renal

1. FALLA RENAL
AGUDA
Dr. Guery A. Sonco Zelada
Medicina Interna – Nefrología
La Paz, 28 de octubre de 2017
Universidad
Central
Asignatura:
Medicina
Interna
Catedra de
Nefrología

2. Kidney International (2013) 84, 457–467; doi:10.1038/ki.2013.153
Mas de 13
millones de
casos/año

3. Causas de muerte global en el mundo
IRA
1,7 millones
1,4 millones
Países en vías de
desarrollo

4. Kidney International (2013) 84, 457–467; doi:10.1038/ki.2013.153
Países
desarrollados
Países en vías
de desarrollo

5. Rewa, O. & Bagshaw, S. M. Nat. Rev. Nephrol. 10, 193–207 (2014); doi:10.1038/nrneph.2013.282

6. Kidney International (2015) 87, 46–61; doi:10.1038/ki.2014.293

7. Síndrome clínico, secundario a múltiples causas, que
se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones
renales, que altera la homeostasis del organismo, se
asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y
tiene como expresión común un aumento de la
concentración de los productos nitrogenados en
sangre
Nefrología Clínica de Hernando. Insuficiencia Renal Aguda: Conceptos y epidemiología. Ed. Panamericana, 2014 (56):799-806
Definición

8. Que es lo que hay “a mano”
Marcadores de FUNCION RENAL
• Diuresis
• FeNa / CH2O
• Creatinina
• Clearence de creatinina
• Medido
• Estimado (Crockroft-Gault, MDRD, CKD-EPI)
• Clearence de sustancias endogenas: inulina, contrastes no
radioactivos (iotalamato, iohexol), agentes radioactivos
Nefrología Clínica de Hernando. Insuficiencia Renal Aguda: Conceptos y epidemiología. Ed. Panamericana, 2014 (56):799-806

9. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
1. Incremento de la creatinina > a 0.3 mg/dL dentro de las 48
horas de iniciado el cuadro, ó
2. Incremento de la creatinina > de 1,5 veces del valor basal
conocido o sospechado, que se produce dentro de los
primeros siete días de iniciado el cuadro
3. Diuresis < 0,5 mL/Kg/h en menos de 6 horas

10. NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY; 27 Feb 2017; doi:10.1038/nrneph.2017.2

11. NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY; 27 Feb 2017; doi:10.1038/nrneph.2017.2

12. Clasificaciones funcionales de la FRA
Mas de 35 definiciones
ADQI RIFLE
2004
AKIN
2007
KDIGO
2012
Nefrología Clínica de Hernando. Insuficiencia Renal Aguda: Conceptos y epidemiología. Ed. Panamericana, 2014 (56):799-806

13. Deterioro brusco (entre 1 y 7
días) y sostenido (que dure
más de 24 h)
RIFLE considera el deterioro
de manera Individualizada
según su sexo, raza y estado
nutricional
Kidney International (2008) 73, 538–546; doi:10.1038/sj.ki.5002743

14. Ricci, Z. et al. Nat. Rev. Nephrol. 7, 201–208 (2011); doi:10.1038/nrneph.2011.14
Nefrología Clínica de Hernando. Insuficiencia Renal Aguda: Conceptos y epidemiología. Ed. Panamericana, 2014 (56):799-806
Se centra en el grado de deterioro agudo de la función renal, olvidándose de los aspectos
evolutivos, clases L y E de RIFLE.
• Deja de emplear el deterioro del filtrado glomerular:
• Ausencia de concordancia entre los grados del RIFLE cuando se establecen de acuerdo con la disminución
del FG estimado y los observados con el incremento de la creatinina sérica.
• Calcular la TFG basal utilizando MDRD variaba a lo largo de la IRA (situación carente de equilibrio
metabólico)
• El incremento agudo de la creatinina debe ocurrir en menos de 48 horas.
• Con independencia del volumen de diuresis y del aumento de creatinina, cualquier paciente que precise de
diálisis alcanza el nivel 3.

15. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4

16. Incidencia de AKI:
• RIFLE : 46.9%
• AKIN : 38.4 %
• KDIGO : 51%
KDIGO identificó más
pacientes que RIFLE (51% vs
46.9%, P = 0.001) y que AKIN
(51% vs 38.4%, P <0.001)
Luo et al. Critical Care 2014, 18:R144
Comparado con pacientes SIN
AKI, la mortalidad
intrahospitalaria fue
significativamente más alta
entre aquellos que fueron
diagnosticados como AKI
usando RIFLE (27.8% versus
7%, P <0.001), AKIN (32.2%
versus 7.1%, P <0.001), y
KDIGO (27.4% versus 5.6%, P
<0.001)

17. El área bajo la curva para
mortalidad hospitalaria demostró
ser:
• 0.738 (P <0.001) para RIFLE
• 0.746 (P <0.001) para AKIN
• 0.757 (P <0.001) para KDIGO
KDIGO fue más predictivo de
mortalidad intrahospitalaria que
RIFLE (P<0.001), pero no hubo
diferencia con AKIN (P = 0.12)
Luo et al. Critical Care 2014, 18:R144

18. Nephrol. Dial. Transplant. 28, 1447–1454 (2013).

19. Kellum et al. Critical Care 2013, 17:204
Valoración de riesgo

20. Marcadores de riesgo
• Clínicos
• Geneticos?
Marcadores de injuria
Biomarcadores
Marcadores de
función
Marcadores de progresión
• Índice de angina renal
• Test de stress con furosemida
Kidney International (2013) 84, 457–467; doi:10.1038/ki.2013.153

21. Kidney International, 9 October 2013; doi:10.1038/ki.2013.374

22. Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R2

23. Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R2
(IGFBP7)
Proteína ligadora del
factor de crecimiento
similar a la insulina
(TIMP-2)
Inhibidor tisular de
metaloproteinasas-2

24. U$S 5000
U$S 70 - 80
(TIMP-2)/(IGFBP7)
• Solo en pacientes críticos
• Mayores de 21 años
• Albuminuria > 150 mg/dL
interfiere
• Albuminuria > 300 mg/dL
invalida
• Bilirrubinuria > 7,2 g/dL
interfiere

25. Kidney International (2015) 87, 46–61; doi:10.1038/ki.2014.293
IRA subclínica
IRA prerrenal NTA

26. Kidney International (2012) 81, 942–948; doi:10.1038/ki.2011.241

27. Journal of The Association of Physicians of India, Vol. 65, May 2017

28. Phytotherapy Research. 2017;1–12; DOI: 10.1002/ptr.5943

29. Prevención y manejo de la IRA
• Fluidos y vasopresores
• Nutrición y control glicémico
• Diuréticos
• Vasodilatadores: Dopamina, fenoldopam, péptido
natriurético

30. Kellum et al. Critical Care 2013, 17:204

31. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
• En ausencia de shock hemorrágico, sugieren utilizar cristaloides en
lugar de coloides (albúmina o almidones) como terapia inicial para
mejorar el volumen intravascular en pacientes con riesgo de AKI o que
tienen AKI (Grado 2B).
• Recomiendan el uso de vasopresores en conjunción con fluidos
isotónicos en pacientes con shock vasomotor con o en riesgo de AKI
(Grado 1C).
• Recomiendan un manejo adecuado de la oxigenación y hemodinamia
basados en protocolos para prevenir el desarrollo o el empeoramiento
de AKI en pacientes con alto riesgo en el campo perioperatorio o en
pacientes con shock séptico (Grado 2C).

32. Kidney International (2009) 76, 422–427; doi:10.1038/ki.2009.159
Pacientes en diálisis
Pacientes sin diálisis

33. Kidney International (2009) 76, 422–427; doi:10.1038/ki.2009.159

34. Payen et al., Critical Care Vol 12 No 3

35. Conclusión de los autores
No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios, de que la resucitación con coloides reduzca el
riesgo de muerte en comparación con la reanimación
con cristaloides, en pacientes con trauma, quemaduras o después de una cirugía.
Además, el uso de hidroxietil almidón podría aumentar la mortalidad. Como los coloides no están
asociados con una mejora en la supervivencia y son considerablemente más caros que los
cristaloides, su uso continuo en la practica clínica no se justifica.
The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd; 2013

36. N Engl J Med 2010;362:779-89

37. Conclusiones
Aunque no hubo diferencias significativas en
la tasa de muerte entre los pacientes con
shock que fueron tratados con dopamina
como el agente vasopresor de primera línea
y aquellos que fueron tratados con
norepinefrina, el uso de dopamina se asoció
con un mayor número de eventos adversos.
N Engl J Med 2010;362:779-89

38. N Engl J Med 2008;358:877-87

39. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
• En pacientes críticos, sugieren terapia con insulina teniendo con el objetivo de
tener glicemias entre 110 – 149 mg/dl. (Grado 2C)
• Sugieren una ingesta total de calorías entre 20 – 30 Kcal/Kg/día en pacientes con
cualquier estadío de AKI. (Grado 2C)
• Sugieren evitar la restricción proteica con el fin de prevenir o retrasar el inicio de
TRR (Grado 2D)
• Sugieren dar de 0.8 – 1.0 g/Kg/día de proteínas en pacientes no catabólicos con
AKI y sin necesidad de diálisis (Grado 2D), 1 – 1.5 g/Kg/día en pacientes con AKI
en TRR (Grado 2D), y hasta 1.7 g/Kg/día en pacientes con TRRC y en pacientes
hipercatabólicos (Grado 2D).
• Sugieren preferentemente nutrición enteral en pacientes con AKI (Grado 2C).

40. N Engl J Med 2009;360:1283-97

41. N Engl J Med 2009;360:1283-97

42. N Engl J Med 2009;360:1283-97
WORK GROUP
Glicemia entre 110 – 149 mg/dl

43. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
• Recomiendan no utilizar diuréticos para prevenir AKI
• Sugieren no utilizar diuréticos para tratar AKI, excepto cuando
existe sobrecarga de volumen

44. J Am Soc Nephrol 11: 97–104, 2000
• Se demostró que la infusión continua de dopamina para la protección renal no fue
efectiva y no fue superior al placebo en la prevención de la disfunción
postoperatoria después de la cirugía cardíaca.
• Por el contrario, la infusión continua de furosemida se asoció con la tasa más alta
de insuficiencia renal. Por lo tanto, la dosis renal de la dopamina es ineficaz y la
furosemida es incluso perjudicial en la protección de la disfunción renal después
de la insuficiencia cardíaca cirugía.

45. JAMA, November 27, 2002; 288: 2547 - 2553

46. JAMA, November 27, 2002; 288: 2547 - 2553

47. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
• Recomiendan no utilizar bajas dosis de dopamina para prevenir
o tratar AKI (Grado 1A)
• Recomiendan no utilizar fenoldopam para prevenir o tratar AKI
(Grado 2C)
• Recomiendan no utilizar ANP para prevenir (Grado 2C) o tratar
AKI (Grado 2B)

48. Intensive Care Med (2002) 28:877–883; DOI 10.1007/s00134-002-1346-y

49. • No encontraron
diferencia significativa en
cuanto a cambios
absolutos de Cr sérica e
incidencia de disfunción
renal aguda entre aquellos
que recibieron bajas
dosis de dopamina y el
grupo control.
• Tampoco se encontró
mejoría de la función renal
en el grupo de dopamina.
BAJAS DOSIS DE
DOPAMINA NO TIENEN
EFECTOS
RENOPROTECTORES
Intensive Care Med (2002) 28:877–883; DOI 10.1007/s00134-002-1346-y

50. Ann Intern Med. 2005;142:510-524

51. Ann Intern Med. 2005;142:510-524

52. Ann Intern Med. 2005;142:510-524
61 ensayos que asignaron aleatoriamente a 3359 pacientes
La dopamina en dosis bajas ofrece mejoras transitorias en fisiología
renal, pero ninguna buena evidencia muestra que ofrece beneficios
clínicos importantes para pacientes con o en riesgo de enfermedad
renal aguda

53. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 22, No 1 (February), 2008: pp 27-33
Muerte
TRR

54. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 3

55. Clin J Am Soc Nephrol 4: 261–272, 2009. doi: 10.2215/CJN.03780808
Prevención

56. Circulation. 2005;111:1487-1491

57. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 138, Number 4; doi:10.1016/j.jtcvs.2009.05.014

58. Clin. Cardiol. 33, 4, 217–221 (2010); DOI:10.1002/clc.20750

59. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
• Se sugiere no utilizar aminoglucósidos para el tratamiento de
infecciones a menos que no existan alternativas terapéuticas no
nefrotóxicas (2A)
• En pacientes con función renal normal, en estado estable, los
aminoglucósidos se deben administrar como dosis únicas diarias en
lugar de regímenes de tratamiento diarios de dosis múltiples. (2B)
• Se recomienda controlar los niveles del aminoglucósido cuando se usa
el tratamiento con múltiples dosis diarias por mas de 24 horas (1A)
• Monitorizar los niveles de fármaco aminoglucósido cuando el
tratamiento con dosis únicas diarias se usa por más de 48 horas (2C)
• Se sugiere el uso de aplicaciones tópicas o locales de aminoglucósidos
en lugar de la aplicación EV, cuando sea factible y adecuado (2B)

60. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
• Se sugiere usar formulaciones lipídicas de anfotericina B en lugar de
formulaciones convencionales (2A)
• En el tratamiento de micosis sistémicas o infecciones parasitarias,
recomendamos el uso de agentes antifúngicos azólicos y/o
equinocandinas en lugar de la anfotericina B convencional, si se puede
suponer una eficacia terapéutica equivalente (1A)
• Sugerimos que la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria
sin bomba no se seleccione únicamente con el fin de reducir IRA
perioperatoria o necesidad de TSR (2C)
• Se sugiere no usar NAC para prevenir AKI en pacientes críticamente
enfermos con hipotensión (2D)
• Se recomienda no usar NAC oral o EV para la prevención de AKI
posquirúrgica (1A)

61. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
• Definir y clasificar la LRA después de la administración de medio de
contraste intravascular (No graduado)
• En personas que desarrollan cambios en la función renal después
de la administración de contraste EV, evaluar CI-AKI, así como para
otras posibles causas de AKI (No graduado)
• Evaluar el riesgo de CI-AKI y detectar el deterioro preexistente de la FR
en todos los pacientes que son considerados para un procedimiento
que requiere administración de contraste yodado EV (No graduado)
• Considerar métodos de imagen alternativos en pacientes con mayor
riesgo de CI-AKI. (No graduado)
• Usar la dosis más baja posible de medio de contraste en pacientes con
riesgo de CI-AKI. (No graduado)
• Se recomienda el uso de medios de contraste yodado iso-osmolar o
hipo-osmolar, en lugar de hiper-osmolar en pacientes con mayor riesgo
de CI-AKI (1B)

62. Kidney International Supplements (2012) 2, 4; doi:10.1038/kisup.2012.4
• Se recomienda la expansión EV de volumen con soluciones isotónicas
de cloruro de sodio o bicarbonato de sodio en pacientes con mayor
riesgo de CI-AKI (1A)
• No se recomienda usar líquidos orales solos en pacientes con mayor
riesgo de CI-AKI (1C)
• Se sugiere usar NAC oral, junto con cristaloides isotónicos EV, en
pacientes con mayor riesgo de CI-AKI (2D)
• Se sugiere no usar teofilina para prevenir CI-AKI (2C)
• Se sugiere no usar fenoldopam para prevenir CI-AKI (1B)
• Se sugiere no usar hemodiálisis intermitente profiláctica (IHD) o
hemofiltración (HF) para la elminación del medio de contraste en
pacientes con mayor riesgo de CI-AKI (2C)

63. 1. Terapia de reemplazo renal: complicaciones de la IRA
2. Terapia de soporte renal o terapia de purificación
extracorpórea: situaciones especiales (falla
multiorgánica)
• Indicaciones:
– Convencionales (absolutas, relativas)
– No convencionales
Indicaciones de terapia de reemplazo renal
Ricci Z, et al; Renal Support. Minerva Anestesiol. 2011; 77: 1204 - 15

64. •Absolutas
•Relativas
No
Convencionales
Convencionales
Indicaciones absolutas de TRR de urgencia
Uremia Urea sérica > de 300 mg/dL
Complicaciones
urémicas
Encefalopatía, pericarditis, sangrado
Hiperpotasemia K > 6 mEq/L y/o cambios en el ECG
Hipermagnesemia > 4 mmol/L o asociado a anuria o
hiporreflexia
Acidosis pH < 7,15
Oligoanuria Diuresis < a 200 mL en 12 h
Sobrecarga de
volumen
Edema agudo de pulmón que no responde
a diuréticos
Intoxicaciones Litio, metanol, etilenglicol, salicilatos
Valorar el nivel de
gravedad de la IRA
Criterios RIFLE / AKIN
IRA severa
IRA leve a
moderada
o Alto catabolismo
o Aumento del
metabolismo renal
Rápido deterioro de FR
Sepsis
Trauma
Quemados
Rabdomiolisis
Sobrecarga de fluidos
Hipercapnia permisiva
Hemorragia digestiva
Indicaciones
• Hipertermia maligna
• Alteraciones hidroelectrolíticas
extremas
• Insuficiencia hepática aguda
• Shock séptico refractario
• Intoxicaciones
• Síndrome de lisis tumoral
• Sobrecarga líquida mayor al 10%
• SDRA / ALI
Rivers E, et al; N Engl J Med. 2001; 345: 1368 – 77
RENAL; Crit Care Med. 2012; 40: 1753 - 60

65. Tamaño de la superficie de la
membrana
KoA = coeficiente de área de
transferencia de masa
Permeabilidad de la
membrana
KuF = coeficiente de
ultrafiltración
Selectividad de la membrana
Coeficiente de cribado o
sieving
Moléculas atrapadas o
retenidas en la superficie de
un material
Principios biofísicos
KDIGO; Kidney International Supplements (2012)

66. Teschan y cols
Precoz Vs tardía
Creatinina
Urea
Diuresis
Potasio
Ingreso a UTI o
duración de la IRA
 Cambios del estado de
volumen
 Alteración en su producción
 Reducción de la masa muscular
 Drogas – excreción tubular
PICARD = 273 px
Ur > 163 mg/dL = > M
BEST = 1238 px
Ur > 67,2 mg/dL = ND
Cr > 3.49 mg/dL = < M
Ingreso UTI = 2 – 2.5 – 5 = > 5 d > M
Tardia = > dependencia, > duración de TRR
VA/NIH Acute Renal Failure Trial
Network (ATN)
Study and Randomized Evaluation of
Normal Vs Augmented Level of RRT
(RENAL)
Beneficios de inicio precoz de TRR
Sugahara y cols =
oliguria -> inicio
de TRR
Seabra y cols = metaanálisis 4 ECC
+ 19 Eob
Inicio precoz = > supervivencia
Momento óptimo de inicio de TRR
Liu KD et al; Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1: 915 - 9
Palevsky PM et al; N Eng J Med. 2008; 359: 7-20
Bellomo R et al; N Eng J Med. 2009; 361: 1627 – 38
Seabra V et al; Am J Kidney Dis. 2008: 52 : 272 - 84

67.  UF
 DP
 HDI
 TRRC
 TH
SLED (diálisis sostenida de baja eficiencia)
EDD (diálisis diaria extendida)
Recursos de las unidades
Experiencia
UF
Unidades coronarias =
aquaferesis
UNLOAD
UF Vs diuréticos EV en ICC -
> < rehosp 90 d, < uso de
inotropicos
DP
Pacientes pediátricos
ICC refractaria = BTHem
HDI Vs TRRC
Momento óptimo de inicio de TRR
Constanzo MR et al; J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 2047 - 51
Costanzo MR et al; JACC. 2007; 49: 675 - 83

68. ERC = modelo cinético de la urea
(PRU – Kt/v)
Análisis retrospectivo = PRU > 58% y
Kt/v > 1 -> mejor sobrevida
Evaluación global del paciente, al pie
de su cama
Hannover Dialysis Outcome Study
156 px = 2 regímenes de ED
Ur 120 – 150 mg/dL Vs Ur < 90 mg/dL
No diferencias en sobrevida a los 14 y 28
d, no requerir TRR a los 28 d
Dos metaanálisis = intensidad de la TRR en IRA
Incremento de dosis NO beneficio en sobrevida
o dependencia de D
SLED o EDD = indicar dosis para
alcanzar un Kt/v semanal de 3,9
Momento óptimo de inicio de TRR
Clark WR et al; Nephrol Dial Transplant. 1998; 13: 86 – 90
Jun M et al; Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 956 - 63

69. Gracias
por su
atención…