El documento resume los principales tipos de rechazo renal agudo tras un trasplante, incluyendo el rechazo mediado por células T y el mediado por anticuerpos. Explica que el diagnóstico de rechazo agudo se basa en la sospecha clínica y la confirmación histológica, y que representa un desafío debido a la variabilidad de la creatinina sérica relacionada con los fármacos inmunosupresores y el estado de volemia.

1. RECHAZO AGUDO DEL TRASPLANTE RENAL.
ACUTE REJECTIONAFTER RENALALLOGRAFT.
Autor:
Zambrano G. Joel
Estudiante de cuarto semestre de la carrera de Medicina en la Universidad Técnica de
Manabí.
Tutor:
Dr. Cañarte A. Jorge
Docente de la escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica
de Manabí. Especialista en Inmunología.
RESUMEN
La principal meta en el trasplante renal es lograr la mayor y mejor sobrevida del injerto y
del paciente, en parte optimizando la tolerancia inmunológica del injerto. El rechazo
agudo disminuye la sobrevida del injerto. El objetivo de esta revisión es realizar una
aproximación clínica al diagnóstico de rechazo agudo, los principales cambios de la
clasificación y sus alternativas terapéuticas. El diagnóstico de daño renal agudo en el
trasplante renal resulta un desafío, dada la variabilidad de la creatinina sérica relacionada
con la titulación de fármacos inmunosupresores y el estado de volemia.
PALABRAS CLAVES: Variabilidad, creatinina.
ABSTRACT
The main goal in kidney transplantation is to achieve greater and better survival of the
graft and the patient, in part by optimizing the immunological tolerance of the graft. Acute
rejection decreases graft survival. The objective of this review is to perform a clinical
approach to the diagnosis of acute rejection, the first changes in the classification and
their therapeutic alternatives. The diagnosis of acute kidney injury in kidney
transplantation is a challenge, the variability of serum creatinine related to the titration of
immunosuppressant drugs and the state of blood volume.
KEY WORDS: Variability, creatinine.
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
ESCUELA DE MEDICINA
SALUD E INFECCION INMUNOLOGIA,
VIROLOGIA, MICOLOGIA

2. INTRODUCCIÓN
En América Latina el número de
trasplantes renales continúa en aumento
con una tasa creciente (Cusumano,
2016). La principal meta a largo plazo en
el trasplante renal es lograr la tolerancia
inmunológica del injerto. A pesar de los
avances en investigación, el trasplante
sigue requiriendo del uso de medicación
inmunosupresora para evitar el rechazo,
con el consiguiente aumento de los
efectos adversos. El rechazo es una de las
complicaciones más temidas en el
trasplante. La incidencia global es del
5% al 10%, aunque puede tener una
incidencia mayor, en torno de 35%, en el
grupo de alto riesgo inmunológico, de
prevalencia creciente.
El rechazo es gatillado por la
presentación de aloantígenos al sistema
inmune del receptor, con el consiguiente
daño inmunomediado. El diagnóstico de
rechazo agudo es de sospecha clínica y
confirmación histológica. La sospecha
clínica puede estar dada por un episodio
de injuria renal aguda (IRA) sin claro
factor identificable, o la falta de
recuperación de la función renal luego de
corregidos otros factores. En el rechazo
subclínico la IRA está ausente y el
diagnóstico se realiza por biopsias de
protocolo o seguimiento (Amrouche,
Aubert & Aubert, 2017).
Se ha clasificado el rechazo según las
características histológicas y con un
correlato patogénico en rechazo celular y
humoral. El rechazo celular ha
disminuido su incidencia luego de la
introducción de tacrolimus y
micofenolato. Sin embargo, la
supervivencia de los injertos no ha
cambiado en los últimos 20 años, siendo
la principal causa de pérdida de los
injertos el rechazo humoral crónico
(Chapman, 2011). Algunos sostienen
una visión unicista, en la que ambas
formas son un extremo en la escala de un
mismo proceso, pero probablemente
sean posibles múltiples situaciones
intermedias (Loupy, 2017).
El objetivo de esta revisión es realizar
una aproximación clínica al diagnóstico
de rechazo agudo, los principales
cambios de la clasificación.
DESARROLLO
El rechazo agudo se manifiesta por
cambios en la creatinina sérica
frecuentemente asintomáticos. En casos
severos se observa hematuria, oliguria,
hipertensión arterial, dolor y aumento
del tamaño del injerto renal (Cooper,
2013).
El diagnóstico de IRA en el trasplante
renal resulta un desafío, dada la
variabilidad frecuente de la creatinina

3. sérica, vinculada a la titulación de
fármacos inmunosupresores y el estado
de volemia. No existe un criterio
diagnóstico específico para el
diagnóstico de IRA en el trasplante renal,
RIFLE y AKIN no han sido validados en
trasplante (Goldberg, 2016). Trabajos
retrospectivos utilizando dichos criterios
muestran que los episodios de IRA se
asocian a una peor sobrevida del injerto
(Haas, 2016).
Los trasplantados renales son
susceptibles a desarrollar IRA dado que
la «reserva» funcional renal se encuentra
disminuida. La capacidad de respuesta
está alterada por la reducción de la masa
renal y el uso de inhibidores de la
calcineurina (Racusen, 1999).
El rechazo mediado por células T se
caracteriza por infiltración
fundamentalmente de macrófagos y
linfocitos en el túbulo-intersticio. Según
la clasificación de Banff las principales
lesiones diagnósticas de rechazo agudo
mediado por células T incluyen la
inflamación intersticial, la tubulitis y la
arteritis de la íntima, cuya definición se
realizó de forma arbitraria y por
consenso en 1997. Dentro de la categoría
de rechazo mediado por células T
encontramos el rechazo agudo y crónico.
La clasificación de rechazo mediado por
células no ha tenido cambios
significativos en los últimos 10 años.
El hallazgo más usual es el infiltrado
túbulo-intersticial de linfocitos T y
macrófagos, y en menor número de
linfocitos B, células plasmáticas y
eosinófilos, edema intersticial e
infiltración de túbulos produciendo
tubulitis (Solez, 2013). El principal
diagnóstico diferencial del infiltrado
túbulo intersticial es la nefropatía por
polioma virus (Mengel, 2012). El
infiltrado túbulo intersticial es
indistinguible uno de otro. Diferenciar
entre ambas entidades es importante,
dado que el tratamiento requerido para
ambos es esencialmente opuesto. De ahí
la importancia de contar con técnicas
para el diagnóstico de BK virus como el
PCR para BK virus y la tinción para
proteínas virales como el SV40
(Lefaucheur, 2013).
Existen 3 categorías de cambios
mediados por anticuerpos: C4d sin
rechazo, rechazo mediado por
anticuerpos agudo y rechazo mediado
por anticuerpos crónico (Salazar, 2015).
CONCLUSIÓN
La principal patología del trasplante
renal debe estar centralizada por los
cuadros de rechazo y sus diferentes tipos.

4. El diagnóstico de rechazo sigue siendo la
principal indicación de la biopsia renal.
Pero no siempre el componente
inflamatorio intersticial es sinónimo de
rechazo agudo.
Para el diagnóstico y una graduación
correcta es necesario utilizar los criterios
de Banff, no solo en el rechazo agudo
sino también en el rechazo crónico.
Es fundamental hacer siempre una
valoración pronóstica de la biopsia del
injerto.
Existen dos momentos cronológicos
muy bien definidos en la evolución
clínica, y que son útiles para hacer una
correlación histopatológica: Injerto
Inicialmente No Funcionante que obliga
a descartar en una necrosis tubular aguda
y/o nefrotoxicidad aguda por CyA.
Deterioro tardío de la función renal en
donde junto con el Rechazo Crónico,
debemos considerar diferentes
enfermedades glomerulares que
conllevan un peor pronóstico.
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