1. J. Raúl Cavazos González
Residente de Cirugía Gral.
Hospital Christus Muguerza, Monterrey, N.L.
2. El cáncer de tiroides (CT), es la enfermedad maligna
endócrina más común (90%) y corresponde al 1% de
todos los cánceres en el ser humano.
En el 2009 The American Cancer Society reconoció a
esta enfermedad como el sexto cáncer más
frecuentemente diagnosticado en la mujer.
La incidencia del CT es de 40 nuevos casos por millón de
habitantes.
La sobrevida a 5 años para el CT es excelente, de
aproximadamente 96%.
(Maria Graziella Catalano, 2010),
(Fassnacht, 2009) (David Yu
Greenblatt, 2007)
3. La glándula Tiroides contiene 2 tipos principales de
células: epiteliales foliculares y células C.
Las foliculares dan origen aproximadamente al 95%
de los CT. (Diferenciados e Indiferenciados)
CT diferenciado: incluye al CA papilar (CPT) y CA
folicular (CFT) 80% y 10% respectivamente del total
de la neoplasias tiroideas malignas.
CT indiferenciado: CA anaplásico (CAnT) 1.6% del
total.
(P.C. Wilson, 2004)
4. En el espectro entre CT diferenciado e indiferenciado
existen tumores de Células de Hurthle 3%, y la variante
Insular del CPT(pobremente diferenciado).
Está documentado que aproximadamente 5% de los CT
diferenciados presentaran indiferenciación durante la
progresión de un tumor.
Existe la teoría que los pobremente diferenciados son un
paso intermedio entre CT diferenciado y el cáncer
anaplásico.
Hallazgos que refuerzan esta teoría son estudios
histopatológicos en los que se identifican en una misma
pieza células anaplásicas y de tipo papilar bien
diferenciadas. (Soo-Youn An, 2010) (P.C. Wilson,
2004)
5. El CA medular (CMT) 5% es originado por las células C,
por lo que es etiológica, patológica y clínicamente
muy diferente de los de origen folicular.
El Linfoma de Tiroides (LT) 1% en su mayoría son No
Hodgkin de células B.
6. Definiremos como Cáncer Avanzado de Tiroides
(CAT): a toda neoplasia maligna que presente
extensión fuera de la tiroides ya sea directa, linfática
o a distancia, recurrencia de la enfermedad o que se
presente resistencia al tratamiento habitual.
Por su agresividad el CA de tiroides de tipo
Anaplásico sin importar el tamaño o localización se
considera CAT.
(AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. 2010) (David
Yu Greenblatt, 2007)
7. Aunque varios estudios documentan que en el CT de
tipo diferenciado la metástasis a ganglios linfáticos
(GL), no afecta la sobrevida, si aumenta la
recurrencia loco-regional (5% a 20%) y su impacto se
ve reflejado en la calidad de vida.
(Maria Graziella Catalano, 2010)
(Henning Dralle, 2008)
8. TNM Staging System (AJCC) 2010
Postop Papilar/Folicular Medular Anaplas
Est. <45 a ≥45 a Cualq ed Cualq ed
I M0 T1 T1 -
II M1 T2 T2-3 -
III - T3 T1-3 N1a -
T1-3 N1a
IVA - T4a T4a T4a
T4a N1a T4a N1a
T1-4a N1b T1-4a N1b
IVB - T4b N1-2 T4b N1-2 T4b
IVC - M1 M1 M1
9. Si recibimos un paciente con un nódulo tiroideo, sin
diagnóstico, se estudiara de forma completa y se
tomará en cuenta: historia clínica, exploración física,
laboratorios, BAAF, estudios de imagen etc.
El estudio de un nódulo tiroideo no compete a esta
presentación.
10. Muchos pacientes, sin importar el estadio de su
enfermedad se presentan asintomáticos.
Se puede decir que existen 4 tipos de pacientes los
cuales se pueden identificar previamente a la cirugía
como aquellos que muy probablemente presenten
CAT.
Pacientes con un examen físico anormal, que
presenten disfunción de una cuerda vocal o
evidencia de una masa subglótica o traqueal.
Pacientes con cáncer de tiroides previamente
tratado con datos de recurrencia.
11. Pacientes sintomáticos con una biopsia positiva para
CA de tiroides (cambios en la voz, dolor, disnea,
hemoptisis o disfagia).
Pacientes con enfermedad invasiva documentada
mediante estudios de imagen.
Una categoría adicional sería el paciente que se
presenta con enfermedad metastásica la cual resulta
de origen tiroideo.
(Urken, 2010)
12. El paciente con CAT debe recibir atención
multidisciplinaria ya que más que en cualquier otro
tumor, la estrategia quirúrgica debe tomar en
cuenta 2 conflictos principales: 1.- Extirpación del
tumor y 2.- Preservación de órganos o más bien
resección cuidadosa de todas las estructuras vecinas
invadidas tales como el nervio laríngeo recurrente
(NLR), paratiroides, sistemas aero-digestivo y más.
13. 6% al 13% de los pacientes CT
Factores pronóstico en CT diferenciado
Edad
Histología
Tamaño del tumor
Extensión extra-tiroidea
Metástasis
La importancia de la extensión extra-tiroidea en la sobrevida ha
sido bien reconocida ya que se disminuye la sobrevida a 10 años a
la mitad.
Esta importancia se ve reconocida en la ultima clasificación AJCC,
ya que la invasión anterior a los músculos o el tejidos peri-tiroideo
clasifica aun tumor sin importar su tamaño como un T3y tumores
con invasión posterior, dependiendo su extensión T4a o T4b.
14. El efecto adverso de la extensión extra-tiroidea
también se ve reflejado en un fracaso del
tratamiento inicial, con un 50% de recurrencia local,
40% de metástasis a ganglios y hasta 37% de
metástasis distantes.
Un estudio en el MD Anderson reveló que un tumor
primario > de 4cm aumenta la incidencia de
mortalidad y que el involucro de más de 4
estructuras es uniformemente fatal.
15. Las estructuras más comúnmente involucradas son:
Músculos pre-tiroideos (53%)
NLR (47%)
Tráquea (37%)
Esófago (21%)
Laringe (12%)
Otros sitios (30%)
En la mayoría de los casos la afección de las
estructuras proviene del tumor primario, pero
también se presenta por extensión extra-ganglionar.
16. La cirugía sigue siendo la piedra angular en el manejo
del CT localmente invasivo, por lo que el planeamiento
apropiado del procedimiento es crucial.
El objetivo principal del manejo quirúrgico es la
completa resección macroscópica del tumor, con la
máxima preservación de la función.
El cirujano a cargo del paciente debe estar consciente de
su habilidad, conocimientos y experiencia, ya que debe
estar preparado para los diferentes escenarios que se
puedan presentar.
17. Si sospechamos de un tumor localmente invasivo
debemos de agregar a los estudios preoperatorios
habituales una TAC contrastada o RM (extensión del
tumor, metástasis y afección ganglionar), valorar el
uso de endoscopía para visualizar tráquea y esófago.
Sin importar el tamaño de una tumoración se de
realizar una laringoscopía con espejo para valorar, la
cuerdas vocales.
18. Se debe resecar en lo posible toda enfermedad
macroscópica.
La función y estructuras vitales deben tratar de ser
preservadas.
Aunque el tratamiento quirúrgico es vital en la
búsqueda de la curación, terapias adyuvantes como
el I 131, radioterapia, y supresión hormonal son
invariablemente necesarias.
19. Músculos pre-tiroideos y ECM
El involucro de estos y del cutáneo del cuello,
raramente produce síntomas específicos.
La resección produce muy poco impacto en la
función.
Se debe resecar la porción de músculo que se
encuentre afectada.
20.
21.
22. Complejo laringo-traqueal
Síntomas en 28% afección laríngea y 18% traqueal.
Se presenta disnea cuando la luz de la tráquea se
reduce más del 50%.
La enfermedad puede invadir la vía aérea ya sea
directamente por el tumor o por invasión extra-
ganglionar.
23.
24.
25. Estadios de
invasión a la
tráquea de Shin y
col.
1. no invade
pericóndrio.
2. erosión del
cartílago
3. no penetra
mucosa
4. invade mucosa
26. Dralle y col. Clasifica 6 tipos de resección laringo-
traqueal, dependiendo de la extensión y la localización
de la invasión visceral.
Tipo 1: afección de unión laringo-traqueal < de 2cm en dirección
longitudinal y < o igual de 1/3 de la circunferencia, (NLR
usualmente afectado)
Tipo2: mismas dimensiones pero en la tráquea lejos de la
laringe.
Tipo 3: misma localización que la tipo 1 pero > de 2 cm y > de
1/3.
Tipo 4: misma localización que la tipo 2 pero > de 2cm y > de 1/3
Tipo 5: afección extensa de laringe (laringectomía)
Tipo 6: afecta laringo-faringe y posiblemente esófago
(laringofaringectomía) con o sin esofagectomía.
27.
28. En la invasión traqueal el tumor puede ser subestimado
ya que tiende a ser mas circunferencial más que
longitudinal.
Dependiendo del estadio de invasión al complejo
laringo-traqueal, se pueden realizar diversos
procedimientos para la resección del tumor
macroscópico y tratar de ser en lo posible
conservadores.
Resección tipo rasurado (no reseca todas las capas de pared)
Resección en ventana (incluye todas las capas de la pared, con
diversas técnicas de cierre). Se describe que se puede resecar
hasta 1/3 de la circunferencia traqueal sin comprometer la vía
aérea.
Resección en manga (resección circunferencial total, con o sin
liberación laríngea.)
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36. Esófago
Por su naturaleza maleable el esófago raramente
padece invasión trans-mural.
Más frecuentemente la invasión se limita a la capa
muscular, por lo que es posible en tal caso resecar la
capa muscular sin incidir en la luz.
Si invade mucosa se resecara la zona afectada, la
reconstrucción se podrá realizar con un colgajo de
piel, yeyuno o la curvatura mayor del estómago.
Cuando la enfermedad se extiende al esófago
torácico se realizará un ascenso gástrico.
37.
38.
39. Invasión nerviosa
El NLR es indudablemente el más afectado.
Existen series que reportan hasta 61% de afección en
enfermedad extra-tiroidea.
Se debe realizar inspección laríngea preoperatoria.
El manejo adecuado de un NLR que se ve involucrado
por un CT depende varios factores:
La presencia o ausencia de parálisis vocal preoperatoria.
Involucro del NLR opuesto
Histología del tumor
Si la cuerda vocal es funcional rara vez se sacrifica el
nervio, y debe ser preservado siempre y cuando el
tumor macroscópico pueda ser resecado.
40.
41.
42. El dejar enfermedad microscópica sobre el nervio no
parece afectar la sobrevida o el riesgo de
recurrencia.
Si es necesario resecar el NLR
1.- medialización de cuerda vocal.
Colocar injerto
Anastomosis a una rama motora del ansa cervicalis.
43.
44.
45. Invasión vascular
Es rara la invasión de los vasos del cuello y mediastino
en una lesión que pudiera ser resecable.
La excepción es la afección de la vena yugular interna, la
cual puede ser resecada sin consecuencias importantes.
El escenario clínico más frecuente en el que se ve
afectada la vena yugular interna es en la que es invadida
por extensión directa de una ganglio con metástasis.
También se ha descrito infiltración intraluminal vía
diseminación del drenaje venoso.
46.
47.
48. Si se ven afectadas las 2 venas yugulares internas la
resección se debe realizar en 2 tiempos con un mínimo
de 2 semanas para la creación de vías colaterales.
La necesidad de resección carotidea es infrecuente en su
mayoría se puede separar la pared del vaso del tumor.
Si no es posible un plano quirúrgico o si se ve afectada la
arteria carótida circunferencialmente se realizará una
resección segmentaria.
Puede existir secuela neurológica secundario a la
interrupción del flujo sanguíneo.
49.
50. La disección de ganglios linfáticos cervicales en el cáncer
de tiroides tiene como objetivo principal la curación de
la enfermedad, pero también la paliación ayudando a
prevenir la invasión de estructuras contiguas.
Ya que el impacto en la sobrevida de la metástasis a
ganglios linfáticos en CT diferenciado es pequeña, existe
controversia con la positividad de los mismos,
especialmente:
La indicación de su disección (terapéutica o también profiláctica)
La extensión de la disección (central o central y lateral)
51. En el CA papilar
Estudios mencionan que los que presentan ganglios
positivos refleja una biología tumoral más agresiva, con
una mayor probabilidad de recurrencia loco-regional y
metástasis a distancia.
Datos apoyan la disección central de rutina en tumores
mayores de 1cm (valorar riesgo de lesión del NLR o
hipoparatiroidismo)
Disección cervical reservada para:
Tumores grandes >4cm
Con enfermedad extra-tiroidea
O múltiples ganglios centrales positivos
52.
53.
54. Los ganglios del lado contralateral al tumor son
raramente afectados y su disección debe ser reservada
para casos especiales como en la variante histológica
esclerosante difusa, que se cree esta asociada con
Tiroiditis de Hashimoto, que afecta ambos lóbulo
ganglios bilaterales.
En el CA Folicular
Las metástasis a distancia (20%) es lo que más impacta
en la supervivencia.
El tamaño tumoral que predispone a metástasis a
ganglios es de 2cm.
Tanto la afección ganglionar como a distancia tienen
peor pronostico que en el CPT.
55.
56. Porque raramente dan metástasis a ganglios, no se
recomienda realizar disección central al menos que se
confirme el involucro ganglionar.
Ésta misma conducta tendrá su variante (células de
Hurthle).
CA poco diferenciado
el pronóstico en esta tipo de tumores ( un estadio
intermedio entre diferenciado y no diferenciado) se ve
afectado por tamaño del tumor, extensión extra-tiroidea
y metástasis a distancia, pero no la afección de ganglios.
Con la excepción de gran afección extra-tiroidea, no se
recomienda la disección ganglionar de rutina.
57. CA Medular de tiroides
No concentra Yodo
Calcitonina y ACE (marcadores tumorales)
20 de metástasis a distancia al momento del
diagnóstico.
La disección extensiva de ganglios linfáticos curará al
60% de pacientes con ganglios neg. Y 10% con
positivos.
Lo característico del CMT es la afección ganglionar
Se ha encontrado metástasis ganglionar en tumores
de 5mm
58. Es común que el cuadro clínico abra con adenopatías
cervicales.
1 a 3 ganglios centrales positivos: 10 a 7º% de
afección lateral ipsilateral.
98% con 4 o más.
La mínima disección es la central
Disección central e ipsilateralal con el mínimo de 1
ganglio central positivo.
no hay consenso establecido de tener ganglios
centrales negativos.
59.
60.
61. 6% al 23% del total de pacientes con CA
diferenciado, desarrollan metástasis a distancia.
1% al 4% son evidentes al momento del diagnóstico.
Pacientes con mets a distancia tienen una sobrevida
a 5 años del 50%.
El sitio más frecuente es el pulmón, seguidos de
hueso, menos frecuentes, cerebro, hígado y piel.
Factores que predicen un peor pronóstico son:
Síntomas, edad >45 años, y poco captación de yodo.
62.
63. La cirugía es un buen tratamiento paliativo en
metástasis localizadas, sintomáticas y resecables.
Otra terapia ampliamente utilizada es la
radioterapia, la cual en un porcentaje aceptable
mantiene controladas las metástasis especialmente
en hueso.
El pilar del tratamiento de las mets es la terapia con
Yodo radiactivo.
64. En las mets pulmonares algunos factores que mejor
el pronostico son: paciente joven, tumor pequeño y
sensible al yodo.
El tratamiento con yodo es mas efectivo en las mets
a pulmón que en hueso.
Las mets a hueso son más comunes a en el CFT
(vértebras, pelvis y costillas son los sitios más
afectados).
Considerar cirugía o radioterapia si existen síntomas.
Las mets a cerebro son raras no hay consenso si es
mejor el tratamiento de éstas.
65.
66.
67.
68.
69. Las terapias moleculares surgieron por necesidad de
nuevas estrategias para el cáncer de tiroides
resistente al tratamiento convencional.
El progreso en el conocimiento de las alteraciones
genéticas/epigenéticas de las células rápidamente
da origen a nuevas oportunidades de desarrollo de
drogas con objetivos específicos.
70.
71.
72. Los nuevos medicamentos los cuales se encuentran
aun en experimentos clínicos incluyen:
Anticuerpos monoclonales:
Inhibidores de cinasa
Drogas anti-angiogenicas
Inhibidores de proteasomas
Acido retinóico
Agentes desmetilantes
Inhibidores deacetilizacion de histonas
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