Este documento resume los tipos principales de hemorragias en el primer trimestre del embarazo, incluyendo el embarazo ectópico, el aborto espontáneo y la enfermedad trofoblástica gestacional. Describe los factores de riesgo, signos y síntomas, diagnóstico, tratamiento y complicaciones de cada condición. Además, explica los diferentes tipos de aborto espontáneo como el amenazado, completo, diferido, inevitable y recurrente.

1. HEMORRAGIAS
PRIMER
TRIMESTRE
KEREN NATALIA ARCILA SUAREZ
MARIA PAULA ESPITIA
EDGAR JOSE LADINO
11 /02/2022

2. EMBARAZO
ECTOPICO

3. INTRODUCCION
IMPLANTACION DEL EMBRION FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA
1-2% de todas las gestaciones
2-5% reproducción asistida
Complicación grave y letal →
Cuando no hay tto oportuno

4. FISIOPATOLOGIA
★ Contracciones musculares de la trompa
★ Movimientos de cilios de células que recubren la
trompa
➔ Cx de salpinges
➔ Tabaquismo
➔ Procesos infecciosos
➔ Inflamación de salpinges
★ Daño anatómico
★ Citoquinas que alteran la fisiología y movilidad de salpinges
★ Disminución de expresión de moléculas que evitan implantación tubárica

5. FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTÓPICO
EDAD 35 AÑOS
● Recanalización después de
salpingoclasia
● Salpingostomia
● Liberacion de adherencias
Disminución de cilios → dosis dependiente
● Infecciones por chlamydia trachomatis
● Mycoplasma
● Neisseria Gonorrhoeae
EXISTENCIA DE EMBARAZO
INTRAUTERINO + EMBARAZO ECTÓPICO
→ infrecuente

6. DIAGNOSTICO
El no detectarlo a tiempo pone en riesgo la vida de la paciente
Factores de riesgo ★ Tiempo de evolución
★ Inicio leve posteriormente con más intensidad
★ Localizado en fosas iliacas
★ Ruptura de la salpinge con el peritoneo → Sg de
irritación peritoneal y choque hipovolémico
● Retraso menstrual
● Hemorragia transvaginal profusa
Normal: Incrementa >35% en 48 h
Anormal: Incremento de manera subobtima
No saco gestacional >4000 → Muy sugestivo
Cavidad uterina vacia
Puede verse masa en anexos

7. TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QX
Estabilidad hemodinámica
BHCG <4000 mui/ml
Ausencia de embrión con actividad cardiaca
Contraindicacion de metotrexate (hepatopatias)
No rta al mdto
Ruptura de salpinge
Compromiso hemodinamico
Embarazos muy avanzados
Realiza BHCG, CH, urea, cr, TGO, TGP
Metotrexate 50mg/m2 de superficie corporal IM
Determinar BHCG 4 y 7 días después de la inyección
Si BHCG reduce <15% → repetir dosis
Si no se logra reducción de >15% se puede repetir hasta 4
veces
Cuando reduce >15% → determinaciones de BHCG cada
semana hasta ser (-)
Laparotomia
Laparoscopia
Embarazos muy grandes (>5cm), ruptura de salpinge,
hemorragia dificil control → salpingectomia

8. COMPLICACIONES
Shock hipovolemico
Necrosis tubular renal
Insuficiencia renal aguda
Incremento del riesgo de volver a presentar en sgte embarazo
Disminución de fertilidad por salpingectomía
Adherencias pelvicas

9. ABORTO

10. DEFINICION OMS
pérdida del embarazo clínicamente reconocida MENOS SEM 20 de
gestación.
la expulsión o extracción de un embrión o feto con un peso de 500
gramos o menos.

11. ● Nicotina > 10 cigarrillos dia
● Alacohol en las primeras 12 sem emb
● Cocaina
● AINES
● Cafeina
- NÚMERO DE EMBARAZOS
- OVULACION PROLONGADA
- TIEMPO PROLONGADO CONCEPCION
20% Despues de 1 aborto
28% Después de 2 abortos
43% Después de 3 o mas
● De 20 a 30 años de 9 a 17%
● de 35 años de edad 20%
● de 40 años de edad 40%
● de 45 años de edad 80%
ABORTO
ESPONTANEO PREVIO
EDAD MATERNA
SUSTANCIAS
GRAVIDEZ
ETIOLOGÍA ---FACTORES DE RIESGO

12. inferior a 18,5 o por encima de 25 kg
(37,8°C) o más durante el embarazo
EXTREMOS DE PESO MATERNO
BAJO NIVEL DE FOLATO
ENFERMEDAD CELIACA
FIEBRE
OTROS FACTORES DE RIESGO
Cariotipo fetal anormal con folato en
plasma bajo (≤2.19 ng / ml [4,9 nmol / L])
ANOMALIAS CROMOSOMICAS
90% con saco vacío
50% se producen en 8 a 11 sem
30% se producen de 16 a 19 semanas
PROBLEMA ESTRUCTURAL
UTERINO
ENFERMEDAD MATERNA

13. PRESENTACION CLINICA
SANGRADO VAGINAL --- común en 1er trimestre -- 7 a 11 sem
● Sangrado, coagulos
● Manchas marrones escasas
● Masa blanca cubierta con sangre más calambres severos
DOLOR PELVICO
● Tipo colico o sordo
● Constante o intermitente
HALLAZGO INCIDENTAL EN ECOGRAFÍA
● En paciente asintomatica
● Ausencia de vitalidad

14. EXAMEN FISICO
ULTRASONIDO DOPPLER ---FCF --- SOSPECHA ABORTO-- VERIFICACION CORRECTA DE DISPOSITIVO
ULTRASONOGRAFIA
American College of Radiology (ACR) y Royal College of Obstetricians y Gynacologists (RCOG)
● tamaño, saco gestacional, saco vitelino, embrion, FCF sem 5,5 a 6 -- bradi-- seguimiento en 1 sem
● saco gestacional ≥25 mm sin saco vitelino o embrión
● embrión sin actividad cardiaca y una CRL ≥7 mm
EXAMEN PELVICO
● Especulo--- origen sangrado, cervix dilatado, producto de la concepción visible
EXAMEN ABDOMINAL
● Mayor 12 sem -- AU

15. AMENAZA DE
ABORTO
ABORTO
COMPLETO
ABORTO SEPTICO
ABORTO
DIFERIDO O
RETENIDO
ABORTO
INEVITABLE
FORMAS CLINICAS DE ABORTO
ABORTO
HABITUAL

16. AMENAZA DE ABORTO
● Sangrado vaginal
● Orificio cervical cerrado
● No cumple con criterios diagnosticos para aborto espontaneo
TRATAMIENTO
● Progestagenos oral o vaginal -- didrogesterona
● Tocoliticos
● beta agonistas
● Precaución actividad física
● Repetir semanalmente ultrasonido

17. ABORTO COMPLETO
● producto de la concepción completamente fuera del útero y canal
cervical.
● Orificio cervical cerrado, el útero de menor tamaño y contraído.
● Sangrado vaginal escaso y no activo
● Dolor leve o haber resuelto.

18. ABORTO SEPTICO
ES UNA FORMA COMPLICADA DE ABORTO
● Acompaña de infección intrauterina
● Se asocia con aborto inducido o
probocado
Imagenes tomadas de https://twitter.com/hworldllc/status/1213575093676318722

19. ABORTO DIFERIDO / INEVITABLE
aborto clínico en el que el producto de la concepción no es
expulsado de forma espontánea del útero
EJ --embarazo intrauterino no viable que no ha sido
comprobado y el orificio cervical se encuentra cerrado .
Nota que los síntomas asociados con el embarazo
temprano (náuseas, vomito, sensibilidad en los senos) han
disminuido y que “no se siente embarazada”.
Se llama inevitable cuando hay
● sangrado vaginal
● acompañado por dolor pélvico tipo cólico
● cérvix dilatado
● El producto de la concepción se puede sentir o
visualizar a través del orificio cervical interno
● se encuentra ruptura de membranas ovulares
Imagenes tomadas de https://ocw.unican.es/pluginfile.php/673/course/section/670/tema_15.1.pdf y
https://www.pinterest.com.mx/pin/506092076876449288/

20. ABORTO HABITUAL
Aborto cuando existen
● 2 o más perdidas de embarazos clínicos documentados mediante ecografía o examen histopatológico
● o cuando hay 3 pérdidas de embarazos consecutivos, que no están obligados a ser intrauterino
la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología emitió un comunicado en 2014 propone en un consenso la
perdida del embarazo, independientemente de la localización anatómica, pero no recomendó el número de pérdidas
necesarias para que el problema se defina como recurrente
Primaria ses la pérdida del embarazo en las
mujeres que nunca han llegado a la
viabilidad.
secundaria es la pérdida del embarazo en
una mujer que ha tenido un nacimiento vivo
anterior, siendo este último, un pronóstico
más exitoso para un embarazo
Aun sin un término específico para las mujeres que han tenido múltiples abortos involuntarios
espontáneos intercalados con embarazos normales, -- pérdidas de no consecutivas.

21. Cuadro tomado de https://docplayer.es/74100505-Universidad-regional-autonoma-de-los-andes-uniandes.html

22. PARACLINICOS
● Gonadotropina coriónica humana. -- seriada
- En embarazos fallidos, una disminución de la HCG sérica es evidente basado en 2 mediciones de al
menos 2 días de diferencia.
- Una HCG sérica basal de 500 UI/L, una caída de la HCG de > 21% es altamente predictiva de aborto
involuntario
- una HCG sérica basal de 5000 UI/L, una caída de la HCG > 35 % es altamente predictiva de aborto.
● Ecografía acompañada por la HGC
OTRAS PRUEBAS
● La progesterona en suero de <5 ng/ml se asocia con un embarazo no viable.

23. DIAGNOSTICO
● ultrasonido pélvico o vía vaginal. --- criterios para el aborto son
- Saco gestacional ≥ 25 mm en diámetro medio que no contenga en su interior un saco vitelino o embrión.
- Un embrión con una longitud de la corona cauda (CRL) ≥7 mm que no tiene actividad cardíaca.
- Si el saco gestacional o el embrión es más pequeño que estas dimensiones
- el ultrasonido pélvico se deberá repetir en una o dos semanas.
Embarazos que no cumplen con los criterios anterioriores en 2013, la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido (SRU)
agregó criterios para el diagnóstico de un embarazo fallido en base a la falta de desarrollo
- Después de un ultrasonido pélvico un saco gestacional sin un saco vitelino,
- ausencia de un embrión en ≥ 2 semanas
- No hay un período estándar de seguimiento de un embarazo con un ultrasonido pélvico o hallazgo de un embrión
con un CRL <7 mm y sin latido del corazón.
En esos casos -- repetir ultrasonido en 1 o 2 semanas. Si no hay un latido del corazón, diagnosticamos un aborto.

24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
● Fisiológica. (relacionado con la implantación).
● Embarazo ectópico.
● Enfermedad trofoblástica gestacional.
● Patología uterina, cervical y/o vaginal.
● Hematoma subcoriónico.
● cáncer cervical
todas las mujeres con sangrado en el primer trimestre del embarazo deben ser evaluados por ecografía
transvaginal. ----- concentración de HCG inusualmente alta para la edad gestacional, debe sospecharse
enfermedad trofoblástica

25. análogo de la prostaglandina E1
provoca reblandecimiento del cuello uterino y
contracciones uterinas.
QUE ESPERAR
náuseas (43 a 66 %)
vómitos (23 a 40 %)
alteraciones termorreguladoras. efectos
como fiebre, calor, sofocos o escalofríos
(32–69%)
diarrea (23 a 35 %)
dolor de cabeza (13 a 40 %)
mareos (28 a 39 %)
Sangrado abundante y Calambres severos
ABORTO CON MEDICAMENTOS
MISOPROSTOL

26. ELEGIBILIDAD Y CONTRAINDICACIONES
anomalías uterinas congénitas
cicatrización del introito relacionada
con la infibulación
Px con asma
tratamiento actual con
corticosteroides
insuficiencia suprarrenal crónica
coagulopatía o tratamiento
anticoagulante, porfiria hereditaria
gestación múltiple Alergia a misoprostol
70 dias o menos de gestacion
fibromas uterinos que distorsionan el
canal cervical o la cavidad uterina
embarazo ectópico confirmado o
sospechado
dispositivo intrauterino (DIU) colocado

27. Embarazo molar y
enfermedad
trofoblástica

28. Enfermedad trofoblástica gestacional:
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende un
grupo heterogéneo de lesiones relacionadas que surgen de la
proliferación anormal del trofoblasto de la placenta

29. Terminologia
●Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) : lesiones caracterizadas por una proliferación anormal del
trofoblasto de la placenta. Esta categoría se compone de lesiones benignas no neoplásicas, que incluyen
nódulos en el sitio placentario, sitio placentario exagerado y mola hidatiforme.
●Neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) : las neoplasias gestacionales incluyen: coriocarcinoma, tumor
trofoblástico del sitio placentario, tumor trofoblástico epitelioide y mola invasiva. En ausencia de tejido para
un diagnóstico histopatológico definitivo, la enfermedad diagnosticada como resultado de la elevación
persistente de la gonadotropina coriónica humana (hCG) después de la evacuación de un embarazo molar
se denomina GTN.

30. Incidencia
La incidencia de la ETG es
variable según las
diferentes áreas
geográficas, siendo mayor
en los países orientales;
Indonesia informa 1/85,
mientras que en el
occidente, por ejemplo en
EU es de 1/2000 embarazos.
La incidencia está más
vinculada al factor racial
que a la localidad
geográfica.
Japon -
Hawai
Chinas -
caucasicas
Edades
extremas

31. Tipos de enfermedad trofoblástica
Lesiones trofoblásticas
benignas no neoplásicas
Mola hidatiforme
Neoplasia trofoblástica
gestacional
● Sitio placentario
exagerado
● Nódulo del sitio
placentario
● Mola hidatiforme
completa
● Mola hidatiforme
parcial
● Mola invasiva
(corioadenoma
destruens)
●coriocarcinoma
●Tumor trofoblástico del
sitio placentario
●Tumor trofoblástico
epitelioide

32. Tipos de trofoblasto
● Trofoblasto prevellositario
Se trata de trofoblasto mononucleado, también denominado sincitiotrofoblasto primitivo; no forma parte
del revestimiento vellositario; su patrón es dismorfo, similar al coriocarcinoma.
● Citotrofoblasto
Caracterizado por células epiteliales pequeñas, poligonales u ovoides, uniformes, mononucleadas y
con citoplasma claro y granular: los bordes celulares aparecen bien delimitados; nucléolos conspicuous
y mitosis
presentes; coexiste con sincitiotrofoblasto.
● Sincitiotrofoblasto
Se caracteriza por células grandes, que forman masas con múltiples núcleos y citoplasma acidófilo,
denso y vacuolado; núcleos oscuros y en ocasiones con picnosis; no hay mitosis; patrón sincitial.

33. Mola hidatidiforme
Es un producto de la concepción que se
caracteriza por hiperplasia trofoblástica y por
tumefacción edematosa de las vellosidades
coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0.1 y 3 cm,
adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos
de vesículas, que le confieren el típico aspecto de
“racimos de uvas”.
Constituye la variedad más frecuente de
ETG. En la mayoría de los casos de mola
hidatiforme la gestación es anembrionada y si
se excluyen complicaciones (mola invasora y
coriocarcinoma) su evolución es benigna.

35. Estos eventos son relevantes e involucran a
factores de transcripción activados, citocinas,
secreción de hormonas, moléculas de adhesión
celular y actividad inmunológica. La capacidad
de las células trofoblásticas normales para
invadir el endometrio es sorprendemente similar
a la conducta invasiva del cáncer
Existe crecimiento descontrolado e invasión de
las células trofoblásticas, como resultado de
anormalidades cromosómicas y biología celular
alterada.
Patogenesis
Normalmente
En la ETG

36. Ausencia de latido cardíaco, una dimensión uterina
mayor a la correspondiente al tiempo estimado de
embarazo y hemorragia vaginal.
Suele manifestarse en la clínica más tardíamente que la
mola completa, y lo hace a finales del primer trimestre o a
lo largo del segundo, como una amenaza de aborto.
Cuadro clinico
Mola completa
Mola parcial

37. La ultrasonografía es una técnica sensible, sobre
todo para el diagnóstico del embarazo molar
completo y más aún en el segundo trimestre;
esta hormona sirve como un excelente marcador
de actividad tumoral en pacientes no embarazadas.
los niveles de beta-hGC siempre se encontrarán
elevados en un embarazo molar y, por lo tanto,
deben ser estudiados en todos los casos con
sospecha diagnóstica.
DIAGNOSTICO
BHCG
ULTRASONOGRAFIA

38. Dado que el 70% a 80% de
pacientes con ETG metastásica
tienen afectación pulmonar, debe
realizarse siempre una tele-
radiografía de tórax. Aún cuando la
radiografía, en
casos metastáticos, habitualmente
muestra lesiones nodulares, los
patrones de enfermedad
metastásica pueden variar desde
áreas atelectásicas hasta
anomalías pleurales sutiles. Una
TAC de tórax es útil para evaluar
los hallazgos inespecíficos.

40. TRATAMIENTO
La enfermedad trofoblástica
gestacional, en sus diferentes
formas clínicas, es poco común,
pero sumamente curable.
Como ya se ha detallado, la probabilidad de curación
depende de los siguientes factores:
• Tipo histológico (mola, mola invasora o
coriocarcinoma)
• Grado de propagación de la enfermedad.
• Nivel sérico de gonadotropina coriónica
humana (hGC).
• Duración de la enfermedad, desde el
momento inicial del embarazo hasta el
principio del tratamiento.
• Sitios específicos de metástasis.
• Naturaleza del embarazo anterior.
• Grado de tratamiento previo.

41. Mola hidatidiforme
Evacuación de la mola
hidatidiforme (dilatación,
evacuación por succión y
legrado). Deben administrar
oxitócicos para producer involución
uterina y controlar el sangrado; sin
embargo, estos agentes deben
utilizarse cuidadosamente dado
que pueden ocasionar
hiponatremia y sobrecarga de
líquidos
Si la paciente es mayor de 40 años
y con paridad satisfecha, la
histerectomía es una alternativa
adecuada
Después del tratamiento inicial, las
pacientes deben ser controladas
con determinación de beta-hGC
sérica para documentar su retorno
a la normalidad.

42. ETG metastásica de bajo riesgo
la quimioterapia de agente único
con metotrexate ha producido altas
tasas de curación en pacientes con
ETG metastásica de bajo riesgo
Habitualmente, es preferido el
esquema de metotrexate más
leucovorin, porque evita los
problemas de acceso intravenoso

43. ETG metastásica de alto riesgo
La quimioterapia de agente único
es inadecuada para pacientes con
ETG de alto riesgo, por lo que se
requiere quimioterapia combinada
intensiva. Los esquemas más
utilizados incluyen: MAC
(metotrexate, dactinomicina y
ciclofosfamida o clorambucil),
EMA-CO (etopósido, metotrexate,
dactinomicina, ciclofosfamida y
vincristina)