ginecologia

1. ENDOMETRIOSIS

2.  Presencia de tejido endometrial en lugares distintos
al endometrio.
2 tipos de
endometriosis
Adenomiosis Endometriosis

3. ADENOMIOSIS
 Proliferación de la capa basal del endometrio y
penetración en el espesor del miometrio.
 Engrosamiento de la zona de unión
endometriomiometrial
 La penetración se da:
 Intersticios musculares
 Vía hemática
 Vía linfática

4. TEORÍA METAPLÁSICA
 Los focos de endometriosis se producirán por
metaplasia a partir de tejido muscular o conjuntivo.

5. Inflamación
Multipariedad
Legrados repetidos
Traumas quirúrgicos
Tumores uterinos
Factores hereditarios
Edad avanzada

6. ENDOMETRIOSIS
Teoría metaplásica
 Meyer 1930, Novak y cols 1948
 Los focos de endometriosis se originan
por metaplasia a partir de epitelio
peritoneal

7. Producción
del epitelio y
estroma
endometrial
Adquieren
propiedades
semejantes a
las células
primitivas del
celoma
Se pone en
marcha
proliferación
de células de
la serosa
peritoneal
Estímulos

8. Teoría implantativa
 Sampson 1921
 Masas de cel. endometriales
desprendidas en la
menstruación
 Pasan por la trompa hacia
cavidad peritoneal
 Se anclan

9. 1. Menstruación retrograda
2. Que las células conserven su vitalidad
3. Células que sean trasplantables y con
capacidad de crecimiento
4. Que la distribución anatómica se adecua a
los principios de trasplante biológico
 Deberá existir:

10. Propagación linfática
 Transporte de células endometriales por la vía
linfática para su implantación en lugares alejados.

11. Propagación hemática
 Transporte de células endometriales por vía
sanguínea para implantarse en lugares muy
distantes

12. Teoría inmunitaria
 Alteración que impedirá la destrucción y
desaparición de las partículas del endometrio
menstrual que llegan a la cavidad peritoneal

13. CT y NK acaban
con el
endometrio
ectópico
Los macrófagos
poseen Ag
endometriales
que estimulan la
actividad
citotoxica de cel.
T
El endometrio
ectópico es
fagocitado por
macrófagos

14.  Al no eliminarse el endometrio ectópico la
inflamación persiste y origina:
 Factores de crecimiento
 Citosinas
Que facilitan la implantación y crecimiento del
endometrio.
 Penetra el peritoneo
 Se adhiere
 TNF- α
 Crece y se desarrolla
 Produce endometriosis

15. Enfermedad autoinmune
 Expresión de HLA – DR
 Aumento de Ac tumorales
 Aumento de Ig y complemento C3

16. Factores estimulantes
 Hormonas sexuales
 Receptores de hormonas sexuales en tejido
endometrio
 Factores de crecimiento
 EGF, TGF, FGF, IGF, PDGF
Acción frenadora
 Anti estrógenos
 Análogos de GnRH

17. Localización
Aparato genital
Fuera del aparato
genital
Lugares muy alejados
del aparato genital

18. LOCALIZACIÓN UTERINA (ADENOMIOSIS)
 Útero aumenta de tamaño
 Mas pesado
 A corte podemos ver 3
formas
 Engrosamiento difuso de la
pared
 Localizado, semejando un
mioma
 Masa polipode que hace
relieve en la cavidad uterina

19. ENDOMETRIOSIS OVÁRICA
 Bilateral
 Quiste de diámetro 1 – 6cm
 “quistes de Chocolate”

20. OTRAS LOCALIZACIONES
 Quistes pequeños
 Diam. 1cm
 Varia el color
 Rojo,
 azul,
 negro,
 blanco
 Forma nodular
 Proliferación de tejidos circundantes, fibras conjuntivas
y musculares.

21.  Presencia de endometrio con sus 2 componentes
 Adenomiosis:
 Zonas de endometrio se localizan en la profundidad del
endometrio
 Endometriosis:
 Localización en los lugares ya expuestos.
 Epitelio que reviste las glándulas sufre alteraciones
 Semeja el epitelio de la trompa
 Se encuentra muy aplanado

22.  Hiperplasia glandular del endometrio
 Malformaciones uterinas y tuberculosis genital
 Transformación maligna.

25.  Según grupos de mujeres estudiadas
 Población en general 10%
 Edad reproductiva 3-10%
 Estériles 25-50%
 Mujeres con dolor pelvico
 Tercer lugar de problemas
ginecológicos

26.  Edad
 Raza
 Nivel socioeconómico
 Estado civil
 Anomalías congénitas del tracto genital
 Patología del ovario
 Paridad
 Menstruación
 Factores genéticos

27.  15 -19 años es muy baja
 40-44 años prevalencia muy alta
 Comienzo de menopausia existe
descenso de prevalencia 45-49
años

28.  Mujeres blancas
 Endometriosis alta en mujeres orientales
 Particularmente japonesas
 Alto nivel socioeconómico

29.  Elevada frecuencia en solteras
 Ausencia de embarazo y coito
 Anomalías obstructivas de cuello uterino
predispone y exacerbar la menstruación retrograda
 Tabique vaginal transversal e himen imperforado

30.  Sindrome del folículo no roto y luteinizado
 Defectos en la fase lútea
 Niveles de hormonas sexuales alterados
facilitarían la implantación.
 Falta de hijos por deseo de evitarlo
 Por estimulación permanente de
hormonas ováricas no interrumpida
por las gestaciones.

31.  Menarquía
 Antes de los 12 años
 Ciclos cortos de 27 días o menos
 Flujo menstrual largo mas de 7 días
 Dolor menstrual

32.  Herencia 7% familiares de primer grado
 Esto sugiere un patrón multifactorial
 Herencia del 2% familiares de segundo grado
 Tabaco y ejercicio descienden nivel de estradiol teniendo
efecto protector contra endometriosis

33.  Dolor pélvico no cíclico
 Esterilidad
 Dismenorrea
 Dispareunia
 Disuria
 Dolor durante la defecación

34.  DOLOR PELVICO característico y esterilidad
 el 32% lo cursa crónico
 Intenso, profundo, constante y localizado a los
lados de la pelvis
 Origina por cambios secretorios y descamación
menstrual

35.  Aparece entre las 24 y 48 horas antes de la
menstruación
 Tiene mala respuesta ante AINES
 Ibuprofeno , naproxeno
 Anticonceptivos orales combinados.

36.  Por endometriosis casi siempre causada por un
tabique recto vaginal
 Problema de ligamentos uterosacros algunas veces
acompañada de trastornos ováricos
 Durante el coito la distención de los ligamentos
uterosacros enfermos desencadena el dolor

37.  Endometriosis de la vejiga
 Disuria y polaquiuria
 Tenesmmo vesical y hematuria
 Cuando se trata de urocultivo negativo se
sospecha endometriosis

38.  Proctalgia y tenesmo rectal
 Menos frecuentes que el dolor pélvico y refleja un
problema recto sigmoideo
 Puede cursar crónico
 Acompañar de estreñimiento diarrea o
hematoquezia

39.  Se asocia en un 30% de los casos
 Las que padecen endometriosis graves
 lesiones anatómicas importantes
 Extensas adherencias
 Alteran la movilidad de la trompa o bloquear el ovario e
impedir que el ovocito se transporte
 Rara obstrucción tubarica en 7%
 Trompa no es normal y esta edematizada

40.  Endometriosis leve sin distorsión de órganos genitales
internos
 Prevalencia elevada de ciclos anovulatorios
 Desarrollo folicular anormal con descenso de la
esteroidogenesis por parte de las células de la granulosa
 Sindrome de folículo luteinizado no roto.

41.  Inspección simple
 Observan formas de endometriosis como nódulos
de color azul. (vulva, perineo, cicatrices de
laparotomía, ombligo)
 Con especulo se observan los nódulos en cuello
uterino y la vagina
 Si se ulceran o biopsian su salida de sangre será
obscura

42.  SENSIBILIDAD DEL 75-80%
 ESPECIFIDAD DE 89-99%
 Útil para el tamaño y localización

43.  Método mas valioso
 Permite hacer tomas de biopsias de zonas
sospechosas
 Lesiones típicas: nódulos pardos , negros, quistes
pequeños con hemorragia rodeado por grado
variable de fibrosis.

44.  Util en ciertos casos para el diagnostico de
adenomiosis y endometriosis tubarica
 Muy util en casos concretos
 Endometriosis intestinal

45.  Endometriosis del tracto urinario
 De focos accesibles. Como vulva, fondo de saco
vaginal, cuellos uterino, cicatriz laparotomíca y
ombligo.
 El CA-125 elevado en endometriosis y guarda
relación con la gravedad

47.  Síntomas
 Localización lesiones y
extensión
 Edad
 Descendencia
 Tratamientos previos
-Quirúrgico
-Hormonal

48.  Laparoscopia (estandar de oro)
- primera opción terapéutica (conservadora)
- objetivos: curar dolor y/o esterilidad

49.  Tratamiento comprende:
- ablación con laser en implantes
endometriales en peritoneo
- extirpación de endometriomas + 2 cm
- resección de nódulos recto vaginales
- resección de adherencias
- interrupción vías nerviosas

50.  Mínima o moderada
- ablación de las lesiones
y nervios uteresacros
- alivio dolor en 6 meses
siguientes
 Nodulos profundo
- extirpación total de
peritoneo fibrotico
adyacente

51.  Supresión hormonal
- 6 a 8 semanas antes
12 a 24 semanas después
 histerectomía total con ooforectomía bilateral, y
con especial dedicación a la resección de todos los
nódulos profundos, suele ser el tratamiento de
elección

52.  Mínima o leve
- ablación de lesiones
endometriales y
liberación de
adherencias
- mejora fertilidad 1
año
 Moderada o grave
- no existe estudios
que demuestren la
mejoría de fertilidad
con la extirpación de
focos.

53.  Con tratamiento hormonal
- 6 a 8 meses antes
sin tratamiento después de laparoscopia
 20 % endometriosis recidiva
 Reintervencion – reproducción asistida
 Tratamiento hormonal sustitutivo

54.  Objetivos
 supresión de lesiones
- dolor
- infertilidad
prevención de endometriosis
recidiva

55.  AINES (analgesicos)
- indirectamente
- prostaglandinas producen
dolor
- (COX I – COX II)
- desventaja largo plazo
- ibuprofeno - naproxeno

57.  Manejo inicial
 Buena efectividad dolor pélvico,
dispareunia, dismenorrea
 regulan y reducen flujo menstrual
- progestina
 Conbinacion estrogenos
progestagenos:
- etinilestradiol 30 Mcg +
progestageno 1 T/D 4 -6 meses

58.  Efectos secundarios
- nausea
- dolor
- leucorrea
- edema
- insomnio
- irritabilidad
- molestia mamas
- Interrupción:
ovulación
aparece 6-8
semanas
- síntomas
mejoran 75 – 100
%
- Recidiva 25%

59.  Acetato de medrogiporgesterona
- considerado como primer tratamiento asociado
infertilidad
 Dosis
- 50mg / semana IM
- 30 mg / dia VO
 Efecto secundario ( pocos)
- aumento peso
- depresion
- ovulacion tardia
- hemorragia  estrogenos
9 – 12 meses

60.  Danazol (pseudomenopausia)
 Considerado estándar de oro
 Depresión hipotalamo-hipofisiaria (FSH - LH)
- descenso estrógenos aumento andrógenos
liberación testosterona
- dosis :
400-800mg diarios por 4 meses
en dosis bajas acompañado de anticonceptivo

61.  Mejoría 66 – 100 %
 Tazas de embarazo 26 – 76 %
- 6 a 12 meses
 Recidiva 10 – 12 %
 Efecto secundario 75 %
- aumento peso - acné
- aumento apetito - seborrea
- cambios de voz - bochornos
- masculinización feto - hirsutismo
- sudoración - insomnio
- depresión - cefaleas
- mareos - nauseas

62.  Contraindicaciones
- embarazo
- lactancia
- insuficiencia renal /
hepática
- enf. Cardiovascular
- HTA
-irregularidades menstruales
sin saber etiología

63.  Tratamiento asociado a dolor, producen amenorrea
- ovariectomia medica
 Actúan en hipófisis:
estimulando secreción y liberación de FSH y LH
 Efecto Paradojico 2 – 4 semanas
semivida + receptores ocupadosdisminucion FSH -
LH
Esteroides ovaricos

64.  Leuprolide: 1mg subcutáneo diario
 Leuprolide depot: 3.75mg Intramuscular cada
28días.
 Buserelin: 300-400mcg tres veces al día intranasal.
 Goserelin: 3.6mg Subcutaneo cada 28 días.
 Nafarelin: 400-800mcg diarios intranasal
Durante 6 meses

65.  Ovulación recupera 1-2 meses
 Mejoría síntomas 85 – 90 %
 tratamiento con laparoscopia 80 –
85%
 Embarazos 30 – 52 %

66.  Efectos secundarios:
- sofocación - sequedad vaginal
- cefalgias - depresión
- insomnio - irritabilidad
- densidad ósea
Estrógenos evitan o disminuyen efectos 2ª
normalización efectos 3-4 meses suspender