pancreatitis crónica

1. UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA
TEMA: PANCREATITIS CRÓNICA
ESTUDIANTE: YÁNESIS SÁNCHEZ
X SEMESTRE
2016

2. El páncreas es tal vez el órgano más inexorable del cuerpo humano, tanto que la mayoría
de los cirujanos prefiere evitarlo e incluso no palparlo, a menos que sea necesario.
Situado en un punto profundo en el centro del abdomen, al páncreas lo rodean múltiples
estructuras y vasos sanguíneos mayores. Un traumatismo en apariencia menor al
páncreas puede inducir la liberación de enzimas pancreáticas y generar pancreatitis que
ponga en peligro la vida.
El páncreas fue mencionado por primera vez en los escritos de Erístrato (310-250 a. C.) y
Rufo de Éfeso (aproximadamente 100 d. C.) le puso el nombre.
El nombre de páncreas (del griego pan:todo y kreas:carne) fue utilizado debido a que este
órgano no contiene ni cartílago ni hueso.
Wirsung describió su conducto principal en 1642 mientras que Vater, en 1720, mencionó,
por vez primera, el ensanchamiento del conducto en su unión con el colédoco así como su
proyección en el duodeno en forma de una papila. Santorini, en 1734, describió el
conducto accesorio que lleva su nombre.
Introducción

3. Anatomía
Localización
El páncreas está situado detrás del estómago y del epiplón menor, en el
retroperitoneo de la parte superior del abdomen.
El páncreas se extiende oblicuamente, elevándose ligeramente a su paso desde
el borde medial del asa duodenal en C hasta el hilio esplénico. Se encuentra
delante de la vena cava inferior, aorta, vena esplénica y glándula suprarrenal
izquierda

4. REGIONES
El páncreas se divide en cuatro regiones
• La cabeza y el páncreas menor
• El cuello
• El cuerpo
• La cola.
La cabeza se aloja dentro del asa duodenal en C y el páncreas menor se extiende
en sentido posterior y medial para colocarse detrás de las venas porta y
mesentérica superior y de la arteria mesentérica superior.
El cuello de la glándula se extiende medialmente desde la cabeza, situándose
delante de estos vasos. El cuerpo se prolonga lateralmente desde el cuello hasta
el bazo, mientras que la cola llega hasta el hilio esplénico.

5. Perfusión sanguínea y ganglios linfáticos
El tronco celíaco y la arteria mesentérica superior aportan la irrigación
arterial del páncreas.
• El cuerpo y la cola están perfundidos, en su mayor parte, por ramas de la
arteria esplénica.
• La cabeza y el páncreas menor lo están por arcos vasculares originados
en la rama hepática/gastroduodenal de la arteria celíaca y en la primera
rama de la arteria mesentérica superior.

6. • El drenaje venoso se dirige a las venas esplénica, mesentérica superior y
porta.
• El drenaje principal de la cabeza del páncreas y del páncreas menor se
encuentra en los ganglios subpilórico, portal, mesentérico, mesocólico y
aortocavo.
• El cuerpo y la cola del páncreas están drenados, en su mayor parte, por los
grupos celíaco, portocavo, mesentérico y mesocólico y por los ganglios del
hilio esplénico.

7. Inervación
El páncreas está inervado tanto por el
simpático como por el parasimpático.
La vía principal de dolor pancreático llega a la
cadena simpática torácica.
La inervación motora visceral eferente del
páncreas es proporcionada tanto por los
sistemas simpático como parasimpático.
Las células acinares que tienen a su cargo la
secreción exocrina, las células de
los islotes que se encargan de la secreción
endocrina y la vasculatura de los
islotes reciben la inervación de ambos.
El sistema parasimpático estimula la
secreción endocrina y exocrina y el simpático
la inhibe

8. • Definición
La pancreatitis crónica es un padecimiento inflamatorio crónico incurable, de
origen multifactorial, cuya presentación es muy variable se acompaña de fibrosis
del parénquima y pérdida de tejido funcional que comporta en fases avanzadas
insuficiencia exocrina y endocrina de la glándula.
PANCREATITIS CRÓNICA

9. • Etiología
El consumo y abuso de alcohol se acompañan de pancreatitis crónica hasta en 70%
de los casos.
En 1878, Friedreich señaló que “puede resultar una pancreatitis intersticial crónica
general por alcoholismo excesivo (páncreas del ebrio)”.
Desde esta observación, múltiples estudios demostraron que existe una relación
causal entre el alcohol y la pancreatitis crónica, pero la prevalencia de esta forma
de enfermedad en países occidentales varía mucho, de 38 a 94%.
Otras causas principales a nivel mundial incluyen enfermedad tropical (nutricional),
forma idiopática y factores hereditarios

10. • Etiología
CAUSAS DE PANCREATITIS CRÓNICA
• Alcohol, 70%
• Idiopática (incluida la tropical), 20%
• Otras, 10%
Hereditaria
• Hiperparatiroidismo
• Hipertrigliceridemia
• Pancreatitis autoinmunitaria
• Obstrucción
• Traumatismo
• Páncreas dividido

11. Alcohol
• Existe una relación lineal entre la exposición al alcohol y el desarrollo de
pancreatitis crónica.
• Se observa un riesgo de enfermedad en pacientes con un consumo incluso bajo u
ocasional de alcohol (1 a 20 g/día), de tal manera que no hay un umbral de
exposición al alcohol por debajo del cual no exista el riesgo de desarrollar
pancreatitis crónica.
• La pancreatitis alcohólica crónica es menos común en Japón e India en donde hay
un menor consumo de alcohol por persona y, por el contrario, su incidencia es muy
variable respecto de la geografía, nutrición y raza.
Etiología

12. • Al margen de la necesidad de otros factores predisponentes o facilitadores, se
acepta como secuencia fisiopatológica que múltiples episodios (o un curso
prolongado) de lesión pancreática conducen al final a la enfermedad crónica.
• Episodios repetidos o graves de lesión inducida por toxinas activan una
cascada de citocinas, que a su vez lleva a las células estrelladas del páncreas a
producir colágena y causar fibrosis .
• El alcohol puede interferir con el transporte intracelular y la descarga de
enzimas digestivas y contribuir en la colocalización de enzimas digestivas e
hidrolasa lisosómica dentro de células acinares, lo que causa autodigestión.

13. • Después de la exposición crónica al alcohol se observa una producción secretora de
volumen bajo, alta en proteínas y baja en bicarbonato, que puede contribuir a la
precipitación de proteínas en conductos secundarios en las etapas tempranas de la
pancreatitis crónica.
• La litostatina, proteína presente en el jugo pancreático, inhibe la formación de cristales
de carbonato de calcio y se ha encontrado disminuida en el líquido del conducto
pancreático de pacientes con pancreatitis crónica alcohólica y no alcohólica.
• El calcio forma complejos con tapones de proteína en conductillos pequeños
conductos secundarios y al final el sistema ductal principal, que provocan lesión de las
células ductales y obstrucción del sistema secretor, con promoción adicional de una
reacción inflamatoria.
• El consumo de cigarrillos se relaciona en grado notable con la pancreatitis crónica y el
desarrollo de pancreatitis calcificada.

14. Hiperparatiroidismo
• La hipercalcemia es una causa conocida de hipersecreción pancreática y la
hipercalciemia crónica por hiperparatiroidismo no tratado se acompaña de
pancreatitis calcificada crónica.
• La hipercalciemia también es un estimulante de la secreción pancreática de calcio,
que contribuye a la formación de cálculos y pancreatopatía obstructiva. El
tratamiento consiste en corregir el hiperparatiroidismo y valorar cualquier
endocrinopatía adicional

15. Hiperlipidemia
• Además del riesgo de pancreatitis aguda, la hiperlipidemia e hipertrigliceridemia
predisponen a las mujeres a la pancreatitis crónica cuando reciben tratamiento
de restitución de estrógenos.
• Valores de triglicéridos en ayuno <300 mg/100 ml son inferiores al umbral para
que ocurra la enfermedad y se desconoce el mecanismo por el que los
estrógenos potencian la pancreatitis crónica inducida por hiperlipidemia. Se
presupone que aparecen alteraciones crónicas después de episodios subclínicos
repetidos de inflamación aguda. En consecuencia, es importante tratar de forma
radical la hiperlipidemia en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas que
son candidatas para terapia con estrógenos.

16. Clasificación
1. Pancreatitis crónica calcificada
• La más común. Incluye a pacientes con pancreatitis calcificada por casi todas
las causas.
• Causas: Alcohol , Hereditaria, Tropical, Hiperlipidemia , Hipercalcemia,
Inducida por fármacos, Idiopática
2. Pancreatitis obstructiva crónica
• Se refiere a alteraciones inflamatorias crónicas debidas a compresión u
oclusión del sistema ductal proximal por tumor, cálculo biliar, cicatriz
postraumática o calibre inadecuado del conducto (como en el páncreas
dividido).
• Causas: Tumores pancreáticos, Estenosis ductal, Inducida por cálculo biliar o
traumatismo, Páncreas dividido

17. 3. Pancreatitis inflamatoria crónica
• Este tipo se caracteriza por fibrosis difusa y pérdida de elementos acinares con una
infiltración predominante de células mononucleares en la totalidad de la glándula.
4. Pancreatitis autoinmunitaria crónica
• Es una enfermedad no obstructiva con infiltración difusa acompañada de fibrosis,
infiltrado de células mononucleares y título alto de uno o más autoanticuerpos.
• Relacionado con síndrome de Sjögren, artritis reumatoide y diabetes mellitus tipo 1
5. Fibrosis pancreática asintomática
• Este padecimiento se observa en algunos pacientes de edad avanzada asintomáticos,
poblaciones tropicales o alcohólicos sin síntomas.

18. Complicaciones
COMPLICACIONES INTRAPANCREÁTICAS
Seudoquistes
• Obstrucción duodenal o gástrica
 Trombosis de la vena esplénica
 Absceso
 Perforación
 Erosión hacia arteria visceral
Tumoración inflamatoria en la cabeza del páncreas
 Estenosis de la vía biliar
 Trombosis de la vena porta
 Obstrucción duodenal
Estenosis y/o cálculos en el conducto
 Hipertensión y dilatación ductales
Carcinoma pancreático
COMPLICACIONES EXTRAPANCREÁTICAS
Escape del conducto pancreático con ascitis o fístula
Extensión del seudoquiste más allá de la trascavidad de los epiplones hacia el mediastino,
retroperitoneo, espacios pericólicos laterales, pelvis o vísceras adyacente

19. Puede instalarse drenaje interno con métodos basados en
• Catéteres percutáneos (punción transgástrica y colocación de una endoprótesis para
formar una cistogastrostomía)
• Métodos endoscópicos (punción transgástrica o transduodenal y colocación de
múltiples endoprótesis, con o sin un catéter para irrigación nasoquística)
• Métodos quirúrgicos (una cistoenterostomía verdadera, biopsia de la pared del quiste
y evacuación de todos los desechos y contenido)
Las opciones quirúrgicas incluyen cistogastrostomía, cistoyeyunostomía en Y de Roux o
cistoduodenostomía.
La cistoyeyunostomía es el método más versátil y puede aplicarse a seudoquistes que
penetran en el mesocolon transverso, las escotaduras paracólicas o la trascavidad de los
epiplones.
Puede practicarse una cistogastrostomía por vía endoscópica o laparoscópica o bien con
un método laparoscópico y endoscópico combinado
Drenaje de abceso

20. Drenaje de abceso

21. Ascitis pancreática
Cuando la alteración de un conducto pancreático provoca extravasación del
líquido pancreático, no secuestrado en la forma de un seudoquiste, sino que
drena hacia la cavidad peritoneal, se desarrolla ascitis pancreática.
Algunas veces el líquido pancreático sigue hacia arriba en dirección del tórax y
tiene lugar un derrame pleural pancreático. Ambas complicaciones se
denominan fístulas pancreáticas internas.
El tratamiento quirúrgico se reserva para personas que no responden al
tratamiento farmacológico. Si el escape se origina en la región central del
páncreas, se crea una pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux hacia el sitio de
fuga ductal.
Cuando el escape está en la cola, puede considerarse una pancreatectomía
distal o un procedimiento de drenaje interno.

22. Ascitis pancreática

23. Diagnóstico

24. Anamnesis
El síntoma más común de pancreatitis crónica es el dolor. Del 60% al 80% de los
pacientes tienen antecedentes personales de alcoholismo prolongado.
La diabetes mellitus y los antecedentes de esteatorrea denotan que se ha perdido
una parte significativa de la función endocrina o exocrina del páncreas y son datos
sumamente compatibles con el diagnóstico de pancreatitis crónica.
De forma característica, los enfermos con pancreatitis crónica presentan dolor en el
epigastrio que se irradia a la espalda, de naturaleza constante o episódica; el alcohol
y las comidas los desencadenan

25. Radiología
Las imágenes radiológicas de la pancreatitis crónica ayudan en cuatro áreas:
a) Diagnóstico
b) Valoración de la gravedad de la enfermedad
c) Detección de complicaciones
d) Elección de las opciones terapéuticas
Estudios
• Ecografía
• Tomografía computada
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética
• Ecografía endoscópica

26. Con frecuencia se usa la ecografía como método de imagen inicial en personas con
síntomas abdominales y en la pancreatitis crónica se observan alteraciones
consistentes con dilatación del conducto pancreático, defectos intraductales de
llenado, alteraciones quísticas y una textura heterogénea. La sensibilidad de la
ecografía transabdominal varía de 48 a 96% y depende del operador
Con frecuencia se utiliza la ecografía transabdominal como un método de selección
en personas con síntomas o traumatismos del abdomen.
Ecografía

27. Ecografía de la pancreatitis crónica. Ecografía
transabdominal de un paciente con pancreatitis crónica
que muestra heterogeneidad del parénquima pancreático,
sistemas ductales dilatados y formación de un quiste
Ecografía endoscópica de un caso de pancreatitis crónica. El
aspecto del parénquima en la ecografía endoscópica es
heterogéneo y se observan conductos dilatados, que indican
pancreatopatía obstructiva temprana.

28. Pueden identificarse dilatación del conducto, enfermedad litiásica, alteraciones
quísticas, fenómenos inflamatorios y anomalías con una resolución de 3 a 4 mm
Tomografía computada

29. Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)
La ERCP es el método de referencia para el diagnóstico y estadificación de la
pancreatitis crónica

30. Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)

31. El páncreas goza de una extraordinaria reserva funcional y se requiere la desaparición
de más del 90% de la función exocrina para que ocurra una esteatorrea.
Las pérdidas más sutiles se identifican a través de pruebas funcionales que
pueden ser incruentas («pruebas sin tubo») o cruentas («pruebas con tubo»).
• Las pruebas sin tubo consisten en medir el contenido fecal de la grasa o de las
enzimas digestivas o en administrar un sustrato de las enzimas digestivas
pancreáticas y cuantificar la actividad enzimática midiendo el producto metabólico
en la orina o en los gases espirados. Aunque incruentas, son muy poco sensibles.
• Las pruebas con tubo, se basan en colocar un tubo de recogida en el duodeno y
medir la secreción de bicarbonato o enzimas del páncreas después de una comida o
de la estimulación hormonal de la glándula. Son más específicas y sensibles que las
pruebas sin tubo, pero siguen siendo bastante insensibles dando muchos falsos
negativos.
Estudios de laboratorio

32. Estudios de laboratorio
PRUEBAS PARA PANCREATITIS CRÓNICA
I. Medición de productos pancreáticos en sangre
• Enzimas
• Polipéptido pancreático
II. Medición de la secreción pancreática exocrina
A. Mediciones directas
• Enzimas
• Bicarbonato
B. Medición indirecta
• Prueba de bentiromida
• Prueba de Schilling
• Concentración de grasa fecal, quimotripsina o elastasa
• Absorción de [14C]-oleína

33. Tratamiento de la malabsorción
Consiste en :
• Inhibidores de ácido
• Dieta pobre en grasas
• Dosis de lipasa de 90.000 a 150.000 UI por comida
Tratamiento del dolor
1. Tratamiento médico:
• Abstinencia del etanol en pancreatitis inducida por alcohol
• Normalización de los valores lipídicos mediante medicamentos o
cambios dietéticos
• En pancreatitis autoinmunitaria administración de esteroides.

34. 2. Técnicas neuroablativas
El dolor del páncreas se transmite por las fibras simpáticas que atraviesan los ganglios
celíacos, llegan a la cadena simpática a través de los nervios esplácnicos y ascienden
hasta la corteza cerebral.
Los bloqueos nerviosos del plexo celíaco, que son ejecutados por vía percutánea o
endoscópica, suprimen de manera poco constante el dolor

35. Las endoprótesis en el conducto pancreático se emplean para tratar la estenosis proximal,
descompresión de una fuga del conducto pancreático y drenaje de seudoquistes del
páncreas que pueden cateterizarse a través del conducto pancreático principal
Tratamiento endoscópico

36. Tratamiento quirúrgico de la
pancreatitis crónica
Las dos indicaciones para la intervención quirúrgica son:
• Dolor
• Sospecha de cáncer
Una vez establecido el diagnóstico de la pancreatitis crónica, se contemplará la
cirugía si:
1) el dolor reviste la intensidad suficiente como para
limitar la calidad de vida del paciente o disminuir la productividad
2) el dolor persiste a pesar de la abstinencia completa del alcohol y de la
administración de analgésicos no opiáceos.

37. Esfinteroplastía
Los esfínteres de Oddi y del conducto
pancreático sirven como protectores para el
paso de jugo pancreático al duodeno.
La esfinteroplastia transduodenal con incisión
del tabique entre los conductos pancreático y
colédoco proporciona al parecer un alivio
notorio en individuos con obstrucción e
inflamación aislada de esta región

38. Procedimientos de drenaje
• Cattell describió la pancreaticoyeyunostomía
para resolver el dolor en el carcinoma
irresecable del páncreas.
• Duval,y Zollinger et al., de manera
independiente,describieron en 1954 la
pancreaticoyeyunostomía caudal en Y de
Roux para el tratamiento de la pancreatitis
crónica
• Algunos cirujanos emplearon el llamado
procedimiento de Duval durante décadas,
pero casi invariablemente fracasaba por una
nueva estenosis y obstrucción segmentaria
del páncreas por cicatrización progresiva

39. • En 1958, Puestow y Gillesby describieron estos estrechamientos y
dilataciones segmentarios del sistema ductal como una “cadena de lagos” y
propusieron una descompresión longitudinal del cuerpo y la cola del
páncreas en un extremo del yeyuno de Roux

40. Cuatro de los 21 casos iniciales de Puestow y Gillesby fueron anastomosis
laterolaterales y dos años, Partington y Rochelle publicaron una versión mucho más
sencilla de la pancreaticoyeyunostomía laterolateral o longitudinal en Y de Roux
que se conoció como procedimiento de Puestow.

41. • La efectividad de la descompresión del conducto pancreático depende del grado
en que la hipertensión ductal causa la enfermedad, el diámetro del conducto
pancreático se relaciona con el grado de hipertensión ductal y el procedimiento
de Puestow resulta eficaz para aliviar el dolor cuando el diámetro máximo del
conducto es >6 mm.
• El éxito publicado para aliviar el dolor después del procedimiento de
descompresión de tipo Puestow es de 75 a 85% durante los primeros años tras la
operación, pero en >20% de los enfermos recurre el dolor después de cinco años,
incluso en personas que no consumen alcohol.
• A pesar del riesgo de complicaciones perioperatorias, se demostró que el
tratamiento quirúrgico de los cálculos y estenosis del conducto pancreático es
mejor que el manejo endoscópico en estudios clínicos de distribución aleatoria en
los que se usó la técnica amplia, laterolateral de pancreaticoyeyunostomía.

42. Procedimientos de resección
• Pancreatectomía distal
En individuos con alteraciones inflamatorias focales localizadas en el cuerpo y la cola
del páncreas, o en quienes no existe dilatación ductal de importancia,
se aconseja la técnica de pancreatectomía distal parcial (40 a 80%).
Aunque la pancreatectomía distal causa menos morbilidad que los procedimientos de
resección más extensos, en la operación no se trata una porción considerable de la
glándula y por consiguiente se acompaña de un riesgo significativo de recurrencia de
los síntomas.
Los resultados finales a largo plazo muestran un alivio adecuado del dolor sólo en 60%
de los sujetos, con la necesidad de completar la pancreatectomía para aliviar el dolor
en 13% de los enfermos.

43. • Pancreatectomía distal

44. En 1965, Fry y Child propusieron una pancreatectomía distal más radical de 95%,
indicada para pacientes con enfermedad esclerótica (conducto pequeño); dicha
intervención intentaba evitar la morbilidad de la pancreatectomía total mediante
la preservación de un borde del páncreas en el surco pancreaticoduodenal,
además de sus vasos sanguíneos y colédoco distal concomitantes.
La operación se acompaña de alivio del dolor en 60 a 77% de los pacientes a largo
plazo, pero asimismo de un riesgo elevado de diabetes frágil, coma hipoglucémico
y desnutrición.
Aunque la operación fue el primer intento para resecar la cabeza pancreática
mientras se conserva el duodeno y la parte distal del colédoco, la gran extensión
de la resección pancreática condujo a su falla como tratamiento viable para los
síntomas de la esclerosis pancreática.
• Pancreatectomía distal de 95%

45. • Pancreatectomía proximal
En 1946, Whipple publicó una serie de cinco pacientes tratados mediante
pancreatoduodenectomía o pancreatectomía total por pancreatitis crónica
sintomática, con una muerte quirúrgica.
Después se practicó mucho la pancreatectomía proximal o
pancreatoduodenectomía con preservación del píloro o sin ella para el tratamiento
de la pancreatitis crónica.
En las tres series modernas más grandes (cerca de 2 000) de tratamiento de la
pancreatitis crónica mediante el procedimiento de Whipple se observó alivio del
dolor cuatro a seis años después de la operación en 71 a 89% de los pacientes. No
obstante, la mortalidad varía de 1.5 a 3%.

46. • Pancreatectomía proximal

47. • Pancreatectomía total
La pancreatectomía total exitosa se describió por primera vez 1944 en un
paciente con hiperinsulinismo,y dos de los cincos casos originales de Whipple de
pancreatitis crónica publicados en 1946 se trataron con pancreatectomía total.
Los cirujanos que usaron la pancreatectomía total encontraron que
la operación no produce un mejor alivio del dolor que la
pancreatoduodenectomía .
Los pacientes con pancreatectomía total en ausencia de trasplante de células del
islote tienen una forma “frágil” de diabetes en la que es difícil evitar la
hiperglucemia y la hipoglucemia.
Además, los episodios letales de hipoglucemia son frecuentes en la diabetes
apancreática

48. Procedimientos híbridos
Beger et al. describieron la DPPHR (Resección de la cabeza de páncreas con
preservación del duodeno) en 1980 . En individuos seguidos por un promedio
de seis años después de la DPPHR se conservó el alivio del dolor en 91%, la
mortalidad fue <1%, se presentó diabetes en 21% y se observó una reversión
del estado diabético preoperatorio en 11%.
La DPPHR requiere una disección cuidadosa de la arteria gastroduodenal y la creación
de dos anastomosis y se acompaña de un riesgo de complicaciones similar al del
procedimiento de Whipple debido al peligro de fuga pancreática y acumulaciones
intraabdominales de líquido.

49. Resección de la cabeza de páncreas con
preservación del duodeno

50. En 1987, Frey y Smith describieron la resección local de la cabeza del páncreas con
pancreaticoyeyunostomía longitudinal (LR-LPJ), que implicaba la excavación de la cabeza
pancreática, incluidos los conductos en continuidad con una dicotomía larga del
conducto dorsal.
El procedimiento de Frey produce la descompresión completa de la cabeza del páncreas,
así como del cuerpo y la cola de la glándula.
Los pasos clave para la práctica de LR-LPJ incluyen conservación del cuello pancreático y
la cápsula posterior de la cabeza del páncreas.
En la pancreatoduodenectomía y DPPHR, el cuello pancreático se libera de la confluencia
entre la porta y la vena mesentérica superior, y se divide.
Procedimiento de Frey

51. En la LR-LPJ, el cuello pancreático se conserva intacto, al igual que el cuerpo y la cola
de la glándula. Al no tener que dividir el cuello pancreático, como en la
pancreatoduodenectomía o DPPHR, se reduce el riesgo de la operación y se evitan
problemas transoperatorios con las estructuras venosas posteriores al páncreas
Para disminuir el riesgo de penetrar la cápsula posterior de la cabeza pancreática,
Frey recomendó que el límite posterior de la resección fuera la pared posterior del
conducto abierto de Wirsung y el conducto hacia el proceso unciforme
Procedimiento de Frey

52. Procedimiento de Frey

53. En la Universidad de Hamburgo recomiendan una técnica que denominan
modificación Hamburgode la LR-LPJ, en donde recomiendan una excavación más
extensa de la cabeza pancreática.
Esta excavación más amplia de la cabeza pancreática se crea en continuidad con la
dicotomía dorsal y va seguida por una sola pancreaticoyeyunostomía laterolateral
Modificación de Hamburgo

54. En 2001, Ho y Frey describieron luego la mera excavación del centro de la cabeza
pancreática y drenaje de la excavación con una pancreaticoyeyunostomía en Y de
Roux, pero sin esfuerzo alguno para incluir el conducto dorsal

55. En 2003, Farkas et al. describieron
una excavación similar de la porción
central de la cabeza pancreática sin
esfuerzo para incluir el conducto del
cuerpo en la
pancreaticoyeyunostomía lateral y
determinaron una resección de la
cabeza del páncreas con
conservación del órgano (OPPHR) en
una comparación aleatoria con la
pancreatoduodenectomía con
conservación del píloro (PPPD).
Gloor et al., en Berna, sugirieron
esta estrategia como alternativa al
procedimiento de DPPHR en
pacientes con hipertensión portal y
la describieron como la modificación
de DPPHR de Berne.
Modificación de Berne

56. Bibliografía
Townsend; Beauchamp; Evers; Mattox. Sabiston Tratado de Cirugía, Edición
18,
Schwartz, S.l., Principios de Cirugía, 9na edición, Editorial McGraw Hill,
2011.