Opciones actuales para el tratamiento de la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardiaca

Espacio reservado para
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Opciones actuales de tratamiento
Dr. Rafael de la Espriella Juan
Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Cardiorrenal
Hospital Clínico Universitario de Valencia
@rdelaespriella

Tromp J et al. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84; 2. Komajda M et al. Eur J Heart Fail. 2019 Jul;21(7):921-929.
Cuádruple terapia y adherencia al tratamiento

IC aguda: ̴̴ 11% (PIONEER-HF trial2)
IC crónica: ̴̴ 11-15% (PARADIGM trial3 – DAPA-HF4)
1. Savarese G, et al. JACC Heart Fail. 2019 Jan;7(1):65-76: 2. Velazquez EJ et al. N Engl J Med. 2019 Feb 7;380(6):539-548;
3. McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004; 4. McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008
Hiperpotasemia en el paciente cardiorrenal ???
Hiperpotasemia como barrera

Reducción de dosis o discontinuación de iSRAA de acuerdo al grado de hiperpotasemia
ERC IC
1. Linde C et al. J Am Heart Assoc. 2019 Dec 3;8(23):e014500

42.6%
44,3%
24,9%
47,4%
52,3%
30,9%
24,9%
54,4%
59,8%
41,3%
34,3%
0%
20%
40%
60%
CKD Stages 3–4 Heart failure Diabetes Total population
Maximum dose
Submaximum dose
Discontinued
Percent
with
adverse
outcomes
(N=43,288 total patients) (N=20,529 total patients) (N=79,087 total patients) (N=201,655 total patients)
La interrupción de iSRAA o disminución de dosis se asocia con un mayor riesgo de
empeoramiento de la condición cardiovascular subyacente y de la mortalidad
Large database of electronic health records (Humedica).
At least 2 serum potassium readings were analyzed
N = 205,108 patients; 1.7 million records
29.9%
Epstein M, et al. Am J Manag Care 2015;21:S212–S220

1. Confirmar el resultado
Pseudohiperkalemia
Di Lullo L et al. Cardiorenal Med. 2019;9(1):8-21.

Ante la duda, mide POTASIO en PLASMA con jeringa heparinizada o en gasometría
1. Confirmar el resultado

2. Clasificar severidad y repercusión clínica
Clase CM et al. Kidney Int. 2020 Jan;97(1):42-61.

3. Alto riesgo de recidiva
Pre-HK grave
Episodio
HK grave
K al alta K < 30 días
post -alta
K 30-90 días
post -alta
K >90 días
post -alta
Expressed as HR (per 1-U increase) and using a cut-point of 5.5 mEq/L as reference
Adjusted by: age, gender, creatinine, MRA use, RAAS blockade, use of calcium channel blockers, use
of NSAD and prior history of hypertension and diabetes
Gorriz JL et al. Nephrol Dial Transplant. 2022 Feb 25;37(3):522-530

4. Intentar identificar la causa
Ingesta
• Suplementos de
potasio
• Dieta
Redistribución
• Acidosis
• Hiperglucemia
• Resistencia a insulina /
insulinopenia
• Ejercicio físico intenso
• Otros (lisis tumoral,
quemaduras, etc.)
Alteración en la
excreción
• ERC
• iSRAA
• DM2
• AINES

6. Tratamiento hiperpotasemia crónica
DISMINUIR EL APORTE
DE POTASIO
DIETA
AUMENTAR LA ELIMINACIÓN
URINARIA DE POTASIO
DIURETICOS
Tiazidas
D. del ASA
BICARBONATO Na
AUMENTAR ELIMINACIÓN
INTESTINAL DE POTASIO
INTERCAMBIADORES
DE CATIONES
* Evitar estreñimiento
POLIESTIRENSULFONATO
CÁLCICO
SODIUM ZIRCONIUM
CYCLOSILICATE
PATIROMER
* Solo si acidosis metabólica
* Evitar hipovolemia

• Poliestireno sulfonato cálcico (Resincalcio®, Sorbisterit®).
• Polímeros orgánicos que se expanden con el agua.
• Estudio con 33 pacientes de un solo brazo. Ausencia de ensayos clínicos sobre eficacia y
seguridad.
• Estreñimiento. Dar con laxante.
• Secuestro de secreciones de colon (ricas en K+). Mg, Ca
• En enema: riesgo de necrosis colónica (especialmente si se asocia a sorbitol) → Advertencia
de la FDA: no usarla con sorbitol.
• Muy bajo cumplimiento
Resinas captadoras de potasio (clásicas)
Packham DK. Am J Cardiovasc Drugs 2016; 16:19–31
Weir M. Kidney Int (Suppl) 2016; 6, 29–34
Lepage L, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:2136–2142

100,0
49,8
42,0
30,7
7,7 5,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 7 14 30 60 90
Patients
staying
on
SPS
(%)
Days since the initiation of SPS
Discontinuation of SPS among 4559 patients from a claims database study
Betts K, et al. Presented at American Society of Nephrology (ASN) Kidney Week 2016; 15th–20th November 2016; Chicago, IL, USA; FR-PO786

Comparación resinas (PSC), vs patiromer vs ZS (SZC)
1. Garimella PS, et al. Am J Kidney Dis 2016; 2. Weir MR, et al. N Engl J Med 2015;372:211–221; 3. Kosiborod M, et al. JAMA 2014;312(21):2223–2233;
4. Bushinsky DA, et al. Kidney Int 2015;88(6):1427–1433; 5. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/6988
6. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm468546.htm; 7. Lepage L, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:2136–2142;
8. Bakris GL, et al. JAMA 2015;314(2):151–161; 9. Packham DK, et al. N Engl J Med 2015;372(3):222–231
Polestireno sulfonate calcico Patiromer Ciclosilato de zirconio y sodio
Tipo de sustancia Polímero Polímero Cristal altamente selectivo
Lugar de acción Colon distal Colon distal Todo el tracto GI
(probablemente)1
Mecanismo de acción1 No específico. Intercambia Na o
Ca por cationes
No específico, intercambio de K
por calcio
Intercambio específico de K por
sodio
Tiempo hasta normocalemia No confimado Consigue normocalemia en 1
sem2
Normocalemia en 84% en 24 h3
Inicio de efecto Desconocido (de horas a dias) ↓K en 7 horas tras la 1ª dosis4 Normalización de K en 2.2 horas3
Contenido de sodio 1,5 gr sodio por dosis de 15 g No contiene sodio 1 gr sodio por dosis de 10 g
Interacciones farmacológicas Interacciones con laxantes,
antiácidos, digital, litio, tiroxina
laxantes,y sorbitol5
FDA warning – debe tomarse 3
horas * separado de otros
farmacos6
No interacciones farmacológicas
significativas
Seguridad/tolerabilidad Mala tolerabilidad/adherencia.
Necrosis colónica, hipoK, Hipo Mg
y efectos 2º gastrointestinales 7
Bien tolerado.
Estreñimiento 7%. HipoMg 5,3%
Diarrea 4.8%, nausea 2%8
Bien tolerado
Alt Gastrointestinales9: 2.4- 8 %.
Edema 6-7%.

Kosiborod M et al. JAMA. 2014 Dec 3;312(21):2223-33. 2. Roger SD, et al. Am J Nephrol. 2019;50(6):473-480.
HARMONIZE (ZS-004+E)
(n=258)

Weir MR et al. N Engl J Med. 2015 Jan 15;372(3):211-21.
OPAL-HK
n=237 (42% IC)
Patiromer en pacientes con ERC (FGe <60) + iSRAA
Fase 1 Fase 2
Tratamiento activo 4 semanas Patiromer vs placebo 8 semanas
76% alcanzaron potasio 3.8 - <5.1
Recurrencia hiperpotasemia:
60% con placebo vs 15% con patiromer

AMETHYST-DN
n=306
Patiromer en ER diabética (FGe <60) + iSRAA
Bakris GL et al. JAMA. 2015;314(2):151-161.

PEARL-HF
n=105
IC crónica + FGe <60 + iSRAA/BB
Potasio 4.3–5.1 mEq/L en la selección o historia de hiperpotasemia
Hiperpotasemia 7.3% vs. 24.5%
Espironolacrtona 50 mg 91% vs. 74%
Pit B et al. Eur Heart J. 2011 Apr;32(7):820-8.

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03532009; ESC Congress 2021 – Session: Getting to the heart of clinical inertia in the management of RAASi-related hyperkalaemia

And thereby decrease the occurrence of
the combined endpoint of CV death and
CV hospitalisation events compared with
placebo treatment

Pacientes Recomendación
Hiperpotasemia crónica o recurrente en la
dosis objetivo máxima recomendada de iSRAA
tolerada de acuerdo con las guías
1) Iniciar un agente reductor de K aprobado si K confirmados
sean> 5.0 mEq / L.
2) Controlar de cerca los niveles de k.
Hiperpotasemia crónica o recurrente no en la
dosis objetivo máxima recomendada de iSRAA
tolerada de acuerdo con las guías
1) Iniciar un agente reductor de K aprobado si K confirmados
sean> 5.0 mEq / L.
2) Controlar de cerca los niveles de k.
3) iSRAA debe ser optimizado cuando el K sea <5.0 mEq/L.
K entre 4.5–5.0 mEq / L y
iRAAS no en la dosis objetivo máxima tolerada
1) Titular la terapia iSRAA y vigile de cerca el K.
2) Si K aumentan > 5.0 mEq / L, inicie un agente de reducción
de K aprobado
K > 5.0– <6.5 mEq / L,
iRAAS no en la dosis objetivo máxima
tolerada
1) Iniciar un agente reductor de K aprobado.
2) Si K> 5.0 mEq / L, titular iSRAA.
3) Vigilar K
K > 5.0– <6.5 mEq / L,
iRAAS en la dosis objetivo máxima
tolerada
1) Iniciar un agente reductor de K aprobado.
2) Vigilar K
3) Mantener tratamiento
McDonagh TA et al. Eur J Heart Fail. 2022 Jan;24(1):4-131

Condiciones financiación (Lokelma®,
Veltassa®)
Medicamento con receta médica, condicionado a visado
➢ Condiciones de visado:
• Para ser prescrito por especialistas en Nefrología, Cardiología y Medicina Interna
• A pacientes con ERC avanzada e insuficiencia cardíaca grado III-IV y con hiperpotasemia
leve a moderada (5,5-6,4 mmol/L)
• En tratamiento con inhibidores del SRAA y en los que se considere imprescindible su
continuación,
• Y con fracaso o intolerancia a resinas de intercambio iónico.
➢ Con aportación reducida
AEMPS: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-patiromer-Veltassa-hiperpotasemia.pdf

Ajuste de dosis de iSRAA de acuerdo a los niveles de potasio en pacientes en quienes no es posible
obtener financiación para la utilización de agente reductor de K
Mantener dosis actual de iSRAA
Monitorización estrecha
Corregir causas potenciales
Reducir dosis un 50%
Valorar sustituir IECA/ARA II por ARNi (si indicado)
Si ARM 25 mg → bajar dosis a días alternos
Si ARM 25 mg días alternos → suspender tratamiento
Control en 1 semana
Suspender tratamiento
Descartar necesidad de tratamiento urgente
Control en 1 semana
5-5.4
5.5-5.9
≥6
Ferreira JP et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 9;75(22):2836-2850

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