1. 31 de Mayo del 2012

2. Binomio
Diabetes Mellitus - Tuberculosis
Dr. Rafael Gerardo Dávila Guerrero
UNEME E.C. Valle La Silla
Guadalupe, N.L.

3. INTRODUCCION
• La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades
infecciosas que más muertes causa en el mundo.
• En la población mexicana su papel como factor
de riesgo parece ser aún mayor que el de la
infección por el VIH.
• En Diabetes Mellitus (DM) el riesgo de
desarrollar TB es de 1.8 a 8 veces mayor con
respecto a la población no diabética.

4. INTRODUCCION
• la DM2 incrementa el número de fracasos al
tratamiento anti-TB y la susceptibilidad a la
infección con cepas farmacorresistentes de M.
tuberculosis
• se calcula que un tercio de la población mundial
está infectada con M. tuberculosis
• En el 2006 9.2 millones de personas contrajeron
la enfermedad y 1.7 millones fallecieron

5. TB latente
• Reactivación de TB latente a TB activa del 5 al
23% de los casos.
• Factores que afecten la inmunocompetencia.
• Diabetes mellitus 2
• VIH

6. Diabetes Mellitus 2
• Progresiva y crónica
• en ella se activa la respuesta inmune innata
• Citocinas proinflamatorias
• factor de necrosis tumoral alfa (TNF-)
• Interleucina 6 (IL-6),
• hiperglucemia, dislipidemia, obesidad,
aterosclerosis e hipertensión

7. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA
ASOCIACIÓN DE TB-DM
• La frecuencia de TB en pacientes DM1 y DM2
puede ser hasta ocho veces mayor que en los
sujetos no diabéticos.

8. 1967-74 Patel JC et ál
• Bombay 4,349 pacientes con DM
• incidencia de TB fue de 5.77%
• 251 casos de TB encontrados en los pacientes
con DM, 172 hombres y 79 mujeres
Patel JC, de Souza Ch, Jigjini SS. Diabetes and tuberculosis.
Ind J Tub 1977;24:155-158.

9. 1987-1992 Hamid ZA et ál
• 792 pacientes con DM
• 19% presentaron infecciones, de los cuales el
20.1% padecía TB, siendo la segunda más
frecuente después de las infecciones urinarias.
Hamid ZA, Rashid MS, Ahmed LB, Amin AM. Incidence and pattern of
infections in diabetes mellitus a retrospective study. Int J Diab Dev
Countries 1994;14:82-84.

10. • La genética de la población contribuye al riesgo
de TB en casos de DM.

11. Pablos-Méndez A et ál
• la asociación TB-DM2 es
más frecuente en los
hispanos (population
attributable risks OR =
2.95), con un riesgo que
alcanza el 25%, seguido
en los blancos no
hispanos (OR = 1.31) y
sin asociación en la
poblaciónnegra no
hispana (OR = 0.93) Pablos-Méndez A, Blustein J, Knirsch CA. The role of diabetes
mellitus in the higher prevalence of tuberculosis among
Hispanics. Am J Public Health 1997;87: 574-579.

12. • La región geográfica y las condiciones
socioeconómicas de la población diabética
también influyen en la incidencia de TB

13. Pérez A et ál
• condados fronterizos de Texas
• Asociación entre DM y TB es mayor (OR = 1.82)
que en los condados no fronterizos (OR = 1.5).
Pablos-Méndez A, Blustein J, Knirsch CA. The role of
diabetes mellitus in the higher prevalence of tuberculosis among Hispanics.
Am J Public Health 1997;87: 574-579.

14. Ponce de León A et ál
• Orizaba, Veracruz
• el 29.6% de los
pacientes con TB
padecían DM
• el riesgo atribuible fue
del 25%
Ponce-De-León A, García-García Md Mde L, García-Sancho
MC, et ál . Tuberculosis and diabetes in southern Mexico.
Diabetes Care 2004;27:1584-1590.

15. Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias
• 78 pacientes
hospitalizados por
TB en 2003
• 43.7% padecían
DM
López SE, García SFMC, Valdez VR, et ál. Motivos de
hospitalización en pacientes con tuberculosis pulmonar en
un hospital de referencia. Rev Inst Nal Enf Resp
Mex 2005;18:277-282.

16. RADIOLOGIA
• Las manifestaciones radiológicas en pacientes
con TB pulmonar asociadas a DM son diferentes
a los pacientes no diabéticos

17. Pérez-Guzmán C et ál
Las radiológicas en casos de
TB-DM2 mostraron un
mayor número de
cavidades y lesiones en los
lóbulos inferiores que las
descritas en pacientes sin
diabetes
Pérez-Guzmán C, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H,
Salazar-Lezama MA, Vargas MH. Atypical radiological
images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients:
a comparative study. Int J Tuberc Lung Dis
2001;5:455-461.

18. • los pacientes con TB y DM
presentaron afecciones en
más de un lóbulo
respecto a la
lesión
apical en los
pacientes con TB
sin diabetes

19. Morris JT et ál
• Daños por TB en
pacientes con DM
involucran lóbulos
múltiples
• pocas lesiones en
lóbulos inferiores
• 10% de los pacientes
TB-DM
Morris JT, Seaworth BJ, McAllister CK. Pulmonary
tuberculosis in diabetics. Chest 1992;102:539-541

20. Bacakoglu F et ál
• afecciones en los lóbulos
inferiores se asocian con la
edad, principalmente en
• los mayores de 40 años
• el 14.1% de los pacientes
con DM2 tuvieron
alterados los lóbulos
inferiores
Bacakoglu F, Ba oglu OK, Cok G, Sayiner A, Ate M.
Pulmonary tuberculosis in patients with diabetes mellitus.
Respiration 2001;68:595-600.

21. Manifestaciones clínicas
• Mayor severidad sintomatológica en estos
pacientes
• Mayor severidad en los síntomas como tos,
hemoptisis y fiebre
• Mayor número de cavitaciones en la radiografía
de tórax

22. Eficacia al tratamiento
• Existen estudios con evidencias de una menor
eficacia de tratamiento antituberculosis en
pacientes con DM2.

23. Falla al tratamiento
• Ponce de León A et ál, encontraron una falla al
tratamiento de 4.8 en comparación con 1.5 en los
pacientes sin DM
Ponce-De-León A, García-García Md Mde L, García-Sancho
MC, et ál . Tuberculosis and diabetes in southern Mexico.
Diabetes Care 2004;27:1584-1590.

24. Falla al tratamiento
• Niveles de rifampicina en el suero de los
pacientes con DM2-TB disminuida,
• En este mismo trabajo se investigó la
farmacocinética en pacientes con TB con y sin
DM.
• Disminución de los niveles plasmáticos de
rifampicina en los pacientes con TB-DM2
asociada mayor peso corporal e hiperglucemia
Nijland HM, Ruslami R, Stalenhoef JE, et ál. Exposure to
rifampicin is strongly reduced in patients with tuberculosis
and type 2 diabetes. Clin Infect Dis 2006;43:848-854.
35.Bashar M, Alcabes P,

26. • 22.2% de los pacientes con DM presentaron
baciloscopías positivas aún después de seis
meses de tratamiento
• Adecuación de la dosis de fármacos
antituberculosis en los pacientes con DM-TB con
mayor masa corporal
Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, et ál. The effect
of type 2 diabetes mellitus on the presentation and
treatment response of pulmonary tuberculosis.
Clin Infect Dis 2007;45:428-435.

27. Suceptibilidad y respuesta inmune
• Macrófagos : fagocitosis y muerte
del bacilo
• óxido nítrico (NO) y enzimas
lisosomales
• linfocitos CD4+ y CD8+ :
bactericidas
• perforinas, granzimas y
granulisinas
• IFN-, IL-6 y TNF-

28. La DM2 como factor de riesgo para TB
• Complemento: potencia la respuesta
inflamatoria, facilitar la fagocitosis y la lisis
celular
• Correlación directa entre la inhibición de C3 y la
hiperglucemia
• La glucosa se une a C3b e inhibe su capacidad de
opsonización
McAlister FA, Majumdar SR, Blitz S, Rowe BH,
Islam LN, Hossain M, Zahid MSH. Complement Romney J, Marrie TJ. The relation between
mediated bactericidal activity and humoral hyperglycemia and outcomes in 2,471 patients
immune response in type 2 diabetes mellitus. admitted to the hospital
Int J Diabetes & Metabolism 2006;14:92-97. with community-acquired pneumonia. Diabetes
Care 2005;28:810-815.

29. Hiperglicemia
• El incremento de glucosa en los tejidos
disminuye su capacidad de respuesta ante la
infección y la capacidad de reparación.
• Los neutrofilos en personas con DM2 presentan
disminuida la quimiotaxis y el potencial de
muerte por oxidación que en los no Diabéticos.

30. Hiperglicemia
• Lavados broncoalveolares
• Menor número de macrófagos alveolares
hipodensos con actividad bactericida limitada en
pacientes con TBDM2 en comparación con
individuos de sólo TB.
Wang CH, Yu CT, Lin HC, Liu CY, Kuo HP. Hypodense
alveolar macrophages in patients with diabetes mellitus and
active pulmonary tuberculosis. Tuber Lung Dis
1999;79:235-242.

31. Control Glicemico
• Mantener glicemias basales entre 100 – 120 mg/
dl
• Control de HBA1C < 7 %
• Uso de insulina para mejorar el control, evitar
interacciones, evitar polifarmacia y ganancia
ponderal.

32. INSULINA
TIEMPO DE ACCION
INSULINAS RAPIDAS
Insulinas cristalinas
Analogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro)
INSULINAS INTERMEDIAS
NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
Lenta
INSULINAS LENTAS
Ultralenta
Analogos Ultralentos (Glargina – Detemir)
INSULINAS MIX
Mixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

33. • Insulina Regular
(Accion corta)
0 3 6 12 18 24
• Analogos Rapidos
• NPH (Intermedias)
01 3 6
• Analogos Lentos
Glargina, Detemir 6 12
0 6 12 18 24

34. Tiempo de Acción
Inicio de Tiempo de
Insulina Pico
Acción acción
Rápida 30’ 3h 6h
Intermedia 90’ 8h 18 h
Prolongada 3h 12 h 20 h
Analogos
15’ 1h 3 hs
Ultrarapidos
Analogos
3 hs No pico 36 hs
Ultralentos

35. INSULINOTERAPIA
 Dosis en U/kg de peso:
0,3 – 0,5 U/kg/peso/día (NPH)
 Para ultralentas iniciar com 0,2 ui por kg/dia
 Distribución de la dosis diaria calculada:
2/3 por la mañana y 1/3 por la noche (al
acostarse)
 Se puede comenzar con NPH o ultralentas
 En lo posible comenzar con minimo 2 dosis
(Desayuno y Cena)

36. Sitios de Aplicación

37. Terapia con Insulina
combinaciones
Picos de Glicemia
1 Inyeccion
Efecto Insulina
NPH x 1
NPH
D A C N

38. Terapia con Insulina
combinaciones
Picos de Glicemia
2 Inyecciones
Efecto Insulina
NPH x 2
NPH NPH
D A C N

39. Terapia con Insulina
combinaciones
Picos de Glicemia
1 Inyeccion
Efecto Insulina
Analogo Ultralento x 1
Glargina
D A C N

40. Terapia con Insulina
combinaciones
Picos de Glicemia
4 Inyecciones
Efecto Insulina
Rapida Rapida Rapida x 2
NPH x 2
NPH NPH
D A C N

41. Terapia con Insulina
combinaciones
Picos de Glicemia
5 Inyecciones
Efecto Insulina
Rapida Rapida Rapida Lispro x 3
NPH x 2
NPH NPH
D A C N

42. Terapia con Insulina
combinaciones
Picos de Glicemia
4 Inyecciones
Efecto Insulina
Lispro/Aspart Ultrapida x 3
Analogo Ultralento x 1
Glargina
D A C S

43. Conclusiones
• DM2 es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de TB pulmonar
• Susceptibilidad relacionada con la respuesta
inmune innata
• Obtener control glicemico a fin de facilitar el
tratamiento antifimico
• Uso de Insulina como tratamiento base.

46. 31 de Mayo del 2012