Enfoque del paciente con Cáncer de Tiroides y Metástasis extracervicales

1. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 3º año Medicina Interna
Rotación Endocrinología
Temuco, Marzo 26, 2010.

3. Introducción
• Cáncer de Tiroides es el 5° más común en mujeres.
• USA: prevalencia de 300.000 pacientes
• Pacientes con cáncer limitado, presentan buena respuesta a manejo estándar
(Cirugía, Levotiroxina, ablación con radioyodo)
• Pacientes > 45 años con compromiso metastásico distal son clasificados en
etapa IVC (AJCC)
▫ Sobrevida limitada a 5 años de 30-40%
• Evidencia ha demostrado que cirugía agresiva, terapia con radioyodo y
supresión con Levotiroxina pueden mejorar la sobrevida global y en este
subgrupo específico.
Sampson E, Brierley JD, Le LW, Rotstein L,Tsang RW. 2007 Clinical management
and outcome of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer presenting
with distant metastasis at diagnosis. Cancer 110:1451–1456.

5. Caso clínico
• Mujer 78 años
• Sin antecedentes mórbidos previos.
• Consulta en atención primaria por dolor dorsal.
• Rx: Lesión lítica en T3  confirmada por RNM: 2.7 cm sin compromiso
medular.
• Bp: Carcinoma folicular de tiroides.
• Tiroglobulina y TTF-1 positivos
• Fue sometida a RT externa en lesión T3+ Tiroidectomía  CFT de 2cm sólo
con invasión capsular.

6. Caso clínico
• Posterior a adminitración de I131 (150 mCi) y escáner de cuerpo entero
reveló captación en lecho tiroideo, húmero derecho proximal, pelvis
derecha y 2 lesiones en 4ª costilla izquierda.
• Tres meses después fue referida al Centro de Cáncer de la Universidad de
Colorado.
• Dolor dorsal había mejorado y no refería otros síntomas.
• Levotiroxina o.137 mg - TSH de 0.02 mU/L – T4L 1.67 – TG 4.575 ng/ml –
Ac antitiroglobulina < 0.9 IU/ml
• Etapificado como Cáncer folicular de Tiroides IVC (T2N0M1), con riesgo
relativamente elevado de mortalidad y progresión.

7. Consideraciones clínicas
• La etapificación del Cáncer del Tiroides, el cual es un predictor de sobrevida, es
la única que considera edad en dicho sistema:
▫ < 45 años con enfermedad metastásica distal o extracervical son clasificados en
etapa II.
▫ > 45 años son considerados etapa IV en la mayoría de los sistemas de
etapificación.
• Pacientes con metástasis extracervicales de un carcinoma folicular de tiroides
tienen un 50% de sobrevida a 4 años y 35% a 5 años.
• Aquellos con metástasis pulmonar tienen 63% sobrevida a 10 años, mientras
que en aquellos con compromiso óseo sólo alcanza a 25%.
• La diferenciación tumoral también parece jugar un rol en la sobrevida de
pacientes con compromiso extracervical.
Sherman SI,et al. 1998 Prospective multicenter study of thyroid carcinoma treatment: initial analysis of staging and
outcome. National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Registry Group. Cancer 83:1012–1021.

8. Consideraciones clínicas
• Aquellas lesiones que captan radioyodo (más diferenciadas) tienen 60% de
sobrevida a 10 años y las que no alcanzan remisión con el tratamiento
presentan sobrevida de 30%.
• Por el contrario, aquellas no radiosensibles tienen sobrevida de 10% a 10
años.
• Imagenología con PET-FDG ha emergido como herramienta diagnóstica y
pronóstica en pacientes con cáncer avanzado de tiroides.
• PET (-) sobrevida de 90% a 7 años v/s PET(+) sobrevida de 40% a 5 años.
• Estatus FDG y número de lesiones positivas al examen también guardan
relación con la sobrevida.

9. Consideraciones clínicas
• Dolor es un síntoma común en pacientes con metástasis óseas. Menos
común son las fracturas patológicas y las compresiones medulares.
• Modalidades imagenólogicas para evaluación de compromiso extracervical:
▫ Anatómicas:
 CT corte fino: evaluar compromiso pulmonar. No es necesario el uso de contraste para
evaluar parénquima, pero puede ayudar en estudio de mediastino.
 RNM: ósea y de cuerpo entero ante sospecha de compromiso óseo, con sensibilidad de 91%
 Rx: baja sensibilidad y utilidad limitada en metástasis pulmonares precoces.
▫ Funcionales:
 Radioyodo(I123 y I131): útil al identificar lesiones captantes o no, y para definir terapia.
 FDG-PET: reservado para pacientes de alto riesgo etapa III o IV, alto niveles de TG e
imagenología con radioyodo negativo. Además tiene valor pronóstico y útil en para decidir
terapia dirigida. Lesiones <5-8 mm pueden no ser detectadas.
 Tc99 – difosfonato
 Otro radiomarcadores.

10. Consideraciones terapéuticas
Consideraciones para el tratamiento primario en pacientes con enfermedad
metastásica por cáncer de Tiroides incluyen:
 Terapia sistémica: supresión de TSH con Levotiroxina, Radioyodo,
Quimioterapia y eventual ingreso a ensayos clínicos.
 Terapia dirigida: Radioterapia externa, Cirugía y Quimioembolización.
 Pacientes resistentes a radioyodo, pero estables y asintomáticos, pueden ser
monitorizados estrechamente por progresión de enfermedad con terapia
supresiva de TSH.
Cooper DS, et al. 2009 Revised American Thyroid Association management guidelines for
patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 19:1167–1214.

11. Terapia sistémica
• La terapia sistémica fundamental en pacientes con cáncer de Tiroides
diferenciado metastásico es el uso de levotiroxina a dosis supresora de TSH.
• El beneficio de la supresión crónica (TSH <0.1 mU/L) debe ser evaluado junto al
riesgo de FA, pérdida ósea, especialmente en la postmenopausia.
• Radioyodo: tratamiento de 1ª línea en aquellos con lesiones captantes.
• Mejoría en sobrevida asociado a dosis acumuladas más altas.
• Metástasis óseas raramente curan con radioyodo aislado, aunque entrega alivio
sintomático y respuesta parcial del tumor o estabilización de la enfermedad.
• Debe suspenderse el aporte de hormona tiroidea 3-6 semanas previo al examen.

12. Terapia sistémica
• Tratamiento con radioyodo puede realizarse usando una dosis empírica o un
enfoque dosimétrico.
• Dosimetría de cuerpo entero usando 1-3 mCi de I131 seguido por mediciones
diarias son usada para determinar la actividad máxima tolerable (AMT) para
minimizar la toxicidad orgánica.
• AMT disminuye con la edad.
• Terapia basada en dosimetría serviría en el control de la enfermedad
metastásica en aquellos pacientes tratados con dosis empírica previamente y
que no han presentado respuesta.
• Actualmente, la indicación primaria de enfoque dosimétrico es limitar la
toxicidad al usar grandes dosis empíricas en pacientes añosos o con enfermedad
avanzada.

13. Terapia sistémica
• Radioisótopo I124 con emisión de positrones puede ser usado para estimar AMT
y dosimetría de las lesiones; aunque su costo limita su uso.
• Corticoides tendrían indicación en pacientes en tratamiento con radioyodo por
metástasis cerebrales, amenaza de compromiso medular o metástasis óseas con
alto riesgo de fractura patológica  Dexametasona 4-8 mg/día iniciados al 5°-7°
día posterior a la administración de I131.
• Quimioterapia estándar tiene utilidad limitada, y debería indicarse en aquellos
con enfermedad rápidamente progresiva cuando las otras opciones no se
encuentran disponibles.
• En casos resistentes a tratamiento pudiese considerarse el ingreso a ensayos
clínicos.
Sherman SI. 2009 Advances in chemotherapy of differentiated epithelial
and medullary thyroid cancers. J Clin Endocrinol Metab 94:1493–1499.

14. Terapia sistémica
• Nuevos agentes más especifícos como Sorafenib o Sunitinib, podrían ser
útiles en pacientes con enfermedad metastásica progresiva. Pero hasta el
momento no han sido aprobados por la FDA.
• Bifosfonatos endovenosos podrían ayudar a reducir las complicaciones
esqueléticas en pacientes con metástasis óseas.
• Evidencia señala que disminuirían la morbilidad incluyendo el dolor,
velocidad de progresión y fracturas patológicas.
• Marcadores óseos de terapia dirigida tales como normalización de los
niveles de N-telopéptido, están actualmente bajo evaluación en ensayos
clínicos.
Coleman RE. 2008 Risks and benefits of bisphosphonates. Br J Cancer 98:1736–1740.

16. Terapia dirigida
• Cirugía puede ser considerada para grandes lesiones, metástasis aisladas o
inestabilidad en huesos de soporte.
• Riesgo de fractura potencial puede ser evaluado por extensión lítica ósea.
• Cirugía ortopédica de estabilización, vertebroplastía, cifoplastía.
• Considerar embolización para control de masa tumoral y en caso de dolor.
• RTE es una modalidad útil para el control del dolor local o crecimiento en
aquellas lesiones metastásicas que no responden a radioyodo,
particularmente hueso, tórax y cerebro.
Brierley JD, Tsang RW. 2008 External beam radiation therapy for
Thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 37:497–509.

17. Terapia dirigida
• Para control de enfermedad: 45-50 Gy
• Paliativo de síntomas: 20-30 Gy
• Área anatómica específica y volumen de
tumor a tratar son tomados en
consideración.
• Estroncio 89 o Samario 153 sistémicos
pueden jugar un rol en enfermedad
dolorosa diseminada, pues se concentran
en dichas lesiones, liberando radiación.
• Dentro de las complicaciones destaca la
Mielosupresión.

18. Guías clínicas
• The National Comprehensive Cancer Network 2009: recomienda radioyodo
en metástasis ósea, con consideraciones de dosimetría y RT. Se podría
evaluar el uso de bifosfonatos, quimioembolización y cirugía paliativa en
sintomáticos o aquellos con afección de extremidades.
• Objetivo de TSH suprimida < 0.1 mU/L en enfermedad residual conocida.
• The American Thyroid Association: uso de radioyodo en pacientes con
enfermedad metastásica radiosensible, señalando que dosis mayores de
200 mCi deberían ser evitadas en mayores de 70 años.
• Además considerar riesgo de fracturas patológicas, riesgo de
complicaciones neurológicas, presencia de dolor y radiosensibilidad de las
metástasis.

19. Guías clínicas
• Lesiones muy dolorosas deberían ser manejadas con RT externa,
Bifosfonatos, eventual vertebrolastía/cifoplastía.
• Pacientes asintomáticos, con lesiones resistentes a radioyodo que no
amenazan estructuras críticas, podrían ser monitorizados con terapia con
levotiroxina.
• La ATA recomienda que las metástasis esqueléticas asociadas a inflamación
aguda (con elevación de TSH o radioyodo) pueden producir fracturas o
complicaciones neurológicas, por lo que debiera considerarse el uso de RT
externa y glucocorticoides.
• Consenso Europeo: metástasis óseas deberían ser tratadas con una
combinación de cirugía, RT y radioyodo.

20. Controversias y preguntas sin responder…
• Persisten muchas interrogantes en los pacientes con metástasis
extracervicales, especialmente en aquellos con metástasis óseas.
• ¿Con qué frecuencia y por cuanto tiempo deben ser tratados aquellos con
lesiones radiosensibles considerando que la mayoría no son curables?
• ¿Podría la aproximación dosimétrica ser usada en todos o un grupo de
pacientes seleccionados? En cuales?
• ¿Qué pacientes con metástasis óseas podrían recibir bifosfonatos, con qué
frecuencia y por cuanto tiempo?
• ¿Qué pacientes radioyodo-resistentes podrían ingresar a ensayos clínicos?

21. Caso clínico
• PET-CT confirmó múltiples
metástasis óseas.
• Muchas de estas lesiones tenían
captación límite de FDG.
• Lesión de T3 fue captante de FDG.
• No hubo lesiones pulmonares o de
tejidos blandos identificadas.
• RNM cerebral normal.

22. Caso clínico
• Nueve meses posterior al inicio de
la terapia con radioyodo, repitió
tratamiento con 250 mCi de I131
usando aproximación
dosimétrica.
• Persistencia de metástasis
radiocaptantes.
• Se inicia uso de ácido zoledrónico
4 mg EV mensuales.
• TSH objetivo < 0.1 mU/L con T4L
normal.

23. Caso clínico
• Seis meses después se encontraba
usando 0.137 mg de levotiroxina
con TSH de 0.07 mU/L y TG de
1.222 ng/ml.
• Paciente con buena evolución,
asintomática.
• RNM lesiones vertebrales estables
y cintigrama óseo no documentó
nuevas lesiones.
• Ácido zoledrónico discontinuado a
los 6 meses.

24. Caso clínico
• Diez meses después de su último tratamiento con I131, fue preparada para
una nuevo tratamiento con aproximación dosimétrica.
• El rastreo de cuerpo entero documentó captación de radioyodo en
metástasis óseas, recibiendo 313 mCi.
• Control no mostró nuevas lesiones.
• Seis meses después sólo refería boca seca.
• Usando 0.137 mg de levotiroxina con TSH de 0.05 y TG de 383 ng/ml.
• Plan: control clínico y de laboratorio cada 3 meses, y de imágenes cada 6
meses por los próximos años.

25. Conclusiones
• Pacientes con cáncer de tiroides y metástasis extracervicales presentan
desafíos únicos de manejo.
• Requieren evaluación y herramientas terapéuticas no utilizadas
habitualmente en enfermos con enfermedad localizada.
• Radioyodo continua como pilar de la terapia en pacientes con
enfermedad metastásica captante y esto puede ser complementado con
radioterapia externa, cirugía y embolización en lesiones grandes y
dolorosas.
• Pacientes con enfermedad metastásica progresiva o resistente a
radioyodo podrían ser considerados en ensayos clínicos.

26. Conclusiones
• Asintomáticos con enfermedad metastásica estable podrían ser
monitorizados estrechamente, complementando con terapia
supresiva con levotiroxina.
• Nuevos agentes farmacológicos más específicos (Sorafenib y Sunitinib)
podrían ser de utilidad en enfermedad avanzada en evaluación por la
FDA.
• Metástasis óseas en este cáncer son afortunadamente poco
comunes, pero cuando ocurren, resultan en un incremento de la
morbilidad y disminución de la sobrevida.

27. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 3º año Medicina Interna
Rotación Endocrinología
Temuco, Marzo 26, 2010.