Revisión sobre candidiasis, diagnóstico y tratamiento basado en el lugar de infección

1. MR3 OSCAR MALPARTIDA TABUCHI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
UPCH
HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA
25 DE AGOSTO 2016
Candidiasis invasiva,
actualización

2. Caso 1
Mujer 65 años
ERC-HD
CVC-LP
Fiebre durante HD,
hipotensión, trastorno
del sensorio
Crecen levaduras en
sangre
Ag Criptococo sérico (-)
Terapia de elección
A) AmB-D
B) Anidulafungina
C)Fluconazol
D) Voriconazol
E) AmB- liposomal

3. Caso 2
Varon 55 años en lista de
transplante hepático por
HCV
Child-Pugh C
Fiebre, diarrea,
hipotensión,
Hemocultivo crecen
levaduras
Terapia de elección
A) Caspofungina
B) Anidulafungina
C) Fluconazol
D)AmB-Liposomal
E) Imipenem

4. Caso 3
Varon 25 años
LMA recientemente sale
de neutropenia
ANC 2000 c/uL
Dolor abdominal e
ictericia
Diagnóstico?

6. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge:
systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61. Review. PubMed

7. Candidiasis invasiva
Clancy CJ, Nguyen MH. Finding the “missing 50%” of invasive candidiasis: how nonculture
diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clin Infect
Dis 2013; 56:1284–92.
Comprende 3 entidades
 Candidemia sin candidiasis profunda
 Candidemia+ candidiasis profunda
 Candidiasis profunda sin candidemia

8. Antifúngicos utilizados en candidiasis
Anfotericina B
Equinocandinas
Fluconazol
Voriconazol
Nistatina

9. Anfotericina B
Experiencia
Fungicida
Buena penetración SNC
C. Glabrata/Krusei
Mohos
Más efectos adversos
Sólo EV

10. Fluconazol (Azoles)
Experiencia
C. glabrata (SDD)
C. Krusei
intrinsecamente
resistente
Buena concentración en
orina
Interacciones CYP

11. Equinocandinas
Nuevas
Impacto en mortalidad
Actividad C. glabrata/krusei
Cada vez aumenta resistencia en
c. parapsilosis
Minimos efectos adversos e
interacciones
Caspofungina la única que
requiere corrección en
insuficiencia hepática (Child >7)
Sólo EV

12. Susceptibilidad antifúngica H. Almenara 2009-
2014
Flores W. Reporte de susceptibilidad Antimicrobiana 2009-2014

13. Tratamiento
Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in
patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level
quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1110–22
Equinocandinas son tratamiento de elección en
candidemia y candidiasis invasiva
 Excepción SNC, ojo, urinaria
Uso de equinocandina y retiro precoz CVC impacto
en mortalidad

14. Diagnóstico candidiasis
No existe actualmente un gold standard
Basado en criterios clínicos y de laboratorio
 Hemocultivo 50% sensibilidad en candidiasis invasiva
 Manano-Antimanano
 Beta-3 –d Glucano S (75%)/E(80%)
 PCR-T2MR

15. Factores de riesgo para Candidiasis Invasiva
Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care
unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis
2001; 33:177–86.
Colonización por Candida
Enfermedad severa
ATB amplio espectro
Cirugía mayor reciente
 Abdominal: esofágica, colónica
 Fístula duodenal
 Pancreatitis necrotizante
Diálisis
CVC

16. Candidemia en no neutropénicos
Terapia inicial
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez
JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub
2015 Dec 16,
Equinocandina (de elección)
Fluconazol 800 mg-12mg/kg (carga) y luego 400
mg/d -6mg/kg
 No críticamente enfermos
 Poca probabilidad de Candida resistente a azoles

17. Equinocandinas
Para el panel de expertos los usos de caspofungina,
micafungina y anidulafungina son intercambiables
 Anidulafungina 200 mg carga y luego 100 c/24 Ev
 Caspofungina 70 mg Carga y luego 50 c/24 EV
 Corrección en pacientes con cirrosis hepática Child-Pugh 7-9
 Dosis de carga 70 mg carga y luego 35 mg/día
 Basado en estudios farmacocinéticos, no hay estudios clínicos
concluyentes al momento
US Food and Drug Administration. Cancidas label information 2014 [last updated 26 Oct
2014].http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/021227s033lbl.pdf. Accessed 27 Mar 2015

18. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl
J Med 2007; 356:2472–82
 RCT tratamiento candidiasis invasiva
 Respuesta global a los 10 días de tto EV
 245 pacientes
 97% no neutropenicos
 Conclusión
 Anidulafungina no inferior a fluconazol

19. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl
J Med 2007; 356:2472–82

20. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl
J Med 2007; 356:2472–82

21. Candidemia: terapia de descalamiento en no
neutropénicos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez
JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub
2015 Dec 16,
Transición de equinocandina a fluconazol (5-7 días)
 Clínicamente estables
 Aislamiento susceptible a fluconazol
 Hemocultivos negativos

22. Duración del tratamiento en candidemia
Por lo menos dos semanas desde negativización de
hemocultivo
Tomar hemocultivos desde primer aislamiento
(interdiario)
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez
JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub
2015 Dec 16,

23. Dispositivos intravasculares en candidemia no
neutropénicos
Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients
with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of
randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1110–22.
Retirarlos lo más antes posible
Diferenciar de candidemia del TGI es difícil
 De ser seguro para el paciente
 Candida parapsilosis asociado frecuentemente a CVC

24. Impact of severity of illness and central venous catheter (CVC) management on patient
mortality.
David R. Andes et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1110-1122
© Crown copyright 2012.

25. Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no-
neutropénicos críticos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster
MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of
Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb
15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Terapia empírica en críticos
Con factores de riesgo para candidiasis invasiva
Tratamiento precoz

26. Relationship between hospital mortality and the number of days to initiation of fluconazole
therapy.
Kevin W. Garey et al. Clin Infect Dis. 2006;43:25-31
© 2006 by the Infectious Diseases Society of America

27. Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no-
neutropénicos críticos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster
MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of
Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb
15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Equinocandina (de elección)
Fluconazol
 No azoles previamente
 No colonizados por candida resistente-azoles

28. Candidemia y compromiso ocular
Vinikoor MJ, Zoghby J, Cohen KL, Tucker JD. Do all candidemic patients need an
ophthalmic examination? Int J Infect Dis 2013
Hasta 16% candidemias comp ocular
Pueden desarrollar compromiso de visión
Fondo de ojo por oftalmólogo*
 En la primera semana
 Luego de recuperaración en neutropénicos

29. Candidiasis intraabdominal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez
JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub
2015 Dec 16,
Control de fuente (drenaje y debridamiento)
Tratamiento empírico en pacientes de alto riesgo
 Cirugía abdominal reciente, fuga anastomótica, pancreatitis
necrotizante

30. Candidiasis intraabdominal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG,
Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis:
2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi:
10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
Terapia empírica igual que en candidiasis
invasiva/candidemia
Tratamiento
 Aislamiento de candida en muestras de sitios normalmente
estériles o drenes colocados <24 horas
 + Evidencia clínica de infección

31. Candida en muestras respiratorias
Delisle MS, Williamson DR, Perreault MM, Albert M, Jiang X, Heyland DK. The clinical
significance of Candida colonization of respiratory tract secretions in critically ill patients. J Crit
Care 2008; 23:11–7.
Usualmente indica colonización
No requiere tratamiento
Neumonía por candida diseminación hematógena en
inmunocomprometidos

32. Neumonía por Candida
Sułkowska K, Palczewski P, Gołębiowski M. Radiological spectrum of pulmonary infections in patients post solid
organ transplantation. Pol J Radiol. 2012 Jul;77(3):64-70

33. Hospital mortality according to whether or not patients received antifungal therapy and
adequate source control within 24 hours of the onset of septic shock.
Marin Kollef et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases
Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:
journals.permissions@oup.com

34. Kaplan-Meier curves comparing patients who received antifungal therapy within 24 hours of
the onset of septic shock and those who received no antifungal therapy within 24 hours of
the onset of septic shock (P < .001; log-rank test).
Marin Kollef et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746
© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases
Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:
journals.permissions@oup.com

35. Prueba de susceptibilidad
Toda candidemia y muestras clínicas relevantes
(LCR) prueba de susceptibilidad
Susceptibilidad a equinocandinas
 previo uso de equinocandinas
 C.glabrata/parapsilosis

36. Profilaxis antifúngica en UCI
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez
JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub
2015 Dec 16,
Fluconazol 12mg/kg y luego 6mg/kg (débil,
evidencia moderada)
 En pacientes de alto riesgo
 En UCIs con >5% de candidiasis invasiva
Equinocandina (alternativa)
Baño diario con clorhexidina

37. Total mortality.
E. Geoffrey Playford et al. J. Antimicrob. Chemother.
2006;57:628-638
© Cohrane Library, reproduced with permission.

38. Profilaxis en UCI neonatal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez
JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub
2015 Dec 16,
UCI >10% de candidiasis invasiva
 Fluconazol sistémico 3-6 mg/kg, bisemanal , por 6 ss y <1000
g
 Nistatina oral <1500 g
 Lactoferrina oral bovina

39. Endoftalmitis por Candida
Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal treatment
options. Pharmacotherapy 2007; 27:1711–21.
Coriorretinitis (vascular)
Vitritis
Mácula

40. Endoftalmitis por Candida
Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal treatment
options. Pharmacotherapy 2007; 27:1711–21.
Consideraciones
Segmento anterior/posterior
Intravítreo
 Mácula
 Vítreo

41. Endoftalmitis
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez
JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub
2015 Dec 16,
Coriorretinitis sin
vitritis
Fluconazol (elección)
AmB (resistentes)
4-6 semanas
Coriorretinitis +
vitritis/mácula
Lo mismo
Además
 AmB o Voriconazol
intravítreo
 Considerar vitrectomía

42. Candidiasis del SNC
Sanchez-Portocarrero J, Perez-Cecilia E, Corral O, Romero-Vivas J, Picazo JJ. The central
nervous system and infection by Candida species. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 37:169–79
AmB liposomal 5mg/kg+ Flucitosina
Descalamiento a fluconazol
Retirar dispositivos
En quienes no se puede retirar dispositivo
 AmB intratecal

43. ITU Candida
Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in
hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study
Group. Clin Infect Dis 2000; 30:14–8.
Candiduria asintomática
 Sólo tratar en neutropénicos, RN <1500g, procedimientos
urológicos
 Candiduria no lleva a candidemia

44. ITU por candida
Fluconazol 3mg/kg por dos semanas EV/VO
Cepas resistentes AmB D 0.3-0.6mg/kg 1-7 dìas

45. Caso 1
Mujer 65 años
ERC-HD
CVC-LP
Fiebre durante HD,
hipotensión, trastorno
del sensorio
Crecen levaduras en
sangre
Terapia de elección
A) AmB-D
B) Anidulafungina
C)Fluconazol
D) Voriconazol
E) AmB- liposomal

46. Caso 2
Varon 55 años en lista de
transplante hepático por
HCV
Child-Pugh C
Fiebre, diarrea,
hipotensión,
Hemocultivo crecen
levaduras
Terapia de elección
A) Caspofungina
B) Anidulafungina
C) Micafungina
D)AmB-Liposomal
E) Imipenem

47. Caso 3
Varon 25 años
LMA recientemente sale
de neutropenia
ANC 2000 c/uL
Dolor abdominal e
ictericia
Diagnóstico?
Candidiasis diseminada
crónica/hepatoesplénica

48. Gracias