Drenaje venoso testicular, fisiopatologia, clasificacion, ultrasonido escrotal con flujo Doppler, infertilidad, indicacion quirurgica, abordaje retroperitoneal vs inguinal vs subinguinal vs laparoscopico, resultados y complicaciones quirurgicas

1. Katherine Henríquez
UROLOGÍA
VARICOCELE

2. VARICOCELE
DEFINICIÓN
Dilatación del plexo venoso
pampiniforme y de la vena
espermática interna

3. VARICOCELE
EPIDEMIOLOGÍA
 Patología escrotal más común
 15-20% adultos
 30-40% adultos con infertilidad
 Desarrollo durante adolescencia
 Frecuencia en 16% de adolescentes
 Menos frecuente en obesos
 Asociación con menor IMC
 56.5% prevalencia en familiares 1° grado consanguinidad
Khera M, Lipshultz L. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35(2):183–9.
Nielsen ME, Zderic S, Freedland SJ, et al. Insight on pathogenesis of varicoceles: relationship of
varicocele and body mass index. Urology 2006;68(2):392–6.

4. VARICOCELE
DRENAJE VENOSO TESTICULAR

5. VARICOCELE
DRENAJE VENOSO TESTICULAR
 Vena espermática interna
 Izquierdo → vena renal izquierda
 Derecho → vena cava inferior
 Vena vasal (deferencial)
→ vena vesical inferior
→ vena hipogástrica
→ vena iliaca interna
 Vena espermática externa (cremastérica)
→ vena epigástrica inferior
→ vena iliaca externa

6. VARICOCELE
EPIDEMIOLOGÍA
 Izquierdo 80-90%
 Ángulo perpendicular de vena testicular hacia
renal izquierda
 Ausencia de valvas antirreflujo en la unión de
vena testicular con renal izquierda
 ↑ presión de vena renal por compresión entre
arteria mesentérica superior y aorta (efecto
cascanueces)
 Vena renal izquierda es 8-10 cm más larga que la
derecha con mayor resistencia al flujo

7. VARICOCELE
FISIOPATOLOGÍA
Intercambio
contracorriente de
calor de sangre
arterial a venosa
(↓ 37° a 33°C)
Mecanismo
ALTERADO
Temperatura sangre arterial
Temperatura testicular
Flujo sanguíneo testicular
Efecto Varicocele
• progresivo
• cumulativo

8. VARICOCELE
FISIOPATOLOGÍA
• Atrofia células de Leydig
↓ testosterona intratesticular
↑ FSH/LH
• Disfunción células Sertoli
↓ inhibina B
• Alteración de la
espermatogénesis
REFLUJO
VENOSO

9. VARICOCELE
CLÍNICA
 Mayoría asintomático
 Dolor escrotal que mejora al acostarse
 Empeora con el ejercicio físico
 Masa escrotal izquierda
 Consistencia “bolsa de gusanos”
 ↑ tamaño de pie y con valsalva

10. VARICOCELE
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

11. VARICOCELE
CLÍNICA
 Varicocele izquierdo → Varicocele bilateral
 35-40% durante examen escrotal
 80% por imagenología
Varicocele clínico izquierdo coexiste con
varicocele derecho subclínico

12. VARICOCELE
DIAGNÓSTICO
 Ultrasonido escrotal con
Doppler
 Sensibilidad 97%,
Especificidad 94%
 2 ó 3 venas con diámetro
> 3 mm con flujo
retrógrado en Valsalva

13. VARICOCELE
DIAGNÓSTICO
 CT o ultrasonido abdominal/pélvico
 Inicio súbito
 No reduce en supino
 Lado derecho

14. VARICOCELE
INFERTILIDAD
 Pobre drenaje venoso interrumpe el intercambio
de calor del cordón espermático
 Elevación de temperatura escrotal
 Alteración de espermatogénesis
Varicocele es la causa más común de infertilidad
Khera M, Lipshultz L. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35(2):183–9.

15. VARICOCELE
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
 Dolor testicular persistente
 Atrofia testicular (volumen < 20 ml, longitud < 4 cm)
 Pareja infértil
Presencia de varicocele no significa
necesariamente tratamiento quirúrgico

16. VARICOCELE
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
Arresto del crecimiento testicular en 25-75% de los adolescentes

17. VARICOCELE
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
 Pareja infértil
 Varicocele grado II y III
 Espermograma anormal
 Pareja femenina con fertilidad normal o
infertilidad potencialmente corregible
Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice
Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and
infertility . Fertil Steril 2004;82(Suppl 1): S142–5.

18. VARICOCELE
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
 Retroperitoneal
 Inguinal
 Subinguinal (microscópica) →
Menor tasa de complicaciones
 Laparoscópica
Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, et al. Comparison of outcomes of different
varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic
varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007; 69:417–20.
Igual efectividad en revertir parámetros
anormales del espermograma

19. VARICOCELE
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Al-Kandari, Shabaan, Ibrahim, Elshebiny, and Shokeir. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy
Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical
Trial. UROLOGY 69: 417– 420, 2007.

20. VARICOCELE
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Al-Kandari, Shabaan, Ibrahim, Elshebiny, and Shokeir. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy
Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical
Trial. UROLOGY 69: 417– 420, 2007.

21. VARICOCELE
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

22. VARICOCELE
VARICOCELECTOMÍA RETROPERITONEAL
Procedimiento de Palomo

23. VARICOCELE
VARICOCELECTOMÍA INGUINAL
Procedimiento de Ivanissevich

24. VARICOCELE
VARICOCELECTOMÍA SUBINGUINAL
MICROSCÓPICA

25. VARICOCELE
VARICOCELECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

26. VARICOCELE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Menos invasivo (percutáneo)
 Embolización retrógrada
 Escleroterapia anterógrada
Beutner S, May M, Hoschke B, et al. Treatment of varicocele with reference to
age: a retrospective comparison of three minimally invasive procedures. Surg Endosc
2007;21:61–5.
Tasa de complicación similar
Tasa de falla mayor a la laparoscopia

27. VARICOCELE
RESULTADOS QUIRÚRGICOS
Varicelectomía
Mejoría de parámetros
anormales de espermograma
¿Mayor tasa de embarazos?
Metaanálisis
OR 1.1
CI 0.73 – 1.68
Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet
2003;361:1849–52.
Evers JL, Collins JA, Evers Johannes. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men (Cochrane Review). Chichester,
UK: John Wiley and Sons, Ltd; 2007. The Cochrane Library Issue 1.
Richardson I. Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North Am 2008;35:191–209.

28. VARICOCELE
RESULTADOS QUIRÚRGICOS
Richardson, Grotas, Nagler. Outcomes of Varicocelectomy Treatment: An Updated Critical Analysis.
Urol Clin N Am 35 (2008) 191–209

29. VARICOCELE
RESULTADOS QUIRÚRGICOS

30. VARICOCELE
RESULTADOS QUIRÚRGICOS
La evidencia no apoya la varicocelectomía como
tratamiento seguro de infertilidad masculina

31. VARICOCELE
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
 Hidrocele postvaricocelectomía 7%
 Por obstrucción linfática
 6.4% retroperitoneal vs 1.6% subinguinal microscópico
 Atrofia testicular
 Por lesión de arteria testicular
 Hematoma inguino-escrotal
 Infección de herida quirúrgica
Ghanem H, Anis T, El-Nashar A, et al: Subinguinal microvaricocelectomy versus
retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome.
Urology 64: 1005– 1009, 2004.

32. VARICOCELE
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
 Recurrencia de varicocele 0.6-45%
 Retroperitoneal 15.1% vs subinguinal microscópica 2.1%
Incidencia de hidrocele Recurrencia de varicocele
Sin magnificación 5.9 % 8.8 %
Con magnificación 2.9 % 2.9 %
Microcirugía 0 % 0 %
Cayan S, Acar D, Ulger S, et al: Adolescent varicocele repair: long-term results and comparison of surgical
techniques according to optical magnification use in 100 cases at a single university hospital. J Urol 174:
2003–2006, 2005.
Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, et al: Comparison of results and complications of high ligation surgery and
microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 55: 750–754, 2000.
Microcirugía es la mejor técnica con la menor tasa postoperatoria de
formación de hidrocele y recurrencia de varicocele

33. ¡ GRACIAS !