Presentación PP - Dr. Cochón (Instituto Dermatológico y Cirugía de la Piel Dr. Huberto Bogart Díaz (IDCP))

1. MICOSIS SUPERFICIALES Son las más comunes de las infecciones mucocutáneas, causadas por hongos, una flora micótica residente o transitoria, que prolifera por un ambiente favorable en esa área de piel. Superficiales se refiere a que afectan la epidermis , básicamente la capa córnea.

2. Los TIPOS de hongos que causan micosis superficiales son: -DERMATOFITOS (hongos filamentosos) -LEVADURAS: Cándidas (también pseudofilamentos) Malassezia furfur y/o Pitirosporum ovale. Los dermatofitos afectan cualquier área con epitelio QUERATINIZADO, incluyendo pelos y uñas. Las cándidas para afectar la piel necesitan humedad, y también afectan mucosas. Las Malassezia necesitan humedad y lípidos en la superficie.

3. DERMATOFITOS: incluyen 3 géneros y 40 especies descritas, pero 10 más comunes. Géneros: Trichophyton Microsporum Epidermophyton Las Candidas son varias especies. La C. albicans es la más conocida e involucrada en los procesos infecciosos candidiásicos. Las Malassezias también tienen diferentes variedades. Hoy día al referirse a Malassezia es lo mismo que a Pitirosporum ovale.

4. El término TIÑA (tinnea) se reserva y aplica para las infecciones por dermatofitos , sin importar el agente y se denominan de acuerdo al área afectada. Cuero cabelludo: Tiña del C.c. ó Tinnea capitis o Tricomicosis. Pies: Tiña de los pies o Tinnea pedis. Uñas: Tiña de las uñas u Onicomicosis Barba :Tiña de la barba o Tinnea barbae. Tronco: Tiña del cuerpo o Tinnea corporis, inguinal, etc. Tiña versicolor ??

5. EPIDEMIOLOGIA: -en países tropicales cualquier persona puede afectarse. -cualquier edad (desde 15 días de nacidos). -solo en niños afecta cuero cabelludo (muy raras excepciones en adultos). -estadísticas varían mucho. México—pocos casos de T.capitis. R.D.------cientos de casos.

6. TRANSMISION: Persona-persona: Antropofílica. Desde animales: Zoofílica. Tierra-suelo: geofílica.

8. El diagnóstico en casi todos los casos es CLINICO, pero ante dudas, existen estudios complementarios (obligación IDCP): -Micológico directo // KOH // Microscopía directa. -Scotch tape // Cinta adhesiva. - Luz o lámpara de Wood : luz UV queproduce fluorescencia en ciertas infecciones. P.versicolor (amarillento) T. capitis por M. canis (verdoso) Eritrasma (rojo coral). -Cultivo micológico (medio de Sabouraud glucosado). -Biopsia/Histopatología (que en las micosis superficiales generalmente es punch, pero ante las M. subcutáneas debe ser incisional).

9. TRATAMIENTO GENERAL ANTIMICÓTICO 1) Prevención: Correcta higiene y buen secado; ventilación. Polvos?? 2) Tratamientos TOPICOS: en general efectivos en piel, pero es muy variable en la afección de pelos y uñas. En casos de piel se utilizan por 21-30 días y hasta una semana después de la curación clínica. En casos de afección de pelos y uñas “siempre” será preferible el tratamiento combinado con medicamentos V.O. Sustancias genéricas: IMIDAZOLES: Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol, Econazol, Bifonazol, Oxiconazol, Sertaconazol, etc. ALLYLAMINAS: Naftifina, Terbinafina. Tolnaftato. Ciclopiroxolamina.

10. 3) Tratamiento SISTÉMICO: - en casos de cuero cabelludo (niños) - casos que no respondan a tratamiento tópico. - mayoría de casos de afección uñas. - áreas muy extensas afectadas (no práctico el tx. Tópico) Sustancias genéricas V. O .: -Itraconazol. -Terbinafina. -Ketoconazol (no en USA ni en RD para dermatofitos). -Fluconazol. -Griseofulvina ( tx de elección en RD para M. canis).

11. TIÑA DE LA CABEZA // TINNEA CAPITIS // TIÑA DEL CUERO CABELLUDO. En RD principalmente por el Microsporum canis/ Trichophyton tonsurans, hongo saprófito zoofílico, en animales domésticos (perros, gatos, conejos). Edad pre escolar y escolar ( entre 3 y 10 años), mayoría varones y más de zonas urbanas que rurales. Cuadro clínico: 2 variedades clínicas: -Tiñas del cc secas -Tiñas del cc inflamatorias.

12. Las Tiñas de cuero cabelludo secas se caracterizan por placas redondeadas, al inicio eritematosas y luego escamosas, SUPERFICIALES, asintomáticas . Dependiendo del agente causal: MICROSPORUM TRICOPHYTON -una placa grande y otras -placas de tamaño similar. más pequeñas. -pelos se colorean blanco-gris. -pelo color normal. -pelos se rompen a 4-5 mm sobre -pelo se rompe al ras. la superficie. -pelo parásitado ecto-endotrix. -pelo endotrix -fluorescencia verdosa con luz UV . -no fluoresce.

16. Las Tiñas inflamatorias, a veces muy aparatosas clínicamente, presentan inflamación, pústulas y exudado purulento, linfadenopatía cervical, costras, eritema, etc aunque con poca sintomatología. También se ha denominado Querión de Celsus. Algunos casos pueden dejar secuelas como fibrosis y alopecia cicatrizal. Diagnóstico: CLINICO, confirmar con M.D. y en IDCP cultivos micóticos. Diagnóstico diferencial: D. seborreica, Psoriasis, Foliculitis-forunculosis, traumas físicos, Lupues crónico discoide, Alopecía areata, etc.

19. Tratamiento: en RD usamos Griseofulvina 10-25 mgr/kilo/día por mínimo de 30 días hasta 45 o 60 días. V.O. Debido a que nuestro agente causal más frecuente es el Microsporum canis (T. tonsurans?) en tiñas del c. c.. También terbinafina, itraconazol V.O. Tópicamente de acuerdo a la clínica y dependiendo del especialista. A los pacientes “les gusta” tx. tópico y/o shampoo.

23. TIÑA DEL CUERPO// TINNEA CORPORIS: En RD principalmente por Tricophyton rubrum, también otros. Cuadro clínico, característico: Placas de bordes netos, bien precisos, circinados, en donde se observan escamas, eritema, costras hemáticas y a veces pápulas y vesículas. Crecen centrífugamente, rápido, y generalmente el centro va quedando “limpio”. PRURITO. Diagnóstico: CLINICO. Siempre hacer M.D. Diagnóstico diferencial: Lepra tuberculoide, Pitiriasis rosada de Gibert, Psoriasis, enf. de Bowen, sífilis secundaria, dermatitis por contacto subaguda o crónica.

34. Tratamiento Tiña del cuerpo: Lesiones localizadas: -Acido salicílico al 3 o 5 % en solución o pomada ( F Nº 5). -Imidazólicos (clotrimazol, bifonazol, miconazol, etc) en solución o crema. -Terbinafina en solución o crema. -Jabones? -Polvos? Lesiones extensas: tratamiento sistémico V.O. -Griseofulvina comprimidos 10-25 mgr/kilo/día durante 30-60 días. -Itraconazol cápsulas 100mgr/día/15días o tx pulso. -Terbinafina tabletas 250 mgr/día/15 a 20 días. -Fluconazol cápsulas 150 mgr/semana/4 a 6 semanas.

35. TIÑA INGUINAL//TINNEA CRURIS. Agente causal y clínica igual a la tiña del cuerpo. Un poco más pruriginosa, mayoría de veces es bilateral y simétricas, pero también unilaterales. Puede diseminarse a regiones vecinas como glúteos (muy frecuente), periné, muslos, pubis. Dx diferencial: candidiasis intertriginosa, psoriasis, dermatitis seborreica. Dx: clínico. Tx: igual a tiña del cuerpo. Muy importante medidas higiene y SECADO del área, ropa interior.

37. TIÑA DE LOS PIES // TINNEA PEDIS: Afección muy frecuente en la consulta. También causada en RD por el T. rubrum. Más frecuente bilateral, pero también puede ocurrir en un solo pié. Puede afectar planta y dorso de pies y espacios interdigitales. Cuadro clínico: puede ser un cuadro VESICULOSO; MACERADO; QUERATOSICO.

38. cont. Tiña de piés. VESICULOSA: generalmente en plantas y laterales, podemos ver vesículas (pacientes dicen “bolitas de agua” que pican mucho; “ácido úrico” ), costras, escamas, cuadro pruriginoso. Cuando evolucionan libremente pueden llegar a producir queratosis La variedad clínica QUERATOSICA, donde observamos piel gruesa y fisurada y descamativa en toda la planta o en áreas. La variedad MACERADA es la conocida como pie de atleta, observamos en espacios interdigitales área húmeda, descamativa, eritematosa, fisurada, frecuentemente olor desagradable; muy pruriginosa, que obliga al paciente a rascarse, a veces violentamente y puede dar lugar a la infección bacteriana (incluyendo erisipelas).

44. cont. Tiña de piés. Factores predisponentes: calzado contaminado, andar descalzos, baños públicos-hoteles-gimnasios-moteles, etc). Es favorecida cuando se mantiene humedad en los pies, ya sea por mal secado, hiperhidrosis, zapatos de goma o calientes. Dx: clínico. También MD para descartar una D. por contacto. Tx: N° 1 es la higiene!!!! Secos y ventilados. Toda la vida. También cremas, lociones similares a lo visto. No es de elección la griseofulvina. Preferible otras moléculas como la terbinafina o el itraconazol. Importante recordar que pueden complicarse con infecciones bacterianas. Si hay fisuras o grietas (espontáneas o por rascado), son puerta de entrada a bacterias, implicadas en la erisipela (por ejemplo).

45. TIÑA DE LAS UÑAS // ONICOMICOSIS También en RD por T. rubrum. Puede ocurrir en uñas de manos y pies. Mucho más frecuente en adultos. Cuadro clínico: muy variado. Las uñas se engruesan o adelgazan, cambian de color, a veces destrucción de la lámina o ahuecamiento de la misma. ASINTOMATICO y crónico.. Se ha clasificado por área de uña que afecta: ahuecamiento anterior (distal), repliegues laterales, repliegue posterior, superficie blanquecina. Generalmente no todas las uñas están afectadas y el grado de destrucción se relaciona al tiempo de evolución.

46. cont. Onicomicosis Dx: Clínico, pero siempre hacer un MD e incluso repetirlo en varias ocasiones si da negativo y sospechamos clínicamente. Básicamente por el tratamiento a utilizar. Dx diferencial básico es con Psoriasis o L. plano. Tx: uñas de mano puede usarse Griseofulvina (dosis vista) durante 6-7 meses, pero se recomienda seguir hasta un mes después de la curación clínica. Uña de pies: “no existe tratamiento adecuado”. Usar terbinafina, itraconazol, fluconazol a dosis vistas durante un período de 4 meses v.o. y a la vez, tratamiento tópico. El tratamiento tópico solo se elige en casos de contraindicación (embarazo??, afección hepática y una o dos uñas afectadas??).

53. P. versicolor. Este hongo forma parte de la flora normal de la piel del hombre. Existen factores que predisponen a que cambie a un estado “patógeno”. -Sudoración profusa. -Cremas o humectantes grasos. -medioambiente caluroso, húmedo. -Inmunodepresión por cualquier causa (enfermedades, tratamientos, etc). - Se ha descrito que es un habitual comensal en pieles seborreicas (grasosas) en los folículos pilosebáceos. -”predisposición individual”??.

55. Pitiriasis versicolor. Cuadro clínico: se puede presentar una variedad HIPOCROMICA ; HIPERCROMICA (menos frecuente); ERITEMATOSA. Placas ó máculas que generalmente presentan escamas finas en la superficie. Redondeadas, bordes netos y tamaño variable. Desde localizadas a grandes extensiones. El agente causal posee efecto sobre los melanocitos y entre otros mecanismos, producen la hipopigmentación de las lesiones. Asintomáticas, pero el paciente puede manifestar prurito. Tendencia a la cronicidad, son cuadros muy recidivantes esto porque el microorganismo se introduce en el folículo piloso y la mayoría de tx. tópicos actúan superficialmente ( diferente al tx. v.o.)

56. cont. Pitiriasis versicolor Dx: CLINICO, pero SIEMPRE que podamos o haya duda diagnóstica, confirmar con un scotch tape (algunos hacen KOH –proceso-). Dx. diferenciales: Lepra indeterminada, Lues II, D. seborreica, D. atópica, D. solar hipocromiante, Vitiligo, etc. Tx: pocas lesiones, localizadas TOPICO. Áreas extensas, SISTEMICO, combinado. Jabones. Higiene corporal y del vestido. Soluciones con ácido salicílico al 3 o 5 %; hiposulfito de sodio al 10% (F.Nº 8); ketoconazol al 2%; clotrimazol 2% y otros imidazólicos (hacer experiencia y elegir el de mejores resultados). V.O.: de “elección” el Ketoconazol tabletas 200mgr /día/10 días; itraconazol 100mgr/día/15 días; fluconazol 150mgr./semana por 4 semanas.

66. CANDIDIASIS/ CANDIDOSIS/ MONILIASIS: Micosis superficial que también puede ser mucosa, subcutánea y profunda. Causada principalmente por la Candida albicans, saprófita en el humano en genitales y vías digestivas. Se incluye dentro de las afecciones oportunistas , inmunosupresión (diabetes, cáncer, desnutridos, HIV, obesos, tuberculosos, etc). Cuadro clínico: puede afectar piel, uñas y mucosas. Piel: generalmente pliegues (interdigitales, inguinales, etc).Observamos área eritematosa brillante húmeda, que a veces presenta fisuraciones y lesiones satélites similares en alrededor. Tejido blanquecino macerado. Prurito.

69. cont. Candidiasis Uñas: alrededor se presenta área eritematosa, edema, prurito o dolor, , relacionada con la frecuente inmersión en agua de las mismas, puede presentarse un exudado purulento. En otras ocasiones afecta la lámina ungueal en si, generalmente lesiones blanquecinas.

71. Mucosas: Tanto digestiva como genital. En cavidad oral se presentan lesiones blanquecinas, a veces grumosas. En niños es frecuente el conocido “muguet” o “sapito”. A veces al tratar de desprender con una gasa estas lesiones dejan una superficie rojiza sangrante

74. cont. Candidiasis Dx: clínico, pero siempre hacer MD. Valorar investigar inmunocompromiso. Dx. Diferencial: Uñas: siempre diferenciar con paroniquia estafilocóccica. Piel-pliegues: D. seborreica, D.por contacto. Mucosa oral: Liquen plano (no se desprenden las lesiones). TRATAMIENTO: generales medidas de higiene y control de humedad del área (guantes de tela y goma en caso de manos). Tópico: Mucosas: Nistatina 1% (solución, gel), toques, enjuagues y tragar. No se absorve. Piel: Nistatina 1%, Ketoconazol, Miconazol, Econazol, etc. Vía Oral: “siempre preferible”. Se utiliza: Ketoconazol tabletas, Itraconazol, Fluconazol. No terbinafina ni griseofulvina.

75. TIÑA NIGRA PALMAR: Micosis superficial producida por un hongo, Exophiala wernecki. Generalmente en plama de manos como una MANCHA negra, tamaño variable, asintomática, que crece lentamente y no se extiende mucho. Semeja SUCIO!!!!!. Dx. clínico. Siempre hacer M.D. Dx diferencial: importante con los nevos de unión, melanoma maligno. Tx: tópico con similares a los anteriores.