XXIX SEMINARIO ABRAHAM GARCÍA ALMANSA Dr. Luis González Bayón Jefe de la Unidad de Patología Perineal del Hospital General Universitario Gregorio Marañón OCTUBRE de 2019

1. ABORDAJE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
(CRS + HIPEC)
LUIS GONZÁLEZ BAYÓN
UNIDAD DE PATOLOGÍA PERITONEAL
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO
MARAÑÓN

2. Índice
1. Carcinomatosis peritoneal y EMP
2. CRS + HIPEC
– Breve historia
– Descripción del procedimiento
– Protocolos HIPEC
3. Nuestros pacientes
4. Manejo nutricional perioperatorio

3. Carcinomatosis Peritoneal
• Tumores digestivos:
– Apéndice.
– Colon y recto.
– Intestino delgado.
– Estómago
• Tumores ginecológicos:
– Ovario.
– Trompa.
– Útero.

4. Enfermedad Maligna Peritoneal (EMP)
• T peritoneales
primarios:
– Mesotelioma
– Adenocarcinoma
primario peritoneal
– TDCRP
• Sarcomatosis T intra y
retroperitoneales
– Liposarcomas
– Sarcomas uterinos

5. Los tumores cuya vía de diseminación predominante es la
peritoneal, suelen mantenerse confinados en la cavidad
peritoneal durante la mayor parte de su Historia
Natural
Historia natural EMP

6. • 1ª HIPEC 1979:
– Varón 35 años
– Síndrome PMP por
cistoadenocarcinoma de
páncreas
– Tiotepa , 42ºC, 90´
– A los 5d metotrexate,
42ºC, 30´

7. Peritoneal Surface Malignancy
• Loco-regional disease
• Abdominal
intensification therapy:
– Citoreductive surgery
(CRS)
– Hiperthermic
intraperitoneal
chemotherapy (HIPEC) Paul H. Sugarbaker

8. PCI
Factor Pronóstico independiente

9. CC score
Factor Pronóstico independiente

11. Estrategia de tratamiento
• CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN
Eliminar tumor macroscópico
• Peritonectomias: cuadrantes, Glisson, ...
• Electroevaporación tumoral
• Resecciones viscerales: estómago, bazo, intestino
delgado, colon, histerectomía, …
• QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
INTRAOPERATORIA HIPERTÉRMICA (HIPEC)
Eliminar residuo microscópico
Sugarbaker PH. WJS 1996;20:585-592
Beaujard AC. Cancer 2000;88:2512-2519
Elias D. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:543-59.

12. CRS + HIPEC: Procedimiento
• DS acceso al periné
• LSIU – resección cicatriz
previa
• Plano preperitoneal
• Peritoneo anterior –
entrada en abdomen
• Adhesiolisis

13. Fases
1. EVALUACIÓN: PCI
2. CRS: Peritonectomías +
resecciones viscerales
+ electrofulguraciones

14. Electroevaporación

15. Resecciones
viscerales

16. Fases
3. CC SCORE
4. RECONSTRUCCIÓN
digestiva /urinaria
5. HIPEC

17. Quimioterapia intraperitoneal
• Intraoperatoria
hipertérmica,
abdomen abierto.
OBJETIVO: NO
TUMOR
MICROSCÓPICO

18. HIPEC
• VENTAJAS
1. Intraoperatorio: momento
de menor residuo tumoral
2. Células tumorales libres
(no hay atrapamiento
celular)
3. Distribución homogénea en
toda la cavidad peritoneal
(técnica del Coliseo)
4. Quimioterapia: Dosis muy
alta con baja toxicidad sis
5. Hipertérmia: efecto
citotóxico directo y
sinérgico con la QT

19. Protocolos HIPEC
• Origen digestivo:
– 5FU-leucovorin IV + Oxaliplatino 460 mg/m2 IP. 30´
– Mitomicina C 35 mg/m2 en 3 dosis. 90´
• Origen ginecológico:
– Cisplatino 100mg/m2. 90´
• Mesotelioma, sarcomatosis:
– Cisplatino 100 mg/m2 + adriamicina 30 mg/m2. 90´

20. Results: Analysis of our data revealed a double mechanism for
the observed metabolic disorder:
- hyperglycemia caused by dextrose 5%, which is used
as a carrier for the oxaliplatin
- major loss of sodium into the dialysate
Background: Since the introduction of CRS + HIPEC with oxaliplatin in our institution:
- severe hyponatremia (sodium: 126.5 ± 3.8 mmol/L)
- hyperglycemia (glucose: 407 ± 88,1 mg/dL)
- hyperlactatemia (lactate: 3.17 ± 1.09 mmol/L)
have been observed post HIPEC. This metabolic disorder was not observed in patients in
whom cisplatin or mitomycin C was used as a chemotherapeutic drug.

21. Conclusions: The use of chloride-containing carrier solutions for oxaliplatin does not
relevantly affect its concentrations under the tested in-vitro conditions. Chloride seems to
promote formation of the active cytotoxic drug form of oxaliplatin and therefore could
enhance its cytotoxic effect. These data show that more physiological, chloride-containing
carrier solutions can be used safely and effectively as a medium for oxaliplatin in CRS–HIPEC
procedures.

22. Programa EMP
• Comienzo programa
año 2000
• Hasta 2014:
– 323 pacientes
– 374 procedimientos

23. Características pacientes
• Edad
– Mediana 55 años
– Rango 22 -78
• Sexo
– 107 V (33%)
– 216 M (67%)
• ASA
– I …. 40 (12%)
– II … 213 (66%)
– III .. 64 (20%)
• PS:
– 1 … 177 (55%)
– 2 … 135 (42%)
– 3 … 10 (3%)
• Tumor primario … 35%
• Tumor Recidiva … 65%

24. CRS + HIPEC
• PROCEDIMIENTO MÁS
COMÚN
– Omentectomía M y m
– Hemicolectomía D
– Pelviperitonectomía +
resección anterior recto-
sigma (exenteración
posterior)
• DURACIÓN 583 +/-131’
• MORBILIDAD grave 30%
• REOPERACIÓN 15-20%
• MORTALIDAD intraH 4%
• INGRESO media
– Rea … 2d
– Hospitalaria … 18d

25. Guia ESPEN paciente quirúrgico
• Integración Nutrición manejo paciente: Detección de
riesgo nutricional → valoración nutricional
• Evitar periodos largos de ayuno
• Control metabólico estricto de la glucosa
• Reducir mórficos
• Restablecer ingesta VO lo antes posible
• Movilización precoz
• Si ≥ 5d dieta absoluta; si ≥7d ingesta VO inadecuada
(<50% necesidades calóricas) →NP precoz
ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623e650

26. Recomendaciones preoperatorias
• Comer bien
• Ejercicio aeróbico diario
• No fumar, no beber
alcohol
• Si pérdida de apetito o
peso → consulta
Nutrición →
suplementos
nutricionales
ESPEN Guidelines on Nutritition in Cancer Patients. J Arends et al. Clinical Nutrititon 2016

27. Día anterior
Preparación de colon
• Solución PeG 16 sobres (ATB
orales: Neomicina +
Metronidazol)
• Liquidos claros: caldos,
infusiones, refrescos ,
bebidas deportivas , …
• Solución de carbohidratos
VO : reduce hambre, sed,
ansiedad y nauseas postop
Adherencia a Programa ERAS.

28. Intraoperatorio
Líquidos administrados
Cristaloides, (mL)
Coloides, (mL)
Coloides n (%):
Hidroxietilalmidón 130/0,4, n (%)
Albumina, n (%)
Gelatina, n (%)
Combinación varios n (%coloides, )
Media +/- DS (%)
5903±2684
1102±732
59(82)
51 (71)
18 (25)
14 (19)
24(33)
Hemoderivados
Sangre, n(%)
Plasma, n(%)
Plaquetas, n(%)
33 (46)
2 (3)
4(5,6)

29. Postop inmediato 48h REA
• REPOSICIÓN
HIDROELECTROLÍTICA
• Plasmalyte
• Estabilización
hemodinámica
• Iones, Magnesio, …

30. Postop >48h PLANTA
• En general vía central
– Nutrición Parenteral
Completa (comercial) o
Total (oligoelementos)
• Retirada precoz VC
(infección VC 4,2%,
trombosis 2%)
– Nutrición periférica
(menor osmolaridad)
• SNG: retirada precoz 1º-
2º día (si débito escaso)
• Agua de confort (200
cc/d)
• Tolerancia liquidos
• Fases de resección
intestinal
• Hasta dieta normal

31. Muchas gracias