Sesión de Inmunología "Trasplante en Inmunodeficiencias"

1. Trasplante en Inmunodeficiencias
Profesor asesor: Dra. med. María del Carmen Zarate Hernández
Médico residente: Dra. Ivette Anyluz Pérez Gómez

2. Etimología:
trans (de un lado a otro),
planta (plantar) –
nte (presente participio)
Acto de transferir
células, tejidos u
órganos desde un sitio
hacia otro.
Trasplante
Dra. Pérez
CRAIC Mty

3. Historia
1968: Trasplante
Medula Ósea
exitoso entre
hermano HLA-
idéntico
Gatti et al
(SCID)
1977 Primer TMO
con reacción
completa en niño
SWA.
Packman et al.
Creciente
frecuencia como
medida
terapéutica TMO
1980
1983 Primer TMO
con éxito en IDCS
con donantes
haploidénticos
Reisner et al.
1992 Primeros
TMO con éxito en
ID congénitas con
donantes no
emparentados
Filipovich et al.
Inmunología de Kuby Sexta edición Cap. 17 Inmunología de los trasplantes
Dra. Pérez
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4. 1995 Trasplante
con sangre de
cordón umbilical
de donante
hermano HLA-
idéntico.
1995 TMO de
babuino: infectado
por VIH.
1996 Trasplante «in
útero» con
progenitores
hematopoyéticos
haploidénticos en
IDCS.
Wengler et al.
1998. Primera serie
de trasplantes de
sangre cordón
umbilical de
donante no
emparentado en ID
congénitas.
Tratamiento de las inmunodeficiencias primarias con progenitores hematopoyéticos. Inmunologia 19: 53-56 Ortega
Aramburu. Unidad de trasplante Hospital Materno Infantil Vall d’Hebron Dra. Pérez
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5. Clasificación
Tipos de donantes en trasplante de células hematopoyéticas (HSCT)
Haploidéntico: proveniente de familiar que comparte 50% de genes.
Singénico: hermano gemelo idéntico.
Autólogo: HSC se obtienen del paciente.
Dra. Pérez
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6. Alogénico: se obtienen células hematopoyéticas de un donante genéticamente
similar, mas no idéntico.
a. Pariente relacionado, hermano.
b. Relacionado no coincidente: miembro de la familia parcialmente
emparejado.
c. Emparejado no relacionado: HSC de un donante no relacionado que
satisface criterios similares a un hermano donante.
d. No coincidencia no relacionado: HSC de un donante no relacionado con
desajustes mayores o menores en el tipo HLA
Dra. Pérez
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7. Trasplante de células hematopoyéticas (HSCT)
Procedimiento en el cual la totalidad de la hematopoyesis y el sistema
inmunológico son reemplazados por las células del donante.
La coincidencia en el trasplante alogénico se realiza comparando los alelos
del locus de histocompatibilidad humana (HLA) localizados en el
cromosoma 6.
Coincidencia entre donante y paciente se puede hacer a baja, intermedia y alta
resolución
Hematopoietic stem cell transplantation: clinical use and perspectives BARRIGA ET AL.
Biol Res 45, 2012, 307-316
Dra. Pérez
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8. Propósito del HSCT
• 1. Rescatar a un paciente con cáncer de los efectos tóxicos de la
quimioterapia de dosis alta +/- radioterapia (autóloga o alogénica).
• 2. Corregir un trastorno sanguíneo grave congénito o adquirido mediante
la sustitución del paciente con el sistema hematopoyético del donante
(alogénico).
• 3. Aumentar el control de una enfermedad maligna por mecanismos de
efecto aloinmune de la reacción de injerto contra huésped (alogénico).
• 4. Restablecer el sistema inmunológico para abolir la autoinmunidad
(autóloga o alogénica).
Dra. Pérez
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9. Clasificación: fuentes de donante.
1. Médula ósea, recogida por punciones
múltiples y aspiración de crestas ilíacas
posteriores
2. Células madre periféricas
movilizadas, obtenidas por leucoferesis
después de la administración del factor
estimulante de granulocitos.
3. Sangre placentaria recolectada a
través del cordón umbilical en el
momento del parto.
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10. Donantes no
relacionados
Médula ósea
Cordón
umbilical
Sangre
periférica
Donante
# de células
Comorbilidades
del paciente
Momento del
trasplante
Resultados
variables
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11. Dra. Pérez
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12. Trasplante autogénico
• Células madre
proceden del propio
paciente.
• Se obtiene cuando el
paciente ha
respondiendo
satisfactoriamente.
• Procedimiento más
sencillo y menor tasa
de complicaciones
• Pacientes carente
de donante
compatible.
• Probabilidad de cura
inferior que el
Trasplante alogénico.
Indicaciones
habituales: linfoma de
Hodgkin, mieloma y
ciertos tumores
sólidos.
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13. Trasplante alogénico
Las células del donante tienen la capacidad de corregir el
defecto subyacente.
• Mediante reprogramación directa de los sistemas
hematopoyético e inmune.
Mejores resultados se obtienen cuando son donantes
hermanos idénticos.
• Sólo 20% de los casos.
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14. Trasplante alogénico
Inmunodeficiencias
I
Inmunodeficiencia combinada grave (SCID)
Sd. Wiskott-Aldrich
Trastornos de los fagocitos: deficiencia de
adhesión leucocitaria
Enfermedad granulomatosa crónica
Sd. de Chediak-Higashi
Sd. de Griscelli
Sds. hemofagocíticos:
Linfohistiocitosis familiar
Enfermedad linfoproliferativa ligada a X
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15. Resultados favorables de trasplantes en IDP
Dra. Pérez
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16. Hemoglobinopatías:
talasemia, anemia
de células
falciformes
Sd. de falla de M.O
congénita o
adquirida.
Desórdenes
metabólicos
hereditarios.
Dra. Pérez
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17. Cómo se realiza el trasplante
Dra. Pérez
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18. Antígeno leucocitario humano (HLA)
Más importantes:
Clase I y clase II .
Hermano compatible,
necesario demostrar
identidad de 6 de estos
antígenos (A, B y DR
maternos y A, B y DR
paternos).
Donante NO
emparentado compatible
se exige que entre 8 y 12
antígenos sean iguales.
Dra. Pérez
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19. Acondicionamiento pretrasplante
Mieloablativo (MAC)
vs
Intensidad reducida (RIC)
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20. Finalidad
Eliminar las células anómalas del
organismo.
Evitar el rechazo de las nuevas células por
parte del receptor.
Duración variable, depende de cada
paciente y del protocolo hospitalario.
Dra. Pérez
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21. Efectos adversos tardíos
• Anomalías dentales.
• Disfunción tiroidea
• Falla de crecimiento
• Pubertad puede retrasarse en
pacientes que reciben regímenes que
contienen busulfán frente a los que
recibieron regímenes que contienen
fludarabina/melfalán.
• Treosulfan en SCID, menos toxicidad.
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22. hellman2017
Objetivo en SCID debe ser utilizar el régimen menos tóxico, eso permite
una reconstitución inmune duradera.
Dra. Pérez
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23. • Supervivencia general fue mejor en pacientes que recibieron
RIC (94%) en comparación con aquellos que recibieron MAC
(53%) y muertes asociadas a complicaciones pulmonares
fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron MAC
que en cualquier otro grupo.
Dra. Pérez
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24. • Regímenes mieloablativos que contienen busulfán en 102 lactantes
menores de 1 año de edad (mediana de edad 1 año) que recibieron UCB
HCT para diversas indicaciones, incluyendo PID (17 pacientes), la
supervivencia global fue de 93% a los 10 años del trasplante con una
mediana tiempo de seguimiento de 13.8 años .
• En la cohorte general, el 72% tenía pubertad normal, el 17.6% tenía una
función tiroidea anormal, y el 18.6% tenía disfunción pulmonar.
• Después de 5 años de HCT, el 17.6% tenía cGVHD persistente y más de la
mitad de estos continuaron requiriendo ya sea esteroide sistémico u otra
inmunosupresión.
H. Allewelt et al . Biol Blood Marrow Transplant 22 (2016) 1627e1635 Dra. Pérez
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25. Medidas de control e higiene
Medidas básicas de
higiene
T. autogénico
Filtros de alta eficacia Fármacos
Trasplantes de donante
no emparentado
ambientes estériles
100%
Trasplante
alogénico
Grupo Español de trasplante hematopoyético
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26. PERIODO POSTRASPLANTE INMEDIATO
Primeros 15-20 días diferenciar
entre una serie de síntomas
resultado del efecto del
acondicionamiento y por otro lado,
un conjunto de complicaciones que
ocurren sólo en algunos casos, con
una incidencia variable según el tipo
de complicación.
Nauseas
y vómitos
Mucositis
oral
Diarrea
Alopecia
Dra. Pérez
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27. Complicaciones inmunológicas
Rechazo de las
células del donante
infrecuente <5%.
Dra. Pérez
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28. Enfermedad injerto contra huésped (GvHD)
Reacción que producen las células del donante
contra los tejidos del paciente.
Afecta a una proporción de 50 a 70% de los individuos
receptores de TMO.
Causa de la mayoría de las complicaciones de los trasplantes
alogénico, de la morbilidad y de la mortalidad.
Graft-versus-host disease: why have we not made more progress? Samantha M. Jaglowski and Steven M.
Devine Curr Opin Hematol 2014, 21:141–147
Dra. Pérez
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29. Enfermedad aguda de injerto contra huésped (aGvHD)
Incidencia varia entre el 20-70% según las diferencias
de histocompatibilidad entre el donante y el
receptor, intensidad del régimen de
acondicionamiento, edad del receptor y la etapa de la
enfermedad primaria, entre otros factores.
Las tres características clínicas principales: erupción
cutánea, elevación de bilirrubina y diarrea.
Diagnóstico clínico.
Biopsia siempre que sea posible.
Dra. Pérez
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30. Patogenia
Dra. Pérez
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31. Estadíos clínicos aGvHD
Dra. Pérez
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32. Enfermedad aguda de injerto contra huésped. A, erupción morbiliforme en el brazo.
B, erupción morbiliforme con ampollas y denudación epidérmica en el dorso central..
Dra. Pérez
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33. Enfermedad crónica de injerto contra huésped (cGvHD)
Se manifiesta en
60% al 70% de los
pacientes que
reciben trasplante
alogénico en algún
momento posterior
al trasplante.
Incidencia acumulada de 5
años osciló entre el 9% y el
75% según un número de
factores de riesgo, incluida la
edad más avanzada del
receptor, antecedentes de
GVHD aguda.
Producción de
autoanticuerpos.
Vías profibróticas.
Función tímica
defectuosa.
Graft-versus-host disease: why have we not made more progress? Samantha M. Jaglowski and Steven
M. Devine Curr Opin Hematol 2014, 21:141–147
Dra. Pérez
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34. Signos y síntomas cGVHD
Involucro de piel y
mucosas
Otros órganos y
sistemas
Cardiovascular
Mucosa oral Oftalmológico
Tejido subcutáneo Gastrointestinal
Mucosa genital Hepático
Uñas Musculo esquelético
Hematológico
Neurológico
Pulmonar
Renal
Reumatológico
A. Pérdida espontánea de pigmento en las manos. B.
Pérdida espontánea de pigmento sin erupción
cutánea anterior en una distribución de "leopardo".
Dra. Pérez
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35. Categorías de enfermedad aguda y crónica de injerto contra huésped
Graft-versus-host disease Part I. Pathogenesis and clinical manifestations of graft-versus-host disease Sharon R. Hymes J AM ACAD DERMATOL APRIL 2012
Dra. Pérez
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36. Tratamiento
• No existe un tratamiento aprobado por la FDA para aGVHD o cGVHD.
• Esteroides: tratamiento de elección.
• aGVHD, dosis inicial recomendada es de 2 mg/kg/día de
metilprednisolona o equivalente + calcineurina como profilaxis.
• La reducción inicia una vez que las manifestaciones comienzan a mejorar,
luego continúa al 10% de la dosis inicial cada 3–5 días.
• cGVHD: 1 mg/kg de prednisona o equivalente.
• cGVHD: Imatinib y rituximab (prometedores).
Dra. Pérez
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37. Insuficiencia medular: infecciones y transfusiones
Suele aparecer a los 2-4 días del trasplante y persistir durante
dos a tres semanas y se manifiesta por:
a) Riesgo aumentado de infecciones.
b) Anemia.
c) Riesgo de hemorragias.
Dra. Pérez
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38. Factores a largo plazo
Tasa de supervivencia
superior al 90% cuando
se lleva a cabo poco
después nacimiento.
• Factores pronósticos son:
• Edad
• Tipo de SCID
• Estado clínico en el momento del
diagnóstico
• Grado de histocompatibilidad HLA
• Profilaxis Ghvd
• Tipo de acondicionamiento.
Supervivencia
promedio es > 70% a
los 3 años después del
trasplante.
Dra. Pérez
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39. • La supervivencia a los 5 años, ausencia de sustitución de inmunoglobulinas y la
recuperación de las células T CD3 + e IgA fueron más probables entre los
receptores de injertos de donantes hermanos emparentados que entre los
receptores de injertos de donantes alternativos.
• Tasa fue alta independientemente del tipo de donante entre los bebés que
recibieron trasplantes a los 3.5 meses de edad o menos (94%) y entre los bebés
mayores sin infección previa (90%) o con infección que se había resuelto (82%).
• Conclusiones: Los trasplantes de donantes distintos de hermanos emparejados se
asociaron con una excelente supervivencia entre los bebés con SCID identificados
a temprana edad.
Sung-Yun Pai et al. N Engl J Med 2014;371:434-46. DOI: 10.1056/NEJMoa1401177
Dra. Pérez
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40. Consideraciones finales
• El trasplante de HSC se ha convertido en un campo amplio de oportunidad de
investigación médica y a su vez, llegando a un número cada vez mayor de
pacientes gracias a las mejoras en las técnicas de trasplante, experiencias de los
centros donde los realizan y la disponibilidad de donantes.
• La supervivencia a largo plazo es alta, particularmente en pacientes sometidos a
trasplante en edad temprana, pero las morbilidades tardías son bastante comunes,
que se correlacionan con la edad al trasplante, tipo de donante, uso de
condicionamiento, entre otras.
• Finalmente, las mejoras continuas en el proceso de trasplante, en la comprensión
de la biología de las células madre hematopoyéticas y la capacidad de manipular el
sistema inmunológico para desarrollar un procedimiento de trasplante más seguro
ayudarán a beneficiar a más pacientes.
Dra. Pérez
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