Es práctica común en el ejercicio de la atención primaria la realización de analíticas de sangre. En algunos casos se realizan por seguimiento de una enfermedad de base, en otros por la aparición de alteraciones clínicas y en otros muchos de forma preventiva (a partir de cierta edad) o como control laboral (reconocimientos anuales de las mutuas) sin tener ninguna patología previa. Sea cual sea el motivo inicial, nos encontraremos ante una avalancha de datos clínicos entre los que podemos encontrar alteraciones (más o menos importantes) que poco o nada tengan que ver con la clínica por la que nos consulta nuestro paciente. Es en estos casos donde debemos cuestionarnos la importancia de las mismas (cuantitativa y cualitativamente) y las medidas que debemos adoptar (seguimiento, ampliación de estudios, intervención directa...) en relación a las mismas. Pretendemos con esta pequeña revisión tratar de clarificar algunos de estos supuestos.

2. Contenido
INTRODUCCION: ¿Debut de enfermedad o alteración sin importancia? 2
Enfermedad subclínica 2
Historia natural de la enfermedad 3
Epidemiologia de la normalidad 4
Prevención secundaria 5
SINDROME HIPERFERRITINÉMICO 6
VITAMINA B 12 - CIANOCOBALAMINA 7
INFECCIÓN SUBCLINICA 8
Hepatitis viral 8
SINTOMATOLOGÍA PSICOLÓGICA SUBCLÍNICA 9
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO 10
Introducción 10
Diagnóstico 11
Abordaje y tratamiento 13
CONCLUSIONES 16
BIBLIOGRAFIA 17

3. INTRODUCCION: ¿Debut de enfermedad o alteración
sin importancia?
Es práctica común en el ejercicio de la atención primaria la realización de analíticas de sangre. En
algunos casos se realizan por seguimiento de una enfermedad de base, en otros por la aparición de
alteraciones clínicas y en otros muchos de forma preventiva (a partir de cierta edad) o como control
laboral (reconocimientos anuales de las mutuas) sin tener ninguna patología previa. Sea cual sea el
motivo inicial, nos encontraremos ante una avalancha de datos clínicos entre los que podemos
encontrar alteraciones (más o menos importantes) que poco o nada tengan que ver con la clínica por
la que nos consulta nuestro paciente. Es en estos casos donde debemos cuestionarnos la importancia
de las mismas (cuantitativa y cualitativamente) y las medidas que debemos adoptar (seguimiento,
ampliación de estudios, intervención directa...) en relación a las mismas. Pretendemos con esta
pequeña revisión tratar de clarificar algunos de estos supuestos.
Enfermedad subclínica
Definimos como enfermedad subclínica aquella afección no sintomática o al periodo en que esta no
es manifiesta. En las enfermedades infecciosas guarda estrecha relación con el periodo de
incubación, aunque en algunos casos podría solaparse con la fase prodrómica. En muchos casos en
esta fase pueden aparecer alteraciones en el individuo que, bien por su naturaleza leve o por sus
características inespecíficas, no tomaremos como clínica de la enfermedad. Cuando identificamos
alteraciones analíticas debemos diferenciar las que son reflejo directo de una enfermedad presente
de las que son alteraciones secundarias o relacionadas con esa enfermedad, y las que no guardan
relación alguna con manifestaciones clínicas que presente el sujeto. Esto último, que en algunos
casos nos llevará a hablar de enfermedad subclínica, es más evidente cuando el paciente se
encuentra sano.

4. Historia natural de la enfermedad
La patocronía o la forma de evolucionar una enfermedad a lo largo del tiempo está condicionada por
múltiples condicionantes. Desde la perspectiva de las infecciones, pero con muchos puntos comunes
con el resto de patologías, se describen una serie de hitos evolutivos que encontraremos más
difuminados en el resto de las enfermedades (Fig. 1).
● Iniciación o contacto
● Periodo de incubación
● Periodo prodrómico: síntomas inespecíficos que pueden cursar con mayor o menor
intensidad
● Aparición e incremento de las manifestaciones clínicas
● Fase de Acmé o de estado (máxima expresión de la sintomatología)
● Fase de declinación o defervescencia
● Fase de terminación: crisis si el final es brusco o lisis si es paulatino
● Convalecencia
● Empeoramiento, que recibe diferente denominación según la fase en la que se produzca:
exacerbación (desde la fase de acmé), recrudescencia (desde la fase de declinación), recaída
(desde la fase de convalecencia) y recidiva (tras la recuperación de la salud)
● Final de la enfermedad, según su forma hablaremos de curación, invalidez o muerte
Figura 1. Patocronía de la enfermedad

5. Epidemiologia de la normalidad
A la hora de evaluar un parámetro analítico de cualquier tipo proporcionado por un laboratorio nos
fijaremos en su valor en relación a los marcos de referencia.
Los valores de referencia nacen de la recogida de datos entre la población general por lo que son
determinados por las características de la misma (hábitos nutricionales, raza, edad media, medio
ambiente, actividad, sistema educativo, sistema sanitario, …).
Para valorar la alteración de un parámetro debemos saber cómo se fijan esos “límites de la
normalidad”. Vamos a tomar como ejemplo la distribución de un parámetro que sigue una curva de
Gauss (ya que es la distribución más común) (Fig.2).
En este caso, para determinar los rangos de referencia de “normalidad”, marcaremos unos límites
que nos aseguran captar al 95% de la población (población sana o asintomática). Esto nos lleva a
reconocer la existencia de un 5% de la población que, ya sea por exceso o por defecto, presente
valores que en primer momento podríamos considerar como alterados sin que esto deba constituir
una alteración de su estado basal (para ellos serían valores normales).
Partiendo desde este primer análisis podríamos encontrar un valor alterado en un paciente sin clínica
que no guarde relación con ninguna alteración o enfermedad subclínica. Casos que deben abordarse
desde la tranquilidad, especialmente cuanto menores sean las diferencias respecto a los valores de
referencia.
Fig. 2. Distribución de Gauss

6. Prevención secundaria
Es especialmente interesante al hablar de enfermedad subclínica tratar la prevención secundaria.
Esta se define como las medidas encaminadas a la detección precoz de la enfermedad antes de que
se produzca la clínica, por ende, es un trabajo que enfocaremos a individuos que se encuentran en
esta fase.
Está representada por las acciones de rastreo o detección de la enfermedad, también denominada
diagnóstico precoz, cribado, tamizaje o screening.
A la hora de justificar un cribado poblacional debemos apoyarnos en las condiciones de la
enfermedad, definidas en 1975 por Frame y Carslon, para justificarlo:
● Que represente un problema de salud importante con un marcado efecto en la calidad y
duración del tiempo de vida.
● Que tenga una etapa inicial asintomática prolongada y se conozca su historia natural.
● Que se disponga de un tratamiento eficaz y aceptado por la población en caso de encontrar
la enfermedad en estado inicial.
● Que se disponga de una prueba de cribado rápida, segura, fácil de realizar, con alta
sensibilidad, especificidad, alto valor predictivo positivo, y bien aceptada por médicos y
pacientes.
● Que la prueba de cribado tenga una buena relación coste-efectividad.
● Que la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento en el periodo asintomático
disminuya la morbilidad y mortalidad global o cada una de ellas por separado.
En nuestro análisis nos encontramos ante una situación en la que ya hemos efectuado la detección
(cribado) de cierta anomalía mediante una analítica (prueba diagnóstica) y ahora debemos valorar la
correlación con una enfermedad en su etapa inicial y la pertinencia de mayores actuaciones
(tratamiento en periodo asintomático).
A continuación, describiremos algunos casos concretos para ilustrar mejor este tipo de manejo.
Vamos a incluir una alteración del metabolismo del hierro, un déficit vitamínico, una infección, algún
apunte de patología mental y por último una alteración hormonal.

7. SINDROME HIPERFERRITINÉMICO
La ferritina es una proteína de almacenamiento tisular del hierro en lugares como el hígado, bazo y
médula ósea, entre otros, así como un factor de protección tisular frente a la toxicidad de este
mismo. Su síntesis es modulada por la reserva intracelular de hierro, así como por ciertas citoquinas,
e influida por el estrés oxidativo, las hormonas tiroideas, factores de crecimiento y estados de
hipoxia-isquemia.
Los valores normales dependen de diversos factores (género, edad, raza), siendo su concentración
más elevada en varones, raza negra, y personas mayores. Son valores normales entre 30 y 300 mg/L
en hombres y entre 15 y 200 mg/L en mujeres. La medición de esta proteína en suero refleja de
forma indirecta la concentración celular.
Además de su papel en el metabolismo del hierro, la ferritina juega un papel importante como
reguladora de la inmunidad y como mediadora de inflamación y disfunción microcirculatoria.
Nos encontramos ante un ejemplo de los llamados “reactantes de fase aguda”, moléculas que
aumentan en estados inflamatorios (como mínimo un 25%) y cuyos valores podemos utilizar como
predictores de gravedad (valores > 3,000 ng/mL asocian mayor mortalidad de forma exponencial).
Su elevación se asocia con incremento de mortalidad y disfunción orgánica múltiple en pacientes
críticamente enfermos.
Niveles elevados de ferritina se presentan en varias enfermedades asociadas a gran inflamación.
Aunque son cuadros de gran gravedad clínica que precisan de manejo en UCI vamos a nombrar:
● Enfermedad de Still del adulto: trastorno inflamatorio sistémico de difícil filiación,
provocado bien por agentes infecciosos (citomegalovirus, Epstein-Barr, rubeola, parotiditis,
parainfluenza, coxsackievirus B4, hepatitis B/C, parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Yersinia enterocolítica, Brucella abortus) o neoplasias, en un
individuo genéticamente predispuesto (HLA tipo B17, B18, B35 y DR2, DR4, DRw6, DRB1). Se
da más en mujeres jóvenes. Clínicamente cursa con fiebre (> de 39º C, vespertina), artritis
simétrica (rodillas, muñecas y tobillos), rash evanescente (lesiones maculopapulares no
pruriginosa, color rosa-salmón en tronco y extremidades), hepatomegalia e ictericia. Se ha
relacionado el incremento de la ferritina sérica con el grado de actividad de la enfermedad.
● Síndrome de activación de macrófagos: respuesta inmune incontrolada e inefectiva que
condiciona inflamación grave y se caracteriza por proliferación de histiocitos y
hemofagocitosis. Puede ser genético o adquirido. Su clínica consiste en: fiebre prolongada,
hepatoesplenomegalia, citopenias, alteraciones neurológicas y altos niveles de ferritina,
triglicéridos, transaminasas, bilirrubinas y coagulopatía con hipofibrinogenemia.
● Síndrome de anticuerpos antifosfolípido catastrófico: variante de síndrome antifosfolípidos
(SAF) caracterizado por daño multiorgánico con alteraciones en la coagulación, evidencia
histopatológica de trombosis en venas de pequeño calibre y confirmación por laboratorios
de anticuerpos antifosfolípido con niveles muy elevados. Puede ser causado por trauma o
infección y asociarse a SRIS. Tiene una mortalidad del 50%.
● Sepsis y choque séptico: SRIS asociado a infección. La hiperferritinemia en estos procesos ha
sido tratada con recambio plasmático, inmunoglobulina intravenosa y metilprednisolona.

8. VITAMINA B 12 - CIANOCOBALAMINA
La cianocobalamina es una vitamina hidrosoluble de almacenamiento hepático, esencial para el
metabolismo proteico, la formación de hematíes y el mantenimiento del sistema nervioso central. La
obtenemos a través de alimentos de origen animal, como pescado, carne, aves, huevos, leche y
productos lácteos (además de algunos cereales de desayuno que se enriquecen con la misma).
Los niveles plasmáticos óptimos se sitúan en torno a 400 pg/ml. En plasma circula unida a
haptocorrina o a transcobalamina (I, II o III, siendo activa solo al unirse a la tipo II). Cuando aumenta
el valor de vitamina B12 también lo hace el de haptocorrina, lo que ocasiona una disminución de la
fracción activa que la clínica concurrente será similar al déficit de esta vitamina (anemia, pérdida del
equilibrio, entumecimiento u hormigueo en brazos y piernas, debilidad).
Niveles elevados y mantenidos de cobalamina pueden ser indicadores de patología tumoral por
alteración de la integridad del ADN; se asocia a progresión en neoplasias ya establecidas y pueden
ser predictores independientes de mal pronóstico y de mortalidad. Además, la hipervitaminosis B12
se comporta como reactante o biomarcador de fase aguda, especialmente en patologías infecciosas,
inmunológicas y hepáticas.
Mecanismo de hipervitaminosis B12
● Incremento de proteínas transportadoras en neoplasias
● Liberación masiva de los reservorios del hígado o disminución de síntesis de transcobalamina
II en enfermedad hepática
● Disminución de la filtración de transcobalamina II en enfermedad renal
● Iatrogenia por consumo excesivo
● Otras enfermedades de tipo autoinmune, infecciosas, etc.
Ante un aumento de los niveles de vitamina B12 lo recomendable es realizar estudio analítico y frotis
de sangre periférica para descartar patología hematológica (policitemia vera, leucemia mielocítica
crónica…) y ecografía abdomino-pélvica para detectar patología renal o hepática como causa de ello.
En ausencia de hallazgos patológicos, se debe continuar con observación periódica del paciente.
Aunque no hay evidencia sobre la periodicidad de la misma, en algunos estudios se han detectado
mayor incidencia de neoplasias en el primer año tras la detección, por lo que se recomiendan
controles a los 3, 6 y 12 meses.

9. INFECCIÓN SUBCLINICA
Es la presencia de un agente infeccioso en un huésped sin que aparezcan signos o síntomas clínicos
manifiestos. En este sujeto la infección solo puede identificarse por métodos de laboratorio o por la
manifestación de reactividad positiva a pruebas cutáneas específicas.
Hepatitis viral
En un porcentaje elevado de casos la infección por los virus de la hepatitis no produce ningún
síntoma (especialmente en niños) y pasa totalmente desapercibida. La única forma de detectarla es
casual, si se realiza un análisis en aquel momento y se determina una alteración de las
transaminasas. Ante esta situación debemos ampliar estudios realizando las serologías para los virus
hepatotropos (VHA, VHB, VHC, Epstein-Barr, Citomegalovirus).
Ante la ausencia de clínica infecciosa también deberíamos tener presentes otras causas de daño
hepático como son los fármacos, tóxicos, enfermedades metabólicas por depósito (hemocromatosis,
enfermedad de Wilson), o autoinmunes (celiaquía, diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis de Hashimoto,
EII), la causa obstructiva, la hepatitis isquémica, …
El manejo de estos pacientes será conservador hasta que podamos determinar la causa de estas
alteraciones. Si no fuera posible hallar ningún responsable directo de las mismas valoraremos la
derivación a consultas de digestivo, la petición de una ecografía para valorar la integridad estructural
hepática (más o menos urgente según la cuantía de las alteraciones) o simplemente la realización de
un seguimiento analítico periódico (6 y 12 meses) unido a recomendaciones hepatoprotectoras
(dieta, evitar tóxicos, regular consumo de fármacos,).

10. SINTOMATOLOGÍA PSICOLÓGICA SUBCLÍNICA
Se define como alteraciones que, sin expresarse con signos y síntomas detectables catalogables con
un diagnóstico psicopatológico, se dan a conocer a partir de los efectos que causan en la capacidad
funcional del paciente.
Un claro ejemplo es la repercusión en el rendimiento universitario secundario al estado anímico; los
universitarios son un segmento de la población con muchos problemas de salud mental,
caracterizados por ser más prevalentes en edades tempranas y mujeres. En este caso no hablamos
de una alteración analítica como tal, pero consideramos que conocer el desempeño académico o
laboral de nuestros pacientes forma parte de conocer su estado de salud y nos ayudará a
anticiparnos a mayores problemas abordando la situación en etapas iniciales.
Los estudios revelan que los estudiantes de universidad con problemas cognitivos, emocionales o
conductuales sufren más problemas de rendimiento que el resto. También que estas dificultades no
son fruto de trastornos de personalidad y por tanto se deduce que su causa reside en la presencia de
sintomatología clínica o subclínica (población aparentemente dentro de “límites de normalidad”).
Tenemos alta prevalencia de sintomatología subclínica tanto en los trastornos de interiorización
(depresión o ansiedad) como en los de exteriorización (alimentación y consumo de sustancias
tóxicas). Los límites que en muchos de estos aspectos separan lo normal de lo patológico no son
nada claros y esto dificulta mucho la identificación de una alteración relevante. Para ello
evaluaremos la intensidad, duración y frecuencia, la percepción y autocrítica que presente el sujeto,
si es perjudicial para quien la utiliza y para los otros, y si impide la adaptación al medio al incumplir
las normas de convivencia en su contexto cultural. Los síntomas que se manifiestan en mayor medida
son los de ansiedad fóbica, hostilidad e ideación paranoide.
En cuanto al rendimiento académico, la sintomatología subclínica altera los procesos intelectuales
(análisis, síntesis, etc.), afectivos (motivación y actitud) y comportamentales (composición de textos,
hábito de tomar notas y otros) de la/el estudiante. Inversamente, el bajo rendimiento coloca a los
estudiantes en un estado de vulnerabilidad psicológica que puede incrementar la prevalencia de
manifestaciones psicológicas (clínicas y subclínicas).
Teniendo esto en cuenta podemos extrapolar la importancia del seguimiento psicológico a cualquier
paciente que, por su condición laboral o estudiantil, se esté sometiendo a una situación de estrés y
no infravalorar la aparición de signos subclínicos que nos ayuden en la detección temprana de
problemas psicológicos.

11. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Incluimos esta patología por tratarse, salvo excepciones, de un cuadro de competencia en atención
primaria, siendo el hipertiroidismo y los nódulos tiroideos competencia de endocrinología.
Tanto el hipotiroidismo clínico como subclínico se manejan desde atención primaria, salvo en las
siguientes excepciones:
● Edades pediátricas
● Oscilaciones en la función tiroidea
● Gestación o planificación de gestación
● Enfermedad cardiaca
● Bocio o nódulos tiroideos.
Introducción
Llamamos hipotiroidismo subclínico (HTSC) a la presencia de una elevación de hormona
tiroestimulante (TSH) con niveles normales de tiroxina libre (T4), independientemente de la
existencia o no de clínica acompañante. La presencia de cansancio, fatiga o intolerancia al frío es
habitual, aunque no hay evidencias de que estos sean atribuibles a la patología, pues únicamente el
10% de estos pacientes presentan hipotiroidismo subclínico y están presentes hasta en un 25% de los
pacientes eutiroideos.
Se engloba dentro del hipotiroidismo primario, con causa a nivel de la glándula tiroides en el eje
hipotálamo-hipofisario, junto con el hipotiroidismo clínico (HTC), que cursa con niveles bajos de
tiroxina libre.
Se calcula que su prevalencia es del 4 al 20%, siendo más frecuente en edades avanzadas, mujeres y
caucásicos. El riesgo de progresión a hipotiroidismo clínico se encuentra en torno al 4% anual; el 65%
de los pacientes normalizarán las cifras de TSH en un año.
Fisiopatológicamente traduce la necesidad de un estímulo mayor al habitual sobre la glándula
tiroides para conseguir mantener cifras tiroideas en rango, siendo la causa más frecuente la
autoinmune. Aunque no siempre es debido a patología tiroidea, encontrando otras causas algo
menos frecuentes como la insuficiencia suprarrenal no tratada, obesidad extrema, postiroidectomía
o tratamientos con litio, entre otras (Tabla 1).

12. CAUSAS DE ELEVACIÓN DE TSH
● Hipotiroidismo primario
○ Tiroiditis crónica autoinmune (Enfermedad de Hashimoto)
○ Tiroiditis transitoria: silente, postparto, tiroidectomía subtotal
○ Iatrogénica: post tiroidectomía, tratamiento con yodo, radiación cervical
○ Déficit o exceso de yodo
○ Infiltrativas: tiroiditis de Riedel, hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis
○ Fármacos: antitiroideos, litio, amiodarona, sulfonilureas, inmunoterapia
● Síndrome eutiroideo enfermo en fase de recuperación
● Adenoma hipofisario productor de TSH
● Insuficiencia suprarrenal
● Resistencia a hormonas tiroideas
● Interferencias analíticas: Macro-TSH, factor reumatoide, anticuerpos heterófilos
Tabla 1. Causas de elevación de la TSH
Hay que tener en cuenta otros factores que contribuyen a tener valores elevados de TSH, como es el
ritmo circadiano; los individuos sanos presentan un valor nadir por la tarde y valores hasta un 30%
más altos por la noche. Esto es importante dado que, en trabajadores nocturnos, pacientes con
trastornos del sueño o cuadros depresivos pueden tener el pico de TSH nocturno más retrasado e
influir en el momento de la extracción.
Diagnóstico
No existe consenso acerca de la recomendación de realizar un screening universal para HTSC. En
líneas generales, se recomienda realizar cribado a:
● Mujeres mayores de 60 años.
● Afectación tiroidea tras cirugía de tiroides o antecedente de irradiación cervical externa.
● Mujeres sanas en el postparto
● Patología autoinmune: diabetes mellitus tipo 1, celiaquía, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, vitíligo
● Pacientes con síndrome de Down o de Turner
● Tratamiento con amiodarona, litio o interferón.
● Depresión, demencia o insuficiencia cardíaca.
● Hiperlipidemia o hiperprolactinemia

13. El diagnóstico es bioquímico y para ello es necesario determinar la elevación de TSH en al menos dos
ocasiones separadas en el tiempo de 2-3 meses, con niveles de T4 libre normales.
Independientemente de que el diagnóstico sea hipotiroidismo clínico o subclínico, está indicada una
primera determinación de anticuerpos anti-TPO y antitiroglobulina, dado que la causa más frecuente
de hipotiroidismo es la tiroiditis crónica autoinmune.
La importancia diagnóstica radica en la posibilidad de progresión a hipotiroidismo clínico y en tomar
la decisión de iniciar tratamiento, debiendo individualizar la actitud terapéutica según las
características de cada paciente. Debemos evitar las determinaciones tras ingresos o tras
reagudizaciones de comorbilidades por riesgo a hallar falsas elevaciones.
En caso de dudas en cuanto a la palpación de bocio o nódulos, se ha de solicitar una ecografía
tiroidea para descartar patología maligna. A esta se ha de asociar una ecografía cervical en caso de
antecedentes de irradiación cervical, antecedente familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 2,
carcinoma medular o papilar de tiroides.
Los síntomas suelen ser inespecíficos e irrelevantes para la valoración clínica inicial, es más, a edades
avanzadas es frecuente que no se presenten síntomas aún con hipotiroidismo clínico (Tabla 2).
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
SÍNTOMAS SIGNOS
● Fatiga, cansancio
● Intolerancia al frío
● Aumento de peso
● Deterioro cognitivo
● Estreñimiento
● Piel seca, caída de pelo
● Artromialgias, parestesias
● Bradicardia
● Enlentecimiento de reflejos
● Piel seca
● Edema palpebral
● Macroglosia
● HTA diastólica
● Galactorrea
Tabla 2. Síntomas y signos del hipoteroidismo primario
La presencia de comorbilidades asociadas con el HTSC se ha relacionado con los casos que cursan
con cifras de TSH superiores a 10 mUI/l.
Se ha asociado a un aumento tanto del colesterol total como del LDL y los triglicéridos, así como del
grosor de la capa íntima-media y alteración en el remodelado postinfarto. No se ha demostrado la
asociación con fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular coronaria o cerebral,
ni tampoco con aumento de la mortalidad global, riesgo de fractura ni demencia.
Es significativo que el 14% de las mujeres con HTSC presentan infertilidad, frente al 4% del resto de la
población femenina, sin diferencias en porcentajes con anticuerpos antiTPO.

14. Abordaje y tratamiento
Dada la escasa correlación entre clínica e HTSC, no está del todo clara la necesidad de instaurar
tratamiento sustitutivo y no hay ensayos clínicos que evalúen los beneficios del tratamiento a largo
plazo.
No hay estudios randomizados que evidencien el beneficio del tratamiento con levotiroxina frente al
placebo en cuanto a calidad de vida, síntomas, función cognitiva, tensión arterial, IMC, fuerza
muscular ni fertilidad.
Analizando la evolución al cabo de 2 y 4 años de tratamiento en pacientes con más de 65 años, se vio
que el 46% de los pacientes con TSH 4.5-6.9 normalizaban valores, solo el 10% en aquellos con
valores entre 7-9.9, porcentaje que todavía se reduce más en aquellos con TSH>10, siendo solo del
7%. Como es de esperar, la probabilidad de normalizar las cifras espontáneamente es más probable
en pacientes con anticuerpos TPO negativos y valores de TSH entre -UI/ml. De ahí que gran parte de
la decisión de iniciar el tratamiento, se base en los niveles de TSH y el riesgo de progresión a HTC.
En general, se acepta iniciar tratamiento cuando los niveles de TSH superan las 10 mU/L, debido al
alto riesgo de progresión en menos de un año. El objetivo del tratamiento será normalizar estas cifras
y mantener una TSH entre 0.4-2.5 mU/l (1-5 mUI/L en >70 años). Se realiza comenzando con dosis
bajas de levotiroxina ajustadas a la edad y se ha de titular dosis en función de los niveles de TSH.
El intervalo entre mediciones debe de ser mínimo de 6 semanas, que es el tiempo de feedback de la
TSH, siendo únicamente necesario en ese momento el valor de TSH. Tras alcanzar un valor en rango,
se realizarán controles cada seis meses durante dos años y posteriormente con una monitorización
anual será suficiente.
DOSIS DE INICIO DE TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA
- Joven sano: Inicio a 1.5 mg/kg/día. Reajustar dosis según TSH a las 8-12 semanas
- > 60 años, cardiópatas: inicio a 25-50 mg/d. Control TSH a las 8 semanas e ir subiendo
dosis 12.5-25 mcg/d cada 2-3 semanas según cifras.
- > 75 años, fragilidad: inicio a 12.5-25 mg/d. Control TSH a las 8 semanas e ir subiendo
dosis 12.5-25 mcg/d cada 2-3 semanas según cifras.
La levotiroxina se absorbe en un 80% en el duodeno, se metaboliza a nivel hepático, renal, cerebral y
muscular y se elimina exclusivamente por heces. Interacciona con fármacos como los antidiabéticos
orales, dicumarínicos, furosemida y amiodarona. No se recomienda iniciar su tratamiento durante un
episodio agudo de patología cardiaca.

15. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN GUÍAS CLÍNICAS DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
American Thyroid Association - TSH > 10 mUI/l
- TSH < 10 mUI/l y síntomas sugestivos, AcTPO o
patología cardiaca
European Thyroid Association - En < 70 años:
- TSH > 10 mUI/
- TSH < 10 mUI/l y síntomas sugestivos
- En > 70 años:
- TSH > 10 mUI/l: solo si hay clara
sintomatología o alto riesgo
cardiovascular.
Guidelines National Institute for
Health and care Excellence
- TSH > 10 mUI/l en menores de 70 años
- TSH 4-10 mUI/l en < 65 años con síntomas
Up to Date - TSH 7- 10 mUI/l: solo si presencia de síntomas y >
70 años
- TSH >10 mUI/l
Thyroid Hormones Treatment for
subclinical hypothyroidism (MAGI
Capp)
- Sintomáticos
- TSH > 20 mUI/l y T4L normal
- Mujeres con deseo de embarazo con TSH elevada

16. Es importante instruir a los pacientes en la necesidad de tomar el tratamiento en ayunas, a primera
hora de la mañana y sin ingerir ningún tipo de alimento en los 30 minutos siguientes. Las sales de
calcio y los inhibidores de la bomba de protones interfieren en la absorción de la hormona.
El seguimiento se deberá realizar tanto en los pacientes tratados como en los no tratados.
Existen algunas excepciones ante las cuales hay que individualizar el tratamiento.
- Gestante: el 2-3% cursan con HTSC, lo que supone mayor riesgo de aborto, desprendimiento
de placenta y muerte neonatal. El cribado debe realizarse antes de la décima semana de
gestación. Para la TSH se ha definido en el 1º trimestre un rango de referencia entre 0,1-2,5
mU/L, en el 2º trimestre entre 0,2-3 mU/L y en el 3º trimestre entre 0,3-3- 3,5 mU/L. En las
gestantes recién diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico se recomienda una dosis inicial
de 1.2 mcg/kg/día de levotiroxina. El objetivo del tratamiento es normalizar la TSH sérica
dentro del rango específico de cada trimestre de edad gestacional. Tras el diagnóstico e inicio
de tratamiento, se realizarán analíticas cada 4-6 semanas hasta alcanzar objetivos, tras esto
únicamente trimestrales. En el postparto, se reducirá la dosis o incluso se suspenderá y se
realizará una analítica de control a las 6-8 semanas y luego a los 6-12 meses.
- Adolescente: es frecuente que el primer episodio debute con clínica de hipo o
hipertiroidismo, pero con analítica sanguínea sin alteraciones. No se debe iniciar
tratamiento, pero se debe realizar seguimiento. Si cumple condiciones para iniciar
tratamiento, este se debe comenzar con dosis 2-4 mcg/kg/d.
- Anciano: ante una alteración analítica con clínica claramente sugestiva, no es necesario
repetir la analítica para iniciar el tratamiento. Ante un cuadro de hipertiroidismo, no se
deben poner tratamiento antitiroideo a dosis máximas para evitar un hipotiroidismo
iatrogénico.

17. CONCLUSIONES
Es mucha la información clínica que nos llega de nuestros pacientes y es importante saber
contextualizarla para sacarle el máximo provecho. El conocer las particulares características de cada
uno y poder realizar un seguimiento periódico a los mismos nos ayudarán a utilizar con seguridad y
eficacia cualquier alteración que detectemos sin sobreexponer a los pacientes al ensañamiento
diagnóstico, pero sin que se nos pasen por alto señales importantes.

18. BIBLIOGRAFIA
1. García-Conde, Merino Sánchez, González Macias. Patología General. Madrid: Marbán; 2013
2. Organización Panamericana de la Salud. Módulos de Principios de Epidemiología para el
Control de Enfermedades, segunda edición. Washington D.C.: OPS, 2002, 46 p
3. Carrillo ER et al. Ferritina y síndrome hiperferritinémico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int
2015;29(3):157-166
4. A.M. García Rodríguez et al. Hipervitaminosis B12: reactante y biomarcador en cáncer.
Atención Primaria Práctica. 2019;1(3):45–49
5. Marlon Mayorga-Lascano, Rodrigo Moreta-Herrera. Síntomas clínicos, subclínicos y
necesidades de atención psicológica en estudiantes universitarios con bajo rendimiento.
Revista Educación, 2019, 43(2), Julio-Diciembre
6. R Niddam Sánchez, J Álvarez Hernández, C. Tasende Fernández y D.S Trifu. Protocolo
diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo subclínico y en la pubertad. Medicine. 2020; 13
(13): 759-65
7. Juan J. Chillarón, Elisenda Climent, Gemma Laurado, Silvia Ballesta y Juana A. Flores.
Hipotiroidismo subclínico. FMC. 2022; 29 (3): 119-22
8. Mª Carmen Temboury Molina. El hipotiroidismo en la gestante: guía clínica para prevenir
alteraciones en el desarrollo cerebral del hijo. Rev Esp Endocrinol Pediatri 2013; Volumen 5.
Suplemento 2