Varicocele y varicocelectomía tratamiento quirúrgico

VARICOCELECTOMÍA
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de Segundo año Urología.
20/10/15. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta Especialidad.
Centro Medico Nacional del Bajío.

Varicocele
Definición
•Dilatación anormal del plexo venoso
pampiniforme y de la vena espermática
interna
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 22, Surgical

Varicocele
Epidemiología
Patología escrotal más común
◦ 15% adultos
◦ 35 % hombres con infertilidad primaria
◦ 75 % – 81 % hombres con infertilidad secundaria
Desarrollo durante adolescencia
◦ Frecuencia en 16% de adolescentes
56.5% prevalencia en familiares 1° grado
consanguinidad
A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015
Management of Male Infertility

Varicocele
Epidemiología
•La incidencia de varicocele
•25.4% en los hombres con
parámetros seminales anormales
•11.7% en los hombres con normalidad
los parámetros del semen
Lars Björndahl et al. Clinical Andrology . EAU/ESAU Guidelines, 2010. Chapter 13; Surgery for male infertility - varicocelectomy and its alternatives

Varicocele
Epidemiología
•Izquierdo 80-90 %
•Bilateral 8-10 %
•Derecho 1-2 %

Varicocele
Epidemiología
Asociada con las siguientes condiciones andrológicas:
• Fallo de crecimiento testicular ipsilateral
• Los síntomas de dolor y malestar
• Subfertilidad masculina
• Hipogonadismo

Varicocele
Drenaje Venoso
T. testicular < 4° C

Varicocele
Vena espermática interna
◦ Izquierdo → vena renal izquierda
◦ Derecho → vena cava inferior
Vena deferencial
→ vena vesical inferior
→ vena hipogástrica
→ vena iliaca interna
Vena espermática externa (cremastérica)
→ vena epigástrica inferior
→ vena iliaca externa

Varicocele
Fisiopatología
◦ Ángulo perpendicular de vena testicular hacia la vena renal
izquierda
◦ Ausencia de valvas antirreflujo en la unión de vena testicular con
vena renal izquierda
◦ ↑ presión de vena renal por compresión entre arteria mesentérica
superior y aorta (efecto cascanueces)
◦ Vena renal izquierda es 8-10 cm más larga que la derecha con
mayor resistencia al flujo

Varicocele
Fisiopatología
Diferentes teorías de la etiología del varicocele:
•Variantes en la anatomía venosa
•Disfunción de válvulas venosas
•Obstrucción venosa
•Reflujo venoso

Varicocele
Fisiopatología
•Hiperemia escrotal
•Hipertermia testicular
•Reflujo renal / suprarrenal
Disfunción
testicular
Disfunción
hormonal
Autoinmunidad
> Estrés oxidativo

Varicocele
Intercambio
contracorriente de
calor de sangre
arterial a venosa
(↓ 37° a 33°C)
Mecanismo
ALTERADO
Temperatura sangre arterial
Temperatura testicular
Flujo sanguíneo testicular
Efecto Varicocele
• progresivo
• acumulativo

Varicocele
• Atrofia células de Leydig
↓ testosterona intratesticular
↑ FSH/LH
• Disfunción células Sertoli
• Alteración de la
espermatogénesis
REFLUJO
VENOSO

Varicocele
Diagnostico clínico
•Mayoría asintomático
•Dolor escrotal que mejora al acostarse
• Empeora con el ejercicio físico
•Masa escrotal izquierda
• Consistencia “bolsa de gusanos”
• ↑ tamaño de pie y con valsalva

Varicocele
Diagnostico por imagen
•Ultrasonido escrotal con transductor de 7 MHz
• Sensibilidad 98 %
• Especificidad 100 %
• 2 ó 3 venas con diámetro > 3 mm con flujo
retrógrado en valsalva

Varicocele
Diagnostico por imagen
•Flebografía vena espermática  cateterización de la vena femoral derecha y la inyección de 10 a 20 ml de
contraste (2-3 ml / seg)
• Estándar de oro ?
•La gammagrafía marcado de glóbulos rojos  inyección de 99mTc pertecnetato
• sensibilidad de 90%
•La termografía  cámara de infrarrojos de alta velocidad se utiliza para discriminar diferencias de temperatura
dentro de 0.5◦C

Varicocele
Clasificación
Dubin  1970
Grado Descripción
0 No visible ni palpable, identificado únicamente por
ultrasonido
I No vivible, palpable en posición erecta y con
maniobra de valsalva unicamente
II No visible, palpable en posición erecta sin maniobra
de valsalva
III Visible y palpable sin valsalva

Varicocelectomía
Indicaciones
Reparación del varicocele detendrá cualquier daño adicional a la función testicular
•Hombres con varicocele clínico
•Oligozoospermia
•Infertilidad inexplicada
•Dolor testicular persistente
•Atrofia testicular (volumen < 20 ml, longitud < 4 cm)

Varicocelectomía
Recomendaciones
Recomendaciones GR
Se recomienda el tratamiento del varicocele en los adolescentes con alteración en el
desarrollo progresivo de los testículos documentada por examen clínico seriado
B
No hay evidencia que indique el beneficio del tratamiento del varicocele en hombres
infértiles que tienen análisis de semen normal o en los hombres con varicocele subclínico.
A
Reparación del varicocele se debe considerar en el caso de un varicocele clínico ,
oligospermia, duración de la infertilidad clínica ≥ 2 años y la infertilidad inexplicable en la
pareja.
A

Varicocelectomía
Técnica quirúrgica
Abordajes
•Subinguinal
•Inguinal
•Retropetironeal
•Laparoscopico
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. 3rd Edition. Elsevier Saunders. 2012. Chapter 49, Varicocele Ligation.

Varicocelectomía
Subinguinal  Marmar 1985
Uso de set microscópico aumentos de 10p – 25p
Debajo de en anillo inguinal externo
Preservar vasos linfáticos  0.5mm
Preservar arteria testicular  1.5 mm

Varicocelectomía
Subinguinal

Varicocelectomía
Subinguinal
Graham S., Keane D., Thomas E., Glenn J. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2004. Chapter 75 Varicocele:

Varicocelectomía
Subinguinal
10 % recurrencia

Varicocelectomía
•Inguinal alta
• Ivanissevich
• Buntz- Jimenez Cruz
•Inguinal baja
• Amelar-Dubin
Broseta E., Et al. Atlas quirúrgico de urología practica. Hospital universitario La Fe, Valencia España 2006, Varicocelectomia, sección 12, capitulo 5.

Varicocelectomía
Inguinal alta

Varicocelectomía
Retroperitoneal  Palomo
Posición supina y trendelemburg 10°

Varicocelectomía

Varicocelectomía
Laparoscópico
Trendelemburg 30°
Colocación de puertos

Varicocelectomía
Laparoscópico

Varicocelectomía
Complicaciones
•Hidrocele 3 % - 33 % ligadura de v. linfáticos
•Lesión de arteria testicular  atrofia testicular
• Abordaje retroperitoneal y laparoscópico
•Recurrencia

Varicocelectomía
Abordaje Recurrencia % Complicaciones
Abordaje escrotal - Atrofia testicular, devascularización y gangrena testicular,
hematoma escrotal, hidrocele postoperatorio
Abordaje inguinal 13.3 Posibilidad de no ligar ramas de la vena testicular
Ligadura alta 29 5-10 % de incidencia de hidrocele
9% de recurrencia
Microquirúrgica
subinguinal
0.8 - 4 Hematoma escrotal
Menos de 1% de recurrencia
Laparoscópica 3-7 Lesión de arteria testicular o linfáticos, injuria intestinal, neural,
embolismo gaseoso, neumoescroto
Retroperitoneal 15 - 45 Lesión de arteria testicular

Varicocelectomía
Resultados
Shabaan A., Et al. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A

Varicocelectomía
Resultados
Goldstein M., Etal. The adolescent varicocele: what´s new and old problema in youg patitnts? Pediatrics 2007; 100: 112-121

Varicocelectomía
Resultados
Tamaño del varicocele  índice de fertilidad
•Grado III > 128%
•Grado II > 21%
•Grado I > 27%
Los hombres con grandes varicoceles tienen peores parámetros del semen preoperatorios tales
como cuenta la espermática y la motilidad pero experimentan una mayor mejoría
postoperatoria
Dubin and Amelar in 1970
Steckel et al. 1993

Varicocelectomía
Resultados
Varicocele bilateral
•Concentración espermática aumenta, mejora la motilidad, mejora la morfología
•96% en la reparación de varicocele bilateral*
•43% en la reparación unilateral
•(p <0,05)
Scherr and Goldstein 1999
Pasqualotto et al. 2005

Varicocelectomía
Resultados
Varicocele subclínico  Mejoría posoperatoria en los parámetros del semen
•Varicocele subclínico > 41%
•Varicocele clínico > 67% *
•p <0,05

Varicocelectomía
Resultados
•Mejora las tasas de embarazo > 60%  1 año de
posoperados
•Marmar 69%
•Los hombres sin corrección de varicocele tasas de
embarazo 10 %

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