Este documento describe el caso de una paciente femenina de 37 años que presentó cetoacidosis diabética grave. Se detallan los hallazgos clínicos y de laboratorio iniciales de la paciente, así como el tratamiento administrado que consistió en hidratación intravenosa, insulina y suplementos electrolíticos. El documento también proporciona información general sobre la fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial y manejo de la cetoacidosis y hiperglicemia en pacientes diabéticos.

1. NORCKA M. TRUJILLO GARCIA
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
HOSPITAL REGIONAL DE LORETO

2. CAD: Hiperglucemia no
controlada, acidosis metabólica,
aumento de la concentración
total de cuerpos cetónicos
EHH: Se caracteriza por
hiperglucemia grave,
hiperosmolaridad y
deshidratación en ausencia de
cetoacidosis significativa
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

3.  CAD < 5%.
 EHH 15%

4.  ANCIANOS
 ESTADO DE COMA
 HIPOTENSIÓN SEVERA

5. Aunque la cetoacidosis
diabética se presenta
con mayor frecuencia en
diabetes tipo 1, esta
también se presenta en
algunos pacientes con
diabetes tipo 2.
ABBAS E. KITABCHI, PH.D., M.D

7.  DEFICIT DE INSULINA
 EXCESO DE HOMONAS CONTRARREGULADORAS

8. La hiperglicemia presente es el resultado de tres procesos:
gluconeogénesis, glucogenolisis y pobre utilización de la glucosa por los
tejidos periféricos.

9. CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA
Captación y utilización
de glucosa
 Neoglucogenesis
 Glicogenolisis
 Lipolisis
HIPERGLICEMIA
Glucosuria
Diuresis osmótica
Pérdida de agua
y electrolitos
 AGL
Cetogénesis
Acidosis
Taquipnea
vómitos
Hipotensión - shock
Deshidratación extracelular
Deshidratación intracelular
 Aumento osmolaridad intracelular

10.  Infecciones

11.  DCV
 Abuso alcohol
 Pancreatitis
 IMA
 Trauma
 Debut
 Suspensión o mala
terapia
 Drogas

12.  Metanol.
 Acidosis uremica.
 Acidosis lactica.
 Trastornos
dieteticos.
 Toxicidad por
paraldehido.
 Hierro.
 Isoniazida.
 Etilenglicol.
 Salicilatos.
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

14. Manifestaciones
Clínicas
Poliuria
Polidipsia
Perdida de peso
Vómitos
Deshidratación
Debilidad
Dolor
abdominal
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15. Examen
Físico
Respiración de
Kussmaul
Taquicardia
Hipotensión
Alteraciones del
Estado mental
Focalización
neurológica
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

16. CAD EHH
Leve
(Glucosa sérica
>250mg/dl)
Moderada
(Glucosa sérica
>250mg/dl)
Severa
(Glucosa sérica
>250mg/dl)
Glucosa sérica
>600mg/dl
PH arterial 7.25-7.30 7 a <7.24 <7 >7.3
Bicarbonato 15-18 10 a <15 <10 >18
Cetonas en
orina
Positivas Positivas Positivas Escasas
Cetonas
séricas
Positivas Positivas Positivas Escasas
Osmolaridad Variable Variable Variable >320mOsm/kg
Anión GAP >10 >12 >12 Variable
Estado mental Alerta Alerta/Somnoliento Estupor/Coma Estupor/Coma

17.  Glucosa
 Electrolitos
 Examen completo
de orina
 Gases arteriales
 Hemograma
 Urea
 Creatinina

18.  Cetonemia
 Osmolaridad
 EKG, CPK MB
 Cultivos
 Hba1c
 Radiografía tórax
 Amilasa
 Perfil lipídico
 Perfil hepático
 US abdominal/renal

19. Osmolaridad
sérica
[2 (Na+K)]+ [glucosa en mg/dl / 18] + [urea / 6]
Osmolaridad
sérica efectiva
[2 Na]+ [glucosa en mg/dl / 18]
Anión gap Na - (Cl + bicarbonato)
Sodio corregido [Na + 1,6 x glucosa (mg/dl)] - 100 / 100

20.  Puede que leucocitosis hasta 15,000 no tratarse
de infección.
 Atribuido en respuesta al cortisol y norepinefrina.
 > 25,000 pensar en foco séptico.
 Na++ puede estar bajo por dilución.
 Sodio corregido. Añadir 1.6mg/dl por cada 100mg/dl
de glucosa encima de 100mg/dl.
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

21.  K+ puede estar aumentado por el
desplazamiento extracelular causado por el
déficit de insulina, hipertonicidad y acidemia.
 Requieren monitoreo cardiaco.
 Hiperamilasemia 21-79% en CAD, pedir lipasa
para diagnostico diferencial con pancreatitis.
Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009.

22.  Cetosis de ayuno
 Cetoacidosis alcohólica
 Hipoglicemia
 Acidosis láctica
 Salicilatos
 Metanol
 Etilenglicol
 Insuficiencia renal
 Acidosis hiperclorémica

24. OBJETIVOS:
 Mejorar volumen circulatorio y perfusión
tisular.
 Disminuir glicemia y osmolalidad a valores
cercanos de normalidad.
 Disminuir cetonas en suero y orina.
 Corregir disturbios electrolíticos.
 Identificar y tratar eventos precipitantes.

25. HIDRATACIÓN EV.
INSULINA.
POTASIO.
VALORAR USO DE HCO3.
FACTOR PRECIPITANTE.

41.  FVA, M, 37 a, no
antecedentes
patológicos.
 TE: 5 d, polidipsia
poliurea, pérdida
peso, N-V.
 Kussmaul, G13
 Antecedentes
familiares
 Peso: 100 kg
 PA: 100/70 mmHg FC:
74 lpm FR: 25rpm
 EMG 20 Junio 2014
(IC/ 03:30 am)

42. 20/06/2014
Hora 2:00 am
Glicemia 502
pH 7.08
HCO3 3.8
Na++ 133
K+ 5.6
Cl- 98
Hma:
Leucocitos 15,600 mm3
Abastonados 1%
Hb: 13
Urea: 62 Cr: 1.7
ECO: glucosa 3+
cetonas 2+
Leucocit 1-2 x C
v
Anión Gap= 133 – (98+3.8)
Anión Gap = 31.2

43.  ClNa 0,9% 1000 cc} 400 cc/hora
 Insulina R. 10 UI EV. Bolo, stat.
 Insulina R 100 UI + ClNa 0,9% 99 ml} 10 cc/hora
20/06/2014
Hora 2:00 am
Glicemia 502
pH 7.08
HCO3 3.8
Na++ 133
K+ 5.6
Cl- 98
20/06/2014
11:00 am
326
7.14
5.7
143
2.7
-

44.  ClNa 0,9% 1000 cc} 400 cc/hora
 ClNa 0,9% 100 cc+ ClK 20% 1 AMP} EV, I-II
 Insulina R 100 UI + ClNa 0,9% 99 ml} 10 cc/hora
20/06/2014
Hora 2:00 am
Glicemia 502
pH 7.08
HCO3 3.8
Na++ 133
K+ 5.6
Cl- 98
20/06/2014
11:00 am
326
7.14
5.7
143
2.7
-
20/06/2014
3:00 pm
258
7.25
12
143
3.7
-

45.  Dx 5% 1000 cc+ClNa 20% 2 AMP + Cl K 20% 1 AMP }
300 cc/hora
 Insulina R 100 UI + ClNa 0,9% 99 ml} 14 cc/hora
20/06/2014
Hora 2:00 am
Glicemia 502
pH 7.08
HCO3 3.8
Na++ 133
K+ 5.6
Cl- 98
20/06/2014
11:00 am
326
7.14
5.7
143
2.7
-
20/06/2014
3:00 pm
258
7.25
12
143
3.7
-

46. 20/06/2014
Hora 2:00 am
Glicemia 502
pH 7.08
HCO3 3.8
Na++ 133
K+ 5.6
Cl- 98
20/06/2014
Hora 8:00 pm
Glicemia 225
pH 7.30
HCO3 13.4
Na++ 142
K+ 3.1
Ca 0.61
20/06/2014
11:00 am
326
7.14
5.7
143
2.7
-
20/06/2014
3:00 pm
258
7.25
12
143
3.7
-
21/06/2014
1:00 am
186
7.34
15.4
138
5
1.09

47. 20/06/2014
Hora 2:00 am
Glicemia 502
pH 7.08
HCO3 3.8
Na++ 133
K+ 5.6
Cl- 98
20/06/2014
Hora 8:00 pm
Glicemia 225
pH 7.30
HCO3 13.4
Na++ 142
K+ 3.1
Ca 0.61
20/06/2014
11:00 am
326
7.14
5.7
143
2.7
-
20/06/2014
3:00 pm
258
7.25
12
143
3.7
-
21/06/2014
1:00 am
186
7.34
15.4
138
5
1.09

50.  CRISIS HIPERGLICÉMICA?  Cuál?
1. CAD
2. EHH
3. Mixto