Enfermedad vascular periférica

1. Dr. Mardonio Euscátigue Vásquez
Cirujano de Tórax y Cardiovascular
Hospital Guillermo Almenara
Irigoyen ESSALUD
ENFERMEDAD ARTERIALDE
MIEMBROS INFERIORES

2. •Extremidades inferiores
•Claudicación intermitente
: Conjunto de signos y sintomas derivados de la progresiva obliteracion
arterial,dando lugar a un deficit de aporte sanguineo tisular.

3. Diagnóstico diferencialdel dolor de piernas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Also see Table 3 of Hirsch AT, et al. JAm Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

7. Relación entre la enfermedad vascular arterial y otras enfermedades
circulatorias.
REACH data

8. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
29%
11.7%
19.8%
19.1%
14.5%
4.3%
PARTNERS5
Mayor de 60 años o 50–69 años con historia de DM o tabaquismo
Promedio de edad66
años
Diehm4
65 años
Rotterdam3
Mayor de 55 años
NHANES1
70 años
NHANES1
Mayores 40
S
a
ñ
a
o
n
s
Diego2
NHANES=National Health and Nutrition ExaminationStudy;
PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resourcesfor Survival [program].
1.Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743.
2. Criqui MH, et al. Circulation.1985;71:510-515.
3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105.
4.Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192.
5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.
En una población de
atención primaria
definida por edad yFR
comunes, la prevalencia
de EVP fue de 1 por cada
3 pacientes

9. Rotterdam Study (ITB<0.9)1 San Diego Study (EVP por test no invasivos)2
60
50
40
30
20
10
0
Pacients
con
EVP
(%)
55-59 60-64 65-69 75-79 80-84 85-89
70-74
Edad (años))
Prevalencia de EAP se incrementa con la edad
IITB= indice tobillo braquial
1.Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb VascBiol. 1998;18:185-192.
2. Criqui MH, et al. Circulation.1985;71:510-515.

10. Diehm C. Atherosclerosis. 2004;172:95-105 con permiso de Elsevier.
Prevalencia
(%)
Mujeres
Varones
6880 pacientes consecutivos (61% mujeres)
en 344 consultorios de atención primaria
<70 70–74 80–84 >85
75–79
Edad (años)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

11. NHW Black Hispanic Asian
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Fraction
of
Population
With
PAD
(%)
NHW = Non-hispanic white.
Reprinted with permission from Criqui, et al. Circulation. 2005:112:2703-07.

12. Hirsch AT, et al. JAm Coll Cardiol.2006;47:e1-e192.
Riesgo Relativo
Tabaquismo
Diabetes
Hipertension
Hipercolesterolemia
Hiperhomocisteinemia
Proteina C-reactiva
Reduce Incrementa
o
Factores de riesgo para EAP
1 2 3 4 5 6
0

13. 22.4*
19.9*
12.5
10
5
0
15
20
25
Normal Glucose
Tolerance
Impaired Glucose
Tolerance
Diabetes
Prevalence
of
PAD(%)
Impaired glucose tolerance was defined as oral glucose tolerance test value ≥140 mg/dL but <200 mg/dL.
*P.05 vs. normal glucose tolerance.
Reprinted with permission from Lee AJ, et al. Br JHaematol. 1999;105:648-654.www.blackwell-synergy.com

14. hs-CRP
(mg/dL)
Ridker, et al.Circulation.1998;97:425-28.
0.2
Ninguna Claudicación
Intermitente
Cirugía
Arterial Periférica
0.1
0.0
0.1
0.13
0.17
CRP = C-reactive protein; hs-CRP = high-sensitivity C-reactive protein

15. 29% de Pacientes en una población objetivo fueron
diagnosticados de EVP en la consulta por un ITBbasal
Pacientes diagnosticados con EVP
Solo EVP
EVP con ECV
29%
44%
56%
ABI=ankle-brachial index; CVD=cardiovascular disease. Hirsch, AT et al. JAMA.2001;286:1317-24.

16. ENFERMEDADVASCULARPERIFÉRICADE
MIEMBROS INFERIORES.Causasde muerte
Coronaria
Novascu
otrovasc
cerebvasc
CORONARIA
60%
CEREBROVASCULAR
12%
ANEURISMA ROTO
INFARTO VISCERAL
OTRO VASCU
10%
NO VASCULAR
18%

17. Formas de presentación de la enfermedadarterial
periférica
Asintomático:
Dolor de piernas “atípico”:

18. Formas de presentación de la enfermedadarterial
periférica
Claudicación clásica:
Isquemia crítica:
Isquemia aguda:

19. Presentación clínica de la enfermedadarterial
periférica
~15%
Claudicación clásica
(tipica)
50%
Asintomática
~33%
Atipico
Dolor de pierna
(funcionamente limitado)
1%-2%
Isquemia crítica de miembro inferior

20. Isquemiacrítica:
 Grado III y IV,confirmado con ITB<0.4
CLASIFICACIÓN DEFONTAINE
GRADO DESCRIPCIÓN
I Asintomático, detectado porITB
II Claudicación intermitente
IIa: >150m, no limitante
IIb: <150m,limitante
III Dolor enreposo
IV Lesiones tróficas (úlcera ogangrena)

21. CLASIFICACION :ANATOMOCLINICAS
• Enfermedad AortoIliaca
• Tipo I : Enfermedad de Leriche
Caracteristicas :

22. • ENFERMEDADAORTOILIACATIPOI-B
• ENFERMEDADILIACO-FEMORAL
• ENFERMEDADFEMOROPOPLITEA
• ENFERMEDADDISTAL
CLASIFICACION :ANATOMOCLINICAS

23. • Aorto -Iliacos25%
• Iliaco-femorales 5%
• Femoro-popliteos50%
• Popliteos5%
• Distales15%
CLASIFICACION
ANATOMOCLINICAS

26. Abordaje clínicodel paciente con riesgo de
EAPo con EAP
• Historia Clínica vascular
• Exámen físico vascular
• Uso del laboratorio vascular no invasivo(índicetobillo
braquial, claudicometría, Ecodoppler vascular,
angioresonancia yangiotomografía
• Cuando se requiera angiografíaconvencional

27. Exámen físicoestandarizado
•EXAMENFISICO:
INSPECCION:PALIDEZ,
CIANOSIS,ERITROCIANOSIS
CAMBIOSTROFICOS
PALPACION:DOLOR,EDEMA
,AUSENCIAO DISMINUCIONDE
PULSOS.
DISMINUCIONDE
TEMPERATURA.
AUSCULTACION:SOPLOS

28. Examen fìsicoestandarizado
EXPLORAARTERIAFEMORAL
EXPLORACION ARTERIAPOPLITEA
EXPLORACION ARTERIAPEDIA
EXPLORAARTERIATIBIAL POSTERIOR

29. El indice tobillobraquial
Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8;Feigelson HS. Am JEpidemiol1994;140:526-34;
Baker JD. Surgery 1981;89:134-7;Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13;Carter SA. JVasc Surg 2001;33:708-14
• El ITB tiene 95% sensitividad y99% especifico porEVP
• Establece el diagnóstico deEVP
• Identifica los grupos de riesgo de enfermedades circulatorias
• La “poblacion de riesgo” puede ser clinicamente y epidemiologicamente
definida.
• Indice dedo ,braquial(BI) utiles en pacientecon
severa enfermedad calcificada

30. Como realizar el índice tobillo braquial
•
•
•
•
• Normalmente la presión sistólica del miembro inferior
es 10 mmHg más alta que la del miembro superior.

31. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/pad/pad_diagnosis.html
Como tomar el indicetobillo braquial

32. Cálculo del Indice tobillo braquial
Presión sistólica mas alta deltobillo
ITB =
Presión sistólica mas alta de losbrazos

33. Interpretacion del Indice tobillo braquial
Adapted from Hirsch AT, et al. JAm Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192. Figure 6.
ITB Interpretacion
1.00-1.20
0.91–0.99
0.41–0.90
≤0.40
Normal
Borderline
Leve a moderada
enfermedad
Severa enfermedad
≥1.30 No compresible

34. Ejemplo de uso del ITB
ABI=ankle-brachial index; DP=dorsalis pedis; PT=posterior tibial; SBP=systolic bloodpressure.
RightABI
80/160=0.50
BrachialSBP
160 mmHg
PTSBP120 mm Hg
DPSBP80 mm Hg
BrachialSBP
150 mmHg
PTSBP40 mm Hg
DPSBP80 mm Hg
Left ABI
120/160=0.75
Highest
brachial SBP
Highest of PT
orDP SBP
ABI
(Normal >0.90)

35. Limitación delITB
•
•
•

36. OtrosTest hemodinámicos no invasivos
•
•
•
Estos test tradicionales continuan siendo un simple,fuera de riesgo y
costo-efectivo abordaje para establecer diagónstico de EVP yseguimiento
luego de algún procedimientoterapeutico.

37. Medicion de presiones segmentarias (mm Hg)
150 Brachial 150
150 150
110 146
108 100
62 84
0.54 ABI 0.44

38. Medición de volúmenes de pulso (pletismografía)

39. Claudicometría
Indicatdocuando
elITBesnormalo
borderline pero
sintomas son
compatibles con
claudicacion;
Un ITB quecae
post ejercicio
soporta una
diasgnostico
Evaluacapacidad
funcional(sintomas
del pacientepuede
ser discordante
con sucapacidad
para tolerar el
ejercicio).
.

40. ECOCOLORDOPPLERVASCULAR ARTERIAL

41. ECODOPPLERVASCULAR ARTERIAL
• El duplex ultrasonido de lasextremidades
es util para diagnosticar la localizacion
anatòmica yel grado de estenosis de la
EVP
. (Evidencia 1A)
• Duplex ultrasonido es util para el
seguimiento de los by pass femoro-
popliteos ytibiales distales (evidencia1A).
Seguimiento al tercero, sexto yal
duodecimo mes yluego alaño.
Duplex ultrasonido de extremidades
puede ser usado en candidatos
seleccionados para :
(a) Intervenciones endovasculares
(b) By pass quirurgico,y
(c) Seleccionar los sitios de anastomosis
quirurgicas.
.
PTA=percutaneous transluminal angioplasty.

42. Angioresonancia magnètica
•
•
•



• Gadolinium usado en individuos con una eGFR<60
mL/min ha sido asociado con la fibrosis sisitemica
nefrogènica (NSF)

43. Angiotomografìa
•
•
•

44. RECONSTRUCION ANGIOGRAFÍA PORTEM ARTERIOGRAFÍADIG

45. MODIFICACIÓN DEFR
Cesede tabaquismo
↓LDL< 100
HbA1C<7%
↓PA< 140/90 (DM o IRC,
<130/80)
Antiplaquetarios
CALIDAD DEVIDA
LIMITADA
CALIDAD DE VIDA
NO LIMITADA
Monitoreo de
pérdida funcional
DOLOR INTOLERABLE,
INFECCION ENEXTENSIÓN
TERAPIA MÉDICA
Ejerciciosupervisado
farmacoterapia
MEJORASINTOMÁTICA
Continuar
LOCALIZACIÓN DELESIÓN
Doppler, RM,TC,US
Arteriografía
Compromiso hemodinámico
EAP:
CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE
DETERIOROO NO
MEJORASINTOMÁTICO
REVASCULARIZACIÓN
Endovascular oCirugía
Norgren et al. (TASC II), 2007

46. TERAPIACONSERVADORA(cambiode
factores modificables, ejercicioy
farmacoterapia por 3-6meses)
Resultados
favorables
Resultados no
favorables
Estudio de
imágenes
Factibilidad de
intervencionismo
Seguimiento sintomáticoy
control de FxRx
CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE
Terapia
endovascul
ar
Bypass
quirúrgic
o
Tendera et al., 2011

47. Control de factores de riesgo
vascular.
Programas de ejercicio físico .
Fármacos.
Deshabituacion tabaquica
Procedimientos derevascularización
endovascular o con cirugía
convencional
TRASATLANTIC INTERSOCIETYCONSENSUS -TACS-II
BASADOS
EN

48. Programas de ejercicio físico : controlado durando
6 a12meses
TRASATLANTIC INTERSOCIETYCONSENSUS -TACS-II
Deshabituacion Tabaquica

50. MEDICINA INTERNA DECIMOSEPTIMAEDICION-P.
FARRERASVALENTÍ-2012,TRASATLANTIC INTERSOCIETY
CONSENSUS -TACS-II

51. MEDICINA INTERNA DECIMOSEPTIMAEDICION-P.
FARRERASVALENTÍ-2012,TRASATLANTIC INTERSOCIETY
CONSENSUS -TACS-II

68. AORTO-ILIAC ENDARTERECTOMY

69. AORTO-FEMORAL BYPASS

70. BYPASSAORTOBIFEMORAL (FLUJO DE ENTRADA)
 ↑ Patencia alargo plazo
 ↑ Riesgode morbilidad, mortalidad, demora en retorno aactividad
 Alternativa: femoro-femoral o axilofemoral tiene↓ patenciay debe
usarseen casosseleccionados
Norgren et al. (TASC II), 2007

71. REVASCULARIZACIÓN
QUIRÚRGICA
USO LIMITADO: Bypass axilofemorofemoral puede serconsiderado enoclusión aórtica infrarrenal
crónica +claudicación severa +no candidatos deAo- BIFEM(CRIIb, NEB)

72. AXILLO-BIFEMORAL BYPASS

73. RECOMENDACIONES: AORTOILÍACA(flujo de entrada)
PRIMERA ELECCIÓN: BypassAo-Bifem esbeneficioso en
pacientes consíntomas discapacitantes o no responden a
tto. Farmacológico, EVy ejercicio (CR1, NEB). Pueden
considerarse como 1eraopción (Qx o EV)(ESC:CR2B, NEC).
ALTERNATIVOS: Bypassiliofemoral o aortoilíaco y
endarterectomía ilíaca con flujoAo aceptable debe serusado
en estenosisunilat o con bypass fem-fem. (CR1,NEB)
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1555–70.
REVASCULARIZACIÓN
QUIRÚRGICA

74. BypassFem-Popsupraeinfragenicular con injerto de v.safena
sonsuperioresal bypassconprótesis (PTFE)
Mayor patenciaprimaria y secundariadel injerto
Enclaudicaciónintermitente eisquemiacrítica
BFPdebeserusadode primera elección
Enausenciadevena,seindicaríaprótesis
Pereira CE, et al. J Vasc Surg 2006; 44: 510-7.

75. Todoslos injertos venoso tienen mejor patencia alargo plazo en bypassinfrainguinal que
prótesis →↑VSM
RECOMENDACIÓNTASC II: Enbypassfem-Pop o distales (infrapoplíteos), laVSMesel
conducto óptimo (NEC).Ensuausencia, otra vena de buena calidad debe serusada(NEC)

76. ANASTOMOSIS DELPUENTE
ORIGEN: vasono comprometido patente (no soloAFC,
tambiénAFS,AFP)(NEC)
SALIDA: arteria distal menos enferma con el mejor run off
continuo hacia el tobillo/pie (mejor vaso)(NEC)
La calidad de flujo de salida esel determinante más
importante (másque el nivel de anastomosis distal)
Norgren et al. (TASC II), 2007

77. INDICACIÓN: salvataje de extremidad (poco uso en claudicación
intermitente)
•Buena patencia con eluso
deVSM(tibial y pedia)
•PTFEinfrapoplítea: Utilidad
moderada.
Albers M, et al. J Vasc Surg 2003; 37: 1263-9. Norgren et al. (TASC II), 2007

78. CONDUCTOS
ALTERNATIVOS:
META-ANÁLISIS:
(N=2618)
• Prevalencia 5.1%de las cirugías(en
claudicación)
• Más frecuente: B.femorodistal
VENAALTERNATIVA
AUTÓLOGA
• Mayor patencia quePTFE
• ↑Patencia con seguimientoUS
VENA NOAUTÓLOGA
(criopreservado) yvena
del cordón umbilical
parece superior aPTFE
Patencia según conduct
Resultado
o alternativo
Vena alternativa PTFE
Patencia primaria 5a 46.9% >> 30.5%
Patencia Secundaria 5a 66.5% >> 39.7%
Preservación de pie 5a 76.4% >> 55.7%
REVASCULARIZACION
FEMORO-POPLÍTEA INFRA

79. Laestenosisdel origen deAFPconduceareducción
del flujo distal por colaterales.
Enoclusión deAFScomo proced. adjunto
Aislada (para evitar bypass femorodistal), si:
• Flujo de entradaexcelente
• Estenosis >50%deAFP1/3proximal
• Flujo excelentepor colateralesavasostibiales
Norgren et al. (TASC II), 2007
PROFUNDOPLASTÍA: INDICACIONES

80. BFPsupradebe sercon vena autóloga en lo posible (CR1,NEA)
BFPinfra debe sercon vena autóloga en lo posible (CR1,NEB)
Elusode injerto sintético de BFPinfra solo cuando no hay vena
autóloga ipsilateral, contralateral o en brazos (CR2a, NEA)
ElBFTcon vena puede considerarse en rarassituaciones (CR
2b, NEB).No serecomienda el usode prótesis (CR3,NEC)
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1555–70.

81. INJERTO FALLIDO (failed): Pérdida de patencia porTROMBOSIS
INJERTO EN FALLA(failing): Patencia demostrada, desarrolla 1ó
másestenosis
Sin tratamiento,puede conducir atrombosis
VPSen estenosis esmayor queun nivel seguro o mayor que un
segmento normal adyacente (≥ 2.5veces)
Amayor grado de estenosis,VDFen estenosis seeleva .
Rutherford etal., 1997

82. PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO: complicacionesy no mejora de funcionalidad
Dependencia previa,postración
No deambulaciónprevia
Déficit cognitivo:demencias
Admisión deemergencia
ERCTen hemodiálisis, comorbilidadesdiscapacitantes
Edad avanzada (>80a)
VaruVN, et al. JVascSurg 2010;51:230-41
Crawford RS,etal. JVascSurg 2009;

84. NOMBRESY APELLIDOS :G.M.L.
EDAD : 80AÑOS
SEXO :FEMENINO
RAZA :BLANCA
LUGAR DE NAC. :LIMA
RELIGIÓN :CATOLICA
ESTADO CIVIL :CASADA
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: FONTAINE IV, DOLORENREPOSO,FRIALDADENPIE,AUSENCIADEPULSOSPEDIOYTIBIALPOSTERIOR.
NECROSISSECADE1ERDEDODEPIE IZQUIERDO

85. ▪ ARTERIALFEMORALCOMUNCONFLUJOBIFASICOY
VELOCIDAD PICOSISTOLICADE60CM/S
▪ ARTERIAFEMORALSUPERFICIALCONFLUJO
MONOFASICOYVELOCIDAD PICOSISTOLICADE20
CM/S
▪ ARTERIAPOPLITEACONFLUJOMONOFASICOYVPS
DE20CM/S
▪ ARTERIATIBIALPOSTERIORYPEDIACONFLUJOS
MONOFASICOSYVPSDE15CM/SY12CM/S
RESPECTIVAMENTE.

86.  ARTERIAFEMORALCOMUN CONEVIDENCIADEFLUJO
ALAINYECCIONDECONTRASTEYODADORADIOPACO.
 ARTERIAFEMORALSUPERFICIALCONAUSENCIADE
FLUJOA LAINYECCIONDECONTRASTE,CON
RECANZALIZACIONA NIVELDESEGUNDAPORCIONDE
ARTERIAPOPLITEA.
 ARTERIASTIBIALESCONFLUJOMUYTENUEALA
INYECCIONDECONTRASTE,NO SEEVIDENCIA
ADECUADAFORMACIONDEARCOPLANTAR NI
DORSALDELPIE.

87.  REVASCULARIZACIONDEMIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO:
▪ BY PASS FEMORO POPLITEO SUPRAGENICULAR
CON INJERTO VENOSO AUTOLOGO DE VENA
SAFENA MAYORDERECHA