Criterios UPIQ de derivación desde consultas externa a Salud Mental Infanto-Juvenil por sospecha de trastornos generalizados del desarrollo.

1. TGD:
CRITERIOS DE DERIVACION
DESDE CCEE A SALUD
MENTAL INFANTO-JUVENIL
Mª Luisa Mompó Marabotto
4-12-2012

2. INTRODUCCION
Los problemas psicopatológicos del adulto y los de
infancia- adolescencia son diferentes
Se estima que el 20% de niños y jóvenes tendrá
algún problema psiquiátrico antes de cumplir los 18
años y que el 40% de los pacientes psiquiátricos
adultos empezaron durante la infancia con la
enfermedad
Los niños presentan problemas de poca entidad,
pasajeros, de inadaptación y conflictivos para el
niño y/o la familia.

3. Los trastornos conductuales de niños y
adolescentes suelen ser manifestación de un
desajuste psicopatológico en el que los factores
ambientales juegan un relevante papel
Nuestra labor es “ detectar e identificar las
estructuras y los hechos” para poder ayudar a su
resolución
IMPORTANTE: Descartar siempre causa orgánica

4. La infancia es un periodo clave en el desarrollo de la
personalidad y del ser humano, definirá el bienestar
psíquico en la época adulta
Diagnóstico precoz e intervención temprana: Mejor
pronóstico
El pediatra es la figura clave en el diagnostico y en el
seguimiento porque conoce al niño, a su familia y el
entorno del mismo
Es quien remite a la Consulta de Salud Mental cuando
observa que el niño no acaba de evolucionar de forma
correcta ( retraso desarrollo psicomotriz) o detecta la
presencia oculta de otro trastorno

5.  Desarrollo típico frente a atípico
 VARIABLES DENTRO DE LA NORMALIDAD
 SIGNOS DE RIESGO ( para control en su evolución)
 SIGNOS DE ALARMA ( para derivar a atención
especializada)
 Si el pediatra se va familiarizando con los procesos de
índole psiquiátrica, aprendiendo a detectarlos y a
manejarlos, mejorará el bienestar de las familias y de
los niños que están a nuestro cargo

6. FACTORES ETIOPATOGÉNICOS
1. Factores ambientales -familiares:
La insuficiencia, carencia y los aportes afectivos
inadecuados, la rigidez, la sobreprotección excesiva
2. Alexitimia: dificultad para la expresión verbal de las
emociones en la infancia
3. Temperamento o personalidad del niño:
perfeccionistas, autosuficientes
4. Amplificación somatosensorial: tendencia a
focalizar la atención sobre las sensaciones
corporales, reaccionando con formas aprendidas o
distorsionadas, convirtiéndolas en alarmantes
5. Factor edad
6. Acontecimientos vitales estresantes:
acontecimientos o estresores presentes en el origen
o desarrollo de la enfermedad

7. ACONTECIMIENTOS VITALES
ESTRESANTES ( AVE)
1. Nacimiento de un hermano/a
2. Un hermano se marcha de casa
3. Incorporación de una nueva persona en la vivienda familiar
4. Separación de los padres
5. Nueva pareja de la madre o del padre
6. Aumento de las discusiones entre los padres
7. Aumento de conflictos entre el niño y sus padres, o con sus
hermanos
8. Incorporación de la madre al trabajo a tiempo completo
9. Alcoholismo del padre o de la madre
10. Toxicomanía de un miembro de la familia

8. ACONTECIMIENTOS VITALES
ESTRESANTES ( AVE)
11. Enfermedad psiquiátrica de uno de los padres
12. Condena a prisión de uno de los padres por 1 año o más tiempo
13. Fallecimiento de un ser querido
14. Enfermedad de un ser querido que requiere hospitalización
15. Enfermedad grave del niño con necesidad de tratamiento
hospitalario
16. Descubrimiento de ser adoptado
17. Cambio de colegio o de domicilio
18. Fracaso escolar
19. Conflictos a nivel escolar
20. Frustración amorosa en el adolescente

9.  Primer paso:
- Observar al niño en la consulta
- Desarrollo físico y neurológico:
peso y talla
psicomotricidad,
movimientos anormales…
- Tono emocional. Expresión facial
- Manera en que el niño usa el espacio y el entorno
tanto en la sala de espera como en la consulta
 Siempre signo de alarma o de riesgo cualquier cambio
en los patrones habituales de conducta

10. Indicadores presentes entre 0-24 m
Indicadores presentes entre 3-5 años
Indicadores presentes entre 6-11 años
Indicadores presentes en adolescencia

11. INTERVALO DE 0-24 MESES
 El desarrollo neuronal es máximo los primeros 12
meses de vida: NEUROGÉNESIS CEREBRAL
 Teoría de la plasticidad neuronal
 Edad media de detección de TGD: 5 años
 Sospecha padres = consultan al Pediatra = derivación a
atención especializada = confirmación
 Fracaso en atención primaria: Pediatra
 Herramienta actual: M-chat ( 18- 24 m)
 Importante la observación en la consulta y la
detección a los 3- 6- 12 meses

12. DESARROLLO EMOCIONAL TEMPRANO
 Observación:
- La mirada
- Señales de reclamo
- Señales de satisfacción
- Señales de regular lo emocional, las sensaciones,
los ritmos y sentirse bien atendido
- Señales de integración sensorial “ sonrisa social”
- Observar siempre actitud de la madre con
respecto al niño

13. SEÑALES DE ALARMA PRECOCES
 Falta de respuesta inmediata y falta de interés en los
adultos y sus intenciones
 Falta de atracción por la cara de la madre
 Falte de sonrisa; afectos fuera de lugar
 Llanto cuando le habla la madre o le acaricia
 No mira a la madre cuando esta lactando
 Tono postural cuando lo cogen: hipo-hipertonía
 No se moldea a la postura de la madre
 No le gusta que lo alcen
 Movimientos estereotipados-muecas
 Falta de curiosidad

14.  Movimiento excesivo o raro de la lengua
 No tocan a la madre; no se cogen al dedo si se le
aproxima o al pelo
 Prensión excesiva a la madre: no se separan de ella
agarre a la pierna…
 Evitación de la mirada en general
 Comportamientos repetitivos: siempre uso del mismo
juguete
 No disfrute con el juego o con determinados
momentos ( baño)
 No balbuceo, no imitación de sonidos

17. SIGNOS DE RIESGO ENTRE 0-24 M

19. SIGNOS DE ALARMA 0-24M

20. Sinos alarma 0-24m

22. SIGNOS DE ALARMA 3- 5 AÑOS
 SUEÑO:
Escasa duración
Duerme con los padres
Hábitos irregulares
( no duerme siesta entre los 3-5 años)
Trastornos que tienen importante impacto en la vida
del niño o suponen peligro

23.  ALIMENTACION:
Malos hábitos
Excesiva selectividad con los alimentos
No come solo con 4 años
No coge la taza por el asa
No sabe utilizar el tenedor con 3 años y el cuchillo
con 5 años

24. 3 4 5
Dpm Caídas No tira pelota No puede correr
frecuentes o hacia arriba sin caerse
problemas con No salta No puede copiar un
escaleras No pedalea en cuadrado
No construyen triciclo Figura humana en
torres de > 4 No pinza pulgar dibujo
cubos Problemas para irreconocible
Dificultad para garabatear
manejar cosas
pequeñas
Incapaz de
Comunicación Balbuceo No reconoce Dificultades de
copiar un circulo
Discurso partes del cuerpo pronunciación
ininteligible, no ni colores Gramática
frases corta incorrecta
Regulación Triste, no No expresa Habla de sí mismo
emocional aprende de emociones en 3ª persona
experiencias No distingue
fantasía y realidad

25. 3 4 5
Conducta Desorganizado en No imita a los Extremadamente
el colegio adultos tímido, agresivo,
Aislado No cumple ninguna inquieto, impulsivo
Rabietas regla o pasivo
constantes
Cognitivo-atención No juego No se viste ni No entiende
simbólico desviste solo ordenes complejas
No entiende No conoce los No puede estar
instrucciones números ni concentrado en
simples intenta contar una actividad más
No se concentra No fantasía en los de 5 min
nada juegos Problemas con el
uso del wc
Afectividad Poco interés por Escasa respuesta Escasa respuesta
otros niños a personas no de a las personas en
Muchas la familia general
dificultades para No juegos Triste o infeliz la
separase de su cooperativos mayor parte del
madre Llora o se resiste tiempo
a separarse de

26. SIGNOS DE ALARMA DE 6-11 AÑOS
Sueño Pesadillas 1 o 2 veces /sem (t. Ansiedad o afectivo)
Terrores nocturnos y sonambulismo frecuentes y
que afectan al descanso del niño
Alimentación Pica, alteraciones en la conducta alimentaria
Obesidad
Delgadez extrema
DPM Estreñimiento asociado a encopresis o diarreas
Encopresis (1,5%)
Enuresis
Desarrollo sexual precoz en chicas (tno. ansiedad
asociado)
Retraso en el desarrollo en chicos
Trastorno de identidad sexual (rol sexual)
Estereotipias motoras
Tricotilomanía
Tics

27. Comunicación y Falta de socialización
lenguaje Escasa afectividad
Poco o nulo juego simbólico o imaginativo
Juego solitario y repetitivo
Ausencia de lenguaje
Dislalias (tartamudeo)
Ecolalia
Ausencia de gestos inapropiados en el lenguaje
corporal
Regulación emocional Crisis de selectivo
Mutismo ansiedad
y afectividad Miedos exagerados
Fobias
Sentimientos depresivos
Episodios de llanto sin causa justificada
Atención y Dificultades en la lectura
aprendizaje Disgrafias, dislexia
Trastornos del aprendizaje
Problemas de hiperactividad, impulsividad y déficit
de atención

28. SIGNOS DE ALARMA ADOLESCENCIA
Sueño Insomnio de larga duración ( + de 3 sem)
Narcolepsia
Apneas del sueño
Alimentación Dieta restrictiva acompañada de alteración del
esquema corporal
Miedo a engordar
Perdidas importantes de peso (IMC > 17,5)
Atracones recurrentes asociados o no a vómitos,
ingesta de agua en exceso ,uso de laxantes,
ejercicio intenso…)
Hiperfagia o pérdida de apetito asociado a otros
Psicomotricidad Tics crónicos (> 1 año duración)
síntomas
Agitación o inhibición psicomotriz
Inquietud grave o persistente

29. Sexualidad Abusos sexuales a otros menores, rol sexual
Pensamiento Obsesiones y compulsiones reiteradas
Hipocondrías graves
Preocupación por un defecto imaginado físico que
provoca malestar
Ideas delirantes
Fuga de ideas
Comunicación y Fobia social grave. Retraimiento excesivo
lenguaje Verborrea persistente
Mutismo
Dislalia Ecolalias
Atención Distraibilidad o intención grave y/o persistente
Conducta Agresividad, conductas desafiantes
Abuso de alcohol o drogas
Autoagresiones e intentos de autolisis

30. CONCLUSIONES
 Descartar siempre causa orgánica en CCEE de pediatría
 Realizaremos el M-chat a los 12 m, 18 m y 24m
 Observaremos la actitud del niño y de la madre en la CCEE
 Derivar siempre que coexistan varios signos de riesgo en
una o más áreas
 Presencia de trastornos de la conducta y de las emociones
sin que resulte probable o casi improbable la existencia de
una causa física
 Presencia de síntomas físicos sin que se demuestre una
causa somática evidente
 Presencia de una causalidad somática clara, pero sin
respuesta terapéutica convencional
 Presencia de causa orgánica- física en el trastorno, pero
coincide con un problema psicológico-emocional en el niño o
en su familia

31. TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS MÁS
FRECUENTES:
TRASTORNOS POR ANSIEDAD
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
DEPRESIÓN
TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
TDHA

32. TRASTORNOS POR ANSIEDAD
• Presencia de ansiedad que no se limita a determinadas
situaciones ambientales
CLASIFICACIÓN
 TRASTORNO DE PÁNICO- crisis ansiedad
- Presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave,
imprevisibles, no limitadas a situaciones o conjunto de
circunstancias particulares
- Palpitaciones, dolor precordial, sensación de ahogo,
mareo, miedo a morir ...
- Duración: escasos minutos
- Miedo persistente a presentar otra crisis

33.  TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
- Ansiedad excesiva, preocupante, generalizada y
persistente, que no se limita ni predomina en ninguna
circunstancia ambiental concreta
- Cansancio, fatiga, dificultad para concentración,
tensión muscular, irritabilidad y alteración del sueño,
temor a que un familiar caiga enfermo o sufra un
accidente
- Deterioro social
 REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
- Trastorno transitorio de cierta gravedad, sin otro
trastorno mental de base, que aparece como respuesta
a un
estrés físico y/o psicológico que remiten en horas o días
- Estado de aturdimiento, reducción de la atención,
desorientación, taquicardia y sudoración.
- Amnesia completa o parcial del episodio

34.  TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
- Respuesta tardía a un acontecimiento estresante o
situación catastrófica (accidentes graves, violación,
terrorismo, catástrofes naturales ...)
- Episodios reiterados de revivir el trauma en forma
de recuerdos intrusivos (“flash-backs”) o en sueños.
- Embotamiento emocional, anhedonia, evitación de
actividades y situaciones que recuerden el trauma
original, hiperactividad, hipervigilancia e insomnio
- Asocian ansiedad, depresión e ideas de suicidio.

35. TRASTORNO DE ADAPTACIÓN
- Estado de malestar subjetivo con alteraciones
emocionales que interfieren con la actividad social y
el rendimiento
- Cambio biográfico significativo ( domicilio, colegio…),
enfermedad física grave, hospitalización
- Humor depresivo, ansiedad, preocupación, sentimiento
de incapacidad para afrontar los problemas, para
planificar el futuro e incapacidad para llevar a cabo la
actividad cotidiana.
- Fenómenos regresivos como enuresis nocturna, uso del
lenguaje infantil, succión del pulgar, ...

36. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
• Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica.
• CLASIFICACIÓN:
- Hipocondría: si el paciente está preocupado por una enfermedad
- Trastorno dismórfico: preocupación por un supuesto defecto en
el aspecto físico y la creencia es obsesiva
- Trastorno somatomorfo por el dolor: preocupación excesiva por
el dolor, sin otros síntomas
- Trastorno por somatización: síntomas somáticos múltiples y
recurrentes
- Trastorno de conversión: síntomas con alteración o pérdida de
función física
- Simulación: síntomas físicos producidos de forma intencionada

37. TRASTORNO DEPRESIVOS
• Presencia de :
- Cansancio
- Humor depresivo, pérdida de la capacidad de interesarse y
disfrutar de las cosas
- Disminución de la atención y la concentración
- Pérdida de confianza en sí mismo
- Ideas de culpa e inutilidad
- Pensamiento y actos de autoagresión o suicidas
- Trastornos del sueño
- Pérdida de apetito
Subclasificación:
Episodio depresivo leve: 2 síntomas típicos más 2 del resto
Episodio depresivo moderado: 2 síntomas típicos y 3 del resto
- Dificultad para desarrollar actividad social, laboral o doméstica
Episodio depresivo grave: 2 síntomas típicos más 4 del resto, de
intensidad grave
- Incapacidad completa para actividad laboral, social o doméstica

38. T. DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO
ESPECIFICO EN INFANCIA
CLASIFICACIÓN:
• TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN EN LA
INFANCIA:
- edades tempranas
- ansiedad ante separaciones reales o amenaza de
pérdida.
- rechazo a ir al colegio insistente
- rechazo a irse a la cama sin compañía
- síntomas somáticos repetidos ante situaciones que
impliquen separación

40. • TRASTORNO ANSIEDAD FÓBICA:
- ansiedad ante algo que les produce fobia
• TRASTORNO ANSIEDAD SOCIAL:
- < 6 años; dificultades de relaciones sociales,
sobretodo ante extraños
• TRASTORNO RIVALIDAD ENTRE HERMANOS:
- celotipia; comienzo meses tras nacimiento hermano
- puede manifestarse como competitividad para lograr
atención y afecto de los padres
- pérdida de capacidad de aprendizaje, regresión,
trastornos alimentarios, trastornos del sueño, llanto …

42. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
• ANOREXIA NERVIOSA:
- pérdida deliberada de peso (El peso corporal se mantiene al
menos por debajo del IMC: 15%) por :
-. Evitación de consumo de alimentos que
engordan
-. Vómitos autoprovocados
-. Purgas intestinales
-. Ejercicio físico excesivo
-. Consumo de fármacos anorexígenos o
diuréticos
- trastornos endocrinos: amenorrea, retraso puberal
- alteración perceptiva de la imagen corporal
- baja autoestima, perfeccionistas, exigentes
- Mujeres adolescentes y jóvenes

43. ≈ Descartar siempre organicidad ≈
• Criterios de ingreso: mala situación familiar, deterioro
orgánico grave, pérdida de peso > 20%, alteraciones
electrolíticas, fracaso tratamiento ambulatorio,
autolisis …
• Las causas fundamentales se desconocen, aunque hay
evidencia clara de una serie de factores socioculturales
y biológicos que interactúan entre sí

44. • BULIMIA NERVIOSA:
- Episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos
(POLIFAGIA)
- Preocupación exagerada por el control del peso corporal
- Vómitos repetidos, abuso de laxantes
- Complicaciones somáticas (tetania, crisis comiciales, arritmias
cardiacas, debilidad muscular)
- Edad de presentación más tardía
Secuela de la anorexia nerviosa

45. TRASTORNO DISOCIAL
Alteración de la conducta agresiva o desafiante de forma persistente
y reiterada ( >= 6 meses)
Ambiente psicosocial no favorable: fracaso escolar, desestructuración
familiar, marginación social, abuso de drogas y/o alcohol
Más frecuente en varones
TOC
Las OBSESIONES se definen como pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes de carácter excesivo e inapropiado, que el paciente
reconoce como producto de su mente y que se acompañan de sensación
de miedo, dudas, ansiedad.
Las COMPULSIONES son comportamientos motores, observables o
mentales, privados, intencionados que pretenden neutralizar el malestar
generado por las obsesiones
Importante interferencia sobre la vida laboral y/o social del niño

46. TDHA
 Cuando derivar a Salud Metal Infanto- juvenil:
- Niños y adolescentes con importante repercusión
emocional
- Ansiedad- depresión coomorbida
- Conducta oposicionista- desafiante
- Trastornos bipolares
- No confirmación del diagnostico
- Problemas de conducta que precisan terapia
conductual
- Comorbilidad con otros trastornos de estirpe
psicológica
- Falta de respuesta al tratamiento