insuficiencia hepatica - Teorico Dr. Rey

1. 1
016 – Digestivo INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Insuficiencia Hepática
En la insuficiencia hepática el hígado no puede cumplir con sus funciones habituales y eso
trae una serie de consecuencias. Distinguimos una insuficiencia hepática crónica, que en
general aparece a lo largo de años y la causa principal es la cirrosis, de las insuficiencias
hepáticas agudas, que aparecen en pocos días o semanas y se conocen también con el
nombre de necrosis hepática masiva.
Insuficiencia hepática crónica
Una de las funciones del hepatocito tiene que ver con conjugar y excretar la bilirrubina,
habitualmente cuando hay una insuficiencia hay un aumento de la bilirrubina que en general
no suele ser por arriba de 8 mg/dl y es un aumento a predominio de BD, porque no se
daña tanto la conjugación como sí la excreción, que se daña mucho más. Por eso aumenta
más la directa. Y este aumento va acompañado de hipocolia y coluria, porque algo de bilis
se excreta, pasa al colédoco y llega al duodeno.
Síntesis de Albúmina:
Otra función del hepatocito es la de sintetizar Albúmina, los valores normales son de 4
gr/dl. Cuando cae por debajo de 2,5 aparecen edemas, y cuando está por debajo de 2,
puede aparecer un estado de anasarca, ese estado puede llevar a la ascitis, derrame
pleural, pericárdico, edema generalizado, edema escrotal, en las zonas genitales,
quemosis (es el edema en las conjuntivas). La falta de albúmina va a provocar también
trastornos en las uñas, sobre todo la falta de lúnula (parte blanquecina de la uña, se pierde
porque es de albúmina).
Síntesis de factores de la coagulación:
Los primeros que se recienten son los K dependientes 2, 7, 9 y 10. Estos se investigan
con el tiempo de Quick, por lo tanto el hepatópata va a tener un tiempo de quick por arriba
de los doce segundos (prolongado). En los estadios más avanzados también se afecta
los otros factores, que se miden con el KPTT. O sea que en una cirrosis muy avanzada,
ambos van a estar muy prolongados. La importancia de esto es porque el cirrótico tiene una
alta incidencia de HDApor sus varicesesofágicas, por ende si sangra tiene una muy mala
coagulación, su otro problema es que si es alcohólico, son muy propenso a los
accidentes, por lo cual ante un tiempo de Quick muy prolongado lo mejor es pasarle
plasma fresco (plasma de la sangre de ese día).
Detoxificación de los estrógenos:
Las mujeres fabrican estrógenos en los ovarios y en la glándula suprarrenal, los hombres
pequeñas cantidades en los testículos y en la glándula suprarrenal. Esta dificultad para
detoxificar los estrógenos va a traer consecuencias. En las mujeres trae alteraciones
del ciclo menstrual, pero es mucho más grave en los hombres dado que los estrógenos
se acumulan, y el paciente sufre un proceso de feminización que se denomina hábito

2. 2
ginecoide de Chevosteck, y presenta atrofia testicular, vello de la zona pubiana de
forma triangular (normalmente es romboidal) y ginecomastia. También produce la palma
hepática, la eminencia tenar y la eminencia hipotenar de las manos están de color
rojo intenso; aparecen arañas vasculares que son Telangiectasias, sobre todo en la
parte anterior y posterior del tórax (spiders: son arañas vasculares y si se aprieta en el
medio y desaparecen) – esto tiene que ver con el aumento de los estrógenos. (Es tema de
examen).
Síntesis de Urea, Colesterol y otros:
El hígado sintetiza urea en el ciclo de la urea, el VN de la uremia es de 20-40 mg/dl, los
hepatópatas no pueden fabricar urea por lo que tienen uremias muy bajas de 8-10 mg/dl.
(Si tiene urea baja hay que pensar en hepatopatías).
También sintetiza colesterol, parte de este viene de la dieta y otra es sintetizada. El
hepatópata tiene niveles muy bajos de colesterol, cuanto más grave más bajo es el
colesterol. El cirrótico puede tener un colesterol de 80 (total).
El hígado también sintetiza pseudocolinesterasa, es na enzima que es vertida a la
sangre, los VN son de 5500 UI, y ésta disminuye enla insuficiencia hepática. Con niveles
de 500-700, el paciente fallece. Sirve como marcador pronóstico. A menor nivel de
Pseudocolinesterasa, peor es la cirrosis que tiene. (Trasplante hep.)
En la cirrosis, además de dañarse los hepatocitos, se dañan las células de Kuppfer, que
son macrófagos fijos que están en los sinusoides hepáticos y tienen la función de
fagocitar toda bacteria que venga por la vena porta y llegue al hígado. En estos pacientes
con cirrosis, la función fagocítica fracasa, y por ende muchas bacterias provenientes del
intestino pasan a la circulación general y esto explica la mayor incidencia de infecciones
que tienen los cirróticos, sobre todo infecciones urinarias y neumonías. Muchas veces
son la causa de muerte del paciente.
Degradación de ON:
Otra función hepática muy importante es la degradación de ON, que se fabrica en los
endotelios, tiene una vida media corta de 7-8 minutos y es degradado normalmente en
los hepatocitos. Pero si el paciente tiene una insuficiencia hepática, el ONse incrementa
en la circulación, y esto termina produciendo una vasodilatación intensa: esto explica
que el cirrótico tenga tendencia a la hipotensión (70-100 mmHg). En los estadíos más
avanzados de la cirrosis se fabrican algunas lipoproteínas anormales que pueden pasar
a la circulación y se pegan a la membrana del glóbulo rojo, produciendo alteraciones
en su forma. Adquieren forma de espuela y se conocen con el nombre de acantocitos.
Estos acantocitos, cuando pasan por el bazo, son hemolizados y el paciente cirrótico va a
presentar una anemia hemolítica, que se conoce comoel nombre de “síndrome de Zieve”
(en estadíos muy avanzados de la cirrosis).
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Una de las fallas más importantes es la ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, que es lo que va a
marcar la expresión más grave de la insuficiencia hepática. Es un paciente que comienza
a tener trastornos del sensorio o cognitivos.

3. 3
La encefalopatía hepática se produce por acúmulo (en la circulación general) de una serie
de sustancias tóxicas, que –normalmente- no llegarían, porque el hígado las detoxificaría.
Estas sustancias tóxicas atraviesan la BHE y producen daño neurológico: El manganeso
se deposita en los ganglios de la base y produce movimientos anormales; Hay otras que
afectan a los astrocitos de la glía produciendo una gliopatía. Los astrocitos se
edematizan. La glía es como el tejido conectivo del sistema nervioso que alimenta a las
neuronas, por lo cual se daña la normal nutrición neuronal.
Otras sustancias se comportan como falsos neurotransmisores y afectan los
neurotransmisores normales como: GABA, glutamato, histamina, serotonina. Esto
justifica la aparición del cuadro neurológico.
Las sustancias tóxicas más importantes que se acumulan son: el amoníaco, que viene,
fundamentalmente, de las bacterias colónicas, sobre todo la flora anaerobia.
Normalmente, este amoníaco es detoxificado en el hígado. En los pacientes con falla
hepática, el amoníaco llega al cerebro y, comoes una molécula pequeña, atraviesala BHE
y daña los astrocitos. Es fundamental la contribución de las bacterias del colon en la
encefalopatía hepática, esto explica porque les damos un laxante (lactulosa) para
cambiar la flora del colon y lograr que se fabrique menor cantidad de amoníaco –pregunta
de examen.
Además del amoníaco, también se acumulan ácidos grasos de cadena corta,
manganeso y falsos neurotransmisores. También se dice que los aminoácidos
aromáticos (derivados del triptófano y la tirosina) tienden a acumularse más en pacientes
con insuficiencia hepática y esto también tiene efecto en la síntesis de
neurotransmisores.
Clínica del paciente con encefalopatía hepática:
Los signos incipientesson el cambio sutil en la personalidad del paciente.Estecambio
es tan sutil que el médico no se da cuenta, son los familiares quienes lo perciben; hay
inversión del ritmo del sueño (somnoliento de día y de noche excitado), apraxia de
construcción (no puede dibujar).
Si el paciente empeora, hay obnubilación, confusión (personas y lugares), estupor,
signos de foco neurológico como: plejías, temblor, flapping o aleteo o asterixis
(desbalance entre la contracción de músculos agonistas y antagonistas) paresias,
Babinski, convulsiones,finalmente llega al último estadío, donde entra en coma y muere.
Muere por edema cerebral por hipertensión endocraneana y enclavamiento.
Pueden tener alcalosis respiratoria, porque las toxinas actúan en el centro respiratorio,
provocando hiperventilación, feto hepaticus: aliento a amoníaco en la boca, debido a la
encefalopatía.
 Diagnóstico diferencial con otras causas de encefalopatía: Hiponatremia, uremia,
abstinencia de alcohol (delirium tremens; es una encefalopatía con hiperactividad
simpática: paciente hipertenso, midriático, con piloerección, sudoroso, taquicárdico y
con el temblor. También tiene delirio ocupacional y macro y micro zoopsias –ve bichos
porque son alucinaciones visuales), encefalopatía de Wernicke, encefalopatía séptica y
la encefalopatía hipóxica.

4. 4
Tratamiento:
Hay desencadenantes de la encefalopatía hepática como la hipopotasemia, porque
favorece el pasaje a través de la barrera HE, dado que produce alcalosis metabólica, que
también favorece la encefalopatía hepática. Las dietas muy ricas en proteínas, la
hemorragia digestiva,la sepsis,la administración de psicofármacos y opiáceostambién
la favorecen.
Se trata con: Dieta con pocas proteínas; enemas evacuantes para descartar que no
tenga melena; se le da lactulosa, si el paciente esta lúcido se la da por boca dos
cucharadas cada cuatro horas; si no está lucido, le pone una sonda nasogástrica y se la
administra por ahí; si está en íleo se la puede dar por enema. Con esto se busca
reemplazar la flora anaerobia que tiene en el colon por una flora láctica. Cómo saber si
está funcionando: si el paciente evacua, tres veces por día, heces blandas, este es el
objetivo del tratamiento. También se le dan antibióticos, neomicina 3-6 gr/día oral
(neomas). Es un aminoglucósido que se absorbe muy poco, pero mata la flora Gram
negativa del paciente en el colon. Se dan de 3 a 6 gramos por día y después se baja a 1-
2 gr/día. Otro que se utiliza es metronidazol 500 mg/8 hs por vía oral (no juntos; o
neomicina o metronidazol).
Muchos de los falsos neurotransmisores actúan en el receptor del GABA entonces se le
puede dar un antagonista del receptor del GABA. El que más se utiliza es el flumacenilo,
en comprimidos, por vía oral o sonda; es eficaz en el 30% de los pacientes. También se
puede utilizar bromoergotriptina, es un antagonista dopaminérgico, que se vio que
mejora los movimientos anormales y el temblor que pueden tener los pacientes. Los
pacientes pueden tener un temblor que se llama “flapping” o temblor aleteante (o asterixis
que se produce por un desbalance entre la contracción de músculos agonistas y
antagonistas). Pueden tener alcalosis respiratoria,porque las toxinas actúan en el centro
respiratorio,provocando hiperventilación,feto hepaticus: aliento a amoníaco en la boca,
debido a la encefalopatía. A veces, se le dan aminoácidos ramificados por vía IV para
modificar el tipo de aminoácidos, para que no tenga tantos aromáticos.
Cuando el paciente ya está con un edema cerebral importante, hay que adoptar las
medidas de tratamiento de este. Que son la cama a 30°, asistencia respiratoriamecánica
con hiperventilación, y tiopental iv para disminuir el edema cerebral. Después entramos
con las medidas de resucitaciónque tienen que ver con la insuficiencia hepática masiva
o el estadío terminal de la cirrosis.
Insuficiencia hepática masiva o aguda:
Es un paciente que se queda sin hígado en pocas horas o días.
Tiene una característica: el cuadro clínico es el mismo que el que presenta una cirrosis
en fase terminal.
El enfermo muere de encefalopatía hepática por la hipertensión endocraneal, el
edema y el enclavamiento.
Se puede morir séptico, por el fracasode las células de Kuppfer, o por una HDApor varices
esofágicas, o por hemorragia digestiva por fallas en la coagulación, CID, falla renal, por
síndrome hepatorrenal, por hipoglucemia porque al fallar el hígado no hay
almacenamiento de glucógeno.

5. 5
Causas de insuficiencia hepática masiva:
Intoxicación medicamentosa, por ejemplo el paracetamol (dosis muy altas - más de 4gr:
agota las reservas de glutatión. Cuando pasa esto, es un gravísimo tóxico para el hepatocito
y puede matar al paciente). Si el paciente ya tenía una cirrosis y tomó paracetamol, con 2
gramos puede entrar en una insuficiencia hepática terminal.
Antídoto: acetilcisteína.
Otras drogas: isoniazida, pirazinamida. Otros tóxicos como por ejemplo tóxicos
industriales, sustancias químicas. Las hepatitis A -en el 2-3%- pueden presentar
cuadros de hepatitis fulminante, y también en la hepatitis E -sobre todo en las
embarazadas-, es más raro en las B y C (en embarazadas). Y otros virus que pueden dar
hepatitis: CMV, mononucleosis, virus zen, hongos como Amanita phalloides. Hay otros
síndromes hepáticos en relación con el embarazo como el síndrome HELL y la
degeneracióngrasa masiva del hígado. También la hepatitis autoinmune masiva (pero
es raro que se muera), la hepatitis alcohólica, la enfermedad de Wilson que a veces se
comporta como una falla hepática masiva. Otra causa importante es el hígado de shock:
el paciente está en shock durante un tiempo prolongado, puede hacer una gran necrosis de
los hepatocitos y entrar en insuficiencia hepática masiva por hígado de shock.
Tratamiento:
Paciente en UTI, tratamiento agresivo para la encefalopatía hepática, cubrir con ATB la
sepsis, suero dextrosado al 25% para que no muera de hipoglucemia.
Si el paciente tiene un síndrome hepatorrenal vamos a hacer el tratamiento para este
síndrome. Si tiene una CID, va a haber que reponerle factores de la coagulación y
plaquetas con plasma fresco.
Medidas de soporte para sacarlo del cuadro:
Hay dispositivos como columnas de carbón activado y se hace pasar la sangre del
paciente, reteniendo las sustancias toxicas; también hay un dispositivo con hepatocitos
de mono o de hepatoblastomas, que cumple una función diálisis para detoxificar la sangre.
También hay un sistema que es como un hígado artificial, que se llama Prometeus. El
sistema Prometeus tiene una mezcla de hemodiálisis, donde la sangre pasa, se separa la
albúmina -que pasa por una serie de filtros y elimina las sustancias tóxicas- y la sangre
vuelve al paciente. Estos sistemas permiten esperar a que llegue el hígado para el
trasplante hepático.
CIRROSIS: EL PACIENTE TIENE INSUFICIENCIA HEPÁTICA, HIPERTENSIÓN PORTAL
Y ASCITIS. HAY SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPÁTICAS Y
SÍNTOMAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL.
Hay pacientes que pueden tener una insuficiencia hepática SIN cirrosis y entonces NO va
a presentar los signos de la hipertensión portal como las várices esofágicas, por ejemplo.
Va a tener los demás síntomas que se detallaron al principio. (También puede haber gente
con hipertensión portal sin insuficiencia hepática).