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Dolor neuropatico

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Dolor neuropatico

  1. 1. V CURSO DE EVIDENCIA CIENTíFICA EN REHABILITACIÓN Y MEDICINA FíSICA Inmaculada García Montes Rocío Pozuelo Calvo Especialista en Medicina Física y Rehabilitación H.H.U.U. Virgen de las Nieves de Granada
  2. 2. DOLORNEUROPÁTICO
  3. 3.  “el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”. El Grupo de Interés Especial sobre Dolor Neuropático [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007. (Treede 2008).
  4. 4.  Por la enfermedad subyacente (diabetes, esclerosis múltiple, etc..) Por el sitio de la lesión (N. periférico, medula espinal, etc..) Por el mecanismo de producciónGuía de practica clínica: The Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST)- 2008
  5. 5. Dolor neuropático Dolor que se inicia o se produce por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso Dolor neuropático periférico Dolor neuropático central Dolor que se inicia o se produce por Dolor que se inicia o se produce por una lesión o disfunción primaria del una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso periférico sistema nervioso centralMerskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
  6. 6. Causas periféricas dolor Causas centrales neuropático dolor neuropático ◦Traumatismo: – p. ej., cirugía, atrapamiento de un ◦ Ictus nervio, amputación ◦ TCE ◦Trastornos metabólicos: ◦ Lesiones de la médula espinal – p. ej., diabetes mellitus, uremia ◦Infecciones: ◦ Esclerosis múltiple – p. ej., herpes zóster, VIH ◦ Tumores ◦Toxinas: – p. ej., antineoplásicos, alcohol ◦Trastornos vasculares: – p. ej., lupus eritematoso, poliarteritis nudosa ◦Carencias nutricionales: – p. ej., niacina, tiamina, piridoxina ◦Efectos directos del cáncer: – p. ej., metástasis, infiltraciónWall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (eds.) A clinical guide toneuropathic pain. 2000: Woolf CJ y cols. Lancet. 1999;353:1959-1964.
  7. 7. Mecanismos centrales Mecanismos ◦ Hiperexcitabilidad de la periféricos membrana: descargas ectópicas ◦ Hiperexcitabilidad de la ◦ Fenómeno de wind-up ◦ Sensibilización central membrana: descargas ectópicas (n. sensitivos) ◦ Hipersensibilidad por denervación ◦ Pérdida de los controles ◦ Sensibilización periférica inhibitoriosAttal N y cols. Acta Neurol Scand. 1999;173:12-24. Woolf CJ y cols. Lancet. 1999;353:1959-1964. Roberts y cols. En Casey KL (ed). Pain and central nervous system disease. 1991
  8. 8.  Historia clínica detallada y exploración física Escalas diagnosticas: DN4 o LANSS (S-LANSS)Guía de practica clínica: The Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST)- 2008 http://www.dhsspsni.gov.uk/index/hss/gain.htm
  9. 9. ¿ Como se manifiesta el Dolor Neuropático?DOLOR ESPONTANEO DOLOR EVOCADO (sin estímulo) POR ESTÍMULOCONTINUO PAROXISTICO NOCIVOS NO NOCIVOS• Quemante• Lancinante • Pinchazo • Hiperalgesia • Alodinia• Eléctrico• Parestesia• Disestesia 1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20. 2. Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
  10. 10.  Escala del dolor de LANSS (discrimina el dolor nociceptico del neuropático) Escala DN4 Escala especifica de Dolor Neuropático (EEDN) Escala de calidad de vida- SF 36
  11. 11. EVIDENCIA EN DIAGNOSTICOI. El diagnóstico de dolor neuropático central o periférico,debe realizarse únicamente cuando la historia clínica y lossignos son sugerentes de neuropatía y existe una correlaciónneuroanatómica en la distribución del dolor y en las anomalíassensitivas o sensoriales objetivadas en el área del dolor.II. Las pruebas complementarias son útiles para establecer laetiología del dolor. EVIDENCIA FUERTE
  12. 12. Avalado por: American Pain Society Canadian Pain Society Finnish Pain Society Federación Latinoamericana de capítulos de la IASP
  13. 13. Fármacos de 1ª línea: - Antidepresivos tricíclicos (Desipramina, Nortriptilina)(Utilizar aminas terciarias [Amitriptilina e Imipramina] sólo si no están disponibleslas anteriores) - Inhibidores selectivos de la recaptación deNoradrenalina-serotonina (Duloxetina y Venlafaxina)
  14. 14.  El dolor neuropático puede ser muy discapacitante, grave e intratable, causando angustia y sufrimiento en las personas, incluyendo disestesias y parestesias. Durante muchos años los antidepresivos se han utilizado para el tratamiento del dolor neuropático, y son a menudo el tratamiento de primera elección. No esta claro sin embargo, cual antidepresivo es mas efectivo, cual es el papel que pueden jugar los nuevos antidepresivos como los IRS o la velanfaxina en el tratamiento del dolor neuropático y que efectos adversos experimentan los pacientes. PERLA No. 29, Febrero 2008 Autor Brian R McAvoy, Trad. Rafael Bravo
  15. 15. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento inicial del dolor neuropatico?
  16. 16.  CONSEJOS GENERALES: ◦ Mantener los niveles de actividad ◦ Permanecer en el trabajo ◦ Evitar el reposo en cama REHABILITACION: ◦ Fisioterapia: la movilización, el ejercicio, TENS y acupuntura. La evidencia que apoya el uso de TENS y acupuntura es limitada, sin embargo, dada la seguridad de estos tratamientos deben ofrecerse siempre que sea apropiado. ◦ Terapia Ocupacional: mantener y/o mejorar las dificultades funcionales en las áreas de cuidado personal, trabajo y ocio PSICOLOGO: estrategias de afrontamiento
  17. 17.  Tiempo de tratamiento: cuando no se consigue el alivio del dolor se suman medicamentos de segunda línea, tópicos y coadyuvantes hasta llegar a opioides fuertes: ◦ Fármacos de 2º línea ◦ Tópicos: lidocaina 5% (2-4 semanas) o Capsaicina (neuralgia post- herpetica, lesión N. periférico) ◦ Coadyuvantes: analgésicos simples (paracetamol), opioides débiles (tramadol y codeina) y AINEs (inhibidores de la COXII) ◦ Opioides fuertes
  18. 18.  Anticonvulsivantes de 2º linea (sin licencia para el dolor neuropático):la lamotrigina, valproato de sodio, el clonazepam son eficaces pero tienen efectos secundarios significativos. Ketamina, sin licencia para el dolor neuropático. Puede ser administrado por vía oral o por infusión intravenosa. Los efectos secundarios, incluidos los efectos psicomiméticos, limitan su utilidad Canabinoides: nabilona (sin licencia) y Sativex (con licencia en España desde hace 1 año para espasticidad en EM), que actúan sobre los receptores centrales y periféricos
  19. 19.  Los opiáceos fuertes: morfina, la oxicodona, el fentanilo transdérmico y buprenorfina todos tienen una eficacia en el dolor neuropático. No hay sólidas evidencias de que uno es más eficaz que los otros. La lidocaína por infusión intravenosa puede ser eficaz. Los pacientes que responden puede obtener beneficio con la mexiletina oral. La duloxetina (con licencia para la neuropatía diabética dolorosa)
  20. 20.  Estas terapias se ofrecerán a los pacientes cuyo dolor no está adecuadamente controlado con fármacos de primera y segunda línea, o para los pacientes con efectos secundarios que impiden utilizar dichos fármacos. La evidencia es limitada. Sí hay evidencia en que los tratamientos invasivos deben llevarse a cabo como parte de un enfoque multidisciplinario y por expertos.
  21. 21.  En el sitio de la lesión del nervio : neuroma de cicatriz o lesión de los nervios periféricos a raíz de traumatismo o cirugía. ◦ El esteroide se suele mezclar con anestésicos locales. ◦ Los beneficios son en general temporales y puede precisar de repetición. ◦ Los efectos secundarios de los esteroides son minimizados mediante la limitación de la dosis (generalmente 20-40mg metilprednisolona o equivalente) y el número de inyecciones de cada año (normalmente 2-4)
  22. 22.  Ganglio de la raíz dorsal : indicado en casos de disturbio intervertebral/prolapso discal con dolor radicular o el síndrome de cirugía fallida de espalda. La inyección se realiza bajo control radiológico. La Evidencia para apoyar este tratamiento es variable según los estudios y la respuesta a la inyección es impredecible. En el espacio epidural : es técnicamente sencilla en la mayoría de los pacientes y relativamente seguro. Los pacientes deben dejar los anticoagulantes. El alivio completo del dolor es poco probable y los resultados son impredecibles. La duración de cualquier beneficio se limita a un número de meses
  23. 23.  Una gama de terapias que tienen por objeto alterar la percepción del dolor por estimulación o inhibición de las vías neurales: ◦ Estimulación de la médula espinal (EME): consiste en la inserción de uno o dos electrodos epidurales que luego se conectan a una fuente de energía similar a la fuente de alimentación del marcapasos.
  24. 24.  Dolor neuropático crónico causado por lesión de nervio periférico o raíz nerviosa: ◦ SDRC tipo I (A) ◦ Dolor lumboradicular persistente ◦ Cirugía fallida de columna (B) ◦ Dolor post-amputación (miembro fantasma). ◦ Neuralgia post-herpética.
  25. 25.  De potencial aplicación pero sin evidencia ◦ TERMOTERAPIA ◦ CRIOTERAPIA ◦ MASOTERAPIA ◦ CINESITERAPIA ◦ TERAPIA OCUPACIONAL ◦ AYUDAS TECNICAS y ORTESIS
  26. 26.  Robert W. Teasell, MD, FRCPC,1,2 Swati Mehta, HBSc,2 Jo-Anne L. Aubut, BA,2 Brianne Foulon, HBA,2 Dalton L. Wolfe, PhD,2,3 Jane T.C. Hsieh, MSc,2 Andrea F. Townson, MD, FRCPC,4 Christine Short, MD, FRCPC,5 and the SCIRE Research Team . A Systematic Review of Pharmacological Treatments of Pain Following Spinal Cord Injury . Arch Phys Med Rehabil. Author manuscript; available in PMC 2011 November 16. ◦ Los artículos seleccionados para esta revisión evalúan las diferentes intervenciones en el manejo farmacológico del dolor después de una lesión medular. 28 estudios cumplieron los criterios de inclusión: hubo 21 ensayos controlados aleatorios de estos 19 tenían evidencias de nivel 1.
  27. 27. Effectivenes Level ofTreatment Type of pain s EvidenceGapapentin Neuropathic + 1Pregabalin Neuropathic + 1Lamotrigine Neuropathic + 2Valproic acid Neuropathic − 1Levetiracetam Neuropathic − 1Trazodone Neuropathic − 1Amitriptyline Neuropathic + 1Lidocaine Neuropathic + 1Intravenous Ketamine Neuropathic + 1Intravenous Alfentanil Neuropathic + 1Intrathecal Morphine/Clonidine Neuropathic/Mixed + 1/2Intravenous Morphine Mixed + 1Tramadol Neuropathic + 1Mexilitene Neuropathic − 1Capsaicin Mixed + 5Cannabinoids Spastic +/− 2/4Intrathecal Baclofen Neuropathic +/− 1/4Intrathecal Baclofen Musculoskeletal/Spastic + 4Botulinum Toxin Spastic + 4
  28. 28.  Maria Dolors Soler, Hatice Kumru, Raul Pelayo, Joan Vidal, Josep Maria Tormos, Felipe Fregni, Xavier Navarro, and Alvaro Pascual-Leone. Effectiveness of transcranial direct current stimulation and visual illusion on neuropathic pain in spinal cord injury. Brain. 2010 September; 133(9): 2565–2577. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto analgésico de la estimulación transcraneal de corriente directa de la corteza motora y las técnicas de ilusión visual, aplicado aislada o combinada, en pacientes con dolor neuropático tras una lesión de la médula espinal. En un simulacro controlado, doble ciego, de grupo paralelo, 39 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en cuatro grupos que recibieron estimulación transcraneal de corriente directa para caminar ilusión visual o con la ilusión de control y estimulación simulada con la ilusión visual o con la ilusión de control.
  29. 29.  Los resultados demuestran que la estimulación transcraneal de corriente directa y la ilusión visual puede ser eficaz en el tratamiento del dolor neuropático tras una lesión de la médula espinal, con efectos secundarios mínimos y con buena tolerabilidad. EVIDENCIA 1a
  30. 30.  Una evaluación biopsicosocial a fondo es el primer paso hacia la formulación efectiva y el tratamiento del dolor, así como considerar ademas de la etiología del dolor los factores que lo sostienen y lo agravan. En el SCI suele haber escasa correlación entre la patología, los síntomas y las consecuencias sobre la función, de ahí la necesidad de medidas de evaluación integral.
  31. 31.  FARMACOLOGICAS REHABILITACION: FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL, ORTOPROTESIS TERAPIAS DE AUTOMANEJO DEL DOLOR: programas de ejercicio en gimnasio. TERAPIAS INTERVENCIONISTAS: ◦ DREZ (bloqueo de raíz dorsal)- poca evidencia ◦ Estimulación medula espinal (para lesiones incompletas)- poca evidencia ◦ Bombas de Infusión intratecal de fármacos
  32. 32.  No hay una terapia única que sea la mejor para el dolor por miembro fantasma. El tratamiento precisa una aplicación coordinada de tratamiento conservador, farmacológico y terapias adyuvantes. Un tratamiento de "evaluación" (incluyendo prótesis de ajuste, tratamiento del dolor referido y cuidados del miembro residual) debe ser ensayado inicialmente. Otros tratamientos de primera línea son la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y el "biofeedback". La farmacoterapia, incluyendo opiáceos, anticonvulsionantes y antiinflamatorios no esteroideos pueden también aliviar el dolor. Las terapias adyuvantes (como acupuntura, calcitonina y antagonistas de receptores de N-metil d-aspartato ) no han sido investigados de forma rigurosa; pero pueden considerarse en pacientes en los que hayan fracasado otros tratamientos. Black LM. et al. Clinical Inquiries. What is the best way to manage phantom limb pain? www.jfponline.com .58 (3):155-8 (2009) (sumario de la evidencia)
  33. 33. Una revisión sistemática (Halbert J, Crotty M, Cameron I D. Evidence for the optimal management of acute and chronic phantom pain: a systematic review. Clinical Journal of Pain 2002; 18(2): 84-92 incluyó 12 estudios con 375 pacientes: La conclusión principal es que, aunque más del 70% de las personas que sufren una amputación de un miembro inferior padecen el síndrome del miembro fantasma , hay poca evidencia derivada de ensayos clínicos randomizados para guiar a los clínicos en el tratamiento. La sinopsis de la base de datos DARE de esta revisión ( Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE).Evidence for the optimal management of acute and chronic phantom pain: a systematic review. 2003 ), comenta que no hay ningún tratamiento que sea más efectivo para calmar el dolor en el síndrome de miembro fantasma precoz, que la analgesia con opiáceos.
  34. 34. Una guía de práctica clínica publicada en 2008 (Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline for rehabilitation of lower amputation. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense; 2007), recomienda, entre otras, las siguientes acciones globales: Se debe contar con un equipo interdisciplinar de evaluación y tratamiento en todas las fases de la atención de todo paciente con una amputación de un miembro. Un plan de rehabilitación interdisciplinar y centrado en el paciente debe ser desarrollado de forma precoz y actualizado en las diferentes fases de la atención. La evaluación y tratamiento del dolor, empleando terapias farmacológicas y no farmacológicas , debe ser iniciada en la fase preoperatoria y continuar en la fase de rehabilitación y en la fase del entrenamiento protésico. Una valoración cognitiva y neuropsicológica debe ser realizada antes de la intervención para ayudar en la evaluación de las posibilidades de aprendizaje, adaptación y uso de una prótesis. El miembro residual debe ser tratado de forma adecuada buscando los mejores resultados posibles. Se debe analizar el estado musculoesquelético, de partes blandas y estado vascular del miembro contralateral , para iniciar programas educativos y valorar las necesidades de cuidados especializados.
  35. 35. CAUSALGIA
  36. 36. CAUSALGIA SINDROME HOMBRO-MANO
  37. 37. CAUSALGIA SINDROME HOMBRO-MANO DSR
  38. 38. CAUSALGIA SINDROME HOMBRO-MANO DSR ATROFIA DE SUDECK
  39. 39. CAUSALGIA SINDROME HOMBRO-MANO DSR ATROFIA DE SUDECK ALGODISTROFIA
  40. 40. OS TECAUSALGIA OP OR OS IS SINDROME HOMBRO-MANO DO LO RO SA DSR ATROFIA DE SUDECK ALGODISTROFIA
  41. 41. OS TE CAUSALGIA OP OROS OS TE IS SINDROME HOMBRO-MANO OP DO OR LO OS RO SA DSR TIS RA ATROFIA DE SUDECK NS IT OR ALGODISTROFIA IA
  42. 42. Antecedentes históricos La falta de consenso no solo en elnombrede consenso no solo en el nombreLa falta sino en los criterios diagnósticos sino en los criterios diagnósticos RETRASO RETRASO DIAGNÓSTICO Y TTO PRECOZ LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO PRECOZ Y LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
  43. 43. 1993 CONFERENCIA DE ORLANDO Taxonomia y criterios diagnósticos Adoptados por International Association for the Study of Pain (IASP)SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
  44. 44. SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO I II DSR CAUSALGIA requiere presencia de lesión nerviosa
  45. 45.  ¡¡¡ CRITERIOS CLÍNICOS !!! Es necesario pensar en la existencia del SDRC, para poder llegar a su diagnóstico y tratarlo de forma precoz y correcta, con el fin de evitar secuelas irreversibles, tanto físicas como psicológicas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : ◦ Ayuda confirmar impresión diagnóstica y diagnostico diferencial ◦ No existe ninguna prueba “gold standard”
  46. 46.  Veldman 1993 IASP 1994 Kozin 1981 Bruehl 1996 AMA 2001 Presley Reed 2005, UK Orthopaedics 2005 IASP 2005 NO HAY RAZONES CLARAS PARA RECOMENDAR UNOS SOBRE OTROS
  47. 47. Criterios diagnósticos de la DRS según Veldman (Veldman et al. 1993):1. Cuatro o cinco de: • Dolor inexplicable o difuso • Diferencias en el color de la piel en comparación con la extremidad contralateral • Edema difuso • Diferencias en la temperatura de la piel en comparación con la extremidad contralateral • Rango de movilidad articular limitado2. Aparición o aumento de los anteriores signos y síntomas después de la actividad3. Localización de los anteriores síntomas y signos en una área mayor o con extensión hacia la porción distal de donde se produjo la lesión inicial.
  48. 48. IASP (ORLANDO/1993)1. Acontecimiento nocivo o inmovilización con lesión nerviosa (SDRC II) o en ausencia de ella (SDRC I).2. Dolor espontáneo, alodinia o hiperalgesia que no se limita a un territorio nervioso y es desproporcionado con el evento desencadenante.3. Evidencia en algún momento de edema, cambios vasomotores (cambios de coloración y de temperatura) o actividad sudomotora anormal en la región dolorosa.4. Exclusión de cualquier otro diagnóstico que pudiese justificar el dolor y la disfunción
  49. 49. Nivel de evidencia 4: el SDRC-1 puede ser diagnosticado basándose en la anamnesis y en la exploración física. Los criterios de Veldman o de la IASP pueden servir para este propósito. Guideline Complex Regional Pain Syndrome type I, 2006
  50. 50.  Signos vasomotores Alodinia BA BM Sensibilidad ROT
  51. 51.  TEST DE FUNCION DE LA MANO DE JEBSEN TAYLOR Test en 7 partes que evalua una amplia gama de funciones utilizadas en AVD.
  52. 52. Nivel de evidencia 4: La termografía ofrece valor diagnóstico limitado en caso de pacientes con SDRC-1. Se recomienda como método para diferenciar entre un síndrome postraumático normal y pacientes con SDRC-1 cuando la diferencia está entorno a 1-5º. Guideline Complex Regional Pain Syndrome type 1, 2006
  53. 53.  Osteoporosis local con distintos patrones (moteada, 30-50% de disminución del Calcio para visualizarse). El signo negativo más importante es el respeto de la interlínea articular. Entre la semana 3ª-6ª. Su ausencia no excluye el diagnóstico ( no está presente hasta en un 28% casos del pie).Nivel de evidencia 4: El valor diagnóstico de la Radiografía simple NO ha sido demostrado. Guideline Complex Regional Pain Syndrome type 1, 2006
  54. 54. 05/03/201025/12/2009
  55. 55. - Trifasica: - Fase I: angiografía - Fase II: acumulación local de sangre - Fase III: adquisición de imágenes a las 3 o 4h después de la inyección. Incremento de la captación ósea periarticular y en los huesos del carpo en la 3ª fase SENSIBILIDAD 67%-44% ESPECIFICIDAD 86%-92% 09/03/2010
  56. 56.  Mayor utilidad en fases precoces (menos de 20 semanas). No útil en 3º estadio clínico. Pueden ser de utilidad para valorar la respuesta al tratamiento con esteroides sistémicos. Una prueba negativa NO excluye el diagnósticoNivel de evidencia 4: El valor diagnóstico de la Gammagrafía ósea trifásica en pacientes con SDRC-1 no ha sido demostrada. Guideline Complex Regional Pain Syndrome type 1, 2006
  57. 57.  SDRC tipo II DESCARTAR PATOLOGÍA EMG, ENG y PEV somatosensoriales son esenciales para identificar una lesión nerviosa o una disfunción del SNC.El valor de aplicar esta técnica de forma rutinaria aún NO ha sido demostrado. Guideline Complex Regional Pain Syndrome type 1, 2006
  58. 58. ¿QUE HACEMOS EN LA PRACTICA?1. CLINICA/exploración2. RX3. GAMMAGRAFIA4. BLOQUEO SIMPATICO (tratamiento/diagnostico)5. OTROS: RMN, EMG…
  59. 59.  MOVILIZACION PRECOZ : pacientes ictus, IAMC, etc. Vitamina C: dosis 500-1500 mg/día ,50 días, reducen la incidencia de SDRC tipo I tras fractura de muñecaZollinger, PE Tuinebreijer, WE, Breederveld RS , Kreis RW : Can vitmin C prevent complex regional pain syndrome in patients with wrist fractures?. A randomized controlled, multicenter dose-response study. J Bone Joint Surg Am 2007: 89: 1424
  60. 60. MEJORÍA FUNCIONAL
  61. 61.  EDUCACIÓN DEL PACIENTE Respetar al máximo la Regla del “no dolor”: trabajo combinado en las primeras fases con bloqueos. Trabajo por Objetivos concretos y progresivos Dosificación adecuada del ejercicio: Trabajo por cuotas Frecuencia y Duración individualizas. Insistir en la colaboración y trabajo domiciliario del paciente.
  62. 62. REHABILITACIÓNFISIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIONAL
  63. 63. REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN FISIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIONAL Cinesiterapia Desensibilización Drenaje Linfático Hidroterapia Coordinación Liberación miofascialAcondicionamiento aeróbico Dextreza(Reeducación carga/marcha) Uso de la extremidad en Baños de contraste ?? Modalidades pasivas AVD
  64. 64. Norman Harden: Complex regional pain syndrome: treatment guidelines. 2006 Jun. 67 p : Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association (RSDSA).
  65. 65. DYSTROPYLO “Made in Spain”
  66. 66. - Programa de “carga” de Watson y Carlson“Scrubbing” : En la técnica de “scrub” el usuario parte de la posición cuadrúpeda, utilizando un cepillo de madera liviana, que moviliza en cuatro tiempos hacia delante y luego regresa a la posición inicial, con apoyo completo sobre el segmento afectado. Cuando no se pueda adoptar esta posición, los autores indican el ejercicio en bípedo apoyando el segmento sobre una mesa.El programa es progresivo aumentando la duración de la actividad y la cantidad de peso de forma gradual.“Carrying” : implica la carga de objetos en el segmento afectado, con pesos que oscilan entre 1 y 5 libras, mientras el paciente permanece de pie o caminando. La progresión en carga y tiempo se hace de acuerdo con la tolerancia del usuario
  67. 67. Estudio con 8 pacientes con SDRC crónico ( > 3 años de evolución)1. LISTADO JERARQUIZADO DE ACTIVIDADES QUE PRODUCEN MIEDO: Serie de fotografías de AVD2. EDUCACION DEL PACIENTE: cuidadosa explicación del modelo miedo-evitación, intentando vencer el circulo vicioso que perpetua el dolor3. TRABAJO DE LAS ACTIVIDADES QUE PRODUCEN MIEDO : 10 semanas: 20 sesiones de 1 hora de duración
  68. 68. REEDUCACION SENSITIVOMOTORAPleger B, Tegenthoff M, Ragert P, Forster A, Dinse H, Schweinkreis P, et al.Sensorimotor returning in Complex RegionalPain Syndrome parallels pain reduction. Ann Neurol 2005;57:425–9.
  69. 69. • Se coloca un espejo entre los dos miembros, se refleja el miembro sano y se oculta el afecto.• Se realizan ejercicios con los dos miembros, mirando el sanoC. S. McCabe, R. C. Haigh, E. F. J. Ring, P. W. Halligan1,P. D. Wall2 and D. R. Blake A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in thetreatment of complex regional pain syndrome (type 1) Rheumatology 2003;42:97–101
  70. 70. TRES FASES : www.gradedmotorimagery.com/ Reconocimiento de lateralidad: programa informático con presentación de imágenes del miembro D/I, (2 semanas de trabajo intensivo 10’/h) Movimientos imaginarios : apoyados por programa de imágenes (2 semanas trabajo intensivo domiciliario 15’/h) Trabajo con espejo: ( 2 semanas de trabajo intensivo 10’/h)NNT= 3 (reducción del dolor al 50%)Moseley G.L. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 108 (2004) 192–198Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial. Neurology 2006
  71. 71.  La visualización de una imagen de movimiento normal restaura la integración del procesamiento somatosensorial y motor a nivel cerebral Se ha sugerido la intervención de las neuronas en espejo. Estudios experimentales han encontrado una activación de 2 áreas visuales : ◦ Girus temporal superior derecho (STG) ◦ Girus occipital superior derechoKoen Matthys K; Smits M, Van der Geest J N, Van der Lugt A, Seurinck R; Stam HJ, Selles RW Mirror-Induced Visual Illusion of Hand Movements: A Functional Magnetic Resonance Imaging Study. 2009 Arch Phys Med Rehabil ,90: 675-81
  72. 72. EVIDENCIAS CIENTIFICAS DE EFECTIVIDAD Revisión Sistemática 14 ECAs: EVIDENCIA GRADED MOTOR IMAGERY + NIVEL 2 TTO FARMACOLÓGICODale AE, Bialocerkowski AE, Does evidence support physiotherapy management of adult ..., Eur J Pain (2008)
  73. 73. EVIDENCIAS CIENTIFICAS DE EFECTIVIDAD Revisión Sistemática 14 ECAs: GRADED MOTOR IMAGERY + TTO FARMACOLÓGICO BIOFEEDBACK VISUAL CON ESPEJO POSIBLEMENTE EFECTIVAS REEDUCACION SENSITIVOMOTORADale AE, Bialocerkowski AE, Does evidence support physiotherapy management of adult ..., Eur J Pain (2008)
  74. 74. EVIDENCIAS CIENTIFICAS DE EFECTIVIDAD: Revision Sistemática 14 ECAs: GRADED MOTOR IMAGERY + TTO FARMACOLÓGICO BIOFEEDBACK VISUAL CON ESPEJO REEDUCACION SENSITIVOMOTORA TENS EVIDENCIA CARGAS PROGRESIVAS DESCONOCIDA Dale AE, Bialocerkowski AE, Does evidence support physiotherapy management of adult ..., Eur J Pain (2008)
  75. 75. EVIDENCIAS CIENTIFICAS DE EFECTIVIDAD Revision Sistemática 14 ECAs: GRADED MOTOR IMAGERY + TTO FARMACOLÓGICO BIOFEEDBACK VISUAL CON ESPEJO REEDUCACION SENSITIVOMOTORA TENS CARGAS PROGRESIVAS NO EFECTIVA NIVEL II MAGNETOTERAPIA Dale AE, Bialocerkowski AE, Does evidence support physiotherapy management of adult ..., Eur J Pain (2008)
  76. 76. Perez et al. BMC Neurology 2010, 10:20
  77. 77. • Es probable que la Fisioterapia de la extremidad superior, tengaun efecto beneficioso sobre los trastornos y sobre cómo los pacienteshacen frente a la enfermedad (nivel 2 )• Hay indicios de que el tratamiento con fisioterapia técnica deMoseley puede ser beneficioso para el SDRC-I crónico (nivel 3 )• La Fisioterapia deben formar parte del tratamiento estándar del SDRC-I (nivel 4).• No hay pruebas suficientes que el TENS es efectivo en el tratamiento del SDRC-I (nivel 4).• La terapia ocupacional tiene un efecto positivo en las limitacionesfuncionales y es probable que también en el nivel de actividad de lospaciente con SDRC-I de extremidad superior (nivel 3) Perez et al. BMC Neurology 2010, 10:20
  78. 78. Hay indicios de que la gabapentina administrada a dosis de 600 a 1800 mg cada 24 horas en las primeras ocho semanas puede causar alguna reducción en los síntomas de dolor que sufren los pacientes con SDRC-I. Existen pruebas limitadas de que la gabapentina reduce alteraciones sensoriales, tales como hiperestesia y alodinia. El efecto a largo plazo de la gabapentina en pacientes con SDRC-I es desconocido.Perez et al. BMC Neurology 2010, 10:20 Van de Vusse AC Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1. BMC 2004 EVIDENCIA NIVEL 2
  79. 79.  Los antidepresivos triciclicos han mostrado EVIDENCIA efectividad en el alivio del dolor en el SDRC NIVEL 4 Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no han mostrado eficacia analgésica No hay estudios que valoren la eficacia en el SDRC de los nuevos antidepresivos: milnacipran, duloxetina, bicifadina
  80. 80. RCT : morfina de liberación controlada/PLACEBO:NO DIFERENCIA EN EL DOLOR DESPUES DE 8 DIAS DE TRATAMIENTO.Estaría indicado como fármaco de rescateHarke H,Gretenkort P,Ladleif HU,Rahman S,Harke O. The response of neuropathic pain and pain in complex regional pain syndrome I to carbamazepine and sustained-release morphine in patients pretreated with spinal cord stimulation:a double-blinded randomized study. Anesth Analg.2001;92:488-495. EVIDENCIA NIVEL 3
  81. 81. Proporciona efecto analgésico y regula el metabolismo óseo y los niveles de calcio en sangre.+/- Kingery WS: A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. Pain 1997, 73: 123-139.- Berg P van den, Bierma-Zeinstra S, Koes B: [Therapy for Reflex SympatheticDystrophy] [Dutch]. Huisarts Wet 2002, 45: 166-171.+ Perez RS, Kwakkel G, Zuurmond WW, de Lange JJ: Treatment of reflex sympatheticdystrophy (CRPS type 1): a research synthesis of 21 randomized clinical trials. JPain Symptom Manage 2001, 21: 511-526.+ Forouzanfar T, Koke AJ, van Kleef M, Weber WE: Treatment of complex regionalpain syndrome type I. Eur J Pain 2002, 6: 105-122. EVIDENCIA conflictiva
  82. 82. Se considera que la osteoporosis del SDRC I se debe a la activación patológica de los macrófagos y de los osteoclastos provocada por la liberación de citokinas proinflamatorias (TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, IL-8) .Los Bifosfonatos (alendronato, clodronato, pamidronato) administrados a dosis relativamente altas y por vía intravenosa, pueden aliviar el dolor al inhibir la actividad celular anómala que provoca la liberación de citokinas. Harden RN, Bruehl S, Burton A, Swan M, Costa BR, Barthel J, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines. RSDSA PRESS MILFORD, CT, June 2006
  83. 83. R.S.: 4 ECAS: moderada calidad. 2 ECAs: mostraron buenos resultados frente al dolorCONCLUSIONES: aunque hay moderada evidencia de que reducen el dolor NO HAY SUFICIENTES EVIDENCIAS PARA RECOMENDAR SU USO EN LA PRACTICABrunner F, Schmid A, Kissling R, Held U, Bachmann LM Biphosphonates for the therapy of complex regional pain EVIDENCIA syndrome I--systematic review. Eur J Pain. 2009 Jan;13(1):17-21. Epub INSUFICIENTE 2008 Apr 28. Links
  84. 84. 3 ECAS: (n=20) alendronato IV 7.5 mg dissolved in 250 mlsaline solution or placebo saline infusions daily for three days. (n=32) clodronate : 300mg/24 durante 10 dias (n=40) alendronate : 40 mg/24 h durante 8 semanas En los 3 estudios el dolor y la remodelación osea mejoran en los pacientesde forma significativa respecto al grupo placebo.LOS BIFOSFONATOS TIENE UN EFECTO BENEFICIOSO EN LOSSIGNOS INFLAMATORIOS DE LOS PACIENTES CON SDRC I.NO CONOCEMOS BIEN LA DOSIS OPTIMA, POSOLOGIA Y LADURACION DEL TRATAMIENTO. Perez et al. BMC Neurology 2010, 10:20 EVIDENCIA NIVEL 1
  85. 85.  Estudio con 23 pacientes con SDRC tipo I con prednisona 10mg/8h (todos mejoraron en un 75% la clínica) o placebo (solo 2 mejoraron) Los corticoides orales han demostrado significativamente mas efecto que otros AINEs , debiendo usar en los casos que no responden a antidepresivosKalica J. Comparison of prednisolone with piroxicam in CRPS following stroke: a randomized controlled trials. QJM 2006;99:89. EVIDENCIA NIVEL 1
  86. 86.  Capsaicina: En un estudio preliminar de pacientes SDRC la administración de altas dosis de capsacina tópica + anestesia regional demostró una eficacia parcial . Robbins WR,Staats PS,Levine J,et al.Treatment of intractable pain with topical large- dose capsaicin:preliminary report.Anesth Analg.1998;86:579-583. EVIDENCIA NIVEL 4 Lidocaina: puede ser eficaz para algunos fenómenos como la Alodinia Devers A,Galer BS.Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions:an open-label study.Clin J Pain.2000;16:205-208. Rowbotham MC,Davies PS,Verkempinck C,Galer BS.Lidocaine patch:double-blind controlled study of a new treatment method for postherpetic EVIDENCIA neuralgia.Pain.1996;65:38-44 . NIVEL 3
  87. 87.  BLOQUEOS NERVIOSOS SIMPÁTICO GANGLIO ESTRELLADO CADENA SIMPÁTICA LUMBAR INFUSIONES INTRAVENOSAS ◦ BLOQUEOS REGIONALES INTRAVENOSOS (GUANETIDINA, BRETILIO, LYDOCAINA..) ◦ GOTEO INTRAVENOSO CON FENTOLAMINA APARATOS IMPLANTABLES ◦ BOMBAS INTRATECALES ◦ NEUROESTIMULADORES
  88. 88. Revisión Sistemática: 2ECs: RESULTADOS NO CONCLUYENTES EFICACIA DUDOSA Cepeda MS,Carr DB,Lau J. Bloqueo simpático anestésico local para el síndrome de dolor regional complejo (Revisión Cochrane traducida).En:La Biblioteca Cochrane Plus ,2007 Número 1.Oxford:Update Software Ltd. Fecha de la modi ficación signi ficativa más reciente:30 de mayo de 2005
  89. 89. RECOMENDACIONES DE CONSENSO: REALIZAR 1 BLOQUEO DIAGNÓSTICO PARA DIFERENCIAR A LOS PACIENTES CON DOLOR MEDIADO POR EL SIMPÁTICO. SI BUENA ANALGESIA REALIZAR UNA SERIE CORTA DE BLOQUEOS +FISIOTERAPIA. 1.Stanton-Hicks M,Burton A,Bruehl S,et al.An updated interdisciplinary clinical pathway for CRPS:report of an expert panel.Pain Practice.2002;2:1-16.
  90. 90.  ENDOSCÓPICA 35% FALLOS (SELECCIÓN DE PACIENTES) 44% NEURALGIAS POSTQUIRÚRGICASDebe ser considerada muy cuidadosamente en lo que se refiere a su utilidad, efectividad y riesgo potencial de efectos adversos.La cifra de mejoría varía del 12 a 97% según los autores y el periodo de vigilancia .Tiene una evidencia limitada de su eficacia (NE 4). EVIDENCIA RADIOFRECUENCIA NIVEL 3 MENOS AGRESIVA 5% NEURALGIA POSTQUIRÚRGICAS. Efecto similar a la neurolisis simpatica lumbar con fenol Manjunath PS, Jayalakshmi TS, Dureja GP, Prevost AT: Management of lower limb complex regional pain syndrome type 1: an evaluation of percutaneous radiofrequency thermal lumbar sympathectomy versus phenol lumbar sympathetic neurolysis--a pilot study. Anesth Analg. 2008 Feb;106(2):647-9,
  91. 91. Varios ECAs y un metaanalisis muestran la falta de efecto de esta técnica, especialmente de la guanetidina.  Perez R,Kwakkel G,Zuurmond W,de Lange J.Treatment of reflex symathetic dystrophy (CRPS type 1):a research synthesis of 21 randomized clinical trials. J Pain Sympt Management.2001;21:511-526  Ramamurthy S,Hoffman J,Group GS.Intravenous regional guanethidine in the treatment of reflex sympathetic dystrophy/causalgia:a randomized double-blind study.Anesth Analg.1995;81:718-723.  Jadad AR,Carroll D,Glynn CLivingstone JA, Intravenous regional guanethidine blockade in the treatment of post-traumatic complex regional pain syndrome type 1 (algodystrophy) of the hand. J Bone Joint Surg Br 2002  J,McQuay HJ. Intravenous regional sympathetic dystrophy:a systemic review and a randomized,double-blind crossover study.J Pain Symptom Manag.1995;10:13-20.
  92. 92.  RESULTADOS CONTRADICTORIOS UN SOLO ECA: no resultados frente a placebo . POCOS ESTUDIOSVerdugo R,Ochoa JL.Sympathetically maintained pain I.Phentolamine block questions the concept.Neurology.1994;44:1003-1010.
  93. 93.  Reduce el dolor, mejora la calidad de vida, reduce el consumo de analgésicos, retorno al trabajo en algunos pacientes.  Mínimos efectos adversos.  Efecto disminuye a lo largo del tiempo.  COSTOSA. NIVEL EVIDENCIA 1 SDRC I NIVEL DE EVIDENCIA 4 PARA TIPO II. Taylor RS Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta- analysis.J Pain Symton Manage 2006 Kemler MA, de Vet HC, Barendse GA, van den Wildenberg FA, van Kleef M.:Effect of spinal cord stimulation for chronic complex regional pain syndrome Type I: five-year final follow-up of patients in a randomized controlled trial. J Neurosurg. 2008 Feb;108(2):292-8 EVIDENCIA Simpson EL, Duenas A, Holmes MW, Papaioannou D, NIVEL 3 Chilcott J Spinal cord stimulation for chronic pain of neuropathic or ischaemic origin: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2009 Mar;13(17):iii, ix-x, 1-154.
  94. 94. Minimally Invasive Therapies Sympathetic Nerve Blocks IV Regional Nerve Blocks Somatic Nerve Blocks More Invasive Therapies Epidural and Plexus Catheter Block(s) Neurostimulation Intrathecal Drug Infusion (eg,Baclofen)Surgical and Experimental Therapies Sympathectomy Motor Cortex Stimulation

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