aneurisma abdominal diseñado para el R1MI.pptx

Caso clínico
Paciente masculino de 57 años de edad, Fumador intenso, hipertenso,
sin antecedentes familiares, acude a consulta de urgencias ya que
refiere dolor en fosa iliaca izquierda tipo cólico de mas de 24 horas de
evolución, refiere además evacuaciones melenicas en 3 ocasiones
desde hace 6 horas.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales en los cuales podemos
pensar? ( Mencione 4)

Sus signos vitales al inicio fueron:
Ta 120/80, FC 110, Fr 22 Temperatura 36.5 spo2 98
Exámenes de laboratorios:
BH: LEUC 12
HB 14.5
PLQUETAS 230
QS: GLUCOSA 110
Urea 25
Creatinina 0.9
Es: NA 136
K 4.5
CL 101
Qué haría a continuación?

TAC
Se confirma
aneurisma de
4x4cm

BH: LEUC 12
HB 14.5
PLQUETAS 230
QS: GLUCOSA 110
Urea 25
Creatinina 0.9
Es: NA 136
K 4.5
CL 101
Qué terapéutica seguiría?

Definiciones
01
Tipos
02
Epidemiologia
03
Factores de
riesgo
04
Incidencia
05
Mortalidad
06
Contenido

Patogenia
07
Presentación
clínica
08
Exploración
física
09
Diagnostico
10
Tratamiento
11
Seguimiento
12
Contenido
13
Conclusiones

● Aneurisma
● La dilatación patológica de un segmento
de un vaso sanguíneo.
● Verdadero tres capas de la pared vascular
(capas íntima, media, adventicia)
● Pseudoaneurisma solo una capa.
Definiciones
Kasper, Dennis L., 2016, Harrison Principios de Medicina Interna Ed.19º, MC GRAW HILL CASTELLANO

● Aneurisma Aorta abdominal (AAA)
● Dilatación irreversible anormal de todo el
espesor de la aorta abdominal que resulta
en un diámetro ≥ 3 cm o que excede el
diámetro normal del vaso en > 50 %.
● Aorta ectásica diámetro aórtico abdominal
de 2,5-2,9 cm
Definiciones
Sakalihasan N, Michel JB, Katsargyris A, et al. Abdominal aortic aneurysms. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 18;4(1):34
En una persona
promedio sana,
- 1.2 a 1.9 cm en la
mujer
- 1.4 a 2.1 cm en el
hombre

Tipos
o Pequeño diámetro
aórtico < 5,5 cm
o Grande diámetro aórtico
≥ 5,5 cm
Tamaño Morfologia
o Fusiforme (más común)
o Sacular
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654

Tipos
• Suprarrenal se produce por encima de las arterias
renales e implica el origen de ≥ 1 arterias viscerales
• Pararrenal involucra los orígenes de las arterias
renales
• Yuxtarrenal involucra el origen distal (pero muy
cerca) de las arterias renales
• Infrarrenal (más común) ocurre debajo de las
arterias renales
Ubicación
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654

Epidemiologia
4-8 % y afecta predominantemente a
los hombres ( todos los tamaños
AAA )
Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, et al. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm
screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1531.
≥5,5 cm o más se encuentran en
solo 0,4 a 0,6 %
Von Allmen RS, Powell JT. The management of ruptured abdominal aortic aneurysms: screening for
abdominal aortic aneurysm and incidence of rupture. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012; 53:69.

Incidencia
En México 2.49 a 2.78 por cada 100,000
en 1990 a 2010
Carlos A. Hinojosa1*, Erwin Chiquete2 y Luis O. Bobadilla-Rosado1; Mortalidad por aneurismas aórticos
en México: necesidad de un registro nacional; REVISTA MEXICANA DE ANGIOLOGÍA; PERMANYER; 24-09-
2021; 71-83
2018 en los Estados Unidos, las
complicaciones relacionadas con
AAA fueron responsables de
4903 muertes, con una tasa bruta
de 1,5 muertes por 100 000
Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Cause of Death 1999-2019 on CDC WONDER
Online Database, released 2020. Data are from the Multiple Cause of Death Files, 1999-2019, as
compiled from data provided by the 57 vital statistics jurisdictions through the Vital Statistics Cooperative
Program.

La edad influye significativamente en la incidencia.
65 a 74 años, 55 por 100 000 personas/año
75 a 85 años, 112 por 100 000 personas/año
> de 85 años, 298 por 100 000 personas/año
Incidencia
Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, et al. Population-Based Study of Incidence of Acute Abdominal Aortic Aneurysms With Projected
Impact of Screening Strategy. J Am Heart Assoc 2015; 4:e001926.

En México
Barragán-Galindo, et al.
- 429 pacientes intervenidos por (AA) torácico y abdominal,
de 1996 a 2017.
Life Line Screening, Kent, et al. DE 3 millones de pacientes
- Prevalencia del 0.86% de AA en población «hispana»,
- aunque el 87% de esta cohorte lo comprendían individuos
de «raza blanca».
Incidencia
Carlos A. Hinojosa1*, Erwin Chiquete2 y Luis O. Bobadilla-Rosado1; Mortalidad por aneurismas aórticos en México: necesidad de un registro nacional;
REVISTA MEXICANA DE ANGIOLOGÍA; PERMANYER; 24-09-2021; 71-83

Betalles, et al., reportaron
- Prevalencia del 5.4% en hombres y del 4.5% en mujeres
entre 45 y 87 años;
Enríquez-Vega, et al.
- estudio prospectivo en 144 pacientes del hospital de
especialidades del IMSS, encontrando una prevalencia del
6.9%
Incidencia
Carlos A. Hinojosa1*, Erwin Chiquete2 y Luis O. Bobadilla-Rosado1; Mortalidad por aneurismas aórticos en México: necesidad de un registro nacional;
REVISTA MEXICANA DE ANGIOLOGÍA; PERMANYER; 24-09-2021; 71-83

• Tabaquismo (modificable más importante)
• Edad avanzada (factor de riesgo más significativo)
• Antecedentes familiares positivos
• Sexo masculino
• Otros aneurismas arteriales (p. ej., ilíaca, femoral, poplítea, intracraneal)
• Trastorno del tejido conectivo (Sx de Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-
Dietz)
• Enfermedad coronaria, hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
• Quinolonas???
Factores de riesgo
Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal
aortic aneurysm. J Vasc Surg 2018; 67:2.

• Copyright 2015 American Medical Association. All
rights reserved

La FDA recomienda lo siguiente:
●Evite recetar antibióticos de fluoroquinolonas a pacientes que
tienen un aneurisma aórtico.
●Solo prescriba fluoroquinolonas a estos pacientes cuando no
haya otra opción de tratamiento disponible.
●Aconseje a todos los pacientes que busquen tratamiento médico
inmediato para cualquier síntoma asociado con aneurisma o
disección aórtica.

Examinar el riesgo general de por vida
Investigar longitudinalmente los daños y beneficios para el riesgo de
AAA asociado con el tabaquismo continuo versus dejar de fumar.

Identificamos 75 AAA asintomáticos
con ultrasonido de la Visita 5
60 de 30 a 39 mm,
11 de 40 a 49 mm
4 de ≥ 50 mm.
22,5 años de seguimiento,
identificamos 590 eventos clínicos de
AAA.

El diámetro inicial es el parámetro más validado asociado con la
ruptura del AAA.
∙ <1 % de riesgo para diámetro inicial de 3,0 a 3,9 cm
∙ 1 % de riesgo para diámetro inicial de 4,0 a 4,9 cm
∙ 1 a 11 % de riesgo para diámetro basal de 5,0 a 5,9 cm
∙ 10 a 22 % de riesgo para diámetro basal de 6,0 a 6,9 cm
∙ 30 a 33 % de riesgo para diámetro basal > 7,0 cm
Factores de riesgo de rotura de AAA
Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society
for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41 Suppl 1:S1.

Factores de riesgo de rotura de AAA
Aumentan de tamaño ≥5 mm en un período de seis meses o ≥10
mm en un período de 12 meses.
En el Small Aneurysm Trial del Reino Unido, las tasas medias
de expansión
●1,9 mm por año para diámetro basal AAA de 2,8 a 3,9 cm
Brady AR, Thompson SG, Fowkes FG, et al. Abdominal aortic aneurysm expansion: risk factors and time intervals for surveillance.
Circulation 2004; 110:16.

Mortalidad
Carlos A. Hinojosa1*, Erwin Chiquete2 y Luis O. Bobadilla-Rosado1; Mortalidad por aneurismas aórticos en México: necesidad de
un registro nacional; REVISTA MEXICANA DE ANGIOLOGÍA; PERMANYER; 24-09-2021; 71-83

Pared pierde elasticidad debido a la ruptura de las fibras de elastina y la
degradación del colágeno
∙ El proceso degenerativo afecta las 3 capas de la pared del vaso
o linfocitos y macrófagos infiltran la pared del vaso
o Las proteasas (incluidas las metaloproteinasas de la matriz) destruyen la
elastina y el colágeno en la media y la adventicia.
o Las células del músculo liso se pierden y los medios se adelgazan.
o Se produce neovascularización
Patogénesis
Natzi Sakalihasan1,2*, Jean-Baptiste Michel3, Athanasios Katsargyris4, Helena Kuivaniemi5, Jean-Olivier Defraigne1,2, Alain Nchimi2,6, Janet T. Powell7,
Koichi Yoshimura8,9 and Rebecka Hultgren10,11; Abdominal aortic aneurysms; Nature Reviews | Disease Primers; 2018, 4:34

Ooohh!!!

Caso clínico
Paciente masculino de 57 años de edad, es traído por ambulancia ya
que se encontró tirado en vía publica con deterioro del estado de
alerta.
Sus signos vitales: TA 70/30, FC 140, SPO2 90, TEMP 36.0 DXTX 80.
Glasgow DE 9.

BH: LEUC 17
HB 7.5
PLQUETAS 330
QS: GLUCOSA 120
Urea 35
Creatinina 1.2
Es: NA 130
K 3.8
CL 100
Se inicio reposición de líquidos y transfusión
sanguínea, se logra estabilidad se SV.
Qué haría a continuación?

o Asintomático (más común)
o Sintomático sin ruptura. ( >5 cm)
▪ dolor o malestar abdominal crónico
▪ dolor de espalda
▪ dolor abdominal medio o en el costado que puede irradiarse a
la espalda, la ingle, las nalgas, las piernas o el escroto
▪ hematuria
▪ hemorragia gastrointestinal
Presentación clínica

o Sintomático con ruptura.
▪ Triada clásica: dolor abdominal o de espalda, hipotensión
o shock, y masa pulsátil abdominal ( 25–50%)
▪ Isquemia de extremidades

Métodos: 200 sujetos (edades 51 - 88 años), 99 con AAA y 101 sin AAA
determinado por ecografía previa
Cada uno bajo examen físico abdominal por 2 internistas que desconocían
los hallazgos del otro y el diagnóstico ecográfico.
Exploración de abdomen
Fink, HA, Lederle, FA, Roth, CS, Bowles, CA, Nelson, DB y Haas, MA (2000). La precisión del examen físico para detectar el aneurisma
aórtico abdominal. Archivos de Medicina Interna, 160(6), 833. doi:10.1001/archinte.160.6.833

Fink, HA, Lederle, FA, Roth, CS, Bowles, CA, Nelson, DB y Haas, MA (2000). La precisión del examen físico para detectar el
aneurisma aórtico abdominal. Archivos de Medicina Interna, 160(6), 833. doi:10.1001/archinte.160.6.833
La sensibilidad aumentó con el diámetro del AAA
61 % para AAA de 3,0 a 3,9 cm, al
69 % para AAA de 4,0 a 4,9 cm, al
82 % para AAA de 5,0 cm o más

Signo de
Cullen
Signo de Fox
Exploración de abdomen
Signo de Grey
turner Signo de Bryant

Diagnostico
La mayor parte de los pacientes con AAA son asintomáticos.
Por lo que los AAA son hallazgos incidentales por otras
casusas.
Si se sospecha por clínica o factores de riesgo, tiene que
confirmarse por imagen.

Diagnostico
La prueba de imagen de elección es la ecografía abdominal
sensibilidad y una especificidad cercana al 100 % para un
diámetro aórtico >3,0 cm
TAC simple elección para el AAA sintomático.
LaRoy LL, Cormier PJ, Matalon TA, et al. Imaging of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J

Tratamiento
Conservador
Se han investigado muchas terapias farmacológicas destinadas
a limitar la expansión del AAA y prevenir la ruptura, pero ninguna
ha tenido éxito en el logro de estos objetivos
No implementar ninguna de las terapias farmacológicas con
el único propósito de tratar el AAA.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Guías de práctica para el manejo de pacientes con enfermedad arterial periférica (extremidad inferior, renal, mesentérica y aórtica abdominal): un informe colaborativo de la Asociación Estadounidense de Cirugía
Vascular/Sociedad de Cirugía Vascular, Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares , Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Comité de Redacción para
Desarrollar Pautas para el Manejo de Pacientes con Enfermedad Arterial Periférica): respaldado por la Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar ; Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre; Sociedad de Enfermería
Vascular; Consenso entre sociedades transatlánticas; y Fundación de Enfermedades Vasculares. Circulación 2006; 113:e463.

Identificó a 5362 pacientes con AAA no encontró una asociación
significativa entre la progresión del AAA y el uso de estatinas,
bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

Tratamiento
Dejar de fumar
Riesgo modificable más importante
Ejercicio aeróbico:
Asociados con un menor riesgo de morbilidad y muerte cardiovascular.
Actividad física moderada, como correr, andar en bicicleta, nadar, hacer
caminatas o la actividad sexual y actividades como la jardinería, jugar al golf
y montar a caballo, no precipitan la ruptura del AAA
Actividades que conducen a Valsalva inducen transitoriamente aumentos
significativos en la presión arterial y deben evitarse.
Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: the Society for Vascular Surgery
practice guidelines. J Vasc Surg 2009; 50:S2.

Indicaciones para reparacion electiva
1. AAA asintomático ≥ 5,5 cm
2. AAA en rápida expansión
3. AAA asociado con aneurisma arterial periférico (p. ej., ilíaco,
poplíteo) o enfermedad arterial periférica sintomática (p. ej.,
enfermedad oclusiva ilíaca) sometido a revascularización
Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: the Society for Vascular Surgery
practice guidelines. J Vasc Surg 2009; 50:S2.

Contents of this template
Ensayo controlado aleatorio de 1082
pacientes de 60 años o más que tenían
aneurismas de al menos 5,5 cm de
diámetro y que habían sido derivados a
uno de los 34 hospitales expertos en la
técnica EVAR.
Asignamos pacientes anatómicamente
aptos para EVAR y aptos para una
reparación.
Objetivo final primario fue la mortalidad
por todas las causas,
Objetivos finales secundarios de
mortalidad relacionada con el
aneurisma, CVRS, complicaciones
postoperatorias y costes hospitalarios.

Asignamos aleatoriamente a pacientes con aneurismas de aorta abdominal
asintomáticos a reparación endovascular o reparación abierta del aneurisma.
Todos los pacientes eran candidatos para cualquiera de los dos
procedimientos.
Los pacientes fueron seguidos hasta por 14 años.
Objetivo primario Muerte para todas las causas.
Procedimientos terapéuticos secundarios que resultaron directamente.

Conclusiones del estudio
EVAR se asoció con
1. Tiempos de procedimiento significativamente más cortos (2,9
vs3,7 horas),
2. Duración más corta de la ventilación mecánica (3,6 frente a
5,0 horas),
3. Estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos (1
frente a 4 días),
4. Estancia hospitalaria más corta (3 frente a 7 días). ),
5. Requisitos de transfusión más bajos (0 versus 1 unidad).
La mortalidad general no fue significativamente diferente entre
los grupos (68 % EVAR, 70 % reparación abierta) durante los 14
años de seguimiento.

Hubo una ventaja de supervivencia posoperatoria para la
reparación endovascular (0,5 frente a 2,5 por ciento;
La ruptura del aneurisma (confirmado) ocurrió en más pacientes
en el grupo endovascular (7 versus 1
Significativamente más pacientes en el grupo de reparación
endovascular se sometieron a procedimientos secundarios (27
versus 20 por ciento; diferencia entre grupos 6.9 por ciento, 95%
CI 2.0-17.5).

Seguimiento pos intervención
1. Sociedad de cirugía vascular recomiendan la angiografía por
tc
Al primer mes
A los 6 meses si hallazgos al primer mes (depósitos
intraprotésicos)
Después cada año

Conclusiones
1. Dilatación irreversible anormal de todo el espesor de la aorta
abdominal que resulta en un diámetro ≥ 3 cm o que excede
el diámetro normal del vaso en > 50 %.
2. Pared pierde elasticidad debido a la ruptura de las fibras de
elastina y la degradación del colágeno
3. Conocer antecedentes para sospechar de esta enfermedad.
4. Factor de riesgo modificable mas importante es el
tabaquismo
5. Aumenta incidencia o riesgo con la edad.
6. Ultrasonido herramienta útil.
7. TX jóvenes abierto ancianos endovascular

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