Guia emer procedimientos_asistenciales_2010

DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRÍTICOS
GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS
ASISTENCIALES
2010
Departamento de Emergencia y Cuidados Crípticos

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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL
INTUBACION OROTRAQUEAL
I. NOMBRE Y CODIGO
INTUBACION OROTRAQUEAL Código 31500
II. DEFINICIÓN
− La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del
paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía
de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
o Nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en
intubaciones programadas (anestesia, cirugía de cavidad oral)
o Orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en
intubaciones dificultosas o de urgencia (R.C.P.).
III. INDICACIONES
Podemos resumirlas en:
- Paro respiratorio Apnea
- Necesidad de asistencia respiratoria mecánica: insuficiencia respiratoria,
trauma, cirugía, etc.
- Lesión inminente o potencial de la vía aérea (inhalación de humo,
fracturas faciales)
- Incapacidad de mantener la vía aérea permeable (mal manejo de
secreciones)
- Función insuficiente de la pared torácica (S. Guillen-Barre, tétanos,
estados epilépticos).
- Protección de vía aérea, por pérdida de reflejos protectores
o Depresión respiratoria producida por anestesia,
medicamentos, o drogas
o Traumatismo craneoencefálico, Glasgow Coma Score
(GCS) < 8
o Accidente cerebro vascular
La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el método
más eficaz para mantener permeable la vía aérea, y además, asegura
una adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el
riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar
algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se
consigue una vía venosa), facilita la aspiración de secreciones y si fuera
necesario, aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP).
IV. CONTRAINDICACIONES
Cuando se detecta una vía aérea difícil

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V. REQUISITOS.
• Se requiere de personal profesional especializado
• Por tratarse de un procedimiento invasivo, requiere una adecuada y clara
información al paciente y/o familiares, pudiendo realizarse ésta posterior a la
colocación del dispositivo, al tratarse de emergencias extremas.
VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubación de forma
programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el
personal adecuado, para disminuir así el tiempo que dura el procedimiento y
las complicaciones
En el lugar en que se vaya a realizar la intubación (ya sea en la calle o en
un hospital) debemos disponer de:
6.1. Equipos biomédicos
- Bolsa de resucitación manual
- Mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento
de las pilas)
- Hojas de laringoscopio de tamaño adecuado
- Bomba de aspiración.
- Fuente de oxígeno con flujómetro
6.2. Material médico
- Bata, estetoscopio, mascarilla
- Guantes estériles y no estériles
- Jeringa de 20 cc
- Sondas de aspiración del tamaño adecuado.
- Lubricante
- Tubo endotraqueal de diferentes números, desde el 6 hasta el 10
- Estilete o guía metálica (facilita la intubación en los casos de
intubación difícil)
- Pinza de Magill.
- Esparadrapo o cinta de algodón
6.3. Medicamentos
Los fármacos utilizados en la intubación se clasifican en:
- Sedación – analgesia
- Relajación
- Atropina
SEDACIÓN-ANALGESIA: Se utilizan los fármacos anestésicos y
sedantes para reducir la agitación y la sensación de intranquilidad
que produce esta técnica.
Es recomendable asociar un analgésico en la intubación, ya que la
laringoscopia puede ser dolorosa.

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Dentro de los fármacos anestésicos y sedantes encontramos:
- Benzodiacepinas como el MIDAZOLAM, DIAZEPAM O
CLONACEPAN
- El analgésico que se utiliza con mayor frecuencia es el
FENTANILO.
RELAJANTE MUSCULAR: Su uso es ocasional, su función es
relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilación mecánica o
manual con la bolsa de resucitación. Es imprescindible previamente
sedar y dar analgesia.
ATROPINA: puede utilizarse para disminuir el riesgo de bradicardia
refleja al estimular la vía aérea. Puede no administrarse en caso de
taquicardia importante.
VII. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
- Antes de iniciar la intubación, habrá que comprobar
o La existencia de un catéter venoso permeable, y de no ser así,
habrá que canalizar una vía venosa por la que infundiremos los
fármacos.
o Vigilar el correcto montaje y funcionamiento de la fuente de
oxígeno y del aspirador de secreciones.
o Es fundamental realizar la técnica con las mayores condiciones
de asepsia. Tras lavarnos las manos, la persona que
introducirá el tubo se colocará guantes estériles.
- La intubación debe ser realizada entre dos personas al menos:
• la 1ª se encargará de abrir la vía aérea e introducir
el tubo
• la 2ª facilitará el material y vigilará las constantes
vitales.
- Aspirar las secreciones a través de nariz y boca.
- Si es portador de sonda nasogástrica, es recomendable aspirar el
contenido gástrico antes de iniciar el procedimiento, para evitar
regurgitaciones o distensión abdominal.
- Si la situación lo permite y el paciente no tiene sonda nasogástrica,
podemos colocársela.
- Situar al paciente en una superficie rígida. Si es una cama, acercaremos
la cabeza hasta el borde superior o cabecero, lugar en el que se
colocará la 1ª persona. Alinear el cuerpo y verificar el eje orofaringe -
laringe.
- Vigilaremos al paciente: frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación
de oxígeno y capnografía si es posible. La 2ª persona se encargará de
vigilar las constantes.
- Colocar la cabeza en posición adecuada
- La 2ª persona inyectará la medicación de intubación, según lo requiera
el caso.

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- La 1ª persona abrirá la boca con los dedos pulgar e índice de la mano
derecha
- La 2ª persona facilitará el laringoscopio (previamente montado y tras
haber comprobado su correcto funcionamiento), ofreciendo el mango a
la 1ª persona, que lo sujetará con la mano izquierda.
- Introducir la pala del laringoscopio por la comisura derecha bucal, la
avanzamos hacia la línea media, desplazando así la lengua hacia la
izquierda.
- Progresar la pala hasta ver los puntos anatómicos de referencia, que
son:
- Epiglotis: el punto más alto, por encima del cual encontramos la fosa
gloso epiglótica o vallécula
- Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado
- Esófago: en el plano posterior
- Progresar la pala curva hasta la vallécula.
- Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para no
hacer palanca contra los dientes o la encía superior.
- Si no se visualiza bien la glotis, la 2ª persona o la 1ª con el dedo
meñique, puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste
en deprimir la tráquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello.
- Si es preciso, la 2ª persona aspirará secreciones que dificulten la
correcta visualización
- La 2ª persona coloca el Estilete o guía metálica (nunca debe sobrepasar
el orificio distal del tubo (también llamado ojo de Murphy), debe quedar
aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la
vía respiratoria.
- La 2ª persona lubricará, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogiéndolo
con cuidado por el extremo proximal, el que quedará fuera del paciente,
se lo ofrece a la 1ª persona.
- La 1ª persona, con la mano derecha, introducirá la punta del tubo por la
comisura labial derecha, apoyándose en la hoja del laringoscopio, para
no ocluir la visualización, y lo hará progresar hasta que atraviese las
cuerdas vocales 1 - 2 cm. y calcularemos la longitud a introducir según
las reglas ya vistas.
- Conectar el tubo a la bolsa Resucitación y dar varias insuflaciones.
- Comprobar que la posición del tubo es la correcta. Para ello
observaremos que los movimientos sean simétricos en ambos
hemitórax, que la auscultación es simétrica y adecuada en ambos
pulmones y que la pulsoximetría y capnografía son correctas.
- Si no se logra la intubación en menos de 30 segundos, se retira el tubo y
se ventila con mascarilla y bolsa.
- Con una jeringa inflaremos el cuff con el volumen de aire
correspondiente.
- Fijaremos el tubo según:
- Con cinta de algodón, se fija el tubo anudándole una cinta, y deslizando
el resto tras la zona occipital, para terminar haciendo un nudo.
- La correcta colocación del tubo se confirma con una radiografía de tórax.

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VIII. COMPLICACIONES
- Hipoxia durante el método: puede estar causada por un empleo
excesivo de tiempo al realizar la intubación (no debe durar más de 30
segundos, y si no se logra, habrá que ventilar de nuevo al paciente antes
de intentarlo otra vez) o bien, la causa puede ser una mala colocación
del tubo.
- Intubación bronquial: el tubo se introduce en exceso, de modo que se
desvía hacia uno de los dos bronquios, generalmente el derecho, y por
lo tanto, sólo ventilaremos un pulmón.
- Bradicardia: puede ser causada por la hipoxia o por estimulación con la
sonda de aspiración, el laringoscopio o el tubo endotraqueal del nervio
neumogástrico. Para disminuir el riesgo es recomendable la
administración previa de atropina.
- Laceraciones o ulceraciones de la mucosa bucal o laríngea, al
introducir la pala del laringoscopio principalmente, llegando incluso a
producirse surcos o perforaciones palatinas. Extremar el cuidado al
realizar la laringoscopia.
- Rotura dental por el apoyo de la pala del laringoscopio. No se debe
apoyar la pala sobre los dientes, error relativamente frecuente cuando se
trata de visualizar una vía respiratoria difícil.
- Rotura de laringe, faringe, esófago o tráquea, por una introducción
forzada y traumática del tubo endotraqueal.
- Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesión de alguna de las
estructuras respiratorias y/o digestivas.
- Broncoespasmo o Laringoespasmo, como resultado de la
estimulación de la mucosa respiratoria. Para minimizar el riesgo, se
utilizan los relajantes musculares (siempre con una sedación previa)
- Dolor, por una incorrecta analgesia y sedación. Calcular las dosis
adecuadas de fármacos e inyectarlas antes de realizar el procedimiento.
- Neumotórax y/o Neumomediastino: fuga aérea como consecuencia de
rotura de las estructuras respiratorias.
- Obstrucción o acodamiento del tubo, producido por secreciones,
sangre o mala colocación. Vigilar siempre la permeabilidad del mismo y
su correcta posición.
- Infección: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la
técnica para reducir este riesgo.

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IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Este procedimiento se realizará en establecimientos de Salud con
profesionales y personal especializado en la atención de pacientes críticos,
en ambientes adecuadamente implementados (Servicio de Emergencia,
UCI, Centro Quirúrgico).
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Kaur S, Heard S: Airway Management and Endotracheal Intubation. En
Intensive Care Medicine. Rippe. 1995
2) web temática de cuidados intensivos pediátricos y neonatológicos en
enfermería http://www.aibarra.org/ucip/
3) Alikhani S, Roberts J: Evaluación y asistencia de las vías aéreas. En
Massachussets General Hospital procedimientos en Anestesia. 5º
edición.1999.
4) López Herce, J.; Calvo, C.; Lorente, M.J.; Baltodano, A. Manual de
Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ª edición. Ed. Publimed. 2004.
5) Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.
López-Herce,J. (Coord.)
6) Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal.
3ª edición.Ed.Publimed.

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CATETERISMO VENOSO CENTRAL
I. NOMBRE Y CODIGO
CATETERISMO VENOSO CENTRAL CODIGO: 93542
II. DEFINICION
El cateterismo venoso central es una técnica de punción percutánea de una
vena de gran calibre, que no se llega a visualizar ni palpar
(excepto los accesos periféricos), pero sí se localiza con la ayuda de
algunos parámetros anatómicos óseos, musculares o vasculares que se
encuentran permanentemente en el individuo.
Catéter venoso central: (CVC)
Es un dispositivo radiopaco de poliuretano de uno ó más lúmenes, cuyo
extremo distal debe estar ubicado dentro de la vena cava superior, a la
entrada de la aurícula derecha.
III. INDICACIONES:
• Administración rápida de fluidos
• Administración de sustancias de alta osmolaridad, irritantes o
drogas vasoactivas que puedan lesionar vasos periféricos.
• Dificultad para el abordaje de un acceso periférico
• Terapia intravenosa prolongada
• Monitorización Hemodinámica (PVC, GC, PCP)
• Marcapasos temporales
• Múltiples extracciones de sangre
• Nutrición Parenteral Total
• Hemodiálisis
IV. CONTRAINDICACIONES:
Generales:
• Alteración severa de la coagulación con compromiso
hemodinámica,
• Infección local en el área de punción
• Trombosis del vaso elegido
• Agitación psicomotriz
• Negativa del paciente o representante legal.
Particulares:
• Vena Yugular Interna:
Cirugía o Radioterapia Cervical
Síndrome de Vena Cava Superior
Reanimación Cardiopulmonar

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• Vena Subclavia:
Cirugía o Radioterapia subclavicular
Neumotórax contralateral
Síndrome de Vena Cava Superior
Reanimación Cardiopulmonar
• Vena Femoral:
Cirugía Inguinal previa
Injerto protésico femoral
V. REQUISITOS
Antes de colocar Catéter venoso central:
o Explicar la técnica del procedimiento al paciente y/o familiares o
representante legal y solicitar su consentimiento informado
firmado.
o Verificar zona de acceso adecuado.
o Comprobar perfil de coagulación.
o Verificar antecedentes de reacciones alérgicas (yodopovidona,
látex, anestésicos, etc.).
o Lavado de manos agua y jabón del operador.
o Colocación de guantes estériles por el operador.
o Colocación de vestimenta estéril (Gorro, mascarilla, mandilón)
o Colocación de Campos estériles
RECOMENDACIONES:
• La cateterización venosa central se debe realizar
únicamente cuando los beneficios superen claramente los
riesgos inherentes al procedimiento.
• El procedimiento obliga a trabajar con la máxima asepsia,
por la conexión del intravascular con el exterior.
• La posición en decúbito dorsal o Trendelemburg facilita la
punción y disminuye el riesgo de embolia gaseosa.
VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR:
Vestimenta estéril (Gorro, mascarilla, mandilón)
Campos estériles #03
Guantes estériles #02 pares
Agua estéril
Bencina , alcohol puro
Solución y espuma de yodopovidona
Gasas estériles
Jeringa 5 ó 10 ml con aguja N°21 #02
Aguja Nº18
Anestésico local para inyectable (Lidocaína 2% S/E)
Set de Catéter venoso central estéril
Sistema de venoclisis purgados de solución salina
Llaves de triple vía #2 ó 3
Transductores de presión invasiva
Equipo de sutura 3 piezas (porta agujas, disección con uña, tijera)

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Hilo de sutura no absorbible 3/0 #01
Bolsa y recipiente de eliminación de sangre y residuos
Apòsito oclusivo
Esparadrapo
Identificación visible de fecha, hora, operador
Hoja de registro: fecha, hora, operador, ocurrencias.
Técnica de Seldinger:
• Desde la entrada en la piel, mantener la aspiración con la
jeringa.
• Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo
siempre la aguja inmóvil hasta introducir la guía. Nunca forzar
la introducción de ésta ni del catéter.
• Introducir la guía metálica a través de la aguja y retirar la
aguja.
• Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir y
retirar el dilatador a través de la guía metálica.
• Introducir el catéter venoso central a través de la guía
Retirar la guía metálica.
• Para evitar la embolia gaseosa, mantener permanentemente
ocluida la luz de catéter.
Técnica de colocación:
• Colocar al paciente en la posición más adecuada en cada abordaje.
• Dejar descubierto la zona a abordar
• Colocar al paciente en posición de Trendelembrg con los brazos
paralelos, con la cabeza girada hacia el lado contrario al acceso
venoso elegido (en accesos yugular y subclavio); en acceso femoral,
la posición decúbito dorsal con el miembro inferior ligeramente
separada.
VÍA VENOSA YUGULAR INTERNA
• Se prefiere la vena yugular interna derecha ya que presenta una
anatomía más predecible y mayor porcentaje de éxitos que la
izquierda.
Topografía: La vena yugular interna discurre entre los dos haces del
esternocleidomastoideo (ECM) y en situación posterolateral en
relación a la carótida interna. La principal referencia es el triángulo de
Sédillot, formado por los dos vientres del músculo
esternocleidomastoideo y la clavícula.
Posición del enfermo: decúbito supino y Trendelemburg.

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Existen tres posibles accesos:
Vía anterior: punto de punción en la intersección de una línea
horizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides y una
línea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja
con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y afuera, tangente a la cara
posterior del ECM.
Vía media: desde el vértice de triángulo de Sédillot, palpar el latido
carotideo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45º hacia
la mamila homolateral.
Vía posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavícula, puncionar
en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja
hacia la fosita supraesternal.
VÍA VENOSA SUBCLAVIA
Topografía: recorre un trayecto por debajo de la clavícula, por encima
de la 1ª costilla, delante de la arteria subclavia. Facilita la localización
la tracción del brazo del lado a puncionar en dirección caudal.
Posición del enfermo: decúbito supino y Trendelenburg, con los
brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto al de
la punción.
Punto de punción: 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícula
en la unión del tercio externo con el medio. Dirigir la aguja en
dirección a la fosita supraesternal.
VÍA VENOSA FEMORAL
Elección en caso de urgencia o reanimación cardiopulmonar, ó
siguiente acceso luego de no haber logrado las dos anteriores.
Topografía: trazar una línea imaginaria desde la espina iliaca
anterosuperior a la sínfisis púbica. La arteria femoral se encuentra en
la unión del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a la
arteria.
Posición del paciente: decúbito supino y con la extremidad inferior
extendida y en discreta abducción de cadera.
Punto de punción: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de
dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia
arriba con un ángulo de 45º.

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Fijación y Control de la colocación
Tras la colocación del catéter son necesarios algunas maniobras para
confirmar la correcta posición del mismo:
• Reflujo de sangre → maniobra inmediata que asegura la situación
intravascular.
• Control radiológico. La fijación debe ser rigurosa y cuidadosa. Se
hará lo más cerca posible del orificio cutáneo de entrada.
• La fijación del catéter se realiza a con uno ó dos puntos simples de
hilo no absorbible a 0.5 ó 1 cm del punto de introducción del catéter.
• Introducción del catéter hasta 13 a 15 cm en acceso yugular y
subclavio y total 20 cm ó más en acceso femoral.
La incidencia oscila entre 8 y 15% de todos los intentos en situación de
emergencia.
Ligadas a la punción:
• Fallo en la canalización (5-10%).
• Neumotórax (1-6%). Puede aparecer de inmediato o
retrasarse más de 48 horas.
• Punción arterial: sobre todo en la punción de la yugular por
vía posterior.
• Punción del conducto torácico.
• Embolia gaseosa.
• Lesiones nerviosas.
• Hematomas
• Hemorragias
Ligadas al catéter:
• Reacción alérgica al material del catéter
• Perforación .
• Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo,
infusión lenta o dolor cervical o torácico. Confirmación
radiológica.
• Complicaciones sépticas.
• Trombosis.
• Síndrome de Pinched-off: malfunción intermitente del catéter
con evidencia radiológica de compresión del mismo entre la
primera costilla y la clavícula.
• Arritmias, algunas que puedan llevar al PCR
• Malfunción.
• Miscelánea: rotura catéter, extravasación, desalojamiento,
erosión cutánea, migración de la punta, embolismo aéreo,
flebitis no infecciosa.

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IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO
El procedimiento de debe realizar en instituciones de salud desde nivel II
por el médico con experiencia en la técnica, de realizar dicho procedimiento,
así como el manejo de las complicaciones y cuidados del mismo, hasta
instituciones de salud nivel IV .
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Bonilla JC, González A, Gómez E. Catéteres venosos centrales:
evaluación de 310 catéteres colocados en el Hospital Universitario del
Valle, Cali, Colombia. Colombia Méd 19:68, 1988
2. Triana F, Albornoz C. Inserción de catéteres venosos centrales de
pediatría. Bol Epidemiol 2:1, 1989
3. Castro LA. Experiencia con catéteres venosos centrales en la Clínica
Infantil Colsubsidio.Bol Epidemiol, 2:1, 1989
4. Castillo AM, García M, Sánchez J y col. Categorías de interés
epidemiológico en la incidencia de la afección intrahospitalaria en
pacientes manejados con nutrición parenteral.
5. Benítez LM, Varón A, Roa J. Catéteres venosos centrales en medicina
interna. Acta Méd Colomb 17:273, 1992
6. Masoorli S. “Managing complications of central venous access
devices”.
7. Nursing. 1997 Aug;27(8):59-63; quiz 64
8. C. León Gil. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades
Coronarias. Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas.
Conferencia de consenso “Infección por catéter en UCI”. 1996, 9:
91-115
9. Angeles T. “Removing a nontunneled central catheter”. Nursing 1998
May;28(5):52-3
10.Arrow, Catéteres venosos centrales. Guía de cuidados de enfermería.
11.Sociedad de Enfermería Intravenosa (http:// www.ins1.org Guía de
prevención de infecciones Relacionadas con Catéteres
Intravasculares. Versión española adaptada 2003, de Guidelines for
the prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 2002. CDC.
USA.
12.Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas con
catéteres intravasculares de corta permanencia en adultos.
“Conferencia de Consenso Infecciones por Catéter SEIMC –
SEMICYUC. Varios autores. Editorial Druc Farma S.L.2003

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ALGORITMO
Indicación de colocación de CVC
Confirmar Requisitos
Elección del tipo de Acceso a Abordar
Técnica de Colocación y Fijación del CVC
Comprobación Retorno
Venosa
Comprobar la adecuada ubicación del CVC
RX Tórax
Comprobar Ausencia de Complicaciones
XI. ANEXOS
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC)
Equipo:
Lavatorio ó recipiente / coche de curaciones
Gasas estériles.
Contenedor de material punzante.
Materiales:
Solución desinfectante alcohólica para las manos.
1 par de guantes no estériles.
1 par de guantes estériles.
Apósitos estériles transparentes.
Gasas estériles.
Solución antiséptica.
2 jeringas de 5-10cc.
Bolsa residuos.
Heparina sódica diluida (preparado comercial).
Suero salino fisiológico.
Obturadores.
Material necesario para Fluidoterapia.
Registros de enfermería.

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Procedimiento:
Realizar higiene de manos
Preparar el material necesario.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Solicitar su colaboración.
Cuidados de mantenimiento de catéter:
Guantes estériles y campo estéril para inserción, los cambios de apósito y cura
del punto de punción, cambios de sistemas de infusión y desconexiones del
circuito de perfusión.
Cambios de apósito:
Colocar al paciente en la posición adecuada.
Cambiar el apósito cada 48 horas si es de gasa o cada 3-4 días los apósitos
transparentes o cuando esté manchado, húmedo o despegado.
Preparar campo y material estéril.
Cuidados punto punción:
Vigilar el punto de punción observando que no exista signos de infección cada
vez que se utilice y cada 24 horas.
Lavar el punto de punción con gasa estériles empapadas en suero fisiológico
desde dentro hacia fuera y desinfectar con solución antiséptica. Dejar secar 2
minutos.
Observar diariamente los signos y síntomas asociados con infección local o
sistémica.
Cambios sistemas de infusión y conexiones:
Envolver las conexiones en gasa impregnadas en solución antiséptica.
Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso de las llaves
de 3 pasos.
Cambiar el sistema cada 48 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es
nutrición parenteral total.
Cuando se cambie el catéter, desinfectar la conexión /obturadores con solución
antiséptica antes de su utilización y después. Cambiar los obturadores por
otros estériles cada vez que se retiren del catéter.
Mantenimiento de la permeabilidad del catéter venoso central:
Lavado con suero salino fisiológico al 0,9% cada vez que se use y a
continuación.
Heparinizar con 5ml de 20 Ul/ml cada una de las luces que no se utilicen cada
24 horas y cuando se utilicen intermitentemente para administrar medicación y
hemoderivados.
Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la extracción.

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CONCEPTOS DE INFECCION RELACIONADA A CVC
• Catéter colonizado: aislamiento de microorganismos en el segmento
distal del catéter en nº inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias
(UFC)
• Catéter infectado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal
en nº igual o superior a 15 UFC sin sintomatología sistémica asociada.
• Infección local: presencia de dos o más de los siguientes signos y
síntomas en el punto de inserción del catéter: dolor, eritema,
inflamación, exudado purulento o cordón venoso palpable.
• Sepsis relacionada con catéter: Aislamiento de microorganismos en el
segmento distal del catéter en nº igual o superior a 15 UFC en cultivo
semicuantitativo, con hemocultivo y cultivo de conexión y/o piel positivos
para el mismo microorganismo, en presencia de síntomas generales
(pico febril o síndrome febril mantenido) y sin evidencia de otro foco
infeccioso.
• Sepsis probablemente relacionada con catéter: aislamiento de
microorganismos en la conexión y/o piel del orificio de entrada, con
hemocultivo positivo al mismo germen, con cultivo del segmento distal
del catéter negativo y con un síndrome séptico que se soluciona dentro
de las 48 horas siguientes a la retirada del catéter
• Los catéteres multilumen tienen mayor riesgo de infección de ahí que
sea muy importante la asepsia en la inserción y manipulación
• Rotura del catéter — Un agujero o rotura del catéter puede causar una
fuga de líquido. La rotura de catéteres dentro del cuerpo es rara, y una
radiografía de tórax la revelará y permitirá hacer cirugía para sacar el
fragmento roto.
• Desplazamiento accidental del catéter — Si el catéter no se enrolla y
pega firmemente a la piel, puede salirse
• Aire dentro del catéter — Esto es una emergencia que puede causar
dolor de pecho o dificultad para respirar.
• Oclusión del catéter
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DIFERENTES ACCESOS VENOSOS
ACCESO SUBCLAVIO
VENTAJA
• Fácilmente accesible
• Fácil mantención de una curación estéril.
• Movimientos libres del brazo y del cuello.
• Escasa posibilidad de desplazamiento del catéter.
• Escasa posibilidad de trombosis por el flujo sanguíneo elevado.
DESVENTAJAS:
• Riesgo de embolia aérea.
• Riesgo de punción o laceración de la arteria subclavia.
• Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar
compresión en la zona.

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• Neumotórax.
• Lesión del nervio frénico o braquial.
• Riesgo de perforación traqueal
• Riesgo de perforación del manguito del tubo endotraqueal.
• Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con Cirugía previa
en el área subclavia, enfisema, ARM, especialmente con PEEP.
ACCESO YUGULAR INTERNO
VENTAJAS:
• Acceso directo a la vena cava superior y aurícula derecha.
• Sitio seguro para la ubicación del catéter.
• Menor posibilidad de desplazamiento del catéter.
• El flujo sanguíneo rápido disminuye la posibilidad de complicaciones
trombóticas.
• Menor incidencia de punción o laceración arterial o neumotórax si se
compara con la vía subclavia.
DESVENTAJAS:
• Riesgo de embolia aérea.
• Riesgo de punción o laceración de la arteria carótida.
• Riesgo de punción de la tráquea o del manguito del tubo
endotraqueal.
• Riesgo de neumotórax, mayor en la vena yugular interna izquierda
que en la derecha.
ACCESO FEMORAL
VENTAJAS:
• Fácilmente accesible.
• Es uno de los sitios con el que los médicos están más familiarizados.
• Facilidad de inserción en pacientes añosos, con venas subclavias o
yugulares tortuosas.
DESVENTAJAS:
• Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de zona
inguinal, contraindicado en pacientes con sepsis abdominal.
• Dificultad para mantener una curación en condiciones óptimas.
• Dificultad de localización en pacientes obesos.
• La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el
tromboembolismo pulmonar (especialmente en pacientes con estados
de hipercoagulación).
• Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en la posibilidad de
desplazamiento del catéter, especialmente si el paciente está con
excitación psicomotriz.

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ACCESO YUGULAR EXTERNO
VENTAJAS:
• Fácilmente accesible, especialmente en niños, por su localización
superficial.
• Riesgo mínimo de punción de la arteria carótida o neumotórax.
DESVENTAJAS:
• Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catéter, en ocasiones
puede ser necesario usar una guía J para atravesar la zona de unión a
las venas centrales.
• Riesgo de punción o laceración de la arteria carótida.
• Riesgo de ingresar a la vena axilar.
• El flujo sanguíneo es de flujo menor, por lo que aumenta el riesgo de
trombosis.
• Riesgo de neumotórax.
• Dificultad de mantener una curación estéril, especialmente si el paciente
tiene una traqueostomìa.
ACCESO CEFALICA O BASILICA
VENTAJAS:
• No hay riesgo de neumotórax o hemorragia importante.
• Control más fácil de la hemorragia en caso de coagulopatías o
anticoagulación.
DESVENTAJAS:
• Localización dificultosa en pacientes obesos o con edema importante.
• La mayoría de las veces el procedimiento debe hacerse por disección,
ya que el acceso percutáneo puede ser dificultoso.
• La estasis sanguínea en la vena utilizada predispone a la trombosis.
• Mayor riesgo de sepsis.
• El avance del catéter puede ser dificultoso.
• El diámetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catéter.
• El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catéter.
• El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catéter.
• El desplazamiento del catéter es más frecuente.

19
LINEA ARTERIAL
I. NOMBRE Y CODIGO
CATETERIZACION ARTERIAL (LINEA ARTERIAL) Código: 36620
II. DEFINICION
Consiste en la introducción de un catéter en la arteria radial, braquial,
femoral o pedia con fines de monitoreo, diagnostico o tratamiento.
Aspectos epidemiológicos importantes. Es el segundo procedimiento
más frecuente, invasivo en terapia intensiva
III. INDICACIONES
- Monitoreo hemodinámico (pacientes hipotensos, hipertensos, con
drogas vasoactivas).
- Múltiples pruebas de sangre (gases arteriales frecuentes, que
tengan difícil acceso, pacientes ventilados).
- Administración arterial de drogas.
- Balón de contrapulsación intraaórtico.
- Lesión o inflamación de la zona a cateterizar.
- Coagulopatía, plaquetopenia severa.
- Daños o situación clínica del paciente que no debe de efectuarse
el procedimiento bajo ningún punto de vista.
V. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO
El médico o profesional de salud (según el caso) debe informar al
paciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar
el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar su
aprobación o negación.
• Set de cateterización arterial (método Seldinger).
• Campo estéril.
• Guantes estériles, mascarilla, bata y gorro.
• Gasas, compresas y paños estériles.
• Antiséptico (clorhexidina 2 %).
• Jeringa de 2 cc y aguja de insulina.
• Anestesia local sin adrenalina.
• Heparina sódica, si se precisa (según protocolo del Servicio).

20
• Seda del nº 0 - 1, con aguja para piel o sistema de fijación con cinta
adhesiva.
• Porta agujas.
• Hoja de bisturí nº 11.
• Contenedor de material bio-peligroso.
• Sistema de presión y medición de la presión arterial:
• Manguito de presión para fluidoterapia.
• Suero fisiológico de 500 cc. de bolsa (heparinizar si procede).
• Kit con transductor de presión y conectores.
• Cable de conexión del transductor al monitor
• Monitor con módulo de medición de presión invasiva
VII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
• Informar al paciente.
• Proporcionar intimidad.
• Lavado de manos.
• Seleccionar la arteria mediante palpación. Si radial, maniobra de
Allen.
• Realizar la limpieza de la zona donde se realizará el procedimiento
• Ponerse guantes estériles.
• Preparar el campo estéril.
• Infiltrar la zona con anestésico.
• Canalizar la arteria con la técnica de Seldinger:
• Puncionar la arteria con la aguja.
• Introducir la guía metálica.
• Retirar la aguja.
• Introducir el catéter.
• Retirar la guía.
• Conectar al sistema de monitorización.
• Fijar a piel con seda o cinta adhesiva.
• Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito
estéril.
• Quitar guantes y lavar manos.
• Proteger con apósito estéril.
• Registrar el procedimiento en la historia clínica (técnica, vía
canalizada y la hora).
Método de Seldinger:
• Puncionar con la aguja en un ángulo de unos 30º con respecto al
plano cutáneo.
• Una vez que el bisel de la aguja se encuentre en la luz de la
arteria, introducir sin forzar en ningún momento la guía metálica.
• Tras colocar la guía, retirar suavemente la aguja metálica,
ejerciendo una presión con unas gasas en el lugar de punción.
• Montar el catéter sobre la guía e iniciar su inserción, teniendo
especial cuidado en ver la guía por el extremo distal del catéter
antes de introducir completamente éste en la arteria.

21
• Retirar la guía una vez introducido el catéter.
• El catéter se fija a la piel con puntos de seda o cinta adhesiva.
• Tras la limpieza de la zona se coloca un apósito estéril.
Maniobra de Allen:
• Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los
cambios de color, pidiéndole al paciente que apriete el puño.
• Usando los dedos: índice y medio, comprimir al mismo tiempo las
arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de
la mano, pidiéndole al paciente que abra y cierre la mano varias
veces.
• La palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener flujo
arterial.
• Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si aparece el color
de la palma en unos 5-15 segundos, si esto es así la arteria
cubital es permeable.
• Este procedimiento se repite liberando la arteria radial.
• De este modo comprobamos la circulación colateral, antes de
realizar la punción arterial
- Hematomas
- Dolor y tumefacción local
- Lesión vascular
- Trombosis
- Infecciones: local o sistémica
- Sangrado
- Pseudoaneurismas.
- Lesión del nervio contiguo
- Embolia
- Trombocitopenia asociada a heparina
Hospitales nivel III y IV que cuenten con unidades de cuidados intensivos y
monitores para monitoreo de presión invasiva.
• Esteban de la Torre, A. y Portero Fraile, M.P. Técnicas de enfermería. 2ª
Edición.
• Ediciones Rol. 1.988._Kozier, Erb, Olivieri. Enfermería fundamental:
Conceptos, procesos y práctica. 4ªedición. Editorial Interamericana
• Graw-Hill. Madrid. 1.993.Cuidados intensivos en enfermería. Nursing
Photobook. Editorial Doyma. 1.987
• IRWIN RIPPE, PROCEDURES AND TECNIQUES IN INTENSIVE CARE
MEDICINE 2 ed. EDICION LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. 2001.

22
CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
I. NOMBRE Y CODIGO
CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR Código 93501
II. DEFINICION
Consiste en la colocación a través de un introductor en una vena central,
de un catéter de Swan Ganz que avanza hasta la arteria pulmonar con el
fin de monitoreo hemodinámico y guiar la terapia en determinado tipo de
paciente crítico.
III. INDICACIONES
INDICACIONES ABSOLUTAS.- No hay indicaciones absolutas
INDICACIONES RELATIVAS.-
1. Tratamiento del infarto de miocardio complicado
- Hipovolemia frente a shock cardiogénico
- Rotura del septo ventricular frente a insuficiencia mitral aguda
- Insuficiencia ventricular izquierda severa
- Infarto ventricular derecho
- Angina inestable
- Taquicardia ventricular refractaria
2. Valoración del distres respiratorio
- Edema pulmonar cardiogénico vs. No cardiogénico
- Hipertensión pulmonar primaria vs. secundaria
3. Valoración del shock
4. Valoración de la terapia en individuos seleccionados
- ↓ de la precarga en disfunción ventricular izquierda severa
- Agentes inotrópicos
- Betabloqueantes
- Marcapaso temporal
- Balón de contrapulsación intraaórtico
- Ventilación mecánica con PEEP alto.
5. Manejo postoperatorio del paciente tras cirugía cardiaca abierta
6. Valoración de taponamiento cardiaco
7. Valoración de la enfermedad valvular cardiaca
8. Monitorización perioperatoria en pacientes con situación cardiaca
inestable durante la cirugía no cardiaca.
9. Valoración de administración de líquidos en pacientes críticos
- Hemorragia gastrointestinal
- Sepsis
- Fracaso renal agudo
- Quemaduras
- Cirrosis descompensada
- Peritonitis avanzada
10. Manejo de la pre eclampsia severa

23
RELATIVAS
- Coagulopatía
- Dilatación de aurícula derecha o del ventrículo derecho
- Hipertensión pulmonar severa
- Insuficiencia tricuspídea severa
- Síndromes de bajo gasto cardiaco
V. REQUISITOS:
- Suele ser un procedimiento en circunstancias de emergencia por lo que no
requiere solicitar consentimiento informado
Equipo biomédico
- Monitor con módulo de presión invasiva
- Cardiodesfibrilador
Material Médico no Fungible.
- Bolsa de presión
- Equipo de sutura
Material Médico Fungible.
- Terminal EV con múltiples salidas
- Equipos de venoclisis
- Jeringas de 10 ml
- Sistema transductor de presión
- Tres llaves de triple vía
- Set de Catéter Swan Ganz con introductor
- Bata, mascarilla
-Guantes estériles y no estériles
Medicamentos.
- Lidocaína solución al 2%
- Heparina 5000 UI/ml
- ClNa 0.9% 500 ml
Preparación del sistema
• Previa asepsia y antisepsia. Vestimenta estéril.
• Prueba de indemnidad del balón mediante inflado del mismo con 1,5 cm
de aire
• Colocación de llaves de triple vía en todos los lúmenes
• Cebado de todo el sistema con cloruro de sodio
• Conexión del sistema de presión al lumen distal

24
• Poner el sistema a cero con el eje flebostático del paciente y verificar la
lectura de la onda en el monitor
Colocación de introductor
• Colocación de máscara, gorro y vestimenta y guantes estériles.
• Asepsia y antisepsia con sustancia antiséptica en la zona de colocación
del introductor de preferencia acceso yugular
• Canalización de vena cava superior con introductor por medio de técnica
de Seldinger habitual.
Colocación de catéter de Swan Ganz
• Cambio de campos estériles
• A través de la funda introductora se pasa el catéter al interior de la vena
a una distancia de 20 cm del extremo de éste, situándose en la aurícula
derecha. Monitorizar la forma de onda en AD.
• Inflar el balón con la cantidad recomendada.
• Con el balón inflado, hay que avanzar el catéter hasta obtener en el
monitor un trazado de presiones del ventrículo derecho. Registrar dichas
presiones. El paso del catéter a través del VD puede ser peligroso por la
presencia de arritmias.
• La localización en la vena cava superior se identifica por la aparición de
oscilaciones en el registro de presión. La presión registrada en la vena
cava permanece invariable cuando la punta del catéter penetra en la
aurícula derecha. (la presión normal en la vena superior es de 1 a 6
mmHg)
• Cuando la punta del catéter atraviesa la válvula tricúspide y pasa al
ventrículo derecho, aparece una onda de presión sistólica pulsátil. La
presión diastólica de la onda pulsátil es igual a la presión de la aurícula
derecha. (la presión sistólica normal del VD es de 15 a 30 mmHg)
• Cuando el catéter atraviesa la válvula pulmonar y se introduce en la
arteria pulmonar, la presión diastólica aumenta bruscamente sin que se
modifique la presión sistólica (la presión diastólica normal en la arteria
pulmonar es de 6 a 12 mmHg)
• Al avanzar el catéter a lo largo de la arteria pulmonar, desaparece
súbitamente el componente sistólico de la onda. La presión restante se
conoce como presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP) y sus
límites suelen ser los mismos que los de la presión diastólica pulmonar.
(6 a 12 mmHg)
• Cuando aparece el trazado de la presión de enclavamiento, hay que
detener el avance del catéter y desinflar el balón, tras lo cual debe
reaparecer el patrón pulsátil de la arteria pulmonar.
• Conectar el terminal de gasto cardiaco
• Asegurar el catéter en la correcta posición de la AP suturándola a la piel
para evitar posibles movimientos.
• Solicitar radiografía de tórax para confirmar posición del catéter. La
punta del catéter no debe aparecer más de 3 a 5 cm de la línea media.
Para vigilar si el catéter se mueve o no, se aconseja hacer radiografías
diarias.

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1. Asociadas con el acceso venoso central
2. Rotura de balón
3. Acodamiento
4. Infarto pulmonar
5. Perforación de la arteria pulmonar
6. Trombosis, embolización
7. Arritmias
8. Lesión intracardiaca
9. Infecciones
10.Misceláneas
Nivel III de atención
1. El libro de la UCI. Paul Marino.Ronda General Mitre 149, 2da. Edición. Barcelona.
España. 1998
2. Manual de Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe Jámese editorial Marbán.
Segunda edición 2001.
3. Procedimientos en Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe James.Editorial
Marbán. Segunda edición 2001.
4. Guías de procedimientos asistenciales en cuidados intensivos. Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Primera edición. Lima-Perú 2008
5. Current Critical Care Diagnosis & Treatment. Bongard, F. Sue, D. Segunda
edición. Editorial McGrawHill. 2003.

26
COLOCACIÓN DE SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL
I. NOMBRE Y CODIGO
COLOCACIÓN DE SONDA NASODUODENAL O
NASOYEYUNAL Código: 99188
II. DEFINICIÓN
− Procedimiento mediante el cual se introduce una sonda al duodeno o al yeyuno
para administrar un alimento especial, con la finalidad de mantener o mejorar el
estado nutricional del paciente. La sonda debe ser Poliuretano de 8 FR a 12 FR.
− Este procedimiento se aplica en aquellos pacientes con riesgo de aspiración,
pacientes con pancreatitis leve moderada, pacientes con fístula enterocutánea
de gasto bajo, gastrectomía total, subtotal y síndrome de intestino corto.
III. INDICACIONES:
La Nutrición enteral (NE) por sonda es el método de elección para nutrir a
un paciente, siempre que éste no ingiera los nutrientes por vía oral de forma
adecuada y que su función gastrointestinal esté presente y sea satisfactoria
para la asimilación de nutrientes
Las principales indicaciones de la nutrición intrayeyunal son:
a. Riesgo de aspiración pulmonar en patologías que cursen con
alteraciones en el nivel de consciencia, intolerancia o contraindicaciones
para la elevación de la cabecera de la cama a 45º y reflujo
gastroesofágico conocido o hernia de hiato sin reflujo comprobado
previamente.
b. Íleo o retraso en el vaciamiento gástrico, los cuales parecen asociarse a
un aumento en el riesgo de broncoaspiración.
c. Fístulas gastroesofágicas, en las cuales se producen pérdidas
importantes de nutrientes;
d. Pancreatitis;
e. Náuseas y vómitos incohercibles, bien secundarios a quimioterapia o
fármacos. Simultáneamente a la nutrición yeyunal debe realizarse
descompresión gástrica.
Absolutas de Alimentación Enteral
• Inestabilidad hemodinámica
• Íleo intestinal
• hemorragia digestiva activa severa.

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Relativas de Alimentación Enteral
• Falla multiorgánica
• Cuando el tracto intestinal se encuentra funcionante
V. REQUISITOS
• Se requiere de personal profesional especializado
• Por tratarse de un procedimiento invasivo, requiere una adecuada y
clara información al paciente y/o familiares.
Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal de poliuretano de 8 FR. a 12 FR. según
sea la indicación (con guía).
Guantes Estériles.
Lubricante hidrosoluble.
Un vaso con agua con sorbete.
Un paquete de gasa.
Mascarilla.
Mandilón limpio.
Cubeta.
Escupidera.
Jeringa de 20 cc.
Jeringa de 10 cc.
Solera.
Esparadrapo antialérgico.
Estetoscopio.
MEDICACIÓN PREVIA
Administrar 10 mg de metoclopramida EV, 15 a 20 minutos antes de
iniciar el procedimiento.
− Siempre que sea posible, debe ser realizado por personal con
entrenamiento especializado en la colocación
− Preparación Psicológica del paciente:
o Explicar el procedimiento al paciente mostrarle la sonda e indicarle su
participación.
o Adoptar medidas respetando la privacidad del paciente.
− Acomodar al paciente en posición semifowler o fowler, tratando de que no se
incline hacia delante.
− Colocar una solera en el pecho del paciente.
− Realizar la medición de la sonda desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la
oreja, enróllese esta porción en el dedo para que permanezca curva, enseguida
extienda la otra parte desde la oreja hasta el apéndice xifoides y marque con un
pedazo de esparadrapo.

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− Evalúe la permeabilidad nasal.
− Lubricar la punta de la sonda y pasar a través de la sonda 20 cc. de agua para
lubricar internamente la sonda y no haya dificultad al retirar la guía.
− Dar al paciente la riñonera y el papel desechable si está consciente.
− Introducir suavemente la punta de la sonda por la fosa nasal haciéndola avanzar
con dirección al oído del mismo lado una vez rebasada la unión nasofaríngea
gire la sonda 180°, para dirigirla hacia el esófago. Si el paciente está consciente,
pedirle que con la ayuda del sorbete, sorba el agua y trague frecuentemente, a
medida que el paciente deglute ir avanzando la sonda hasta que la marca
establecida llegue a la narina.
− Para comprobar que la sonda esté en estómago acóplele la jeringa de 10 cc. de
aire mientras ausculta el abdomen por debajo del esternón, si está en estómago
se escuchará un silbido, si es así, aspire secreción gástrica comprobando así
que está en estómago, retirar la marca de esparadrapo de la sonda
− Bajar la cabecera del paciente y colocarlo en decúbito lateral derecho para
favorecer el paso de la sonda a través del píloro ir introduciendo suavemente la
sonda un promedio de 20 a 25 cm. más aspirar secreción, debe obtenerse
residuo amarillo o verdoso, comprobando su colocación
− Volver a colocar al paciente en decúbito dorsal y semifowler, fijar en la nariz la
sonda y retirar suavemente la guía, probar la permeabilidad de la sonda con 20
cc. de agua. Dejar una orden para control radiográfico.
− Realizar el registro del procedimiento, anotando fecha, hora, tipo y calibre de la
sonda, e incidencias ocurridas durante el procedimiento.
− Cuando se comprueba la posición adecuada de la sonda, se debe iniciar la
nutrición indicada a través de una bomba infusora en 20 horas con 4 horas de
reposo.
− Infundir entre 30 y 50 ml de agua cada 4-6 horas, administremos o no nutrición y
después de realizar las manipulaciones, para mantener la sonda permeable.
Realizar lavados tras la administración de cualquier sustancia, especialmente si
se ha aplicado contraste para control radiológico, hasta asegurar la
permeabilidad.
− No reintroducir la guía una vez colocada la sonda.
− No administrar dieta hasta que no se confirme la correcta posición de la sonda
por Rx simple.
− Se recomienda la administración continua con bomba
− Cuando se recupere la motilidad gástrica y no haya contraindicación, pasaremos
la nutrición enteral al extremo gástrico convencional, pero mantendremos la
permeabilidad de la luz yeyunal con la misma pauta de lavados cada 4-6 horas
durante 48 horas hasta asegurar la tolerancia gástrica.
Cambiar la posición de la sonda de forma que
no presione sobre el mismo punto
Aplicar una solución antiséptica o lavar la zona
con agua jabonosa
Cambiar el esparadrapo o tirita cada día.
Lesiones en
la nariz
Irritación debida a
la presión de la
sonda
En caso de enrojecimiento intenso o lesión,

29
cambiar la sonda de fosa nasal
Pasar agua tibia por extremo yeyunal con
jeringas de diferente capacidad.
Rutina de lavados con 50 ml de agua cada 4-6
horas para asegurar permeabilidad y después
de cada manipulación de la dieta.
Obstrucción
de la sonda
Lavados
insuficientes,
dieta acumulada
No reintroducir la guía. Sustituir la sonda si el
problema no se soluciona
Posición
incorrecta del
paciente
Colocar al paciente en 30-45°
Náuseas y
vómitos Drenaje
insuficiente
gástrico
Aspiración extremo gástrico
Lavados con 50 –100 ml para asegurar
permeabilidad(excepto contraindicación)
Dejar extremo de la bolsa lo más declive
posible
Salida de
nutrición por
extremo
gástrico
Migración de la
sonda
Ver donde está fijada la sonda respecto la
marca de la nariz y a días previos
Detener dieta hasta asegurar correcta
colocación (Rx)
Si hay migración: recolocación
Si no hay migración: descartar posibles
complicaciones gastrointestinales, si no
existen, disminuir la infusión de la dieta a la
mitad y aumentar procinéticos
Extracción de
la sonda
Accidental
Si la sonda está en correctas condiciones,
recolocar; si no, colocar una nueva
IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Este procedimiento se realizará en establecimientos de Salud con
profesionales y personal especializado.
1) PROTOCOLO DE COLOCACIÓN SNY; Método “Por paso espontáneo o
a ciegas”* Hospital de Manacor- España R. Pitarch 2006.
http://www.rccc.eu/ppc/guias/SNY/SNY.htm#3
2) Echavarría HR. Sondas Nasogástricas. En: Urgencia Quirúrgica.
Editores: HR Echavarría Abad, R Ferrada Dávila, A Kestenberg
Himelfarb. ASPROMEDICA y Universidad del Valle - Cali, 1991
3) Molina Cantero J.M., Carranque Chaves G., Carpintero Avellaneda J.L.,
Reina Artacho C. Principios de urgencia, emergencia y cuidados críticos,;
Capítulo 5. 8. Soporte nutricional enteral
http://tratado.uninet.edu/c0508i.html .
4) Rombeau Jl y Palacio C Feeding by tube enterostomy En Rombeau Jl y Cadwell
Enteral and tube feeding. Philadelphia Wb Saunders Company 1990.
5) Savino P Alimentación enteral y parenteral Fundación Santa Fe de Bogota 1986.

30
TRAQUEOSTOMIA
I. NOMBRE Y CODIGO
TRAQUEOSTOMIA Código 31600
II. DEFINICION
Se refiere tanto a la operación que abre la traquea y resulta de la
formación de un traqueostoma como a la apertura en sí misma.
III. INDICACIONES
INDICACIONES ABSOLUTAS.-
o Obstrucción de vía aérea:
Parálisis de cuerdas vocales,
Estenosis totales glóticas o subglóticas
Anomalías congénitas,
Tumoraciones a nivel de la laringe superior,
Cuerpos extraños en la vía aérea.
o Situaciones en las que la intubación endotraqueal no sea posible
o Patologías que requieran soporte ventilatorio crónicamente o que
la intubación endotraqueal se haya prolongada más allá de 14
días.
INDICACIONES RELATIVAS.-
o Traumatismos,
o Inhalación de humo caliente o corrosivo
o Determinados procesos quirúrgicos de base de lengua,
o Higiene de la vía aérea.
No existen contraindicaciones absolutas. Las relativas se refieren a
patologías o condiciones que determinen sangrado excesivo durante su
realización
Consentimiento informado en todos los casos, salvo las situaciones en
los que la vida del paciente corra riesgo y se realiza el procedimiento de
emergencia.
Equipo biomédico
- Monitor de funciones vitales
- Desfibrilador
- Ventilador mecánico

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- Aspirador de secreciones
Material Medico no Fungible.
- Pinzas Kelly
- Separadores Faraday
- Mango de bisturí Nº 11 y 20
- Pinzas Allys
- Tijeras de hilo y tejido
- Pinzas hemostáticas
Material Medico Fungible.
- Máscara
- Gorro
- Lentes
- Cánula de traqueostomia
- Jeringas y agujas
- Hoja de bisturí Nº 11 y 20
Medicamentos.
- Lidocaìna solución al 2%
- Midazolam ampollas de 5 mg
- Norcurón ampollas de 4 mg
− Limpieza del área cervical anterior y preparación de los médicos con
vestimenta estéril
− Incisión de 3 cm horizontal en una distancia media entre el cartílago
cricoides y la muesca esternal
− El tejido subcutáneo es incidido y separado bajo la técnica de
divulsión
− Músculos pre traqueales son escindidos en la línea media mediante
disección plano por plano.
− Istmo tiroideo puede ser retraído hacia arriba, en ocasiones raras
requiere ligadura y división sobre la traquea
− La fascia pre traqueal requiere una disección sostenida, luego la
traquea es visualizada como una estructura blanca
− Después de identificar el anillo traqueal un gancho es colocado en
1er. Anillo para tirar la tráquea hacia arriba y hacia adelante.
− Incisión de la tráquea con hoja de escalpelo Nro 11 en forma de
rectángulo (nunca cortar con electrocoagulación)
− El tubo endotraqueal es retirado hasta un nivel por encima de la
incisión de la tráquea
− Inserción del tubo de traqueostomia con el introductor a través de la
apertura cuidado de no invertir los bordes de la incisión traqueal
estabilizada por el gancho y las suturas. Recordar que la inserción
inicial tiene sentido vertical y luego de sentir el paso por la apertura
generada siga el camino de la tráquea.

32
− Se retira el introductor, se infla el balón inflado y se conecta al
ventilador mecánico.
− Solamente después de corroborar sonidos respiratorios bilaterales y
capnografía es retirado el tubo endotraqueal completamente.
− Finalmente el tubo de traqueostomia se sujeta alrededor del cuello
Sangrado
Neumotórax
Hemotórax
Lesión del nervio laríngeo recurrente
Fístula traqueoesofáguica
Nivel III de atención
6. El libro de la UCI. Paul Marino.Ronda General Mitre 149, 2da.
Edición. Barcelona. España. 1998
7. Manual de Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe James.Editorial
Marbán. Segunda edición 2001.
8. Procedimientos en Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe
James.Editorial Marbán. Segunda edición 2001.
9. Guías de procedimientos asistenciales en cuidados intensivos.
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Primera edición. Lima-Perú
2008
10.Current Critical Care Diagnosis & Treatment. Bongard, F. Sue, D.
Segunda edición. Editorial McGrawHill. 2003.

33
TORACOCENTESIS
I. NOMBRE Y CODIGO
TORACOCENTESIS Código: 32000
II. DEFINICION
La toracocentesis o punción pleural es una procedimiento que se
realiza con la finalidad de extraer líquido o aire de la cavidad pleural,
tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como
terapéuticos (toracocentesis terapéutica). La punción pleural se realiza
atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por
eso se considera una punción transtorácica.
III. INDICACIONES
Diagnóstica.
Permite conocer el tipo de células (análisis citológico), la composición
del líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis
microbiológico), de gran importancia para el diagnóstico. Se suele
extraer 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientes
estudios, individualizando siempre en cada paciente, según la
sospecha clínica:
Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y
hongos Citología Proteínas, LDH, glucosa y amilasa Hemoglobina,
hematocrito y recuento de células rojas Leucocitos y recuento
diferencial Concentración de lípidos (colesterol) Determinación de pH
Las principales indicaciones son:
− Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.
− Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de
dolor torácico y fiebre.
− Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.
− Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.
Terapéutica.
Su objetivo es aliviar los síntomas del paciente y permitir que el
pulmón comprimido por el líquido se expanda. Por ejemplo, en casos
como la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es
masivo y está ocasionando dificultad respiratoria. También está
indicada la realización de toracocentesis seriadas en derrames de
etiología maligna como tratamiento paliativo para aliviar la
sintomatología del paciente.
Drenaje de neumotórax a tensión.

34
Absolutas:
− Paciente no colaborador.
− Incapacidad para palpar el borde superior de la costilla.
− Falta de experiencia.
− Trastorno de coagulación
Relativas:
Todas aquellas situaciones en las que las probabilidades de una
posible complicación en la realización del procedimiento
supongan una situación catastrófica en el paciente (bulas, pulmón
único, elevación del hemidiafragma, etc.)
aprobación o negación a realizar dicho procedimiento.
En situaciones de emergencia o crítica se aplicará el procedimiento
conforme lo establece la Ley.
Campos estériles, pinzas de campo
guantes estériles
Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel
Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona, clorhexidina
o similar)
Lidocaína para anestesia local por infiltración
Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel, y
jeringa de 5 ml para la lidocaína
Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad
pleural y determinar profundidad y características del líquido allí
contenido
Hoja y mango de bisturí
Trócares de toracentesis de diversos calibres
Pinzas hemostáticas: Kelly (dos), mosquito (dos), Rochester (una)
Pinzas de disección: con garra (una), sin garra (una)
Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres
correspondientes
Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar
Recipiente para recibir el líquido aspirado
Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido
Material para venda y para asegurar el tubo a la piel
Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para
succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión
permanente.

35
− Explicar el procedimiento y firma del consentimiento.
− A veces aplicar narcótico para evitar tos y atropina subcutánea para
evitar reflejo vasovagal.
− Paciente sentado se traza una marca en el vértice de la escápula.
− Paciente apoyado cómodo a una altura ajustada, brazos del paciente
cruzados por delante para elevar la escapula.
− Percutir y determinar altura de derrame para punzar en el espacio
intercostal por debajo, en la línea axilar posterior. Marcar con la uña
en el borde superior de la costilla.
− Asepsia antisepsia. Colocar campos estériles.
− Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocaína utilizando
una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1½
pulgadas se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la
costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la
7ª): así se evita lesionar el paquete vásculonervioso intercostal
ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior,
borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado
para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior
de la costilla inferior.
− La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio, para explorar la
cavidad pleural, introduciéndola en profundidad y aspirando, para
detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de
aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la
posición correcta.
− Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza
hemostática a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21. Se pasa
ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trócar de
drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la
evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y
una llave de tres vías.
− Las técnicas para la toracocentesis son catéter – aguja, aguja sola o
técnica guiada por ecografía.
o Con respecto a la primera técnica mencionada, una vez que la
punta de la aguja gruesa (o del trócar) ha ingresado a la
cavidad pleural, introducir a través de ésta un catéter y retirar
la aguja, con el objeto de evitar, utilizando el catéter para
evacuar el líquido o el aire, una posible lesión de la pleura
visceral o del parénquima pulmonar con la aguja o con el
trocar. Un "venocath" calibre 14 puede servir el mismo
propósito durante la fase inicial de la evacuación pleural, pero
una vez que se adosan las superficies pleurales, en la medida
que se re expande el pulmón, tiende a angularse y a
obstruirse.
o Con respecto a la técnica de solo con aguja, una vez que se
introduce la aguja o trocar y se llega a aspirar líquido, se
inmoviliza la aguja mediante la colocación de una pinza en el
lugar de entrada a la piel, esto evita los movimientos de la
aguja en el espacio pleural. Cuando se ha finalizado el

36
procedimiento, se retira la aguja, se presiona en el lugar de la
punción y se coloca un apósito adhesivo.
o También se puede realizar punción guiada con ecografía,
cuantificándose la cantidad, el nivel del líquido y la
profundidad. El procedimiento es igual que el de la técnica con
aguja sola, salvo que ésta se realiza con control ecográfico.
− Luego se realiza una radiografía de tórax en espiración para
descartar neumotórax.
− Al final, se envían las muestras tomadas en frascos para los fines
que se requieran.
• Neumotórax.
• Hemoneumotórax.
• Hemorragia.
• Hipotensión.
• Edema pulmonar
• Complicaciones raras: implantes tumorales a través del trayecto
de punción, embolismo aéreo cerebral y vascular
• Otros: dolor, punción negativa, disnea, tos, hematoma subcutáneo,
seroma, lesión de paquete vasculonerviosos.
Nivel hospitalario III.
− Procedimientos y técnicas en UCI. Irwin Rippe. Edición Original Lippincott
Williams. 2001.
− Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada
(inserción de tubo de tórax).Trib Médica 89:161, 1994.
− Procedimientos y técnicas en el paciente Crítico.Maria Luisa Parra Moreno.
MASSON S.A Barcelona. 2003

37
DRENAJE TORACICO
I. NOMBRE Y CODIGO
DRENAJE TORÁCICO Código: 32020
II. DEFINICION
El drenaje torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de
manera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o
líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una
adecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad
mediastínica que permita el correcto funcionamiento del corazón en los
post-operados de cirugía torácica o cardiaca. Por tanto, las situaciones
que con la técnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el
taponamiento cardíaco.
III. INDICACIONES
− Neumotórax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el
pulmón, que puede producirse de manera espontánea o por
traumatismo torácico no penetrante, siempre que supongan un
compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%).
− Neumotórax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio
pleural y/o hemotórax o colección de sangre en dicho espacio,
frecuente en politraumatizados.
− Neumotórax iatrogénico que puede surgir como complicación de la
ventilación mecánica, en cuyo caso siempre deberán ser evacuados;
o por perforación no intencionada del pulmón durante procedimientos
invasores como la inserción de catéteres centrales a subclavia o
yugular.
− Neumotórax a tensión, que requiere de una actuación inmediata pues
supone una urgencia vital provocada por la acumulación excesiva de
aire en el espacio pleural, con un aumento de la presión intratorácica
hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento
de las estructuras mediastínicas vitales hacia el lado contralateral.
− Los derrames pleurales o acumulación de líquido que sean
persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotórax es un
tipo específico de derrame iatrogénico que puede ocurrir por
colocación incorrecta de una vía central o extravasación de la misma.
− Los derrames paraneumónicos que constituyan empiemas o
exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos específicos
a través del tubo torácico.
− Post-operados de cirugía cardiaca para liberar el mediastino en su
zona antero y retrocardíaca de la posibilidad de sangrado,
previniendo el riesgo de taponamiento cardíaco.
− En la mayoría de post-operados de neumectomías para poder
evacuar el excedente de líquidos de la zona intervenida y recuperar

38
de manera más fisiológica i progresiva el equilibrio de presiones entre
ambos hemitórax
− Mencionar aquellos daños o situaciones clínicas en que se requiere
realizar el procedimiento.
Coagulopatia
El medico o profesional de salud (según el caso) debe informar al
paciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al
efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente
registrar su aprobación o negación .a realizar dicho procedimiento.
En situaciones de emergencia o crítica se aplicará el procedimiento
conforme lo establece la Ley.
LUGAR Y EQUIPAMIENTO
− Ambiente de procedimientos (sala de Observación, Shock
Trauma, UCI o ambiente de hospitalización)
− Toma de oxigeno
− Monitorización cardiaca y pulsioximetria (opcional aunque
deseable)
PREPARACIÓN
− Explicación de la técnica
− Posición sentado o decúbito supino
− Localización del sitio de punción ( 5º espacio intercostal , línea
medio-axilar
− Marcar el lugar de punción
CAMPO ESTERIL
− Yodopovidona, guantes y gasas estériles
− Bata y mascarilla
ANESTESIA LOCAL
− Agujas IM, Jeringas de 10 ml,
− Lidocaìna infiltrando todo el grosor de la pared torácica y
− Tocando el borde superior de la costilla inferior.
MATERIAL DE DRENAJE
− Kit de drenaje convencional con catéter fino y largo con llave de
tres pasos, con múltiples orificios, con línea radiopaca hasta el
último agujero y conexión para sello de agua, o
− Tubo de drenaje preparado. con sonda (nelaton o rectal)
acondicionada para realizar el drenaje
− Estuche quirúrgico incluyendo porta- agujas, tijeras, pinzas sutura
− Sistema de sello de agua con frasco o frascos.

39
a. Preparación previa de la familia y el paciente
− Explicar el procedimiento a los familiares y/o paciente
− Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado.
− Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoración del
estado general.
b. Preparación del Sistema Descartable de Drenaje Torácico
− Lavado de manos.
− Apertura de la unidad estéril y descartable de drenaje torácico.
− Colocación de guantes estériles.
− Retirar la protección de la cámara bajo trampa de agua y rellenar con
agua estéril hasta el nivel de 2 cm.
− Retirar la protección de la cámara de control de aspiración y llenarla
con agua estéril con la cantidad indicada según la presión negativa
deseada.
− Dejar preparada la unidad en posición vertical por debajo del nivel del
tórax colgada de la cama o bien.
− Mantener el tubo largo de conexión al paciente protegido y cercano al
tórax hasta que el médico haya colocado el tubo o catéter torácico.
c. Asistencia al médico durante la instalación del drenaje
− Lavado higiénico de manos.
− Preparación aséptica de la mesa quirúrgica.
− Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la
colaboración del paciente previa monitorización de las constantes
vitales y saturación de oxígeno.
− Ayudar al paciente a colocarse en la posición óptima:
o En Semi-Fowler y decúbito dorsal si se ha de acceder al
segundo espacio intercostal sobre línea media clavicular para
drenar aire (neumotórax).
o En Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4º-
6º espacio intercostal sobre línea media axilar si lo que se
pretende es drenar líquidos (hidrotórax, hemotórax o
empiema) ya que por efecto de la gravedad tenderán a
acumularse en la base del pulmón.
− Ofrecer soporte y distracción según el grado de sedación, mientras
dure el procedimiento.
− Una vez finalizada la inserción del tubo o catéter, retirar la protección
del tubo largo de látex de la cámara de recolección del sistema de
drenaje y conectarlo de forma aséptica al del paciente.
− Si se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo
corto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua para que
quede expuesto a la presión atmosférica.
− Evaluar las pérdidas de aire y las oscilaciones producidas con la
respiración del paciente en la cámara bajo trampa de agua del
sistema de drenaje en todos los casos.

40
− Si el drenaje es bajo aspiración: después de haber hecho una
primera valoración de la fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubo
corto o dispositivo de la cámara bajo trampa de agua a la fuente de
aspiración externa y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo
suave y constante en la cámara de control de aspiración llenada
previamente hasta el nivel de presión negativa que se desea aplicar
al espacio pleural. Asegurar todas las conexiones mediante cinta
adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con dos porciones de
cinta en posición vertical, dejando siempre entre ambas una porción
visible para valoración del drenaje; o bien, mediante abrazaderas.
− Promover la inspiración profunda y una espiración lenta en la medida
de lo posible.
− Desinfección de la piel circundante al punto de inserción.
− Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estériles colocadas por debajo
del tubo torácico y por encima protegiendo el punto de inserción. .
− Fijación de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al
costado.
− Enrollar el tubo conector de látex para que no haga bucles y
asegurarlo a la cama.
− Marcar el nivel original del drenaje conseguido.
− Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para
laboratorio, aspirando con una jeringa a través de una aguja de
calibre 18G o 20G puncionando el tubo de látex, previamente
desinfectado.
− Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptáculos
apropiados.
− Lavado higiénico de manos.
d.. Evaluación de Resultados
− Valoración del drenaje de aire o líquido en el momento de la
conexión.
− Evaluar la presencia de enfisema subcutáneo en el lugar de inserción
o alrededor.
− Registro del tipo de tubo torácico, calibre, y lugar de inserción del
drenaje.
− Registro de las constantes vitales del paciente y valoración de la
función respiratoria y estado general.
− Registro periódico de la cantidad, características y velocidad del
débito conseguido.
− Procurar la realización de una radiografía portátil de tórax según
protocolo o indicación médica.
Durante la inserción del catéter o tubo torácico
Neumotórax, por la punción accidental del pulmón. Ocurre en un
11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si

41
lo efectúa un médico experto, el paciente está sedado o es
colaborador y si se realiza bajo control ecográfico
Hemotórax, por la laceración de los vasos intercostales.
Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente.
Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago o
bazo) o torácicos ( aorta torácica, arteria o vena pulmonar o
diafragma). Poco frecuente y más factible cuando se necesita la
inserción baja del tubo torácico y en niños de más corta edad.
Reacción vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente.
Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del catéter de
drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda
bien precintada alrededor del punto de inserción.
Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje
torácico
Edema pulmonar e hipotensión grave cuando se produce una
reexpansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o la
extracción de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido o
sangre en un corto período de tiempo.
Neumotórax a tensión por la entrada masiva de aire exterior a la
cavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura de
la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es
liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusión del
sistema.
Atelectasias o Neumonía secundarias a la inmovilidad del
paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expansión
torácica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor
al dolor o a una analgesia insuficiente.
Infección alrededor del punto de inserción por falta de asepsia o
permanencia excesiva del drenaje (superior a los 7 días).
Establecer acciones a realizar cuando se presenten las
complicaciones más importantes o más frecuentes.
Hospitales nivel 3 y 4, centros especializados, clínicas privadas que
cuenten con el personal entrenado para realizar procedimientos de este
tipo.

42
Francisca Molina Pacheco, Guía de procedimientos: Drenaje Toráxico.
de Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torácico. Medicine 2002;
vol. 8 ( 80): 4316-7
Thomas Belzunegui.Protocolo de drenaje torácico del servicio de
urgencias del hospital de Navarra
Pedro Ferraina. Cirugia de Michans.quinta edición Buenos Aires. Ed.
Ateneo.1997.
R. Guijarro y A. Cantó, Historia de drenaje torácico. Servicio de Cirugía
Torácica. Hospital General Universitario. Valencia. 2002

43
PARACENTESIS
I. NOMBRE Y CÓDIGO
PARACENTESIS Código: 49080
II. DEFINICION
La Paracentesis es una técnica de punción percutánea abdominal
destinada a evacuar líquido de la cavidad peritoneal.
Existen dos tipos de Paracentesis: Diagnóstica y Evacuatoria o
Terapéutica
III. INDICACIONES:
Paracentesis Diagnóstica
• Ascitis como debut,
• Sospecha de infección de líquido ascítico,
• Deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal, trastorno sensorio, íleo,
hipotensión) sin causa aparente en un paciente con ascitis conocida,
• Encefalopatía (para descartar que sea debido a Peritonitis Bacteriana
Espontánea),
• Hemorragia digestiva en paciente con ascitis (ante el riesgo de
infección secundaria).
Paracentesis Terapéutica o Evacuatoria
• Ascitis a tensión
• Ascitis que produce insuficiencia respiratoria
• Ascitis refractaria a tratamiento médico.
Absoluta:
Alteración coagulación con compromiso hemodinàmico,
Relativas:
Alteración coagulación con TPT ò TP > ò igual al doble del basal,
plaquetas <40,000.
Relativas:
Además de las mencionadas
Presencia de Peritonitis Bacteriana Espontánea
Infección de la pared abdominal
Hemoperitoneo
Hepato y/o Esplenomegalia severas
Gestación

44
Gran Hipertensión Portal con várices peritoneales
Ascitis tabicada
Íleo
V. REQUISITOS:
− Se requiere de personal profesional especializado
− El médico o profesional de salud (según el caso) debe informar al
paciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al
efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente
registrar su aprobación o negación
− Explicar la técnica del procedimiento al paciente y/o familiares o
representante legal y solicitar su consentimiento informado
firmado.
− Comprobar perfil de coagulación.
− Verificar antecedentes de reacciones alérgicas (yodopovidona,
látex, etc.).
− Lavado de manos del operador.
− Colocación de guantes estériles.
− Colocación de vestimenta estéril (Gorro, mascarilla, mandilòn)
− Campos estériles (02)
Además de las indicadas en Paracentesis Diagnostica:
− El ambiente donde se realizará debe ser tranquilo para el
paciente, donde no exista tránsito continuo, y con el material
adecuado.
− Comprobar que el paciente no presente vejiga distendida por
orina
− Comprobar que no exista íleo intestinal.
− Posición del paciente en decúbito supino
− Tener un acceso venoso periférico con hidratación, antes de
iniciar el procedimiento.
VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR:
• Vestimenta y guantes estéril
• Campos estériles
• Solución de yodopovidona
• Gasa estéril
• Jeringa 20 ml. 10ml
• Aguja Nº21, Nº23
• Anestésico local (Lidocaìna 2% S/E)
• Tubos o frascos de laboratorio estériles (04 )
• Frascos de Hemocultivos
• Apósito oclusivo
• Esparadrapo

45
• Kit de Paracentesis estéril (cánula de punción con orificios laterales
para facilitar la succión e impedir el bloqueo de la punta al estar
dentro de la cavidad,
Técnica:
- Se comprueba la matidez abdominal por percusión con el
paciente en una posición de ligero decúbito lateral izquierdo.
- Marcar la zona de punción; FI Izquierda, en la línea imaginaria
que une la cicatriz umbilical con la espina iliaca antero superior
izquierda, a nivel del punto de unión del 1/3 externo con los 2/3
internos de la misma.
- Se desinfecta la zona de punción en recorrido de espiral (del
punto de punción hacia fuera) con agua estéril, jabón líquido,
bencina, alcohol puro y al final solución de yodopovidona.
- Evitar zonas con cicatrices abdominales (riesgo de perforar asa
intestinal adherida a la pared) y circulación vascular colateral
superficial.
- Colocar campos estériles
- Se realiza la punción con aguja nº 21 perpendicular al plano de la
pared abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e
intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal.
- Una vez en cavidad, se extraen 60 ml de líquido y se distribuyen
en :
• 02 frascos para laboratorio
• 02 frascos para citología
• 02 frascos para Hemocultivos
- Una vez terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta
con yodopovidona y se coloca un apósito estéril con esparadrapo.
NOTA: En pacientes con ascitis de escaso volumen o trabeculada,
es necesario realizar la paracentesis con ayuda de una guía por
ecografía.
Pruebas a solicitar
1. Valoración del aspecto macroscópico: Puede orientar a
impresiones diagnósticas.
a. Transparente : líquido normal
b. Turbio : Peritonitis bacteriana espontánea
c. Hemático: trauma abdominal, hepatocarcinoma,
neoplasia de otro origen
d. Oscuro, negro: Pancreatitis necro hemorrágica,
metástasis peritoneal de melanoma, etc.

46
2. Laboratorial: hematíes, recuento y fórmula leucocitaria, proteínas
totales, albúmina, glucosa, pH, GRAM, LDH, amilasa, bilirrubinas,
triglicéridos, ADA, CEA, alfafetoproteìna.
3. Microbiología: Cultivo del líquido, Tinción Ziehl Nielsen y cultivo en
medio Lowenstein (muestra adicional).
4. Citología: descarte de células neoplàsicas
Técnica:
− Con el paciente en decúbito supino, se procede a localizar y
marcar la zona de la punción en la FI Izquierda, en la línea
imaginaria que une la cicatriz umbilical con la espina iliaca
anterosuperior izquierda, a nivel del punto de unión del 1/3
externo con los 2/3 internos de la misma.
− Se desinfecta la zona de punción en recorrido de espiral (del
punto de punción hacia fuera) con agua estéril, jabón liquido,
bencina, alcohol puro y al final solución de yodopovidona.
− Evitar zonas con cicatrices abdominales (riesgo de perforar asa
intestinal adherida a la pared) y circulación vascular colateral
superficial.
− Colocar campos estériles.
− Comprobar que los dispositivos de drenaje estén conectados
adecuadamente.
− Se infiltra la piel y pared abdominal con aguja Nº 21 y anestésico
local aprox.2-3ml hasta peritoneo a la vez que se va aspirando
hasta obtener muestra de líquido peritoneal y retirar.
− Posteriormente introducir la cánula de la misma forma, y en caso
de que sea la primera paracentesis, extraer una muestra para
realizar las pruebas de laboratorio ya mencionados en
Paracentesis diagnostica.
− Al comprobarse que la salida de líquido peritoneal se realiza con
facilidad, se procede a fijar la cánula con apósito de gasas y
esparadrapo o material adhesivo.
− El extremo del tubo de paracentesis se conecta al sistema de
drenaje
− Se le puede girar levemente al paciente en decúbito lateral
izquierdo y que permanezca en esta posición durante toda la
paracentesis vigilando la salida y características del líquido, así
como el control constante de las funciones vitales y estado
neurológico del paciente, en una hoja de registro.
− El objetivo es extraer la máxima cantidad de líquido peritoneal
necesario en cada sesión para mejorar el estado clínico sin alterar
las funciones vitales del paciente, por lo que no se puede definir
la cantidad exacta a extraer.
− Al comprobarse que ya no existe salida del líquido peritoneal por
la cánula, se extrae la cánula en forma rápida, se desinfecta el
sitio de punción, se retiran los campos estériles, y se coloca
apósito y/o gasas estériles fijado a la piel con esparadrapo o
material adhesivo.

47
− Colocar al paciente en decúbito dorsal para su descanso,
controlando sus funciones vitales durante aprox. 1 hora.
− Cuantificar y describir las características del líquido peritoneal
extraído.
.
La expansión de volumen plasmático
Tras la realización de la paracentesis en un paciente cirrótico se
necesita realizar una expansión de volumen plasmático para
evitar y/o minimizar la alteración hemodinámica y renal que pueda
resultar.
El expansor plasmático a administrar según el volumen de líquido
ascítico extraído:
Menos de 5 lts: Poligelina 3.5% , Dextrano 70 ,
Hidroxihetilalmidòn 6%
Dosis: 150 ml /lt. Ascìtico extraído
Más de 5 lts: Albúmina administrar 8 gr/lt ascìtico extraído
ò 10 gr /1250 ml ascìtico extraído.
Paciente Oncológico, la perdida proteica es de poca
cantidad, por lo que se administra solamente Suero
Fisiológico.
Hematoma en el punto de punción
Salida espontánea de liquido peritoneal por el orificio de punción
Hemorragia en pared abdominal por punción de vasos
superficiales
Perforación intestinal o de vísceras aunque excepcionales
IX NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO
El procedimiento de Paracentesis Diagnostica, puede ser ejecutado
en instituciones de salud de Nivel I que cuenten con un servicio de
laboratorio para realizar las pruebas básicas más simples o de
emergencia, hasta instituciones de salud nivel IV para que se realicen
las pruebas más complejas, así como para el internamiento y terapia del
paciente. El operador de la técnica debe ser un profesional de la salud
médico.
El procedimiento de Paracentesis terapéutica o evacuatoria, puede
ser ejecutado en Institución de salud a partir del Nivel II que cuenten
con un servicio de laboratorio con pruebas básicas simples o de
emergencia y de mayor complejidad. y que cuenten con ambientes o
salas para el internamiento y terapia del paciente. El operador de la
técnica debe ser un profesional de la salud médico, así como personal
de enfermería para la correcta toma y registro de las funciones vitales y
fluidos a administrar para la reexpansión de volumen plasmático e
intervenciones frente a las complicaciones de la misma.

48
X. ALGORITMO
MANEJO ASCITIS

49
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. García Gil D. editor, Paracentesis abdominal. Manual de Urgencias,
Cádiz Roche-Farma 2000 ,p:1018-1019
2. Gil Ibáñez M:P,Barbado CANO, Julián Jiménez A. Técnicas Invasivas en
Urgencias- Protocolos y Actualización en Urgencias. Complejo
hospitalario de Toledo,Bayer Health Care 2000 p.47-62
3. Fortín Pérez de Ciriza Maria Teresa. Servicio Navarro de Salud .
Técnicas de Urgencias. John L. Zeller et al. JAMA 299 :299.10.1216.
Current as of July 6,2010-07-06
4. Gines P,Cabrera J,Guevara M et al. Documento de consenso sobre
tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y sd.hepatorrenal en
la cirrosis hepática.
5. Gastroenterol y hepatol 2004; 27: 535-544.
6. Abadía de Barbará C y Guarner F. Diagnóstico y tratamiento de la
ascitis.
7. Aslam N, Marino CR, Malingnant ascites,new concepts in
pathophysiology,
8. Diagnosis and management.Arch Intern Med. 2001,161:2733-7
9. Beers MH, Berkow R, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy
, 17th ed. Merck Co.; 1999.
10.Todd W. Thomsen,MD ; Robert W Shaffer,MD. Paracentesis,Vol 355:e
21 Nov. 9 2006 N° 19.
XII. ANEXOS

51
PUNCION LUMBAR
I. NOMBRE Y CODIGO
PUNCIÒN LUMBAR Código 62270
II. DEFINICIÓN
La punción lumbar es una técnica invasiva, cuyo fin es obtener
líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR rodea el cerebro y la médula
espinal; éste actúa como amortiguador, protegiendo el cerebro y la
columna de lesiones, además ejerce una función excretora, y
contribuye al transporte intracerebral de determinadas sustancias.
El ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de éstos
aproximadamente 30 ml están ubicados en el espacio subaracnoideo
espinal. El LCR como cualquier fluido biológico se produce y
reabsorbe de forma continua para mantener un volumen y
composición constante.
III. INDICACIONES:
Las indicaciones de la PL se las puede agrupar básicamente en
diagnósticas y terapéuticas.
DIAGNOSTICAS:
− Infección intracraneal: meningitis, encefalitis, convulsiones
febriles atípicas y estudio de bacteriemia.
− Síndrome de Guillain-Barré.
− Lupus eritematoso sistémico.
− Tumores y metástasis del SNC.
− Medición de la presión intracraneal (PIC).
− Hemorragia subaracnoidea.
TERAPÉUTICAS:
− Administración intratecal de diferentes fármacos.
− Reducción de la PIC.
- Síndrome de hipertensión intracraneal. Antes de realizar una PL
se debe valorar si existe un aumento de la PIC ya que si se tiene
y se extrae LCR por punción lumbar se crea un gradiente de
presión céfalo–caudal, favoreciendo la aparición de herniación
cerebral y provocando el enclavamiento.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Una flexión excesiva del tronco y del cuello durante la PL puede
producir hipoxia en el neonato y síntomas similares en pacientes
con shock.

52
- Infección local.
- Coagulopatia, trombocitopenia.
- Lesión espinal.
V. REQUISITOS:
Se requiere de personal profesional especializado
aprobación o negación
- Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estéril,
guantes estériles, tallas estériles, gasas estériles.
- Antiséptico: solución alcohólica yodada.
- Material para la aplicación de anestesia local:
- Jeringas
- Agujas subcutáneas.
- Solución anestésica, Lidocaína 1% (tamponada con bicarbonato 0,9cc
de lidocaína más 0,1cc de bicarbonato 1M). Se administra por vía
subcutánea.
- Apósito transparente.
- Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y poseen un
fiador. También se utilizan agujas cónicas (atraumáticas).
- En lactantes y niños: Nº 22G.
- Niños mayores y adolescentes: Nº 22G, 20G.
- En neonatología: Nº 22G y además se usan las agujas de
venopunción sin fiador del nº 21 y 23.
- Tubos estériles, transparentes. Tantos como muestras sean
necesarias.
- Manómetro de medición de LCR con llave de tres pasos, si es
necesario.
- Batea donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas
que irán a los contenedores específicos.
- Etiquetas para las muestras
VII. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:
- Siempre, a todo paciente consciente con edad para comprender, se
explicará el procedimiento, la postura que deberá mantener y, muy
importante, que no debe moverse durante la punción.
- El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura
entre las apófisis espinosas son los espacios L3 – L4 o L4 – L5 que
por lo general se encuentran a nivel de la intersección de la línea que
une las apófisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas.

53
También es el lugar más seguro puesto que está situado por debajo
del cono medular.
- La PL se puede realizar con el paciente en posición sentado o en
decúbito lateral:
o PL en posición sentado. En niños y adolescentes se situarán con
los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama
de forma que la línea que une las apófisis espinosas corte
perpendicularmente a la de la cama, ésta a su vez en posición
horizontal de tal forma que la columna vertebral no experimente
ninguna rotación que pueda dificultar la PL; una vez lograda la
posición, con la enfermera de frente al paciente al que brinda
apoyo físico, se le hace cruzar los miembros superiores
tomándose de los hombros y se le pide que flexione la columna
lumbar y la cabeza apoyándose sobre el ayudante. También está
indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos de
compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando el
tronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomen
Se debe evitar la hiperflexión porque provoca hipoxia..
Se evitará los movimientos ya que dificultan la punción, se altera
la presión del líquido cefalorraquídeo y aumentan los riesgos.
o PL en posición decúbito lateral. Es la posición más adecuada si se
quiere medir la PIC. El decúbito lateral derecho o izquierdo
dependerá de las preferencias del médico, de modo que este
cómodo al manejar la aguja de PL. La cama debe estar en
perfecta horizontal. El paciente en el decúbito lateral elegido de
modo que la línea que une ambas crestas ilíacas este
perpendicular a la de la cama, con flexión de los muslos sobre el
abdomen de modo que las rodillas estén en contacto entre si y
simétricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello no
tiene que estar completamente flexionado. La cabeza debe estar
a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se mantenga
la permeabilidad de la vía aérea. Aquí la enfermera también se
ubica frente al paciente ayudándole a mantener la posición.
La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta
posición y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en
dolor para el paciente y PL traumática.
- Lavado de manos antes de realizar el procedimiento.
- El médico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con solución
antiséptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado.
Se prepara un círculo que se agranda desde este espacio hacia la
cresta iliaca y por arriba de ella.
- Una vez se tiene al paciente en la posición adecuada el médico
verifica los reparos anatómicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza
el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Después se utiliza el
espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la punción lumbar. En
ocasiones es más fácil efectuar una marca con la uña en el lugar
exacto para marcar el sitio.
- En este momento si se desea se administra la Lidocaína vía
subcutánea. La administración de Lidocaína durante el procedimiento
no reduce la inestabilidad fisiológica.

54
- Se prepara el material en una mesa auxiliar.
- Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en
la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da dirección a la aguja
(perpendicular al plano lumbar).
- Se introduce la aguja de PL con ligera presión y lentamente se
avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa
la aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debe
avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinada
hacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. En
neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre,
y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar
demasiado y obtener una muestra sanguinolenta.
- Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando
asoma el líquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistema
para medir la presión, si procede.
- Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evalúa el
aspecto del LCR.
- Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. Ésta
siempre debe ser gota a gota y espontáneamente.
- El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se
pidan. En neonatos se recogen 2ml y en niños mayores 3-6ml.
- Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR.
- Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la
aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y se presiona la zona
con una gasa estéril durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito estéril.
- Se coloca al paciente en posición cómoda.
- Retirar el material utilizado.
- Registrar la técnica en la hoja de procedimientos
− CEFALEA POSTPUNCION. Es la complicación más frecuente y en
pediatría sucede a partir de los 10 años de edad. Se manifiesta con
cefalea, típicamente fronto-occipital, de intensidad variable que
aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decúbito horizontal.
Generalmente se acompaña de nauseas, vómitos, vértigos y puede
haber rigidez de nuca. Es causado por la salida persistente de LCR a
través del orificio que dejó la aguja de PL. Se previene utilizando
agujas de pequeño diámetro y atraumáticas. Se trata con reposo,
hidratación y analgesia. En casos muy excepcionales se inyecta
sangre fresca autóloga en el espacio epidural para cerrar el orificio.
− RADICULALGIA. El dolor radicular al “rozar” una raíz es
habitualmente transitorio.
− DOLOR LUMBAR. El dolor lumbar difuso por pinchazo en el disco
intervertebral es frecuentemente temporal.
− DIPLOPIA. Habitualmente por parálisis del VI par, es infrecuente.
− PERDIDA DE AUDICIÓN Y TINITUS. Son frecuentes.

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− HEMORRAGIA. Se pueden producir hemorragias epidural, subdural y
subaracnoidea. Esta complicación es rara en niños sin trastornos de
la coagulación.
− NEUMOENCEFALO. Si se deja libremente la aguja y si el LCR no
fluye puede por presión negativa ingresar aire en el sistema
subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se resuelve
solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra
extraer por maniobra quirúrgica.
− MENINGITIS. Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las
medidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de algún
proceso infeccioso al lugar de la aguja.
− TUMOR EPIDERMOIDE INTRAESPINAL. Esta complicación se
produce como consecuencia de practicar una punción lumbar con
una aguja sin fiador. La causa es el desplazamiento de un “tapón” de
tejido epitelial hacia la duramadre.
− HERNIACION CEREBRAL. Es la complicación más grave y poco
frecuente. Existe el riesgo en niños con aumento de la PIC, en este
caso se evitará la PL. No es un problema común en las unidades de
terapia intensiva neonatal debido a la fontanela abierta en los recién
nacidos.
− LESIÓN EN LA MEDULA ESPINAL Y NERVIOSA. Para evitar esta
complicación sólo hay que utilizar espacios intervertebrales por
debajo de L4.
− APNEA Y BRADICARDIA. Por compromiso respiratorio causado por
sujetar con demasiada presión al recién nacido durante el
procedimiento.
− HIPOXIA. Aumentar el oxígeno durante el procedimiento puede
ayudar a prevenir la hipoxia transitoria.
IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:
Nivel III y IV.-
Se requiere de personal profesional médico especializado.
X. BIBLIOGRAFÍA
7) Mancini, M.E. Procedimientos de urgencias en enfermería. 1ª Edición.
Editorial
Edika-Med. Barcelona 1.991.
8) Perry, A.G. Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos, 4ª Edición.
Editorial
Harcourt Brace S.A. Madrid 1.999.
9) Dirección de enfermería. Hospital Universitario Reina Sofia. Manual de
Protocolos y procedimientos de enfermería. 3ª Edición. Córdoba 2.001.
10) Carlos F. Cabrera. Líquido cefalorraquídeo y la punción lumbar en el
siglo XXI. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina, Nº128.
Junio 2003. http://med.unne.ar/revista/revista128/1cr.htm.

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