Cribaje de la retinopatía diabética mediante la utilización del retinógrafo no midriático.

1. Retinopatía Diabética
Prevención y Detección en Atención Primaria
Angel Martínez Berdala. MIR MFyC
CS Mendillorri (Pamplona)
Hospital Gª Orcoyen (Estella)

2. Introducción
 La DM es un transtorno metabólico caracterizado
principalmente por el aumento de la concentración de glucosa
en sangre. Entre otros órganos afecta a la retina.
 La prevalencia de la DM en nuestro medio está en torno al
10-12% de la población
 La retina es afectada de forma precoz y específica por
complicaciones microvasculares de la DM
 La microangiopatía diabética está directamente relacionada
con el control metabólico y el tiempo de evolución de la
enfermedad.

3. Epidemiología
 La prevalencia de la RD es alta: 1.5-7% en función de áreas
geográficas y etinas. (5% en nuestro medio)
 Ha aumentado en las últimas décadas por varios factores:
Obesidad, mayor consumo de azúcares refinados, mayor
espectativa de vida, anticipación del momento del diagnóstico
 La Retinopatía Diabética es la primera causa en adultos de
ceguera no recuperable en los países industrializados (12% de
los nuevos casos anuales).
 El riesgo de ceguera de un diabético es 25 veces mayor que la
de un no diabético.

4. Epidemiología
 La prevalencia de RD en los pacientes diabéticos es del 20-
25%, del 50-65% en los casos juveniles.
 La prevalencia de RD en el momento del diagnóstico de DM
es del 6-10%
 A los 15 años del diagnóstico:
 DM tipo II no insulinodependientes: 60% RD
 DM tipo II insulinodependientes: 85% RD
 DM tipo I: 98% RD

5. Epidemiología
 Asintomática hasta fases muy evolucionadas
 Factores de Riesgo:
 Tiempo de Evolución de la enfermedad
 Tipo de Diabetes
 Deficiente control glucémico HbA1c >7%
 Deficiente control de TA, hiperlipemia y anemia asociadas
 Aparición de microalbuminuria

6. Fisiopatología
Microangiopatía Diabética:
 La hiperglucemia mantenida induce cambios
bioquímicos, metabólicos y anatómicos, que
en la microcirculación ocular se traducen en:
 Debilidad y mayor permeabilidad vascular, con
extravasación al espacio retiniano.
 Formación de exudados y edemas retinianos.
 Aparición de microhemorragias e isquemia.
 La isquemia retiniana produce la activación
de la angiogénesis con la formación de
neovasos y la consiguiente retinopatía
proliferante caracterizada por hemorragias y
tracciones retinianas

7. Clasificación de la RD
 DM sin retinopatía aparente:
 No se observan lesiones en retina.
 RD no proliferante leve:
 Aparición de microaneurismas.
 RD no proliferante moderada:
 Microhemorragias. Exudados duros y blandos. Dilataciones venosas.
 RD no proliferante severa:
 IRMA: Anomalías microvasculares intrarretinianas: vasos finos tortuosos
anormales anejos a la arquitectura vascular retiniana.
 Hemorragias intrarretinianas severas. Dilataciones arrosariadas. Exudados.
 RD proliferante:
 Neovascularización. Hemorragias vítreas / prerretinianas
 Proliferación fibrovascular anclada en el vítreo
 Desprendimiento de retina traccional o regmatógeno

8. Microaneurismas
Dilataciones capilares que aparecen como puntos rojos de bordes nítidos

9. Microhemorragias
La debilidad de la pared vascular da lugar a hemoragias retinianas, en llama.

10. Exudados Duros
Depósitos retinianos profundos por extravasación lipídica.
Zonas amarillentas, brillantes, nítidas.

11. Exudados Blandos
Engrosamientos isquémicos de la capa de fibras nerviosas, de forma
redondeada, bordes difusos y color blanquecino, tapando los vasos.

12. Neovascularización

13. Edema Macular
 El edema macular puede aparecer en cualquier fase de la RD
 Es la principal causa de pérdida de agudeza visual en el
diabético.
 Se origina a partir de los microaneurismas y demás lesiones
que suponen permeabilización vascular.
 El fluido separa los fotorreceptores del epitelio pigmentario,
desorganizándose y deteriorándose
 La OCT nos permite apreciarlo mejor que la oftalmoscopia

14. Edema Macular
OTC: Tomografía de Coherencia Optica

15. Complicaciones:
Hemorragias vítreas
Los movimientos y tracciones del vítreo pueden producir roturas en los
neovasos, que no son intrarretinianos sino que penetran vítreo, con la
consiguiente hemorragia no contenida.

16. Complicaciones:
Desprendimiento de Retina
La neovascularización se acompaña de fibrosis de vítreo, que origina
fenómentos de retracción, con importantes tensiones sobre la retina

17. Tratamiento
 Médico:
 Control de los Niveles de Glucemia
 Control de la HTA
 Control de los niveles lipídicos
 Otros Fs. a controlar: Obesidad, tabaco y alcohol
 Detección precoz de la RD
 Quirúrgico:
 Fotocoagulación láser: Eficaz en la disminución de la progresión de la
RD y la pérdida de visión. No restaura la visión perdida.
 Inyecciones intraoculares de inhibidores de la neovascularización.
 Vitrectomía.

18. Fotocoagulación Láser
 Es el estándar de
tratamiento de la RD
 La recomendación actual
es no tratar las formas no
proliferantes moderadas, y
tratar precozmente las
formas severas y
proliferativas.
 El OCT revela su gran
agresividad sobre retina.

19. Prevención
 La prevención secundaria se basa en la detección precoz y el
adecuado seguimiento.
 Pauta de revisiones GEDAPS:
 1º exploración oftalmológica al diagnóstico de DM
 DM tipo I revisión anual
 DM tipo II controlados sin medicación: 3-5 años.
 DM tipo II con ADO y buen control metabólico, menos de 5
años de evolución y sin microalbuminuria: 2 años
 DM tipo II en tto insulínico: anual
 DM con RDNP: anual
 DM con RDP o edema macular: 4-6 meses

20. Detección de la RD
 Oftalmoscopia Directa:
 Bidimensional, en AP sensibilidad <50%
 Oftalmoscopia Indirecta:
 Biomicroscopía de no contacto con lente interpuesta y
oftalmoscopio de imagen invertida (tridimensional)
 Retinografía No Estereoscópica c/s midriasis:
 Sensibilidad >80% (mayor con midriasis)
 Especificidad >95%
 Retinografía Estereoscópica:
 Prueba de referencia, aunque muy costosa y molesta
 Fluoresceín-Angiografía

21. Cribado de la RD
 Claves: Para prevenir la pérdida de visión por RD han de
conjugarse la detección precoz basada en medios con suficiente
sensibilidad y especificidad, el seguimiento especializado de los
pacientes afectos y el tratamiento láser en el momento apropiado.
 Oftalmoscopia directa: No alcanza los estándares requeridos de
sensibilidad y especificidad
 Oftalmoscopia indirecta / Biomicroscopia: Sensibilidad y
especificidad >80% con buena relación coste/beneficio. Util para el
diagnóstico, pero no para la monitorización de los cambios
 Retinografía no midriática: Sensibilidad y especificidad >80% con el
mejor cociente coste/beneficio

22. Problemática
 La RD tiene elevados costes personales, sociales, y sanitarios
 La RD es asintomática hasta fases muy tardías, lo que origina una
importante ausencia de sensación de enfermedad
 30% de DM nunca se han realizado un FO, menos del 40% se
exploran anualmente.
 35% de DM no siguen las recomendaciones de seguimento
 11% de DM juveniles y 7% de DM adultos con RDP no han sido
vistos nunca por un oftalmólogo.

23. Problemática
 El tto adecuado tiene beneficios probados, y es mucho más
eficaz en las primeras etapas de la enfermedad
 Los objetivos de reducción de la prevalencia de RD no están
siendo conseguidos por su elevada incidencia, la prevalencia en
aumento de la DM, la ausencia de técnicas de despistaje
sencillas y eficientes y las limitaciones de los sistemas sanitarios.
 La elevada prevalencia de DM puede representar un problema
de colapso para las consultas de Oftalmología por la
imposibilidad de realizar un fondo de ojo anual a todos los
pacientes DM

24. Retinografía no midriática
 La RD cumple los criterios de una enfermedad para la que hay que
desarrollar un programa de cribado.
 La retinografía no midriática, sin ser sustitutiva de un examen
oftalmológico, ha demostrado con nivel de evidencia I ser una técnica
de despistaje de RD capaz de identificar pacientes susceptibles de ser
remitidos para control y tratamiento oftalmológico. Por lectores
experimentados, sensibilidad y especificidad equiparables al método
estándar
 Es una prueba sencilla, segura, cómoda y coste-efectiva.
 La cámara no midriática tiene la ventaja de evitar la dilatación
pupilar gracias a un stma. de enfoque IR

25. Retinografía no midriática
 Es una técnica de fácil aprendizaje, que permite una buena
visualización del fondo de ojo en los pacientes con DM
 Permite el archivo de imágenes para uso comparativo con otras
exploraciones
 La no midriasis es más cómoda para el paciente, y permite
captar sujetos de riesgo poco cumplidores
 Mediante telemedicina existe la posibilidad de enviar imágenes
e informes a otros centros, potenciando la asistencia primaria,
facilitando la cobertura de zonas de gran dispersión geográfica y
posibilitando la extensión a otras áreas médicas.

26. Retinografía no midriática
 Limitaciones:
 Menos sensible en la detección del edema macular
 Menos sensible en la detección de lesiones periféricas
retinianas
 No recomendada en la valoración del tto. en fases avanzadas
de la enfermedad

27. Retinografía no midriática
 Experiencia en Navarra:
 El descarte previo de los diabéticos diagnosticados de RD, y su
duración no prolongada en los sujetos de estudio justifica una
baja prevalencia respecto a la esperada.
 Al diagnóstico, en DM II: 9,36 % RD
 Tras una primera visita por el oftalmólogo, la valoración
posterior del fondo de ojo puede hacerse bien por oftalmólogo
bien por retinografía no midriática interpretada por personal
experto (Guía de Actuación para Diabetes tipo II en AP)

28. Retinografía no midríatica
 Experiencia en CS Taco (Tenerife)
 El Programa de Prevención Cardiovascular recomienda la revisión
anual de fondo de ojo en pacientes con DM
 El año previo a la puesta en marcha del retinógrafo en el CS, sólo
el 14% de los pacientes que debieran haberlo hecho se habían
realizado el examen de cribado de RD, y sólo el 50% tenía alguna
evaluación oftalmológica previa.
 Causas: Escasa accesibilidad, largas listas de espera, ausencia de
enfermedad percibida, dificultad de desplazamientos.
 En el primer año tras la instauración del programa se cribó el 50%
de la población susceptible

29. Retinografía no midriática
 Experiencia en Vizcaya:
 Las imágenes son obtenidas por técnicos formados al efecto en un
CS de referencia, y enviadas al hospital para ser evaluadas por
oftalmólogos, que realizan un informe enviado de vuelta al
ambulatorio.
 Se realiza en pacientes recién diagnosticados de DM y en aquellos en
los que controles anteriores oftalmológicos fueron normales.
 Presencia de RD: 24,5% (21,7 leve)
 Las listas de espera de Oftalmología se redujeron sensiblemente y la
cantidad de población DM adecuadamente seguida se incrementó
notablemente

30. Gracias por vuestra atención