Este documento describe las complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo la hipoglucemia y la cetoacidosis diabética. La hipoglucemia puede ser causada por varios factores y tratada con glucosa oral o inyecciones de glucagón. La cetoacidosis diabética implica hiperglucemia, acidosis y cetosis, y requiere corrección de deshidratación, electrolitos y niveles de glucosa mediante líquidos intravenosos e insulina. El monitoreo cercano es crucial para la resolución segura de

1. COMPLICACIONES
AGUDAS DE LA DIABETES
MELLITUS

2. Complicaciones Agudas
Hiperglucemia
Hipoglucemia

3. Frecuencia de Hipoglucemia
• D. M. 2
– Metformina: 3.3%
– Sulfonilureas: 3.3%
– Insulina: 11.2%
• D. M. 1
– Insulina: 65%
The United Kingdom Prospective Diabetes The Diabetes Control and Complications Trial
Study Group: Diabetes 44:1249–1258, 1995 Research Group: NEngl J Med 329:977–986, 1993

4. Hipoglucemia: Causas
• Retraso u omisión de
comidas
• Ejercicio mayor del
habitual
• Error en la dosis de
antidiabéticos orales
o insulina.
• Ingestión de alcohol
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática

5. Síntomas de Hipoglucemia
• Autonómicos:
– Adrenérgicos
• Temblor
• Palpitaciones
• Ansiedad
– Colinérgicos
• Sudor
• Hambre
• Parestesias
Towler DA et al: Diabetes 42:1791–1798, 1993

6. Síntomas de Hipoglucemia
• Neuroglucopénicos:
– Debilidad
– Confusión
– Cambios
conductuales
– Convulsiones
– Pérdida de la
conciencia
– Daño cerebral
– Muerte
McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001

7. Signos de Hipoglucemia
• Hipotermia
• Palidez
• Diaforesis
• Taquicardia
• Hipertensión
• Déficit neurológico
focal transitorio
McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001

8. Diagnóstico de Hipoglucemia
• Tríada de Whipple:
– Síntomas
compatibles con
hipoglucemia.
– Glucosa plasmática
baja.
– Resolución de
síntomas al subir
glucemia a lo
normal.
Adaptado de las Guías ALAD de diagnóstico, control y
tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

9. Hipoglucemia: Tratamiento
• 20-25 g de glucosa
oral o intravenosa.
• Refrigerio
• Glucagon 1 mg vía
subcutánea o
intramuscular.
• Líquidos
glucosados de
mantenimiento.
Cryer PE et al: Diabetes Guías ALAD de diagnóstico, control y
care, 26(6):1908, 2003 tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

10. Crisis hiperglucémicas
• Cetoacidosis
diabética
• Estado
hiperosmolar
hiperglucémico

11. Cetoacidosis Diabética
Hiperglucemia Acidosis
Cetosis
Med Clin North Am 79:9-37, 1995.

12. Estado Hiperosmolar
Hiperglucémico
• Osmolaridad efectiva >320 mOsm/Kg
• Hiperglucemia >500 mg/dL
• Acidosis/Cetosis variable
Diabetes Rev 2:115-126, 1994.

13. Patogénesis
HORMONA DE
CRECIMIENTO
CORTISOL
INSULINA CATECOLAMINAS
GLUCAGÓN
Endocr Clin North Am, 1993.

14. Resultado:
↑ Glucogenolisis
↑ gluconeogénesis/
cetogénesis ↓ Utilización de glucosa
ÁCIDOS
↑ Lipólisis GRASOS
GLUCEMIA
LIBRES
CETOÁCIDOS

15. Consecuencias:
H2O
↑H+
K+

16. Factores precipitantes
Infección 37%
Terapia 21%
Drogas 10%
C. Endocr. 8%
Pancreatitis 5%
I.A.M. 5%
Desconocida 14%
Endocr Clin North Am, 1993.

17. Diagnóstico
• Historia y Examen Físico
• Laboratorio

18. Síntomas
• Poliuria
• Polidipsia
• Pérdida de peso
• Fatiga
• Anorexia
• Vómitos
• Dolor Abdominal
• Calambres

19. Exploración física
• Deshidratación
• Hipotensión
• Taquicardia
• Mucosas secas
• Hiperventilación
• Aliento cetónico
• Deterioro del
estado de
Conciencia

20. Criterios diagnósticos
Leve Moderado Severo EHH
Glucosa > 250 > 250 > 250 > 600
pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00 > 7.30
HCO3= 15 - 18 10 - 14 < 10 > 15
Cetonas Positivas Positivas Positivas Leve
Osmolarid Variable Variable Variable > 320
Anion gap > 10 > 10 > 12 Variable
Sensorio Alerta Somnolient Estupor Estup/coma
Diabetes Care 24(1):131, 2001.

21. Cálculos críticos:
Osmolaridad sérica
efectiva:
2 [ Na+ ] + Glucosa
18
Anion gap:
[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ]
Sodio corregido:
[ Na+ ] + 1.6 [ ( Glucosa – 100 ) / 100 ]
Diabetes Rev 2:115-126, 1994.

22. Tratamiento
Corrección de:
– Deshidratación
– Hiperglucemia
– Desbalance
electrolítico

23. Líquidos y electrolitos
1. Shock:
NaCl 0.9%
15-20 cc/Kg/h
2. Hipotensión:
NaCl 0.45-0.9%
4-14 cc/Kg/h
3. Glucemia ~ 250:
NaCl 0.45% en
Dextrosa 5%
150-250 cc/hora
4. Potasio:
20-30 mEq/L
Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

24. Insulinoterapia
• Verificar Potasio
> 3.3 mEq/L
• Cetoacidosis leve:
IV, IM, SC.
• Cetoacidosis
moderada/severa:
IV
Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

25. Insulinoterapia
• ¿Bolus?:
0.15 UI/Kg
• Infusión:
0.1 UI/Kg/hora
• Al bajar glucemia a
250 mg/dL:
0.05 UI/Kg/hora
• Traslape con
Insulina SC

26. Insulina Subcutánea
• Impregnación:
0.4-0.6 UI/Kg
• Continuación:
0.1 UI/Kg/hora
Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

27. Ajuste de Insulinoterapia
• Glucemia
• Hidratación

28. Bicarbonato
pH DOSIS
> 7.00 NO BICARBONATO
44.6 mEq (50 cc) +
6.90 – 7.00 H2O 200 cc en 2 hs.
89.2 mEq (100 cc) +
< 6.90 H2O 400 cc en 4 hs.
Adaptado de Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

29. Fosfato
• Disfunción
cardíaca
• Anemia
• Depresión
respiratoria
• PO4─ < 1 mg/dL
Diabetes Care 24(1):131, 2001.

30. Monitoreo
• Cada hora:
– Glucemia capilar
• Cada 2-4 hs:
– Glucemia central
– Electrolitos
– Osmolaridad
– pH (venoso)

31. Diabetes Care 24(1):131, 2001.
Flujograma

32. Flujograma
Fecha y hora Glucometría Insulina Firma

33. ¡¡OJO!!
La resolución de la
hiperglucemia
NO EQUIVALE
a la resolución de
la cetoacidosis

34. Criterios de resolución CAD
• Glucemia < 200
• Bicarbonato > 18
• pH > 7.30
• Anion gap < 10

35. Insulina de mantenimiento
• Diabéticos
conocidos:
– Dosis previa
• Diabéticos sin
diagnóstico previo:
– 0.5-1.0 UI/Kg
– Requerimientos de
24 horas

36. Complicaciones
• Hipoglucemia
• Hipokalemia
• Hiperglucemia
• Hipernatremia
• Hipercloremia

37. Complicaciones
• Edema cerebral
• Hipoxemia
• Edema pulmonar
no cardiogénico

38. Prevención
• Educación apropiada
• Acceso adecuado a
atención médica
• Asistencia durante
enfermedades
intercurrentes
• Mejoría de condición
económica
• Etc, etc, etc…

39. ¡Gracias!