FACTORES DE RIESGO PARA AKI EXPOSICION Y SENSIBILIDAD

1. Factores de riesgo de IRA.
Exposición y sensibilidad
ETIENNE MACEDO
UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA SAN DIEGO

2. Declaración de conflicto de intereses
Nombre y apellido del autor:
Etienne Macedo
Título de la presentación:
Factores de riesgo de IRA.
Exposición y sensibilidad
Declaro que no existe ningún conflicto de intereses (económico,
profesional o personal) real, potencial o potencialmente percibido que
pueda resultar en un sesgo en la publicación de este trabajo.

3. ¿En qué medida se implementaron estrategias para
reducir el riesgo de IRA?
Revisión de 2009
en el Reino Unido
de pacientes que
murieron en el
hospital con un
diagnóstico
principal de IRA

4. Fallas en la atención de pacientes con IRA
31%
34%
35%
AKI outcome
inevitable
possibly avoided
More than 30% of AKI cases
could have been avoided
not defined
Acute Kidney Injury: Adding Insult to Injury. NCEPOD. 2009.
Análisis del gráfico

5. Fallas en la atención de pacientes con IRA
54%
46%
AKI Risk Assessment
Adequate
Inadequate
Acute Kidney Injury: Adding Insult to Injury. NCEPOD. 2009.

6. Fallas en la atención de pacientes con IRA
43%
57%
Delay in recognition of AKI
Acceptable
c
Not acceptable
Acute Kidney Injury: Adding Insult to Injury. NCEPOD. 2009.

7. Soares et al, Blood Purif 2017;43:57–67
La línea de tiempo del síndrome de IRA

8. Factores de riesgo de la IRA
 Edad avanzada
 Comorbilidades
 Función renal inicial – reserva renal
 Proteinuria
 ¿Anemia?
Paciente Proceso de atención
Nefrotoxicidad
Tratamiento de la presión arterial
Tipo de tratamiento con líquidos
Control de glucemia
Procedimientos/cirugías

9. Factores vinculados al paciente y al proceso de atención
Factores de riesgo no modificables Mejorar predicción de riesgos

10. La reserva funcional renal (RFR) preoperatoria predice el riesgo
de IRA tras una cirugía cardíaca
AnnThoracSurg2018;105:1094–101
110 pacientes adultos sin IRC preexistente
sometidos a cirugía cardíaca programada
con circulación extracorpórea
• RFR medida 1 día antes de la cirugía
• Se analizaron biomarcadores celulares
del ciclo posoperatorios [TIMP-
2]•[IGFBP7]
 Todos los pacientes con RFR < 10
ml/min/1.73m2 desarrollaron IRA según
criterios de CrS.
 < 5% de esos con RFR> 30
100%
4.9%

11. La reserva funcional renal (RFR) puede reducirse en
pacientes con recuperación completa por CrS
Nephrol Dial Transplant (2018) 1–10
86 pacientes repitieron RFR y CrS 3 meses después:

12. La IRA asintomática se asoció con una RFR reducida 3 meses después
Nephrol Dial Transplant (2018) 1–10
86 pacientes repitieron RFR y CrS 3 meses después:
Subclinical AKI
- Normal sCr
- Elevated biomarker

13. La reserva funcional renal (RFR) preoperatoria se
asoció a IRA y mayor grado de pérdida de función
Los pacientes que desarrollaron
IRA tenían una RFR más baja
 La RFR preoperatoria puede
ayudar a identificar los
pacientes que corren más
riesgo de no recuperarse.
 N bajo.
 Se necesitan estudios
prospectivos más grandes.

14. Resultados tres años después de IRA
Estudio prospectivo
Sobrevivientes a 3 meses de la
hospitalización
150 con IRA.
150 sin IRA.
Emparejados por edad y función renal
inicial.
En la mayoría (74%) se detectó el primer
día de hospitalización.
IRA extrahospitalaria.
138 (71,1%) - etapa 1.
31 (16,0%) - etapa 2.
25 (12,9%) - etapa 3.
Evolución de eGFR en IRA y no IRA
BMJ Open 2017;7:e015316.

15. Proteinuria y albuminuria después de IRA
BMJ Open 2017;7:e015316.
Albuminuria (ACR≥3 mg/mmol) y proteinuria (PCR≥15 mg/mmol).
Número (%) de grupos IRA y no expuestos con albuminuria y proteinuria en
cada punto temporal.
Mayor frecuencia de albuminuria y proteinuria en pacientes expuestos a IRA
De 3 meses a 3 años.
Albuminuria
Proteinuria
N (%)

16. Proteinuria después de IRA en no diabéticos
por etapa de IRA
BMJ Open 2017;7:e015316.
Número (%) de participantes con albuminuria a los 3 años, estratificados
por IRA, en toda la cohorte y en no diabéticos.
Análisis del subgrupo de pacientes sin diabetes.
La proteinuria continuó siendo más prevalente en la IRA y estando asociada
a la gravedad de la IRA.

17. Factores asociados con evolución a IRC
Número bajo para detectar asociación significativa
NO ASOCIADO
INDEPENDIENTEMENTE

18. Abuelo NEJM 2007
 Maintain BP on the normal range for age
and co-morbidties.
Venous Pressure
Extrinsic Pressure
(intra-abdominal hypertension)
Increase Venous
Pressure
Raised Tubular
Pressure
Reduce
ultrafiltration
gradient
Increase Renal
Vascular Resistance
Increase
Venous
Pressure
Increase Renal Vascular
Resistance
Raised Interstitial Pressure
Renal Edema
• Local Inflammation
• Venous congestion
• Tubular leakage
1
1
2
3
 Avoiding fluid overload and renal edema.
 Assessing intra-abdominal pressure when abdominal
compartmental syndrome is suspected.
Mean Arterial Pressure
Pérdida de autorregulación en IRA
Presión de perfusión renal = Presión arterial media - Presión venosa

19. Evaluación de factores concomitantes que contribuyen
a la hipotensión arterial
Sin reducción de resistencia
arteriolar
Sin aumento de resistencia
arteriolar eferente
 Pacientes de más edad,
hipertensión e IRC (cambios
estructurales en arteriolas renales).
Reducción en prostaglandinas
vasodilatadoras (fármacos
antiinflamatorios no esteroideos,
inhibidores de la ciclooxigenasa-2).
Vasoconstricción arteriolar
glomerular aferente (sepsis,
hipercalcemia, síndrome
hepatorrenal,
ciclosporina/tacrolimus, agentes de
radiocontraste).
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina.
Bloqueadores de receptores de
angiotensina.

20. Los eventos adversos en pacientes con IRA son comunes
incluso después de que se diagnostica la IRA
Cox et al: Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Jul 3; 8(7): 1070–1078.
Tras criterios de exclusión
 396 pacientes con IRA analizados
recibieron un fármaco nefrotóxico
durante un período de 2 meses
 Todos los casos fueron revisados por
un comité de validación
Fármaco nefrotóxico
durante el desarrollo
de la IRA (263)
Fármaco nefrotóxico
durante la
recuperación (133)

21. Eventos adversos durante la IRA y su recuperación
Cox et al: Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Jul 3; 8(7): 1070–1078.
El evento adverso más común
fue el empeoramiento de la
IRA en el 46% de los pacientes.
La IRA tenía más probabilidad
de ser más grave en los
pacientes que presentaron un
evento adverso.
Descripción de posibles eventos
adversos y eventos adversos

22. Factores del paciente
Edad
Comorbilidades
Función renal inicial
Factores de riesgo no modificables
Mejorar predicción de riesgos

23. Evaluación del riesgo en situaciones específicas
NICE - National Clinical Guideline Centre
AKI - 2013

24. Factores de riesgo específicos del contexto
Cirugía cardíaca
Ann Thorac Surg. 2012 January ; 93(1): 337–347

25. Comparación de modelos de predicción del riesgo
para IRA en un entorno de UCI
2017
Rakesh Malhotra, NDT 2017;32(5):814-822

26. Un modelo de predicción del riesgo para injuria renal
aguda en la unidad de cuidados intensivos
Rakesh Malhotra, NDT 2017;32(5):814-822
Diagrama del estudio
El puntaje se basó en comorbilidades del paciente,
análisis clínicos iniciales y proceso de atención.

27. Predictores de IRA en análisis de regresión logística
multivariante en la cohorte de desarrollo
(n=1,614pacientes)
Variables Coefficient Odds
Ratio
95% CI for OR P-
value
Lower Upper
Age 0.193 1.213 1.037 1.419 0.016
Anemia 0.784 2.190 1.527 3.141 0.000
Chronic Kidney
Disease
0.885 2.423 1.599 3.671 0.000
Congestive Heart
Failure
0.612 1.844 1.261 2.697 0.002
High Risk Surgery 1.103 3.013 2.202 4.123 0.000
Diabetes 0.990 2.691 1.982 3.654 0.000
Hyperglycemia 2.310 10.074 7.220 14.058 0.000
Hypertension 0.633 1.883 1.382 2.567 0.000
Hypotension 0.614 1.848 1.278 2.671 0.001
Nephrotoxic drug 1.109 3.031 2.024 4.539 0.000
Obesity 0.395 1.484 1.102 2.000 0.010
Sepsis 1.262 3.532 2.664 4.684 0.000
Rakesh Malhotra, NDT 2017;32(5):814-822

28. Expresada como
AUROC en la
cohorte de
desarrollo
(n=1.614 pacientes)
20% cohorte de
validación
(n=403 pacientes)
Rakesh Malhotra, NDT 2017;32(5):814-822
Capacidad discriminatoria para la predicción del riesgo de IRA

29. Concepto de angina renal
Descenso de depuración de
creatinina estimada
y
aumento de % hipervolemia
en UCI
RK Basu et al, Kidney International , September 2013

30. Puntaje basado en eGFR y % de hipervolemia
Riesgo de IRA
RK Basu et al, Kidney International , September 2013
Índice de angina renal - IAR
Se usa el valor de corte de ≥8 para determinar cumplimiento de angina renal.

31. Cumplimiento de angina renal supera las etapas KDIGO de
IRA para predicción de IRA grave subsiguiente
Se usa el valor de corte de ≥8 para determinar cumplimiento de angina renal.
RK Basu et al, Kidney International , September 2013
IRA grave 3 días antes tiene obvios beneficios.

32. 2 cohortes de personas gravemente enfermas con IRA temprana
Cohorte 1 – IRA retrospectiva en pacientes gravemente enfermos como parte de Southern
AKI Network.
Cohorte 2 – grupo multicéntrico prospectivo de pacientes gravemente enfermos que se
sometieron al test de furosemida en el contexto de IRA temprana.
Respuesta al test de furosemida
• dosis única de 1,0 o 1,5 mg/kg (dependiendo de la exposición anterior a la furosemida)
para predecir el desarrollo de IRA etapa-III

33. Diuresis en respuesta al test de furosemida
Chawla et al. Critical Care 2013, 17:R207
Respuesta al test de furosemida
• dosis única de 1,0 o 1,5 mg/kg (dependiendo de la exposición anterior a la furosemida)
para predecir el desarrollo de IRA etapa-III

34. Diuresis en respuesta al test de furosemida
Chawla et al. Critical Care 2013, 17:R207

35. Sensibilidad y especificidad de umbrales de orina de dos
horas para evolución a IRA etapa III
Chawla et al. Critical Care 2013, 17:R207.
AUC ROC para la diuresis
total en las primeras 2 horas
tras el test de furosemida
para predecir la evolución a
IRA-III fue de 0,87
(p = 0.001).
El valor de corte ideal para
predecir la evolución de la
IRA durante las primeras 2
horas tras el test de
furosemida fue una diuresis
de menos de 200ml
(100ml/h) con una
sensibilidad del 87,1% y una
especificidad del 84,1%.

36. Test de furosemida y biomarcadores para predecir la
gravedad de la IRA
77 pacientes con IRA temprana.
Comparación de capacidad de biomarcadores/test de
furosemida y diuresis para predecir desarrollo de IRA etapa 3.
Koyner et al, J Am Soc Nephrol 26: , 2015

37. Test de furosemida y biomarcadores para predecir la
gravedad de la IRA
77 pacientes con IRA temprana.
Comparación de capacidad de biomarcadores/test de
furosemida y diuresis para predecir desarrollo de IRA etapa 3.
Koyner et al, J Am Soc Nephrol 26: , 2015
• En el contexto de IRA temprana, el test de furosemida
superó a los biomarcadores bioquímicos para predecir la
IRA progresiva, la necesidad de tratamiento renal
sustitutivo y la mortalidad intrahospitalaria.
• El uso del test de furosemida en pacientes con niveles de
biomarcadores aumentados mejora la estratificación del
riesgo.

38. Detección temprana

39. Detección temprana

40. Factores que afectan la interpretación de la CrS
Kidney International (2015) 87, 62–73

41. Evaluación del riesgo
Descenso de la reserva funcional renal
La CrS normal puede estar
presente con un 50% de
pérdida de masa renal
50%
MASA RENAL
RESERVA
FUNCIONAL
100% 0%
GFR
Pacientes de alto riesgo
Nephron Clin Pract 2014;127:94–100

42. En IRA:
la producción y
eliminación de CrS
no están en
equilibrio
Moran and Myers; Kidney International, Vol. 27 (1985), pp. 928—937
GFR
CrS
Días desde IRA
 La evolución de GFR y CrS no
están asociadas
 La CrS puede tener 24-48 h de
demora
La creatinina sérica es un marcador tardío de injuria

43. Reconocimiento tardío de la IRA por CrS -
equilibrio hidroelectrolítico
El equilibrio hidroelectrolítico positivo
es común durante la evolución de la
IRA
En pacientes sépticos y
posoperatorios, el agua corporal total
puede aumentar > 10% en 72 horas.
Aumento del agua corporal total.
 Aumento del volumen de
distribución de creatinina.
 Subestimación del aumento de la
CrS.
 Demora en el diagnóstico de la IRA.
Macedo et al; Critical Care 2010, 14,R82

44. SIN DAÑO
ESTRUCTURAL
DAÑO
ESTRUCTURAL
SIN CAMBIO
FUNCIONAL
Sin cambios
funcionales ni
estructurales
Cambios
estructurales sin
pérdida de función
Cambios
estructurales con
pérdida de función
Pérdida de función
sin daño
estructural
CAMBIO
FUNCIONAL
www.ADQI.org
IRA ASINTOMÁTICA
Nuevo espectro de diagnóstico de IRA

45. La combinación de perfiles de biomarcadores aumenta
la precisión predictiva del diagnóstico de IRA
Basu et. al, JACC 2014

46. La combinación de perfiles de biomarcadores aumenta
la precisión predictiva del diagnóstico de IRA
Basu et. al, JACC 2014

47. La combinación de perfiles de biomarcadores aumenta
la precisión predictiva del diagnóstico de IRA
Basu et. al, JACC 2014

48. La combinación de perfiles de biomarcadores aumenta
la precisión predictiva del diagnóstico de IRA
Basu et. al, JACC 2014

49. Alertas electrónicas
¿Pueden ayudar a determinar quién
necesita una evaluación más a fondo?

50. Alertas electrónicas automatizadas para injuria renal aguda: un ensayo
controlado aleatorizado con enmascaramiento único y grupos paralelos
Ensayo controlado aleatorizado con investigador
enmascarado y grupos paralelos, universidad de Pennsylvania
en Filadelfia.
En hospital con IRA etapa 1 o superior por criterio de
creatinina de KDIGO.
23.664 examinados – 2.393 pacientes asignados
aleatoriamente (1:1).
para recibir una alerta de IRA (una alerta única mediante
texto enviada al proveedor que brinda cobertura y al
farmacéutico de la unidad indicando una nueva injuria renal
aguda).
o atención habitual.
Wilson P et al, Lancet 2015; 385: 1966–74

51. Diagramadel ensayo
2.400 adultos > 18 años
INJURIA
RENAL AGUDA
Alerta Sin
alerta
Alerta
UCI
quirúrgica
UCI de medicina
interna
Planta de
cirugía
Planta de
medicina interna
Sin
alerta
Alerta Sin
alerta
Alerta Sin
alerta
Aleatorización
Ensayo controlado aleatorizado
con investigador enmascarado
y grupos paralelos, universidad
de Pennsylvania en Filadelfia
Cambio máximo relativo en creatinina, diálisis y muerte 7
días después de la aleatorización
Wilson P et al, Lancet 2015; 385: 1966–74
Página de
una sola
vez

52. Diagramadel ensayo
2.400 adultos > años
INJURIA
RENAL AGUDA
Alerta Sin
alerta
Alerta
UCI
quirúrgica
UCI de medicina
interna
Planta de
cirugía
Planta de
medicina interna
Sin
alerta
Alerta Sin
alerta
Alerta Sin
alerta
IRA etapa 1 KDIGO
0,3 mg/dl en 48 horas
50% en 7 días
Aleatorización
Ensayo controlado aleatorizado
con investigador enmascarado y
grupos paralelos, universidad de
Pennsylvania en Filadelfia
Cambio máximo relativo en creatinina, diálisis y muerte 7
días después de la aleatorización
Wilson P et al, Lancet 2015; 385: 1966–74
Página de
una sola
vez

53. Razones de posibilidades de resultados en grupo de alerta de IRA en
comparación con el grupo de atención habitual en los cuatro estratos del
estudio
Wilson P et al, Lancet 2015; 385: 1966–74
En las UCI y las plantas de medicina interna no hay
diferencia en el cambio máximo relativo en creatinina,
consulta renal, necesidad de diálisis o muerte 7 días
después de la aleatorización.

54. ¿Beneficio clínico de la alerta de IRA?
1 – La identificación temprana de la enfermedad no conduce a
cambios significativos en el tratamiento.
Los cambios en el tratamiento no se tradujeron en mejores
resultados clínicos.
O
2 – Definición muy sensible de IRA – aumentó la tasa de casos falso
positivos en la cohorte y atenuó el posible efecto positivo de la alerta.
3 - Contaminación del grupo de control.
es más probable que los proveedores, educados mediante
recepción de alertas, tomen medidas para los pacientes de control.
Potencial para mayor uso de recursos en ausencia de beneficio clínico.
Wilson P et al, Lancet 2015; 385: 1966–74

55. Aproximación al desarrollo y refinamiento de
sistemas de detección automatizados
KDIGO 15 - Figures

56. Alertas electrónicas para injuria renal aguda
Una revisión sistemática
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 1–8
16 estudios que
investigaron alertas
electrónicas para
detectar IRA
 los sistemas de
advertencia temprana
identificaron 32.842
pacientes con IRA.
 el detonante más
frecuente para la
alerta fue el aumento
de la creatinina sérica.

57. En estudios controlados no aleatorizados
Las recomendaciones concretas de tratamiento vinculadasa los sistemas de alertade IRA
mejoraron los indicadoresdel proceso de atención
Mejora significativa en indicadores del proceso en los grupos de alerta en 7 de 8 estudios controlados
no aleatorizados (87,5%), en los que un sistema de alerta de IRA se vinculó a recomendaciones
concretas de tratamiento o tratamiento especializado y se informaron indicadores de proceso.
relevantes
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 1–8

58. ¿Qué podemos hacer si conocemos el riesgo?
Recomendaciones asociadas a las alertas.

59. Harty et al, Ulster Med J 2014;83(3):149-157
Tratamiento preventivo

60. Acciones para pacientes con riesgo de IRA
Harty et al, Ulster Med J 2014;83(3):149-157

61. Optimización del estado del volumen
¿Acceder a estado de líquidos?
Evitar hipovolemia.
Prevenir hipervolemia.

62. Expansión del volumen de plasma tras 1L de
distintas soluciones
Tras 60 min de 1L de solución fisiológica
solo 20º-300mL

63. 24 paquetes ≈ 9 g NaCl

64. Estructura y función de la capa glucocáliz endotelial
 red de proteoglucanos y glucoproteínas
unidas a la membrana en células
endoteliales.
 determinantes clave de permeabilidad de
la membrana en varios sistemas vasculares.
Myburgh J.A, Mythen M.G. N Eng J Med 2013; 369:1243-51
capa glucocáliz endotelial sana
capa glucocáliz endotelial dañada

65. Mayor aumento en volumen de líquido intersticial

66. Equilibrio electrolítico y síndrome de disfunción
multiorgánica
Robert W. Schrier, and Wei Wang, NEJM 351;2 July 8 2004
La hipervolemia
puede causar
edema pulmonar y
tisular, y aumentar
la duración de la
respiración
mecánica y la
mortalidad

67. Hipervolemia y recuperación renal
 Mayor grado de hipervolemia y demora en alcanzar el equilibrio
electrolítico:
(1) Tiempo prolongado con edema renal
Edema renal
 Aumenta presión intersticial y
presión venosa
 Afecta presión de perfusión
Extrinsic Pressure
(intra-abdominal hypertension)
Increase Venous
Pressure
Raised Tubular
Pressure
Reduce
ultrafiltration
gradient
Increase Renal
Vascular Resistance
Increase
Venous
Pressure
Increase Renal Vascular
Resistance
Raised Interstitial Pressure
Renal Edema
• Local Inflammation
• Venous congestion
• Tubular leakage
1
1
2
3

68.  Julio 2007-junio 2009, UCI, IRA etapa I, monitoreo hemodinámico
iniciado dentro de las 12 horas siguientes al diagnóstico de IRA I.
 Comparación de la evolución de la IRA en pacientes con MPP por
encima o por debajo de la mediana de valor en las primeras 12 horas
siguientes al diagnóstico de IRA.
 Presión de perfusión media (MPP) = presión arterial media (MAP) –
presión venosa central (CVP)

69. BMC Nephrology (2017) 18:151

70. BMC Nephrology (2017) 18:151
MPP <60 mmHg se asoció de manera independiente a la evolución de la IRA.
Presión de perfusión media
 MPP =< 59 se asocia de manera
independiente a la evolución de la
IRA en la UCI
 La asociación es especialmente
fuerte en:
o Pacientes sometidos a hemodiálisis
intermitente
o Pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva
o Hipertensión preexistente
o MAP < 65 durante > 1 hora
 Un aumento de la CVP tuvo más
impacto en la evolución de la IRA
que la MAP
Factores asociados a evolución de IRA I a III en el
análisis multivariante

71. Tasa de paracentesis y recuperación renal
Mayor grado de hipervolemia y demora en alcanzar el equilibrio electrolítico:
(1) edema renal -> afecta presión de perfusión.
(2) paracentesis más agresiva puede aumentar el riesgo de hipotensión arterial.
Mayores grados
de hipervolemia
Hipotensión
arterial y nueva
lesión isquémica
en los riñones
Edema
renal
En pacientes con IRA – Pérdida de autorregulación de
presión de perfusión y flujo sanguíneo
Presión de perfusión renal
= Presión arterial media - Presión venosa
Presión de
perfusión
más baja

72. Cristaloides equilibrados versus solución salina en adultos gravemente
enfermos (soluciones isotónicas y ensayo de grandes eventos adversos
renales –SMART)
Cristaloides equilibrados versus
solución salina en adultos
gravemente enfermos
(soluciones isotónicas y ensayo
de grandes eventos adversos
renales –SMART).
Ensayo múltiple cruzado, sin
enmascaramiento, pragmático y
aleatorizado por grupos en 5
UCI.
15.802 pacientes.
Semmler MW et al, N Engl J Med 2018;378:829-39.
Solución salina versus solución de lactato
de Ringer o Plasma-Lyte en el
Departamento de Emergencia (SALT-ED).
 Ensayo múltiple cruzado, sin
enmascaramiento, pragmático y en un
solo centro.
 Adultos tratados con líquido
intravenoso en el Departamento de
Emergencia y hospitalizados fuera de la
ICU.
 13.347 pacientes.

73. SALT-ED:
Adultos en Departamentode
Emergencia no gravemente
enfermos
P = .04
14.3%
15.4%
Death
New RRT
Persistent
Renal
Dysfunction
Components of MAKE30 Outcome
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
Balanced Crystalloid Saline
Percent
of
Patients
SMART:
Adultos en Departamento de
Emergencia gravemente
enfermos
Efecto de soluciones ricas en cloruro en la IRA
Ensayo SALT-ED y SMART
MAKE30
p = 0.01
4.7%
5.6%
Equilibrado Sol. salina
15.4%
14.3%
MAKE30 p = 0.04
Equilibrado
Sol. salina
Semler, et al. NEJM 2018; 378(9)819-28
Self, WH, et al. NEJM 2018; 378(9):829-39
Disfunción renal
persistente
Necesidad de
tratamiento
renal sustitutivo
Muerte
Sol. salina

74. Tratamiento de acidemia grave en pacientes con IRA
Infusión de bicarbonato sódico mortalidad más baja en pacientes con etapa 2/3
Lancet 2018; 392: 31–40
Ensayo bicarbonato sódico-UCI
26 unidades de cuidados intensivos en
Francia
pacientes adultos con acidemia grave:
 pH ≤7⋅20, PaCO ≤45 mm Hg.
 Bicarbonato sódico ≤20 mmol/L.
 SOFA >=4.
Aleatorizado para:
 sin bicarbonato sódico (grupo de control).
 4⋅2% de infusión intravenosa de
bicarbonato sódico (grupo de bicarbonato)
para mantener el pH arterial por encima
de 7⋅30.

75. Más días sin tratamiento renal sustitutivo en pacientes
tratados con infusión de bicarbonato sódico
Lancet 2018; 392: 31–40
Necesidad de tratamiento renal sustitutivo
 Necesidad de tratamiento
renal sustitutivo
significativamente menor
en el grupo de
bicarbonato sódico.
 Puede necesitar
considerar corrección de
acidemia en pacientes con
IRA etapa 2/3.

76. Resumen
El diagnóstico de la IRA está pasando del nivel clínico/bioquímico al nivel
celular/molecular.
Los marcadores funcionales y de daño se pueden combinar para detectar
una IRA asintomática, lo que expande el diagnóstico de la IRA.
Es necesario mejorar la definición de recuperación, de modo que los
estudios puedan determinar mejor los factores asociados a una mejor
recuperación.
Deben incorporarse otros parámetros de función renal para definir la
recuperación y no solo GFR.
Tratar de evaluar el riesgo de no recuperación y diseñar un tratamiento en
el hospital y un seguimiento para maximizar las posibilidades de
recuperación.
Centrar los estudios en factores potencialmente modificables que puedan
mejorar la recuperación.
Crear puntaje de riesgo para apuntar a la participación de pacientes con
menos posibilidades de recuperación en futuras intervenciones de prueba
con ensayos clínicos.

77. ¡Gracias!
ETIENNE MACEDO
UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA SAN DIEGO