Presentación sobre los contenidos del Proceso Asistencial Integrado DIABETES MELLITUS y actualización sobre la evidencia en diabetes (SlideDoc)

1. Víctor M. Ortega Jiménez (@OrtegaMyDoc)
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
En personas con complicaciones o factores de riesgo de diabetes, se
realizará cribado de la diabetes tipo 2 mediante la determinación de la
glucemia en ayunas (no sirve glucemia capilar), con la siguiente
periodicidad:
 Anualmente y a cualquier edad en la población en riesgo, definida por
glucemia basal alterada (GBA), tolerancia alterada a la glucosa (TAG),
hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, antecedentes de diabetes
gestacional o patología obstétrica (macrosomía, abortos de
repetición, malformaciones).
 Cada tres años a partir de los 45 años de edad, en el contexto de un
programa estructurado de prevención cardiovascular (PAI Riesgo
Vascular).

2. Clasificación general de la diabetes
 La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1), caracterizada por un déficit absoluto de
insulina, supone el 5-10% de la población con diabetes.
 La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), caracterizada por un defecto relativo de
insulina y aumento de la resistencia a su acción. Supone el 90-95% de la
población con diabetes y el 5-10% de la población adulta. Está muy ligada a la
edad avanzada y al sobrepeso.
 La diabetes mellitus gestacional (DMG), acontece en aproximadamente el 5%
de los embarazos. Aunque suele desaparecer tras el parto, supone un mayor
riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y de enfermedad
cardiovascular.
 Las diabetes por trastornos específicos son poco frecuentes e incluyen formas
de la enfermedad ligadas a alteraciones genéticas, fármacos, enfermedades
endocrinas y pancreáticas, etc.

8. Necesitan confirmación
en 2ª toma
x 2-4 RCV… + en mujeres que en hombres
La diabetes será clasificada como diabetes
mellitus tipo 2 si el paciente es > de 30
años y:
 Sobrepeso u obesidad (IMC > 27).
 Aparición insidiosa.
 Ausencia de cetonemia /
cetonuria.
 Antecedentes familiares de DMT2.
 Antecedentes de diabetes
gestacional.
75gr
8h

11. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 2…

16. Plan terapéutico DMT2
1. Completar valoración y clasificar tipo de DM.
1. Educación Diabetológica: Programa estructurado (individual o grupal) con las
siguientes intervenciones:
 Enseñanza: proceso de la enfermedad (NIC 5602)
 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (NIC 5612)
 Enseñanza medicamentos prescritos (NIC 5616)
 Manejo de la hipoglucemia (NIC 2130)
 Manejo de la hiperglucemia (NIC 2120)
 Dieta y autoanálisis
… y la utilización de otros recursos disponibles: Escuela de Pacientes,
Asociaciones de Ayuda Mutua.
3. Modificación del estilo de vida: Es la base del tratamiento de la DMT2 
intervención dietética, el control del peso, la actividad física aeróbica y la
deshabituación tabáquica son las líneas básicas.
3. Tratamiento farmacológico.

17. Cuando la modificación del estilo de vida no sea suficiente para conseguir los objetivos tras 3-6 meses de
intervención  METFORMINA salvo contraindicación (insuficiencia renal, hepática, respiratoria o insuficiencia
cardíaca descompensada)… La dosis se incrementará semanalmente para minimizar la intolerancia digestiva.
Sulfonilureas de elección:
Gliclazida, Glimepiride o
Glipizida.

21. PAI DM’11

22.  Añadir una sulfonilurea (Gliclazida, Glimepirida o Glipizida) al tratamiento
con metformina.
 Añadir metformina al tratamiento con sulfonilurea.
 La pioglitazona podría considerarse ante intolerancia o contraindicación a
metformina y/o sulfonilureas, siempre que no exista insuficiencia cardiaca
y con atención al riesgo de fracturas en mujeres con tratamientos
prolongados.
 Las meglitinidas (Nateglinida, Repaglinida) pueden constituir una
alternativa a las sulfonilureas en pacientes que requieren secretagogos y
presentan hiperglucemia postprandial, o siguen un patrón irregular de
comidas.
 Los inhibidores de la DPP-4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina) pueden
considerarse segunda elección en pacientes con intolerancia o
contraindicación a metformina y/o sulfonileurea.
 Los análogos de GLP-1 (Exenatida, Liraglutida) pueden considerarse de
elección en terapia combinada con metformina y/o sulfonilurea en
pacientes con IMC≥30kg/m2, como alternativa a la adición de insulina.
 La triple terapia oral (metformina + secretagogo + tiazolidinadiona análogo
GLP-1) puede recomendarse en pacientes seleccionados en los que existan
problemas para la insulinización.
Terapia combinada

27. Criterios de insulinización

28. Insulinoterapia

29. Estrategia secuencial insulinización ADA/EASD 2012

32. Sulfonilureasomeglitinidas

33. PAI DM’11

34. SEGUIMIENTO COMPARTIDO
Según el tipo de tratamiento instaurado:
 • Con medidas no farmacológicas, revisión en 2 - 3 meses
 • Con antidiabéticos orales, revisión en 1 semana
 • Con insulina, revisión en 1 – 3 días
… revaloración clínica, analítica global a los tres meses como mínimo!
Una vez alcanzados los objetivos de control  seguimiento al menos semestral.
Contenidos del seguimiento:
 Intervención antitabaco, si procede.
 Control ponderal (IMC) en cada visita, si sobrepeso u obesidad.
 HbA1c semestral
 Valoración-estimación del Riesgo Vascular anual.
 Si existe hipertensión arterial (HTA), control de PA en cada visita
 Cribado/valoración de la Nefropatía diabética mediante determinación de EUA y
estimación del FG, anual
 Exploración de los pies.
PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA: Seguimiento protocolizado en situación clínica estable y previa
autorización expresa del profesional de medicina que indica y prescribe el tratamiento  Incluye
metformina, sulfonilureas e insulina.

35. Tomar mientras se come o justo después de comer…

36. Con las comidas o 20-30 minutos antes…

42.  Pie diabético de evolución tórpida.
 Inestabilidad metabólica / Deficiente control
metabólico a pesar de insulinización… HbA1c
> 9%
 Gestación.
 Diabetes no filiada
 Nefropatía grave (macroalbuminuria o
Insuficiencia renal con filtrado glomerular (FG)
< 30 ml /min/1.73 m2).
 Cribado/valoración retinopatía diabética cada
2-3 años si no retinografías en AP.
DERIVACIÓN

43. Prevención de la DMT2
Se orientará a la identificación de las personas con riesgo de diabetes:
 Anamnesis (antecedentes familiares y personales de riesgo de DM, FR vascular,
fármacos) y exploración física (IMC, perímetro abdominal y presión arterial).
 Valoración nutricional, de hábitos tóxicos y actividad física.
 Valoración de creencias y valores sobre alimentación saludable y actividad física.
 Valoración motivacional.
 Determinación de glucemia plasmática basal (o HbA1c) y lípidos.
… si existe una alta sospecha de DM, con glucemia basal normal, puede ser útil una SOG
 Se identificarán y categorizarán las personas con riesgo de DM, registrando su categoría
(GBA, TAG) en la historia de salud.
 Se acordará con el paciente un plan de intervenciones preventivas que incluya al menos
un programa estructurado de fomento de la actividad física y hábitos de alimentación
saludable + Consejo antitabaco.
¡No se recomienda el uso de tratamientos farmacológicos!

44. HIPOGLUCEMIA

47. NEFROPATÍA DIABÉTICA
En todos los pacientes con DMT2, desde su diagnóstico, y en los pacientes con DMT1 de más de 5 años de
evolución, se realizará cribado de la nefropatía mediante la determinación de la EUA y de la creatinina
plasmática (+ cálculo de FG), con una periodicidad mínima anual.
Se realizará el diagnóstico de nefropatía diabética ante la presencia mantenida de una EUA elevada (≥30
mg/gr de cociente albúmina/creatinina o equivalente) o una alteración del FG (<60 ml/min/1,73 m2).

50. Tratamiento NEFROPROTECTOR
Se establecerá un tratamiento multifactorial, orientado al abandono del tabaco y al control
estricto de la glucemia, PA, lípidos y LOD… y:
Restricción ingesta proteica (< 0,8 g/kg/día con FG < 30ml/min y 0,8-1
g/kg/día con FG ≥ 30ml/min).
 Los pacientes con DMT1 o DMT2 + nefropatía deben recibir tratamiento con IECA o
ARA II. Por razones de coste, los IECA son los fármacos de elección.
La interconsulta con el servicio de nefrología se hará considerando el estadio de la
nefropatía, edad, velocidad de progresión de la insuficiencia renal, grado de albuminuria y
presencia de signos de alarma.
Seguimiento: Se determinarán creatinina (estimación del FG), potasio y EUA al menos dos
veces al año.

52. PIE DIABÉTICO
En DMT2 desde diagnóstico y en DMT1 de evolución superior a 10 años o mayores de 30
años, se realizará cribado del pie diabético con una periodicidad mínima anual, incluyendo:
 Valoración del calzado.
 Exploración de la sensibilidad mediante monofilamento y/o diapasón.
 Valoración de Enfermedad arterial periférica (EAP) mediante anamnesis
(claudicación intermitente), inspección y exploración de pulsos  Se determinará
también el Índice tobillo-brazo (ITB) si existe enfermedad cardiovascular, pie diabético
o de alto riesgo o ausencia de pulsos pedios… Se indicará antiagregación plaquetaria
con AAS (Clopidogrel si existe contraindicación o intolerancia) en caso de EAP
establecida.

53. En caso de pie diabético o pie de moderado
o alto riesgo, se realizará interconsulta con
Podología para: Quiropodia (corte y fresado
de uñas, eliminación de callosidades y
durezas) + Tratamiento de la uña encarnada

54. PAI DM’11

55. RETINOPATÍADIABÉTICA
Exploración periódica del fondo de ojo (retinografía digital preferiblemente… con midriasis
con tropicamida excepto glaucoma o tratamiento con pilocarpina):
• DMT2, desde su diagnóstico y DMT1 mayores de 15 años y con más de 5 años de
evolución de la diabetes.
• Mujeres con diabetes que decidan hacer programación de embarazo.

56. .
RDNP LEVE
microaneurisma
Solo microaneurismas: Se observan como pequeños puntos rojos a modo de
cabezas de alfiler distribuidos principalmente entre la fóvea y las arcadas
vasculares temporales.
En algunos de estos enfermos, se ha observado la regresión de los microaneurismas después de haber
mejorado el control metabólico de su diabetes

57. RDNP MODERADA
Hrg puntiforme
Microaneurisma
Exudados duros
Hemorragia intraretiniana

58. RDNP SEVERA
Rosarios venosos
hemorragias intraretinianas
exudados blandos
Regla 4-2-1: Hemorragias intraretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 cuadrantes
o IRMA en 1 cuadrante; sin signos de proliferación.

59. RD PROLIFERATIVA
Hrg
preretiniana
neovasos
neovasos
Neovasos (por hipoxia retiniana): Son muy friables por
lo que se rompen con facilidad produciendo
hemorragias. Presentan un aspecto como de pequeñas
redes de capilares muy finos, “ovillos”.

60. Hemorragia
preretiniana
intravitrea
RD PROLIFERATIVA
Hemovitrio
Aparecen los signos proliferativos Neovasos y/o hemorragia
preretiniana / hemorragia intravitrea.

61. Anomalías microvasculares intraretininas (AMIR)
IRMA
No son visibles en las retinografías (solo en angiografía fluoresceínica)… son áreas de crecimiento
microvascular a nivel del lecho capilar cercanas a un área de isquemia retiniana y se pueden considerar
auténticos neovasos de crecimiento intraretiniano.

62. Edema de macula
Hemorragias y exudado duro
macular.
Edema de macula.
Lesiones de Láser

63. Lesiones pigmentades: Nevus coroideos
Nevus
Nevus papilar
Lesión de color gris pizarra o gris-verdosa, plana o mínimamente elevada, ovalada o circular con
los bordes detectables pero no recortados; asintomáticos y la mayoría benignos. Se sospechará
malignidad cuando presente una o más de les siguientes características: metamorfópsia, fotópsia,
diámetro superior a 5 mm y espesor superior a 1mm, presencia de pigmento anaranjado en la
superficie, localización en la papila óptica, desprendimiento exudativo de la retina. (Figura 9).

64. Maculopatía Miópica
Atrofia cororretiniana
Vasos coroideos Miopia magna
Se asocia a la elongación excesiva y progresiva
del globo ocular; la papila acostumbra a estar
inclinada y rodeada de atrofia coriorretiniana, el
aspecto del fondo ocular es pálido y pueden
verse los vasos coroideos.

65. semiluna
Las personas mayores por la atrofia del tejido de sostén fibro-glial en el borde temporal se puede
observa una imagen en semiluna de coloración pigmentada o blanca

66. ....más habitual en jóvenes
reflejos

67. drusas
Son pequeños puntos de coloración amarillenta. Corresponden al acumulo de lipofucsina en el
epitelio pigmentario (EPR). Suelen presentarse en el polo posterior y son de distribución
asimétrica en los dos polos posteriores. Con la edad es frecuente observalos. Por si solos, no
son patológicos.

68. Hialosis asteroide (enfermedad de Benson)
Es un proceso degenerativo del vitreo; se observan partículas de palmitato y estereato cálcico de tamaño
variable, forma ovalada y color blanquinoso o amarillento, adheridos a una estructura vítrea normal.
Generalmente la afectación es unilateral, más frecuente en hombres entre 60-65 años, no se conoce la
etiología y se relaciona con la edad, la diabetes mellitus y enfermedades vasculares.

69. Retinopatia diabética
RDNP LEVE RDNP
MODERADA
RDNP
SEVERA
RD
PROLIFERATIVA
MICROANEURISMAS
+ + + +
HEMORRAGIAS
(hemos)
EN 4 CUADRANTES
- < 4 CUADRANTES >20 hemos
4 CUADRANTES +
EXUDADOS
EN 2 Ó MÁS
CUADRANTES
- + + +
ROSARIO VENOSO
EN 2 Ó MAS
CUADRANTES
- +/- + +
ALTERACIONES
ARTERIALES (IRMA)
EN 1 CUADRANTE
- +/- + +
NEOVASCULAR
EN PAPILA Ó
ARCADAS
- +/- + +
H. PRERETINIANA
HEMOVITREO - - - +

70. Retinopatíadiabética
 RD leve (solo microaneurismas)  Repetir al año!
 Cualquier otro grado de RD u otros hallazgos potencialmente patológicos  Oftalmología.
 Retinografía normal  nueva retinografía a los tres años como mínimo, o a los dos años si
existen factores de riesgo de RD (HbA1c >8%, nefropatía, HTA, DM de más de 10 años de
evolución).

71. Complicaciones dermatológicas de la diabetes
Dermatopatía diabética
Necrobiosis lipídica
Bullosis diabeticorum

72. Granuloma anular
Esclerodermia diabética
Pie diabético

73. Coloración amarillenta de uñas Xantomas eruptivos
Xantosis palmar
Xantelasmas