sindrome nefrotico.pptx

DRA NEIDA SHIRLEY ZUNA CALLE
R4NP
2021
SINDROME NEFROTICO

CONTENIDO
• 1.DEFINICION
• EPIDEMIOLOGIA
• ETIOLOGIA
• CLASIFICACION
• FISIOPATOLOGIA
• CUADRO CLINICO
• DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO

DEFINICION
• El estudio internacional de la enfermedad renal en
niños (ISKDC) definió SN como:
The primary nephrotic syndrome in children: Identification of patients with minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. A report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Pediatr. 1981;98:561–4.
Kanwal K. Kher. Cap 16, syndrome nefrotico.
PROTEINURIA
MASIVA EDEMA
HIPOALBUMINEMIA HIPERLIPIDEMIA

DEFINICION
• El estudio internacional de la enfermedad renal en
niños (ISKDC) definió SN como:
• Proteinuria masiva (mayor de 40 mg / m2 / h, o
1000 mg / m2 / 24 h)
• Hipoalbuminemia (menos de 2.5 g / dl),
• Edema
• Hiperlipidemia.
• La relación proteína / creatinina en orina > 2
también se correlaciona bien con el rango
nefrótico o la proteinuria masiva.

EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia 16 por cada 100.000
casos.
• Mas frecuente en niños que
niñas (3.8:1)
• Adolescencia ambos sexos
afectados por igual.
Noone, D. G., Iijima, K., & Parekh, R. (2018). Idiopathic nephrotic syndrome in children. The Lancet, 392(10141), 61–74. doi:10.1016/s0140-6736(18)30536-1

EPIDEMIOLOGIA
• La edad de presentación del
SN es a los 2 años a 7 años
• Aproximadamente 60% al
70% de los casos ocurren en
niños menores de 6 años.

ETIOLOGIA
SN PRIMARIO O IDIOPATICO SN SECUNDARIO
• Nefropatías
• Enf sistémicas
• Enf infecciosas
• Neoplasias
• Fármacos
• 90% de los SN en niños entre
2 y 12 años.
• Prevalencia 15 casos por 100 000
niños.
• Incidencia máxima entre 3-5 años.
• Niños: 2H:1M.
• Adolescentes y adultos H=M.

ETIOLOGIA
DE ACUERDO A EDAD DE PRESENTACION

CLASIFICACION
EDAD DE
PRESENTACION
RESPUESTA A TRATAMIENTO CON
CORTICOSTEROIDES
CARACTERISTICAS
PATOLOGICAS RENALES

CLASIFICACION
EDAD DE
PRESENTACION
SINDROME NEFROTICO
CONGENITO
SINDROME NEFROTICO
INFANTIL
SINDROME NEFROTICO DE LA
INFANCIA
< 3 MESES
SINDROME NEFROTICO
INFANTIL
ENTRE LOS 3 MESES Y EL
AÑO DE EDAD
> 1 AÑO

CLASIFICACION
CAMBIOS MINIMOS
SINDROME NEFROTICO
INFANTIL
MESANGIOPROLIFERATIVA
< 3 MESES
GLOMERULOESCLEROSIS
FOCALY SEGMENTARIA
MEMBRANOPROLIFERATIVA
MEMBRANOSA
CARACTERISTICAS
PATOLOGICAS RENALES

CLASIFICACION
CORTICO SENSIBLE
CORTICORESISTENTE
RESPUESTA A
TRATAMIENTO CON
CORTICOSTEROIDES

MECANISMOS
• DISREGULACION GENETICA IMPLICADA EN LA MADURACION Y DIFERENCIACION
DE LOS PROCESOS LINFOCITARIOS
• ANORMALIDADES DE LAS PROTEINAS DE LOS PODOCITOS Y MODIFICACION DE SU
CITOESQUELETO
• MODIFICACION DEL EPIGENOMA DEL DNA DE CELULAS INFECTADAS DESPUES DE
IVAS

FISIOPATOLOGIA
• Mecanismos inmunológicos:
• Alt linfocitos T, B y factores de permeabilidad vascular
• Algunos casos responden a anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab) que
producen depleción de células B.
• Mecanismos genéticos:
• genes que codifican proteinas podocitarias, proteínas de adhesión, prot del
citoesqueleto y factores de transcripción.
• → SN congénitos y familiares (10-20% SN resistentes esporádicos, Inicio precoz, sin
respuesta a tratamiento)

• FORMACION DEL EDEMA
• El edema, un estado de exceso de agua y
sodio corporal total, es el signo de
presentación más común de SN y es el
resultado de la acumulación de líquido en el
espacio intersticial.
FISIOPATOLOGIA

• FORMACION DEL EDEMA
• Hay dos hipótesis contradictorias para explicar la retención de
sodio y agua en pacientes nefróticos:
• La hipótesis del “llenado insuficiente”
• La hipótesis del “llenado excesivo”.
• Ambas hipótesis están respaldadas por evidencia clínica y
experimental y, de hecho, es probable que ambos mecanismos
contribuyan a la formación de edemas en pacientes individuales
en diferentes momentos del curso de su enfermedad.
FISIOPATOLOGIA

UNDERFILL
• La hipótesis del llenado insuficiente sugiere que la proteinuria significativa,
resulta en hipoalbuminemia, produciendo una disminución inicial de la
presión oncótica que ocasiona una fuga de líquido del espacio intravascular
al intersticial, lo que causa edema.
• Esto también da lugar a hipovolemia intravascular e hipoperfusión renal (que
puede presentarse como hipotensión, taquicardia, hipotensión postural y / u
oliguria), y esto finalmente activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona
y liberación de arginina vasopresina (AVP) que causa retención secundaria de
agua y sodio.
• La hipoalbuminemia conduce al edema al alterar las fuerzas de Starling que
gobiernan el movimiento del líquido en los capilares periféricos.
Kanwal K. Kher. Clinical pediatric nephrologic. Cap 16, syndrome nefrotico.

UNDERFILL
• La hipoalbuminemia da lugar a una disminución de la presión oncótica capilar,
mientras que la presión hidrostática capilar permanece sin cambios, lo que
aumenta la fuerza motriz neta para que el líquido salga del capilar hacia el
espacio intersticial.
• Además, la fuerza motriz neta que facilita el flujo de fluido desde el espacio
intersticial hacia el extremo venoso del capilar también disminuye; en
consecuencia, menos líquido intersticial regresa al capilar y se produce la
formación de edema.
• Además, el volumen intravascular circulante bajo estimula los mecanismos
compensadores neurohumorales en un intento de reponer el volumen
intravascular, incluido el sistema nervioso simpático, elsistema renina-
angiotensina-aldosterona y vasopresina.

UNDERFILL
• La evidencia clínica que respalda la hipótesis del llenado insuficiente incluye
niveles altos de renina y aldosterona y una excreción fraccionada baja de
sodio en el SN.
• Se cree que la mayoría de los niños con SN idiopático entran en esta
categoría

Cadnapaphornchai, M. A., Tkachenko, O., Shchekochikhin, D., & Schrier, R. W. (2013). The nephrotic syndrome: pathogenesis and treatment of edema formation and secondary complications.
Pediatric Nephrology, 29(7), 1159–1167. doi:10.1007/s00467-013-2567-8

OVERFILL
• La hipótesis de sobrellenado sugiere que existe
un aumento primario de la reabsorción de sodio
que resulta en un aumento del volumen
sanguíneo circulatorio que consiste en un estado
de “sobrellenado intravascular”, produciendo un
aumento en la presión hidrostática capilar y la
supresión del sistema renina-angiotensina-
aldosterona
• Como resultado, el líquido se filtra a través de los
vasos para acumularse en el compartimiento
intersticial y causar edema.
• Se cree que este es el principal mecanismo de
formación de edema en la mayoría de los adultos
con SN activo y puede manifestarse clínicamente
con hipertensión y / o edema pulmonar.
Kallash, M., & Mahan, J. D. (2020). Mechanisms and management of edema in pediatric nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 36(7), 1719–1730. doi:10.1007/s00467-020-04779-x

OVERFILL
• La proteinuria puede activar los canales ENaC en las células
principales de los conductos colectores.
• La activación de ENaC ocurre a través de los efectos del
plasminógeno que es filtrado por los glomérulos nefróticos
hacia el filtrado urinario. Esta plasminógeno finalmente se
convierte en plasmina por el activador del plasminógeno de
tipo uroquinasa en las células del conducto colector cortical.
A continuación, la plasmina elimina proteolíticamente la C
inhibitoria principal de ENaC, lo que da como resultado su
activación y la subsiguiente retención de Na a través de un
proceso independiente de la aldosterona [21]. Este
mecanismo sugiere que la supresión de ENaC a través de
amilorida puede ser un método eficaz para tratar el edema
en el SN y esto se demostró en un modelo de rata con SN
cuando la amilorida previno la retención de Na.
• Un aumento de la expresión y el direccionamiento apical del
canal epitelial del sodio, ENaC, con aumento Actividad de
sodio-potasio-adenosina trifosfatasa (Na-K-ATPasa) en el
conducto colector cortical
• La modificación de las asas extracelulares de ENaC por
proteinasas urinarias como la plasmina que son filtradas por
el riñón nefrótico activa ENaC y conduce a la reabsorción de
sodio.

Cadnapaphornchai, M. A., Tkachenko, O., Shchekochikhin, D., & Schrier, R. W. (2013). The nephrotic syndrome: pathogenesis and treatment of edema formation and secondary complications.
Pediatric Nephrology, 29(7), 1159–1167. doi:10.1007/s00467-013-2567-8
• Clínicamente, es importante distinguir si un paciente nefrótico individual está "poco lleno" o
"sobrellenado" porque esto influye en el manejo del edema.
• No siempre es sencillo identificar qué vía es el proceso principal para la formación de edema en
un paciente individual, especialmente porque definir con precisión el estado del volumen del
sujeto puede ser un desafío.
• Claramente, algunos pacientes tienen elementos significativos de ambos procesos, y las
compensaciones en efecto para mantener el volumen sanguíneo circulante efectivo y la
perfusión de órganos vitales tienden a llevar a los pacientes a un equilibrio extremo de ambos
mecanismos.
• Los mecanismos de edema pueden variar entre pacientes y también en diferentes momentos en
el mismo paciente

DIFERENCIAS CLINICAS
Pathophisiology, evaluation, anda management of edema in childhood nephrotic syndrom.
UNDERFILL “BAJO LLENADO” OVERFILL “SOBRELLENADO”
 Debilidad neuromuscular
 Palidez
 Extremidades frias
 Taquicardia
 Hipotension ortostatica
 Dolor abdominal secundario a
edema intestinal
 Sindrome abdominal
compartimental
 Trombosis de vena cava o vena
renal
 Presion arterial elevada sin
taquicardia ni síntomas ortostaticos

DIFERENCIAS BIOQUIMICAS
Cadnapaphornchai, M. A., Tkachenko, O., Shchekochikhin, D., & Schrier, R. W. (2013). The nephrotic syndrome: pathogenesis and treatment of edema formation and secondary complications. Pediatric Nephrology, 29(7), 1159–1167. doi:10.1007/s00467-013-2567-8
Pathophisiology, evaluation, anda management of edema in childhood nephrotic syndrom.
UNDERFILL “BAJO LLENADO” OVERFILL “SOBRELLENADO”
 Reducción de volumen urinario
 TFG > 75 ml/min/1.73
 ALBUMINA SERICA < 2 G/DL
 HISTOLOGIA DE CAMBIOS MINIMOS
 -------------
 HIPOTENSION POSTURAL
 FENA < 0.2 %
 Reducción del NA u y alta
concentración de potasio
 U K+/UK+ Na > 60% (incremento de
TFFGK
 Hemoconcentración
 Elevada circulación de PRA,
aldosterona, vasopresina, y
norepinefrina
 baja concentración de PNA
 ---------------
 TFG < 50 ml/min/1.73
 ALBUMINA SERICA > 2 G/DL
 ----------
 HIPERTENSIÓN
 FENA > 0.5 %
 Hematuria
 U K+/UK+ Na < 60% (descenso de
TFFGK)
 Elevación de creatinina y BUN
 Baja circulación de PRA y norepinefrina
 Descenso de vasopresina
 Elevacion del PNA

CLINICA
Avner, Pediatric Nephrologic. Cap 28 syndrome nefrotico idiopatico. Caraceristics clinicas
La enfermedad puede ocurrir durante el primer año
de vida, pero generalmente comienza entre los 2 y los
7 años de edad.
El inicio suele estar precedido por una infección del
tracto respiratorio superior.
La enfermedad se caracteriza por un inicio repentino,
siendo el edema el síntoma de presentación principal.

CLINICA- EDEMA
• Edema es blanco, blando y punzante, conservando las
marcas de la ropa o la presión de los dedos.
• El edema periorbitario por la mañana al despertar y el
edema de los tobillos más tarde en el día para los niños
que deambulan son comunes.
Detectable
cuando la
retención de
líquidos supera
el 3-5% del
peso corporal.
El edema periorbitario, que a menudo se diagnostica
erróneamente como alergia, suele ser el síntoma inicial.
Puede limitar la apertura ocular

CLINICA- EDEMA
• El edema depende de la gravedad, se localiza en las
extremidades inferiores en posición erguida y en la parte
dorsal del cuerpo en posición reclinada.
• Puede observarse edema del escroto y del pene, o de los
labios.
• puede provocar una gran incomodidad y excoriación de la
piel en estas áreas

CLINICA- EDEMA
• La anasarca puede desarrollarse con ascitis y
derrames pleurales y pericárdicos. Aunque también
puede haber distensión abdominal, la disnea es
rara.
• Una formación rápida de ascitis a menudo se
asocia con dolor y malestar abdominal: estos
síntomas también pueden estar relacionados con
hipovolemia concomitante.
• En ocasiones, el dolor abdominal se debe a una
complicación como peritonitis, trombosis o, en
raras ocasiones, pancreatitis.

CLINICA- EDEMA
• HIPERTENSION (20%)
• HEMATURIA (25%)
• INSUFICIENCIA RENAL (3%)
• NO ES EL CURSO HABITUAL.

DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
• Deben centrarse en determinar si es probable que existan causas secundarias de SN.
• Es necesario un historial completo de exposición a medicamentos porque se ha demostrado
que medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos, captopril y penicilamina
causan SN.
• Se deben explorar los factores de riesgo y la exposición a hepatitis B, hepatitis C y VIH.
• El dolor y la inflamación de las articulaciones pueden ser signos de lupus eritematoso
sistémico o púrpura de Henoch-Schönlein si hay una erupción purpúrica en las
extremidades inferiores.
• Un antecedente de hematuria macroscópica puede estar asociado con glomerulonefritis
(glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía por IgA, glomerulonefritis proliferativa
mesangial).
• La aparición de moretones, la fatiga, la pérdida de peso o los sudores nocturnos pueden
sugerir una enfermedad maligna.

DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
• Debe obtenerse la historia menstrual en las adolescentes porque el síndrome de Frasier,
mutaciones en WT1 con disgenesia gonadal 46XY, puede asociarse con GEFS y amenorrea
primaria.
• Se debe obtener una historia familiar cuidadosa para determinar si se sabe que algún
miembro de la familia tiene proteinuria o ha requerido diálisis renal o trasplante de riñón
para sugerir un SN familiar. Se deben obtener los signos vitales, incluidos la presión arterial
y el peso, en todos los pacientes con SN.
• La hipertensión es menos común en niños con MCNS que en aquellos con otros
diagnósticos.
• La tos o la dificultad para respirar pueden ser un síntoma de derrame pleural o edema
pulmonar como resultado de una sobrecarga de líquidos.
• Los niños deben ser examinados cuidadosamente para determinar la extensión del edema,
incluido un examen abdominal para detectar ascitis, la presencia de periorbital y edema
periférico y un examen genitourinario para evaluar el edema escrotal.

DIAGNOSTICO
• EXAMEN FISICO
• Incremento de peso (peso anterior, “peso seco”)
• Sat, FC, PA, Tº, diuresis
• Grado y localización de edema
• Buscar signos clínicos de complicaciones (disnea, fiebre, dolor abdominal, ascitis) e
infecciones
• Manifestaciones extrarrenales de SN secundario (exantema, púrpura)

DIAGNOSTICO
• ESTUDIOS DE LABORATORIO
ESTUDIOS GENERALES SELECTIVOS
 EGO
 Relación Albumina /creatinina en
primer orina de la mañana
 Electrolitos séricos
 BUN, creatinina
 Albumina sérica
 Complementos séricos (C3, C4)
 Niveles de colesterol y
triglicéridos
 PPD
 Titulos de varicela
 ANA: si algún signos sistémico
de L.E.S, si C3 baja, si edad mas
de 10 años
 Hepatitis B, hepatitis C, HIV (si
riesgo de exposición)
 Parvovirus B19, si presenta rash,
anemia o antec exposición
 Test genético: si historia de
síndrome nefrótico en la familia
o GEFYS

BIOPSIA RENAL
• SNCR
• Edad menor de 1 año
• Niños mayores de 12 años
• Hematuria macroscópica
• Hipocomplementemia
• Hallazgos indicativos de enfermedad autoinmune
• Infección por hepatitis B o C, VIH o tuberculosis
• Hipertensión
• Elevación persistente o sostenida de la creatinina (LRA)
INDICACIONES

BIOPSIA RENAL
• DURANTE SU EVOLUCION
• Respuesta al tratamiento desfavorable
• Corticoresistencia tardia
• Previa a la indicación con tratamiento con
anticalcineurinicos
• Sindrome nefrótico de recaidas frecuentes
(valorar de manera individual)
INDICACIONES

COMPLICACIONES
• TROMBOEMBOLISMO
• El tromboembolismo es una complicación rara, pero potencialmente mortal
• Se presenta en aproximadamente el 3% de los pacientes afectados.
• La mayoría de los episodios trombóticos son de origen venoso; sin embargo, la
trombosis arterial se ha informado en raras ocasiones.
• El tromboembolismo venoso sintomático (TEV) ocurre con mayor frecuencia dentro
de los primeros 3 meses después del diagnóstico de SN y puede manifestarse como
coágulos en las venas profundas de las piernas, venas ileofemorales, vena cava
inferior, venas pulmonares, venas renales y seno sagital.
• El riesgo de TEV en pacientes nefróticos parece ser mayor en niños con SN
congénito, adolescentes y niños con nefropatía membranosa.

COMPLICACIONES
• Evaluación de un niño conLa sospecha de trombosis debe realizarse de manera urgente e incluir
imágenes con Doppler o angiografía por tomografía computarizada para confirmar el
diagnóstico.
• Es probable que la fisiopatología de la TEV en el SN sea multifactorial e incluya factores tanto
específicos de la enfermedad como relacionados con el tratamiento.
• La proteinuria en rango nefrótico conduce a la pérdida de factores de anticoagulación en la orina,
como la antitrombina III (ATIII) y la proteína S, lo que desplaza el paciente nefrótico hacia un
estado protrombótico.
• Además, el hígado aumenta la síntesis de numerosas proteínas procoagulantes como los factores
I, II, V, VII, VIII, X y XIII y el fibrinógeno.
• También se ha informado una disminución de la actividad fibrinolítica en el SN, con una
disminución del plasminógeno y del activador del plasminógeno de tipo tisular y un aumento de
las concentraciones de inhibidores de la fibrinólisis como la lipoproteína (a) y la α2-antiplasmina
• Independientemente del número, se ha demostrado que las plaquetas de pacientes nefróticos
son hiperagregables. La hiperlipidemia y la función anormal de las células endoteliales también
se han relacionado con un mayor riesgo de trombosis en esta población.

LESION RENAL AGUDA
• La LRA, una complicación subestimada, ahora se reconoce como la tercera
complicación más importante en los niños tratados en el hospital con SN.
• Recientemente, un estudio multicéntrico de los EE. UU. Informó que 58.6% de 336
niños ingresados en el hospital por SN tenían evidencia de LRA con factores de
riesgo identificados como infecciones concomitantes, uso de medicamentos
nefrotóxicos y SRNS.
• El uso de diuréticos en un niño con hemoconcentración y depleción del volumen
intravascular puede predisponer a la LRA.
• La trombosis de la vena renal, la necrosis tubular aguda en el contexto de
hipovolemia y sepsis, y la nefritis intersticial inducida por fármacos antiinflamatorios
no esteroides o antibióticos también son contribuyentes reconocidos a la LRA.

INFECCION
• Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños con NS.
• Los pacientes con SN son propensos a desarrollar infecciones bacterianas tanto por razones
específicas de la enfermedad como como resultado de terapias inmunosupresoras.
• MECANISMOS:
• Los niños con niveles más bajos de albúmina sérica parecen tener mayor riesgo de
infección.
• Pacientes nefróticos pierden componentes de la vía alternativa del complemento, incluidos
los factores B y D. Esta pérdida de factores opsonizantes aumenta la susceptibilidad a
microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
y Escherichia coli .
• El NS se asocia con concentraciones bajas de inmunoglobulina G (IgG) por pérdida urinaria
y producción alterada, lo que contribuye al riesgo de infección.
• Disfunción de las células T que pueden contribuir al riesgo de infección.

INFECCION
• Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños con NS.
• La peritonitis bacteriana espontánea, especialmente por Streptococcus
pneumoniae, sigue siendo una complicación grave del SN, y una albúmina sérica
baja (<15 g / L o 1 ∙ 5 g / dL) se asocia con un mayor riesgo de peritonitis.
• Profilaxis antibiótica de rutina para la prevención de La peritonitis bacteriana
espontánea en niños con SN activo generalmente no se recomienda debido a la
escasez de evidencia, aunque algunos centros podrían optar por la profilaxis en
niños con antecedentes de peritonitis.

INFECCION
• La infección por varicela-zóster representa un riesgo sustancial
para los niños con SN.
• La vacuna es una forma debilitada del virus, que por lo general
es mejor evitarla en niños inmunodeprimidos.
• Sin embargo, parece ser seguro para los niños que están en
remisión o que toman dosis bajas de esteroides en días
alternos, se ha desarrollado un esquema de vacunación
optimizado de dos dosis.
Los niños con SN también corren el riesgo de
desarrollar neumonía por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus
y celulitis, causada por Staphylococcus,
estreptococos del grupo A y especies de H.
influenzae .
Bacterias capsuladas

ANORMALIDADES ENDOCRINAS
• El hipotiroidismo es una complicación frecuente en
niños con SN congénito como resultado de la
pérdida de proteína de unión a tiroides en la orina, y
se recomienda la suplementación con levotiroxina
para esta población.
• En niños mayores, los niveles de tiroxina libre y
hormona estimulante del tiroides son típicamente
normales, aunque se ha documentado hipotiroidismo
en algunos pacientes con SRNS.

ANORMALIDADES ENDOCRINAS
• Los niños con SN muestran niveles disminuidos de 25-hidroxivitamina D
en respuesta a la excreción urinaria de proteína de unión a vitamina D.
• Las reservas subóptimas de vitamina D pueden conducir a niveles
disminuidos de 1,25-dihidroxivitamina D o incluso hiperparatiroidismo
secundario y enfermedad ósea metabólica.
• Los niños con SSNS tienen niveles bajos de vitamina D incluso cuando
están en remisión, aunque la importancia clínica no está clara.
• Algunos grupos han recomendado la suplementación de vitamina D para
niños con SN, pero generalmente se reserva para pacientes con
enfermedad renal crónica o hiperparatiroidismo secundario.
• El tratamiento con corticosteroides puede exacerbar la enfermedad ósea
metabólica en esta población.

HIPERLIPIDEMIA
• Aunque la secuencia precisa de eventos no está clara, la opinión actual sostiene que
la hiperlipidemia en el SN es el resultado de múltiples anomalías en el metabolismo
de los lípidos:
• La deficiencia del receptor de LDL en los tejidos periféricos conduce a una
disminución del catabolismo del colesterol LDL.
• El aumento de la actividad de la 3-hidroxi-3-metil glutaril-CoA (HMG-CoA) hepática
aumenta la síntesis de colesterol hepático.
• La deficiencia de lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) por pérdidas urinarias
reduce la captación extrahepática de colesterol y la síntesis de colesterol HDL.

HIPERLIPIDEMIA
• No se recomienda el uso de agentes hipolipemiantes
para la dislipidemia en el SN, a menos que exista una
proteinuria persistente sustancial con niveles
extremadamente altos de hipertrigliceridemia.
• Debido al riesgo de rabdomiólisis en niños tratados con
estatinas, Si se inician, solo se recomienda para niños
mayores de 10 años con monitorización de la función
hepática y de la creatinina quinasa antes de iniciar el
tratamiento y después de 4 semanas.
• La simvastatina y lovastatina son efectivas y bien
toleradas en niños con proteinuria persistente en rango
nefrótico, y estos fármacos causan una disminución de
aproximadamente 40% en el colesterol CT y LDL, así
como una disminución de 30% a 40% en triglicéridos.

• Mecanismos de acción:
• disminuyen la síntesis endógena de colesterol mediante inhibición competitiva de la
enzima HMG-CoA reductasa, esta enzima es limitante en la biosíntesis del
colesterol.
• Primero las estatinas inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, lo que reduce la
concentración intracelular de colesterol.
• Segundo el bajo nivel de colesterol intracelular estimula la síntesis de los receptores
de LDL
• Tercero al aumentar el número de receptores de LDL se promueve la captura de LDL
a partir de la sangre, Y por último a causa de esta y el bajo nivel de colesterol
intracelular comienza a disminuir la LDL.

DEFINICIONES
KDIGO-2021-Glomerular-Diseases-Guideline.
Rel prot creat < 200 mg/g o tira reactiva negativa en 3 o + ocasiones consecutivas
Rel prot creat > 200 mg/g pero < 2 g/g y si es posible albumina sérica >
3 g/dl
PROTEINURIA POR TIRA REACTIVA
NEGATIVO 0 – <15 MG/DL
TRAZAS 15 - < 30 MG/DL
1+ 30 - < 100 MG/DL
2+ 100 - < 300 MG/DL
3+ 300- < 1000MG/DL
4+ > 1000 MG/DL
REMISION COMPLETA
REMISION PARCIAL

RESPUESTA A TRATAMIENTO
≥2 recaídas en 6 meses o dentro de los 6 meses del inicio de la
enfermedad, o
≥ 4 recaidas en 12 meses o en cualquier periodo posterior
Recurrencia de proteinuria en rango nefrótico (> 40 mg / m2 / h) o evaluada
mediante tira reactiva de proteína en orina ≥ 3 +, durante 3 días consecutivos),
A menudo con recurrencia del edema
Remision completa después de 4 semanas de prednisona a dosis
estándar.
< 2 recaidas en 6 meses o dentro de los 6 meses del inicio de la
enfermedad, o
< 4 recaidas en 12 meses o en cualquier periodo posterior
RECAIDA
SNSS
SIDROME NEFROTICO
SENSIBLE A ESTEROIDES
SNRI
SIDROME NEFROTICO
RECAIDAS INFRECUENTES
SNRF
SIDROME NEFROTICO
RECAIDAS FRECUENTES

2 recaidas consecutivas durante la terapia con prednisona, (ya sea en dosis completa
o durante la reducción gradual) o dentro de los 15 días de suspensión de la
prednisona.
Falta de remisión completa a las 4 semanas de terapia con prednisona
diaria a dosis estándar
Remision completa a las 6 semanas.
SNCD
CORTICOIDE DEPENDIENTE
SNCR
SIDROME NEFROTICO
RESISTENTE A ESTEROIDES
RESPONDEDOR TARDIO

Paciente SNCS al inicio de la enfermedad, que en una recaída posterior
no logra la remisión después de 4 semanas de terapia con prednisona
diaria a la dosis estándar.
Remision parcial después de 6 meses de tratamiento y/o remisión completa después
de 12 meses de tratamiento con Inhb. Calcineurinicos a dosis adecuada y /o niveles
adecuados
Falta de remisión parcial después de 6 meses de tratamiento con Inhib
Calcineurinicos a dosis y /o niveles adecuados.
Falta de remision completa después de 12 meses con 2 agentes
ahorradores de glucocorticoides mecánicamente distintos, a dosis
estándar.
SNCR
RESPONDEDOR A INH
CALCINEURINICOS
SNCR
RESISTENTE A INH
CALCINEURINICOS
SN MULTIDROGO
RESISTENTE
SN SECUNDARIO

MANEJO DEL EDEMA
• Evite el uso de AINE
• Evite la colocación de líneas profundas para prevenir eventos tromboembólicos.
• Reducir la sal en la dieta Sin restricción de líquidos a menos que se logre una diuresis
enérgica
• Asegurar una nutrición adecuada
• Controle la producción de orina, la función renal, los electrolitos, la albúmina sérica, el peso
corporal y los signos vitales.
• Eleve las extremidades o use medias de compresión al caminar; la inmersión en agua es útil
pero poco práctica
• Evite los inhibidores de la ECA, ya que la remisión puede ocurrir en muchos niños con
monoterapia con corticosteroides.

MANEJO DEL EDEMA
• El objetivo: prevenir complicaciones del edema severo, como dificultad respiratoria
y rotura de la piel
• Restricción de Na en la dieta (35 mg de Na / kg / día, o aproximadamente 1,5 mEq
/ kg / día) (< 1.5 a 2 g/dia)
• Para los niños con anasarca o edema sintomático, puede ser necesario un
tratamiento farmacológico con diuréticos e infusiones de albúmina al 25%.
• Los diuréticos deben iniciarse únicamente en pacientes en los que se haya excluido
o corregido una depleción significativa del volumen intravascular.

INFUSION DE ALBUMINA
• Método muy eficaz para tratar el edema en pacientes con SN.
• Las infusiones intravenosas de albúmina aumentan la presión oncótica en el espacio
intravascular para aumentar la movilización de líquido desde el espacio intersticial
al espacio intravascular y, en última instancia, mejorar el suministro de líquido a los
riñones.
• Al aumentar la albúmina sérica, estas infusiones también pueden mejorar el
suministro de diuréticos unidos a proteínas (como furosemida y metolazona) a las
células tubulares; sin embargo, el efecto de estas infusiones es de corta duración, ya
que la mayor parte de la albúmina infundida se perderá rápidamente en la orina
("orina cara").
• Esto se puede considerar en casos de edema corporal significativo,
hipoalbuminemia severa y / o llenado insuficiente significativo.

• Por otro lado, la albúmina al 5% se usa a
menudo en entornos en los que se necesita
expansión de volumen durante la SN activa.
• La solución de albúmina al 5% puede
aumentar el volumen sanguíneo pero no
aumenta la presión oncótica, mientras que
administra Na cinco veces mayor por cada
gramo de albúmina infundido.
• Al expandir el volumen plasmático, la
infusión de albúmina suprime la liberación de
vasopresina inducida por hipovolemia, lo que
aumenta la diuresis de agua y mejora la
hiponatremia.
ALBUMINA IV EN SN
INFUSION DE ALBUMINA EN SN
Dosis de albúmina pobre en sal (25%; 25 g / dl)
• 0,5 a 1 g / kg infundida durante 1 a 4 h y puede administrarse 1 a 3 veces al día.
• Una infusión más lenta puede producir un mayor equilibrio y, por tanto, un efecto menor;
una infusión más rápida puede provocar más hipertensión y / o edema pulmonar
Preocupaciones
• Posibles efectos secundarios: hipertensión, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca,
anomalías electrolíticas
• Costoso
• Baja oferta
• Obtenido de múltiples donantes de sangre (reacciones de hipersensibilidad)

• Si es necesario, se administra albúmina al 25% por vía intravenosa durante 1 a 4 h, seguida
inmediatamente de diuréticos intravenosos.
• El aumento lento de la albúmina sérica hasta el rango de 2.5 a 2.8 g / dl es adecuado para
restaurar la presión oncótica intravascular con poco beneficio clínico de elevar la albúmina
sérica a niveles normales.
• Las infusiones de albúmina al 25% generalmente se limitan a una vez al día.
• Los riesgos de una infusión agresiva de albúmina o de una terapia diurética inadecuada
concomitante incluyen edema pulmonar, dificultad respiratoria, hipertensión aguda e
insuficiencia cardíaca congestiva.
• Para los pacientes con subllenado como mecanismo principal, pueden responder mejor a la
albúmina intravenosa para restaurar el volumen intravascular antes de usar diuréticos, ya
que el uso de diuréticos solos puede empeorar la depleción del volumen intravascular y
aumentar el riesgo de LRA y / o trombosis.

• 1. Derrames pleurales graves que comprometen la respiración.
• 2. Insuficiencia cardíaca congestiva
• 3. Hipertensión relacionada con el volumen
• 4. Oliguria con lesión renal aguda incipiente (IRA)
• 5. Infección cutánea / celulitis
• 6. Ascitis significativa tensa con síndrome compartimental abdominal que limita la excursión
diafragmática, el flujo linfático y el retorno venoso
• 7. Edema escrotal / labial severo con riesgo de rotura de la piel
• 8. Dificultades para dormir relacionadas con el edema
• 9. Malestar generalizado (dolor de cuerpo y / o sentirse mal debido a un edema corporal
significativo)
• 10. Edema palpebral marcado que compromete la visión
INDICACIONES
Ellis, D. (2016). Pathophysiology, Evaluation, and Management of Edema in Childhood Nephrotic Syndrome. Frontiers in Pediatrics, 3. doi:10.3389/fped.2015.00111

MANEJO DEL EDEMA
• La furosemida es el diurético más utilizado para el tratamiento del edema en el SN.
• Es un diurético de asa, actúa inhibiendo el transportador de cloruro de sodio
potasio-2 (NKCC2) en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
• Se une en gran medida a las proteínas (más del 95%), con una filtración glomerular
mínima.
• Se secreta activamente a través de la vía del ácido orgánico en las células del túbulo
proximal hasta la luz tubular, donde llega al transportador NKCC2.

MANEJO DEL EDEMA
• Este medicamento se une en gran medida a las proteínas
• Induce la diuresis a través del suministro vascular a las células tubulares proximales,
donde sale del capilar vascular para ingresar a las células epiteliales tubulares, y
luego se secreta en la luz tubular donde puede bloquear el Na +, K +, y Co-
transportador de Cl− (NKCC2) en el asa ascendente gruesa de Henle (que es
responsable de absorber alrededor del 30% de Na y agua)
• DOSIS: iniciar en una dosis de 1 a 2 mg / kg / dosis en niños de hasta 20 kg y en
una dosis de 20 a 40 mg en niños mayores, y puede administrarse cada 6 a 12 h por
vía oral. La infusión intravenosa puede aumentar la eficacia diurética de asa ya que
la furosemida tiene una biodisponibilidad variable, incluso en individuos sanos

MANEJO DEL EDEMA
• Varios factores pueden afectar la capacidad de los diuréticos de asa para funcionar
de manera óptima en el SN.
• Primero, la hipoalbuminemia aumenta el volumen de distribución de furosemida al
permitir la difusión del fármaco libre en el espacio extravascular.
• Esto, junto con una disminución de la furosemida que puede unirse a la albúmina
debido a la hipoalbuminemia, reduce la cantidad de fármaco unido a la albúmina
que puede administrarse a los sitios de secreción de los túbulos proximales.
• Otro factor que limita la actividad de la furosemida es la unión de la albúmina
filtrada en la luz tubular a la furosemida secretada, lo que limita el fármaco libre
disponible para actuar sobre el transportador NKCC2.

MANEJO DEL EDEMA
• Se utilizan varias estrategias para mejorar el efecto diurético en pacientes con SN, incluida una dosificación más frecuente (cada 6 a 8 h), dosis más altas o
incluso dosis continuas.
• A menudo se requieren dosis de hasta 200% a 300% de lo normal para lograr efectos clínicos, pero esto puede aumentar el riesgo de ototoxicidad, que se
correlaciona con los niveles máximos.
• Alternativamente, la coadministración de furosemida con albúmina al 25% puede mejorar la eficacia al aumentar la concentración renal. perfusión y
aumento de la liberación de furosemida.
• Otro enfoque es agregar un diurético con un mecanismo de acción diferente para obtener efectos sinérgicos.
• La metolazona, un diurético tiazídico, actúa principalmente en el túbulo distal, pero también tiene algunos efectos secundarios sobre el túbulo proximal y,
a menudo, es útil para superar la resistencia a los diuréticos. en NS.
• El bloqueo de la reabsorción de sodio en varios sitios a lo largo de la nefrona puede mejorar el efecto diurético general.
• Los diuréticos deben usarse con precaución en niños con SN debido a su potencial de complicaciones.
• El uso de diuréticos es un factor de riesgo iatrogénico para el desarrollo de trombosis.
• La LRA es cada vez más común en pacientes nefróticos y puede precipitarse por una mayor depleción de volumen inducida por diuréticos.
• Las alteraciones electrolíticas inducidas por diuréticos pueden variar de hipopotasemia leve a severa y alcalosis metabólica.
• Finalmente, la hipercalciuria relacionada con el uso de diuréticos de asa puede causar nefrocalcinosis o cálculos renales, particularmente en pacientes que
están recibiendo terapia a largo plazo.

• TIAZIDAS
• Las tiazidas son otros diuréticos que pueden usarse para tratar el edema. Estos
agentes inhiben el cotransportador de NaCl en el túbulo contorneado distal, que es
responsable de la absorción del 5-10% de Na y agua [49]. En niños con edema
severo, las tiazidas pueden usarse además de diuréticos para bloquear la
reabsorción de sodio y agua en dos partes diferentes del túbulo. Esto puede
aumentar la diuresis mientras se usan dosis más pequeñas de diuréticos de asa.

• DIURETICO AHORRADOR DE POTASIO
• la amilorida es un diurético que puede aportar algunos beneficios en los pacientes
con SN. Bloquea los canales ENaC en las células principales de los conductos
colectores para inducir la naturaleza mientras conserva el potasio
• Dado que la amilorida es un diurético ahorrador de potasio, a menudo se usa en
combinación con diuréticos de asa para aumentar la diuresis y disminuir el riesgo
de hipopotasemia.

ANTIPROTEINURICOS
• Se ha demostrado que los IECA ralentizan la progresión de la nefropatía
proteinúrica en general y actualmente se recomienda su uso en todos los niños con
SRNS.
• Los IECA y los BRA disminuyen la proteinuria al disminuir la presión intraglomerular
y a través de una alteración directa de la permselectividad glomerular.
• Además, los IECA y los BRA tienen efectos antifibróticos mediante la inhibición de
citocinas proinflamatorias.

ANTIPROTEINURICOS
• La reducción de la proteinuria parece estar relacionada con la dosis. Un estudio prospectivo
demostró que los niños nefróticos tratados con enalapril en dosis altas (0,6 mg / kg / día)
tuvieron mayores reducciones en la proteinuria que los niños tratados con enalapril en dosis
bajas (0,2 mg / kg / día).
• Los efectos adversos incluyen hiperpotasemia, hipotensión, AKI, tos y angioedema.
• Los niños tratados con IECA o ARB deben tener los electrolitos y la creatinina controlados de
forma rutinaria durante la terapia.
• La terapia combinada con IECA y ARA II puede aumentar el riesgo de eventos adversos.
• Se debe asesorar a las mujeres en edad fértil sobre los riesgos de malformaciones
congénitas graves en embarazos expuestos a IECA y ARA.

HIPERTENSION
• La hipertensión sistólica se documentó en el 21% de los niños con MCNS y en el 49% de los
niños con FSGS.
• Puede verse agravada por terapias como los corticosteroides o los inhibidores de la
calcineurina.
• El síndrome de encefalopatía posterior reversible se puede observar en niños nefróticos que
presentan hipertensión aguda, dolor de cabeza o convulsiones.
• Los niños con enfermedad renal crónica deben tener la presión arterial controlada al
percentil 50 para la edad y el sexo en un intento de ralentizar la progresión de la
enfermedad renal.
• Los niños sin enfermedad renal crónica, como SSNS, deben aspirar a una presión arterial
inferior al percentil 90.
• Los niños nefróticos y sus familias deben recibir educación sobre una dieta baja en sal
(menos de 1500 a 2000 mg) y asistencia para el control del peso corporal.
• Los IECA o los BRA deben utilizarse como tratamiento farmacológico de primera línea para
la hipertensión debido a sus efectos antiproteinúricos y antifibróticos añadidos.

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