transfusion en paciente oncologico

1. Presentan:
R2 Javier López García
R2 Erendira López López
Hemotransfusión
en paciente
oncológico

2. contenido
1. INTRODUCCION
2. TRANSFUSIÓN E INMUNOMODULACIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
3. ANEMIA PERIOPERATORIA Y RESULTADOS ONCOLOGICOS
4. TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS
5. TRANSFUSION DE PLAQUETAS
6. TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO
7. HEMORRAGIA MASIVA
8. TRALI
9. TÉCNICAS DE AHORRO DE SANGRE
10. CONCLUSION

3. Introducción
La cirugía oncológica continúa siendo una parte fundamental enel manejo multidisciplinario delos
pacientes con cáncer.
 Prevención
 Diagnóstico
 Tratamiento curativo
 Manejo decomplicaciones
 Paliativo
Tumores
Sólidos
García-Velasco O. Sangrado transoperatorio en el paciente con cáncer. Revista Mexicana de Anestesiología, Volumen 40, Suplemento 1, abril-junio 2017.

4. Introducción
Los procedimientos quirúrgicos oncológicos  asociados a un elevado riesgo de pérdida sanguínea,
por:
Tamaño dela tumoración
Extensióne invasióna órganos aledaños
La anemia y otras alteraciones sanguíneas están presentes en casi el 50% de los pacientes con cáncer
durante elcurso desu enfermedad.
 Mielosupresiónrelacionada conel tumoro eltratamiento
 Hemorragia oculta
 Deficiencia dehierro
García-Velasco O. Sangrado transoperatorio en el paciente con cáncer. Revista Mexicana de Anestesiología, Volumen 40, Suplemento 1, abril-junio 2017.

5. Administración
perioperatoria
de
Hemoderivado
s
Efectos de la
Anestesia
Trauma
quirúrgico
ESTADO DE
INMUNOSU
PRESIÓN
- Aumento de las
infecciones
postoperatorias
- Recurrencia del
tumor
- Aumenta la
morbimortalidad
del paciente

6. INMUNOMODULACIÓN POR TRANSFUSIÓN
Inmunomodulación asociada a la transfusión
TRIM (Transfusion-related immune modulation)
Consiste en cambios inmunológicos que el plasma y las células sanguíneas producen en el
receptor.
Son expresión de la respuesta humoral y celular del sistema inmune.
Se puede observar después de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y, en menor
medida de plasma fresco.
García-Velasco O. Sangrado transoperatorio en el paciente con cáncer. Revista Mexicana de Anestesiología, Volumen 40, Suplemento 1, abril-junio 2017.

7. FISIOPATOLOGÍA
LEUCOCITOS
RESIDUALES
CÉLULAS
APOPTÓTICAS
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
MICROPARTICULAS
HEMOGLOBINA
LIBRE Y HIERRO NO
HEM
Inmunosupresión y efectos pro-inflamatorios.
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

8. Fisiopatología
Leucocitos
residuales
Liberación
de IL-10
Supresión
de células
NK
Respuesta
Th2
predominante
Supresión
de IL-2

9. Fisiopatología:
Células
apoptóticas
Lesión por
almacenamiento
de glóbulos rojos PS
Favorece su captación
por macrófagos o
células dendríticas,
induciendo secreción de
IL 10, FCT-B, e
inhibiendo secreción de
de IL-12, IL-1, IL-6 y FNT
Se producen
cambios
apoptóticos
durante el
almacenamiento
refrigerado
Inmunosupresión
por FCT-beta y
fosfatidilserina
(PS)
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

10. Fisiopatología:
Mediadores
inflamatorios
Glóbulos rojos
contienen lípidos no
polares y
lisofosfatidilcolinas
proinflamatorias
(lyso-PCs)
Modulan
la actividad de los
NK y estimula la
producción de
citocinas
proinflamatorias
Los efectos de estas
sustancias son inmunosupresión y
promoción de tumores
TFG-b
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

11. Fisiopatología
Micropartícu
las
Se liberan de
todas las
membranas
celulares
Pueden
transferir
información
genética como
ARNm
Transportan
lipidos,
proteinas, y
acidos
nucleicos
Contienen
Factores de
crecimiento que
interactúan con
el sistema
inmune
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

12. Fisiopatología
Inflamación
Envejecimiento de eritrocitos
Agotamiento de
componentes
metabolicos y ruptura
de membranas
Liberación de VE, Hb
libre y Hierro no Hem
Interacción con NO
Aumento del consumo
de NO →
Vasoconstricción,
hipertensión, lesión
vascular
Aumenta la
inflamación posterior
a la transfusión
Hierro no-Hem: inhibe
la activación de
monocitos.
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related
immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

13. Anemia perioperatoria y resultados oncológicos
• En pacientes con cáncer, la anemia es un factor pronóstico independiente de complicaciones a corto y
largo plazo.
• La anemia se asocia con malos resultados oncológicos:
• Hipoxia tumoral que puede desencadenar mecanismos adaptativos que pueden alterar el fenotipo de las células
cancerosas volviéndolasmás agresivas
• La liberaciónde citocinas proinflamatorias quepuedenestimularel crecimientotumoral.
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

14. Anemia perioperatoria y resultados oncológicos
• Los pacientes anémicos tienen un estado inflamatorio elevado
• La corrección de la anemia antes de la cirugía podría mejorar los
resultados clínicos.
• La combinación de anemia y transfusiones de sangre es más
deletérea que cada una de ellas individualmente.
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

15. La transfusión de glóbulos rojos con un desencadenante de hemoglobina de 9 g/dl se
asoció con menos complicaciones postoperatorias mayores en pacientes que se
sometieron a cirugía mayor por cáncer en comparación con una estrategia restrictiva
(<7 g/dl).

16. ¿Cuándo
transfundir?
European Society
of Medical
Oncology (ESMO)
Anemia sintomática
Hb <7-8 g/dL
Almeida, et al
Estrategia liberal
Hb <9g/dL
<mortalidad
Chapalain X, Ozier Y, Le Niger C, McQuilten Z, Huet O, Aubron C. Is there an optimal trade-off between anaemia and red blood cell transfusion in surgical critically ill patients after oncologic surgery?. 2021;116(7):808–20.

17. RelaciónTransfusión-Recurrencia
- Cohorte
- 314 Pacientes con tumores de
vía extra hepática, cáncer de
vejiga, colangiocarcinoma que
fueron operados de 2000-2015.

18. RelaciónTransfusión-Recurrencia
- Se asoció la transfusión con una disminución en la sobrevida libre de recurrencia.
Aumento al doble de posibilidades de recurrir.
- Transfusión de 2 o más unidades se correlacionó con una peor sobrevida libre de
recurrencia, comparado con 0-1 unidades.

19. Recomendaciones
- En caso de requerir transfusión, procurar limitarse a <2 unidades.
- Uso de Eritropoyetina: 150 u/kg sc 3 veces a la semana. Aumenta la producción
de la MO hast 4x, la hemoglobina aumenta 1gr aproximadamente de 5-7 días.
- Uso de Ácido tranexámico

20. Transfusiones de glóbulos rojos
El tipo
(alogénico vs
autólogo)
El volumen
transfundido
El estado
leucorreducido
de las unidades
de sangre
La edad de los
glóbulos rojos
en el momento
de la
transfusión
Factores asociados a TRIM
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

21. Transfusiones de glóbulos rojos
El efecto de transfusionesalogénicas,en comparaciónconlas autólogas,sobrela recurrenciadel
cáncertodavía esdiscutible y pareceserespecíficodeltumor.
Las transfusiones desangrepre, intra y posoperatorias (encomparaciónconninguna transfusión desangre) son un
factorderiesgo independientepara la recurrencia del cáncer colorrectal.

22. Transfusiones de plaquetas
• La trombocitopeniaes una complicaciónmultifactorial frecuentedel cáncer.
• Puededebersea:
• Secuestroesplénico
• Mielosupresióninducida porquimioterapia o destruccióninmunitaria.
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

23. Transfusiones de plaquetas
• La Sociedad Americana de Oncología Clínica recomienda la administración profiláctica de plaquetas en
pacientes con cáncer ya sea tumores sólidos o neoplasias hematológicas para lograr un recuento mínimo de
10.000 células/mcL, aunquese debemantener20.000 células/mcLenpacientescontumoresmuy sangrantes.
• Enelcontextode la cirugía yelsangrado agudo, losumbralespara iniciar la transfusión desondiferentes
• Aceptada iniciar la administración deplaquetascuandoel recuentohallegado a 75.000 células/mcL
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

24. Transfusiones de plaquetas
• Varios estudios han demostrado que la trombocitosis perioperatoria y la trombocitopenia son un factor pronóstico
independientepara la recurrenciadelcáncer yla reduccióndela supervivencia enpacientesconcáncer.
• No está claro si la administración perioperatoria de PC se asocia conmalos resultadosoncológicos
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

25. Transfusión de plasma fresco
congelado
• La administración de FFP también ha estado implicada en TRIM.
• Parece que se requiere un alto volumen de FFP para inducir la supresión inmunitaria
• La evidencia actual no es concluyente para respaldar si están asociados con
disminución de la supervivencia.
Goubran H, Sheridan D, Radosevic J, Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion-related immunomodulation and cancer. Transfus Apher Sci. 2017;56(3):336–40.

26. TRALI EN EL
PACIENTE
ONCOLÓGICO

27. T = transfusion
R = related
A = acute
L = lung
I = injury.
Riesgo estimado:
1:557,000
1:5,000
2004 a 2006 fue la primera causa de
muerte asociada a transfusión
sanguínea
¿¿¿¿¿?????
Daño pulmonar asociado a la transfusión.
Relacionado con anticuerpos contra leucocitos
del donador (ocasionalmente del receptor), así
como por otros agentes activadores (lípidos) de
los polimorfonucleares (PMN).

28. 1. Activación del endotelio vascular pulmonar a través de
la liberación de citocinas como la (IL-8 y TNF α)
2. Aumento de moléculas de adhesión en la superficie
endotelial con atracción, agregación y fijación de los
PMN en el endotelio
3. Daño capilar y el edema pulmonar
FISIOPATOLOGÍA
Anticuerpos
antiHLA de
clase I y/o II
Anticuerpos
antileucocitos
HNA
Mille-Loera JE. Alteraciones inmunológicas de la transfusión sanguínea en el paciente oncológico. Rev Mex Anest. 2011;34(Suppl: 1):78-83.

29. 6 horas
● 6
Falla
respiratoria
Hipoxemia
Hipotensión
Fiebre
Secreción
bronquial
Edema
pulmonar
bilateral
Mille-Loera JE. Alteraciones inmunológicas de la transfusión sanguínea en el paciente oncológico. Rev Mex Anest. 2011;34(Suppl: 1):78-83.

30. “Las neoplasias hematológicas y la enfermedad cardíaca
son factores de riesgo significativo.”

31. Storch EK et al. Blood 23014; 124: 1868-1872

33. HEMORRAGIA MASIVA
EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO
Pérdida sanguínea superior a 150 mL/min por
más de 10 min.
Pérdida de un volumen sanguíneo en 24 h.
Hemorragia mayor que precisa transfusión de
cuatro concentrados de hematíes en una hora.
Pérdida del 50% de la volemia en 3 h.
Hemorragia mayor que amenaza la vida
Mille-Loera JE. Alteraciones inmunológicas de la transfusión sanguínea en el paciente oncológico. Rev Mex Anest. 2011;34(Suppl: 1):78-83.

34. Galvez K. and, Cortes C., Tromboelastografía: nuevos conceptos en la fisiología de la hemostasia y su correlación con la coagulopatía asociada al trauma, Revista Colombiana de
Anestesiología, Volume 40, Issue 3, 2012, Pages 224-230,ISSN 0120-3347, https://doi.org/10.1016/j.rca.2012.05.002.
Pruebas globales
Se pueden emplear para caracterizar algunos trastornos hemostáticos y monitorear
los efectos del tratamiento. Entre los métodos se incluyen pruebas
viscoelásticas, las pruebas de generación de trombina (TGA) y el análisis de forma de onda
de transmitancia
PLAQUETAS
FT+FVIIa

35. “La tromboelastografía es la más útil para evaluar la
coagulopatía del paciente traumatizado”
Galvez K. and, Cortes C., Tromboelastografía: nuevos conceptos en la fisiología de la hemostasia y su correlación con la coagulopatía asociada al trauma, Revista Colombiana de
Anestesiología, Volume 40, Issue 3, 2012, Pages 224-230,ISSN 0120-3347, https://doi.org/10.1016/j.rca.2012.05.002.
Proporcionan información dirigida a la detección de
deficiencias del sistema hemostático
Tromboelastogr
afia (TEG)
Tromboelastom
etría rotacional
(ROTEM)
Analizador
viscoelastico
sonoclot (SCT
Fuerza
contráctil de las
plaquetas (PCF)
Miden todas las fases de la coagulación desde la
formación del coagulo hasta su retracción
Mide la fuerza de
las plaquetas y la
estructura del
coagulo. Mide la
función
plaquetaria

36. NORMAL
PROLONGADA:
anticoagulación y
deficiencia de factores AMPLITUD MÁXIMA
DISMINUIDA
(trombocitopenia y
bloqueadores de la
función plaquetaria)
FIBRINOLISIS
HIPERCOAGULABILIDAD
CID
Galvez K. and, Cortes C., Tromboelastografía: nuevos conceptos en la fisiología de la hemostasia y su correlación con la coagulopatía asociada al trauma, Revista Colombiana de
Anestesiología, Volume 40, Issue 3, 2012, Pages 224-230,ISSN 0120-3347, https://doi.org/10.1016/j.rca.2012.05.002.

37. Más del 50% de todas las transfusiones sanguíneas se realizan en el
período perioperatorio.
Se ha estimado hasta 2º veces el nivel que tienen las citocinas
proinflamatorias en la sangre almacenada
Los riesgos asociados a la transfusión sanguínea (infecciones,
inmunosupresión, reacciones alérgicas, etc.) han aumentado el
interés por el desarrollo de técnicas alternativas de ahorro de sangre
TÉCNICAS DE AHORRO INTRAOPERATORIAS
Mille-Loera JE. Alteraciones inmunológicas de la transfusión sanguínea en el paciente oncológico. Rev Mex Anest. 2011;34(Suppl: 1):78-83.

38. OBJETIVOS
01
Establecer una estrategia
transfusional adecuada que permita
realizar menos transfusiones
02
Llevarlas a cabo mejor y con un menor
riesgo
03
…a un precio también menor ($$$)
Mille-Loera JE. Alteraciones inmunológicas de la transfusión sanguínea en el paciente oncológico. Rev Mex Anest. 2011;34(Suppl: 1):78-83.

39. PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Considerar todos aquellos factores que pueden agravar
las pérdidas hemáticas…
Medicación:
• Con AINEs,
anticoagulantes
y heparinas de
bajo peso
molecular.
Anemia
preexistente
• Establecer la
causa para
poder ser
tratada
Estado
nutrimental
• Lo que permitirá
una mejor
respuesta
inmune y una
corrección de la
anemia en forma
más eficaz
Mille-Loera JE. Alteraciones inmunológicas de la transfusión sanguínea en el paciente oncológico. Rev Mex Anest. 2011;34(Suppl: 1):78-83.

40. Bisbe Vives, E., & Basora Macaya, M. (2015). Algoritmo para el tratamiento de la anemia preoperatoria. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 62, 27–
34. doi:10.1016/s0034-9356(15)30004
La pérdida de 1 g de Hb
equivale a la pérdida de
150 mg de Hierro; si el
descenso esperado en el
postoperatorio es de 3-4
puntos, se requiere unos
depósitos mínimos de
ferritina de 60 ng/ml para
recuperarse de la anemia
postoperatoria.

41. Bisbe Vives, E., & Basora Macaya, M. (2015). Algoritmo para el tratamiento de la anemia preoperatoria. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 62, 27–
34. doi:10.1016/s0034-9356(15)30004
Si el valor de ferritina es
bajo (<30 ng)
consideramos que hay
déficit de Fe+.
Debemos tener en cuenta
que la ferritina es un
reactante de fase aguda
que se eleva en caso de
inflamación, cáncer, etc,
por lo que en estos casos
los valores normales de
ferritina pueden esconder
un déficit de Hierro

42. Depósito previo: el paciente asistirá a
donar su propia sangre antes de la cirugía
Donación autóloga
No se ve alterada la respuesta inmune
Cifra de hemoglobina previa a la donación.
TÉCNICAS DE AHORRO DE
SANGRE

43. Una vez que la sangre del paciente se requiera durante la cirugía ésta será
retransfundida al propio paciente.
Si la elección es cristaloides se repondrá en la proporción de 3:1 y si es un
expansor en 1:1.
La cantidad extraída dependerá del hematocrito del paciente (hematocrito
aproximado de 30%).
Está contraindicada en pacientes con hemoglobina < 7 g/dL,
hemoglobinopatía, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular enfermedad
pulmonar con hipoxia crónica, disminución de factores de coagulación.
TÉCNICAS DE AHORRO DE
SANGRE
Hemodilución normovolémica aguda: Extracción de una a tres unidades de sangre del paciente,
en el período transoperatorio, con reposición de volumen circulante con expansores de plasma y/o
cristaloide, para mantener la normovolemia.

44. Recuperador celular: colección continua de sangre en las propias cavidades del paciente, para
ser posteriormente recolectada en un reservorio, donde es separada, lavada y filtrada para
luego infundir sólo el hematíe.
• Recomendado cuando las pérdidas superen el 20% de la volemia. (Las pérdidas deben ser
elevadas, entre 1,000 y 1,500 mL para que permita procesar al equipo la sangre y
reinfundirla)
 Calidad de la sangre que estamos transfundiendo…
• Aspiración de células malignas del campo quirúrgico? - elevando el riesgo de metástasis
TÉCNICAS DE AHORRO DE
SANGRE

45. • Elevar el área quirúrgica por encima de la aurícula derecha: Trendelenburg para prostatectomía,
Trendelenburg inverso para tiroidectomía.
•Evitar la compresión del drenaje venoso, inclinar al paciente en posición supina ligeramente hacia la
izquierda para evitar la compresión de la vena cava inferior en cirugía abdominal
Evitar la congestión vascular
e hipertensión arterial
•Monitorización no invasiva
Hipotensión controlada
•Se ha demostrado un menor riesgo de sangrado con técnicas anestésicas regionales
Técnicas de anestesia loco-
regional
•evitar coagulopatía debido a hipotermia: manteniendo la temperatura del quirófano alrededor de 27
o C, mantas térmicas, soluciones intravenosas calentadas.
Normotermia
TÉCNICAS DE AHORRO DE
SANGRE

46. Agentes farmacológicos que puedan reducir
hemorragia
Usada en oncología desde 1989
-Dosis: 100-150 U/kg s.c. por seis
dosis (por ejemplo, dos veces por
semana durante tres semanas)
Los fármacos estimulantes de la
eritropoyesis estimulan la producción de
la médula ósea hasta cuatro veces de
su producción basal
El recuento de reticulocitos aumenta al tercer
día de tratamiento y la hemoglobina
aumenta 1 g aproximadamente de 5-7
días.
Eritropoyetina alfa:

47. Inhibidor de las proteasas de
amplio espectro.
Su mayor efecto  reducción de la
actividad fibrinolítica, preserva la
función de la agregación plaquetaria.
Reacciones alérgicas en el 3%
de los pacientes (hipotensión y
erupción cutánea), además de
infarto del miocardio, y trombosis
pulmonar
Aprotinina:
Agentes farmacológicos que puedan reducir
hemorragia

48. Acido tranexámico y
épsilon-
aminocaproico
• Derivados sintéticos de lisina, se unen al
plasminógeno tisular en el lugar de la
lisina, impidiendo la unión del
plasminógeno a la fibrina e inhiben la
fibrinólisis.
• Ácido tranexámico 1.5 g 3x/días-1 g
6x/días por 5-7 días I.V. Efectos
secundarios: toxicidad gastrointestinal,
trombosis.
Agentes farmacológicos que puedan reducir
hemorragia
Antifibrinolíticos

49. Funciones más importantes: transportar oxígeno y dióxido de
carbono de manera eficaz y mantener la dinámica circulatoria
No son sustitutos de sangre
Incrementan temporalmente el transporte de oxígeno y dióxido de
carbono en el campo concreto de la cirugía en hemorragias graves y
pérdida aguda perioperatoria de
sangre
Transportadores artificiales de oxígeno
(perfluorocarbonos):
Agentes farmacológicos que puedan reducir
hemorragia

50. Molécula de síntesis producida a partir de
una línea celular de hámster, idéntico al
factor VIIa del plasma.
El mecanismo de acción es la formación de
un complejo con el factor tisular, activando
al factor IX, factor X, activación plaquetaria,
formación de trombina y fibrina
Factor VII recombinante
Agentes farmacológicos que puedan reducir
hemorragia

51. GRACIAS