fractura de Miembro inferior, FRACTURA DE TOBILLO

MIEMBRO INFERIOR
ORTOPEDIA
SEMIOLOGIA II
2018

FRACTURAS DE LA PATELA (
ROTULA )

ANATOMÍA
Fracturas de patela ( rotula )

- Es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo humano.
- Articulación que realiza los movimientos de extensión de rodilla.
FRACTURAS DE PATELA ( ROTULA )

Clínica
Dolor
Limitación
funcional
Edema
Sangre en la
articulación
Derrame
articular

CLASIFICACIÓN

Clasificación
Cerradas
Abiertas

Clasificación
Desplazadas
Abiertas

DIAGNOSTICO
• Radiografía A-P, lateral
• Complementarias: gammagrafía ósea, escanografìa o resonancia.

TRATAMIENTO
• Fracturas no desplazadas
• Fracturas desplazadas 1-4 mm
• Inmovilización (6 semanas)
• Apoyo ( 2 semanas)
ortopédico
• Fracturas desplazadas
• Fijación con una banda de tensión y
luego tornillos
• Palectomia total
• Palectomia polar
Qx

COMPLICACIONES
• Infecciones
• No unión
• Rigidez de la rodilla
• Molestias del material de la osteosíntesis
• Fijación inestable
• Artrosis postraumática

• Frecuente en niños 10- 17 años
• No da en obesos o mujeres inactivas
Luxación de patela
LUXACIÓN DE LA PATELA

CLÍNICA
• Desplazamiento lateral de la rotula en flexión
• Contracción súbita del cuádriceps
• Síntomas similares al menisco medio
Luxación de patela

CLÍNICA
• Dolor
• Rotula alta y lateralizada
• Atrofia del cuádriceps
• Derrame articular
• Sensibilidad a la palpación medial

DIAGNOSTICO
• Radiografía AP y lateral
• Resonancia magnética para fractura osteocondral

TRATAMIENTO
• Reducción cerrada mas inmovilización en extensión por 6 semanas

COMPLICACIÓN
• Condromalacia patelar

LESIÓN DEL MECANISMO EXTENSOR
• Edema
• Dolor a palpación
• Incapacidad de extensión
• Rx normales excepto cuando hay fractura del tendon patelar

LESIONES LIGAMENTOSAS DE RODILLA

ANATOMÍA
Lesiones ligamentosas de rodilla

LESIONES
 Pueden ser benignas (Por un simple estiramiento) o graves (ruptura de ligamentos).
 Esguince: implica lesiones de los cartílagos, un desgarro de los meniscos o una fractura asociada.
 La rotula también puede sufrir trauma.
 El esguince de rodilla es muy peligroso para la estabilidad.
 Esguince implica riesgos de artrosis.

CAUSAS

MECANISMOS
Semiflexiòn
• Varo forzado con rotación externa de la tibia
• Lesión de: LLI, ruptura meniscal interna y LCA
• Triada de O`Donogue
Ligera flexión
• Varo forzado y rotación interna y LLE
Extensión
• Varo forzado lesión en LLE, LCP, y LCA
Extensión
• Valgo forzado
• Lesión del LLI, LCA o del LCP

CLASIFICACIÒN
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

EXAMEN FÍSICO
• Es importante el mecanismo de acción
• Dolor
• Posición antilalgica en Semiflexiòn
• Impotencia funcional relativa a la marcha
• Signos de hemartrosis (por ligamento cruzado)
• No hay derrames (por ligamentos laterales)

Signos
Bostezo Del cajón
Sx de lachman
y Pivot Shift

SX DEL BOSTEZO

SIGNO DEL CAJÓN Y LACHMAN

TRATAMIENTO
• Conservador
• Quirúrgico

LESIONES DE LOS MENISCOS
• 1/3 de las rupturas meniscales están asociados a las rupturas de ligamento cruzado anterior.
• Rupturas por cambios degenerativos en hombres y mujeres >50años.
Lesiones de los meniscos

CLÍNICA
• Dolor
• Edema
• Bloqueo de movilidad
• Observar derrame articular
• Atrofia de cuádriceps

Signos
Mc Murray
Apley
Bado ( dolor
flexión pasiva)
Rocher ( dolor a
la
hiperextensiòn)

DIAGNOSTICO
• Radiografías para descartar patologías ósea asociada y evaluar el espacio articular.
• Estudio mas recomendado y solicitado para descartar lesiones meniscales es la resonancia nuclear
magnetica

TRATAMIENTO
• Artroscopia
• Sutura: ruptura longitudinal >10 mm
• Otras no requieren tto: longitudinales <10mm, estables que comprometen el 50% del espesor del
menisco, radiales <3mm

LUXACIÓN DE RODILLA
Luxación de rodilla

CLINICA
Luxación de rodilla
Edema
Dolor
Deformidad
Limitación funcional

Evaluación
Evaluar
pulsos
Radiografías
pre y post
reducción
Examen
neurológico
los pulsos presentes no descartan la lesión.
la lesión neurológica se presenta en un
20% de los casos.
en busca de fracturas, avulsión o reducción
inadecuada.

Nervio tibial posterior
Evaluación
Lesiones
vasculares
Extremidad fría
Hematoma en
expansión
Sin pulso Isquemia
Lesiones
neurológicos
Nervio ciático poplíteo
externo
Pie
caído

Maniobras suaves para
detectar lesiones liga
mentarías
Normal
Grado III
Grado II
Grado I
El platillo medial es 1 cm mas anterior que el
cóndilo medial
Hay rotación posterior poro el platillo sigue
anterior al cóndilo medial
5 – 10mm de traslación posterior y el platillo
esta a nivel del cóndilo medial
Mayor de 10 mm, traslación posterior y el
platillo esta desplazado posteriormente
Lachman para cruzado anterior
Bostezo medial y Bostezo lateral

DIAGNOSTICO
• Radiografía AP Y Lateral

TRATAMIENTO
• Reparo agudo: lo ideas es a las 7-10 días que los tejidos se han estabilizado pero aun no hay
tejido cicatricial
• Reconstrucción aguda de los ligamentos cruzados
• Artroscopia

ELEMENTOS
• Óseos de la articulación de la
rodilla
→Epífisis distal del fémur
→Rótula: parte anterior de la rodilla.
De ella sale el tendón de cuádriceps
y de ella a la tuberosidad anterior de
la tibia va el tendón rotuliano
→epífisis proximal de la tibia

MENISCOS
ma de cuña
no es más
Cóndilos femorales:
redondeados
Meseta tibial es plana
Tienen
forma y
articulación
diferentes
difícil
entre
• → Favorecer la congruencia entre estas 2supeelrlofiscies
• → Son anillos de fibrocartílago confor
• → El externo es casi cerrado y elinter abierto

Externos
• Ligamentos
Internos → Lig. Cruzado ant y post
→ Lig. Lateral int y ext

RELACIÓN CON EL NERVIO
PERONEO Y TIBIAL
• Nervio Tibial: Inerva el compartimiento
posterior de La pierna; de lesionarse,
disminuiría la capacidad del Paciente
de llevar a cabo el movimiento de
plantiflexión y ocasiona problemas de
marcha.
• Nervio Peroneo: inerva los músculos
del compartimiento anterior de la
pierna, de lesionarse, dificultaría el
movimiento de dorsiflexión causando el
pie caído y alteraciones de la marcha.

FRACTURA DE
PATELA
•PATELA: optimiza la
función del mecanismo
extensor de la rodilla.
•1% de todas las
fracturas
•3% en extremidad
inferior

•Fracturas verticales:
No son desplazadas y
comprometen el
mecanismo extensor.
•Fractura polo inferior:
fuerzas indirectas y
directas.
•Fractura transversa o
polo inferior:
contracción brusca del
cuadriceps.

CLÍNICA
•Trauma directo cara
anterior de la rodilla
•Dolor
•Limitación funcional
•Edema
•Derrame articular
•Presencia de sangre
en la articulación

Diagnostico:
Fractura patela distal
• radiografía A-P, lateral,
proyección tangencial
patela.
Pctes con trauma múltiple
• Radiografía pelvis, tórax
y lateral columna
cervical.
• Gammagrafía
• Escanografia
• Resonancia magnética
nuclear
Tratamiento:
Tto ortopédico: fracturas
no desplazadas o
desplazadas entre
1-4mm.
• Inmovilizar la rodilla en
extensión durante 6
semanas.
• Rehabilitación con
ejercicios isométricos.
•Apoyo después de dos
semanas con protección.
Tto quirúrgico
• Reducción anatómica y
fijación interna.

LUXACIÓN DE LA
PATELA
•Dolor patelo femoral
frecuente
•55% pctes después de
una luxación presentan
dificultades para
continuar actividades
deportivas
•15% pctes presentan
reluxaciones
•33% pctes continúan
con molestias de dolor

EVALUACIÓN INICIAL
• Patela se localiza o se
luxa hacia zona lateral
• Derrame articular
• Sensibilidad a la
palpación
• Presencia de
hemartrosis que puede
significar fractura
osteocondral
• Evaluar ligamentos y
meniscos de la
articulacion

Diagnostico
• Radiografía : A-P
Lateral
• Resonancia magnética
(sospecha de fractura
osteocondral)
Tratamiento
• Reducción cerrada
• Inmovilización en
extensión de la rodilla
por 6 semanas

LESIONES DEL MECANISMO EXTENSOR
• Ruptura del mecanismo
extensor: tendón
cuadriceps – tendón
patelar
• Tendon patelar se origina
en el polo inferior patela y
se inserta en la
tuberosidad de la ant tibia
• Músculos que conforman
cuadriceps convergen y
forman tendón cuadriceps
se inserta en el polo
inferior de la patela

EVALUACIÓN INICIAL
•Edema de la rodilla
•Dolor a la palpación
•Incapacidad para la
extensión de rodilla
•Surco deprimido en el
sitio de la ruptura
(tendón cuadriceps)
•Ruptura tendón patelar
se asciende

LESIONES LIGAMENTOS DE
RODILLA
•Esguince de rodilla:
torsión de la
articulación que
implica un estiramiento
o una ruptura de los
ligamentos que
permiten la
estabilización del
hueso muslo.

•Rodilla esta sostenida:
•Ligamentos al lado de
la articulación: (lig
lateral).
Extraarticulares lig
colateral externo o
lateral y ligamento
colateral interno o
medial
•Ligamentos dentro de
la articulación:
intraarticulares (lig
cruzados) anterior y
posterior

MECANISMOS DE ESGUINCE DE
RODILLA

MECANISMO DE LESIÓN
Semiflexion: valgo
forzado y rotación
externa tibia. Produce→
lesión L.LI, ruptura
meniscal interna y
ruptura L.C.A
Ligera flexión: varo
forzado y rotación
interna de la tibia.
Lesión →L.L.E y ruptura
interna meniscal
Extensión: valgo
forzado. Lesión→ L.L.I,
L.C.A y L.C.P
Extensión: varo
forzado. Lesión→ L.LE,
L.CP y L.C.A
Plano frontal choque
directo cara ant de la
rodilla. Lesión → L.C.P o
hiperextensión brusca

CLASIFICACIÓN LESIONES
•Esguince grado I:
simple distensión del
ligamento.
•Esguince grado II:
ruptura parcial del
ligamento.
•Esguince grado III:
ruptura total del
ligamento o avulsión
de su inserción ósea.

EXAMEN FÍSICO
•Rodilla con dolor
•Posición antalgica en
semiflexion
•Impotencia funcional
de la marcha
•Signos de hemartrosis

SIGNOS CLÍNICOS
•Signo de bostezo:
evaluar la laxitud
interna y externa
utilizando las manos
con suma delicadeza,
para evitar dolores al
paciente prescindiendo
siempre de la rotación
femoral.

•Signo del cajón:
evalúa inestabilidad en
el plano antero
posterior de la tibia en
relación con los
cóndilos femorales.

• Signo de Lachman: se
realiza con la rodilla en ligera
flexión y es indicativa de
lesión de ligamentos
cruzados.
• Para apreciar la insuficiencia
del ligamento cruzado
anterior se realiza esta
prueba de desplazamiento
del pivote. En tanto la rodilla
es desplazada desde la
flexión a la extensión se nota
un resalto a los 30º motivado
por subluxación tibial anterior.
•

TRATAMIENTO
• Lesión ligamento grado I y II: inmovilización tubo de yeso
por 3 semanas. Ejercicios isométricos cuádriceps.
• Lesion grado III: cirugia

LESIONES DE LOS
MENISCOS
•Meniscos: forma de c o
semicircular de
fibrocartílago con
unión al platillo tibial
parte anterior y
posterior.
•Ramas arterias
geniculares superior,
inferior, medial y
laterla.

EVALUACIÓN
•Presencia de derrame
articular y atrofia
cuadriceps
•Dolor flexión y
extensión completa
•Signos de Mc murray,
Apley, Bado, Rocher,
Bragard.

LUXACIÓN DE
RODILLA
Sospechar
•Inestabilidad de dos o
mas ligamentos
•Radiografía normal
con derrame articular e
inestabilidad

• Martínez A, Gerstner J. (2014). Conceptos en
traumatología y ortopedia. Tercera edición.

TRAUMA Y FRACTURAS DEL
TOBILLO.
R.

INTRODUCCIÓN
Pueden clasificarse de acuerdo con el tejido comprometido:
Lesiones de partes blandas que incluyen.
Tendinosas
Ligamentarias
Oseas (fracturas y luxofracturas)

LESIONES DE PARTES BLANDAS.
• Es causa común de consulta.
• Obedecen al mecanismo de trauma (alta y baja
energía) , síndrome de sobreuso y alteraciones
degenerativas.
• En el Último decenio , existe aumento de incidencia
debido a :
• Deportes.
• auto-entrenamiento.
• atletas de fin de semana.

LESIONES TENDINOSAS.
• Todos los tendones que discurren cerca del tobillo poseen vainas sinovial tendisinovitis
• Tenosinovitis
• Tendinitis
• tendinosas
paratendinitis
Inflamación de la
sinovial peritendinosa.

PATOLOGÍA DEL TENDÓN DE AQUILES.
• El complejo del tríceps sural : músculos gastronemios y soleo, es la principal fuente de poder para
las actividades de aceleración y desaceleración en el M.I.
Rodilla Tobillo
Justo antes de insertarse en la tuberosidad post del calcáneo, el tendón del Aquiles rota internamente sus fibras
resultan fuerzas torques localizadas que predisponen para el desarrollo de una tendinitis.
Mas aun en el pie hiperpronado ya que existe una mayor oposición de fuerzas rotatorias en el ciclo de la marcha
del Aquiles, puesto que el pie normal permanece en pronación durante un periodo relativamente largo.
Realiza actividades bi-articulares.

vascularidad de los últimos 2 a 6 cm
del tendón esta considerablemente
disminuida.
depende de los vasos dentro de la
sustancia del tendón y su para-
tendón.
cicatrización retardada, la
cronicidad y la recidiva de las
patologías.
En el área de reinserción del
tendón.
Bursa retrocalcanea en forma de
herradura invertida.
sintomática cuando existe un
aumento del volumen de la
porción posterior de la
tuberosidad del calcáneo.
Deformidad de Haglund.
bursitis retrocalcanea.

TENDINITIS DEL AQUILES.
• FRECUENTE EN EL DEPOTISTA.
• Exceso de ejercicio.
• Técnicas inadecuadas de entrenamiento.
• Uso de calzado inapropiado.
• Diferenciar el sitio anatómica de la lesión, pues las
implicaciones mecánicas y el tratamiento difieren.

Lesión: Definición: Clínica : Manejo o tratamiento:
La tendinitis
de inserción
atracción química y abrasión
mecánica en el área de
inserción del tendón de
Aquiles, secundario al
pinzamiento del tendón
contra la prominencia de la
tuberosidad del calcáneo.
• Dolor localizado  región posterolateral, se exacerba
después del ejercicio, a veces esta engrosado (crónica) .
• retracción del complejo gastrosoleo y disminución en la
dorsiflexion del tobillo.
• En las radiografías lateraldeformidad de Haglun, en
ocasiones, la calcificación del tejido cicatrizal formando
un “espolón” .
-inicial conservador:
• AINES.
• Terapéutica.
• Inmovilización (agudos).
• Alzas en el tacón.
• Taloneras blandas.
• Modificación del calzado de
entrenamiento.
• ejercicios de estiramiento del
Aquiles.
• fortalecimiento de los
músculos anteriores de la
pierna.
-cirugía
Tendinitis no
insercional
Inflamación del paratendon
y el tendón propiamente
dicho, cuando se encuentran
nódulos de degeneración
(tendinosis), estos
predisponen a una ruptura
total.
Dolor en los últimos 6 cm; proximales en su inserción con
el calcáneo, agravado especialmente en las mañanas y
después del ejercicio, al caminar o correr.
El examen físico se observan:
• Dolor y engrosamiento del tendón en su porción distal,
a veces crepitación en su excursión.
• Limitación de la dorsiflexion del tobillo y retracción del
tríceps sural y de los flexores de la rodilla.
• radiografía simple  calcificaciones en el tendón.
• Resonancia magnética dif. Entre paratendinitis y
Manejo conservador
CIRUGIA.

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES.
• A veces objetos cortantes.
• Clásica ruptura espontanea: hombres de edad media.
• Generalmentente cuadro asintomático de tendinitis en un porcentaje
importante y es referida como un dolor tipo agudo “ como si les hubiera
golpeado en el tendón un objeto contundente lanzado por alguien” y
que les hace consultar cuando no mejoran de un presumible esguince.
1)mecánico.
2) vascular.
3)Histológica.

EXAMEN FÍSICO.
• Signo de Thompson- Doherty: apretar la masa del
gastrosoleo ; en decúbito prono, para obtener una
flexión plantar pasiva.
No respuesta positivo e indica ruptura total del tendón
de Aquiles.
• El signo de OBrien: o de la aguja, se coloca una
aguja estéril en la sustancia del tendón 10 cms
proximal a su inserción, y mediante una
dorsiflexion asistida
no se logra su excursión, como lo haría un tendón
de Aquiles intacto.

• Al examen de resistencia a la plantiflexion con el tobillo en neutro, en el cual el paciente es incapaz de
suplir el déficit mecánico de la ruptura con los peroneos y el tibial posterior.
Importante la palpación del trayecto del tendón plantar delgado
y del origen de la cabeza medial del gastronecmio asiento de
muchos desgarros que pueden confundir al examinador.

DIAGNOSTICO.
• Clínico.
• En casos raros  ultrasonografía o RMN.

MANEJO Y TRATAMIENTO
Protocolo conservador
• Inmovilización con bota de yeso en equino gravitatorio de la
extremidad durante 8 s.
• después otro yeso con ligero equino por 4 s. ( se inician los ejercicios
de estiramiento y fortalecimiento).
Persona con:
• Poca actividad física
• Edad avanzada
• Enfermedades sistémicas
subyacentes.
Incidencia de re-ruptura entre
10-30%
Tratamiento quirúrgico se recomienda en pacientes jóvenes,
activos y sanos .
Edad
Peso
Grado de
actividad.

PATOLOGÍA DEL TIBIAL POSTERIOR.
• Función: inversión del retropié en la fase del despegue
para bloquear la articulación transversa del pie,
estabilizando el medio pie y transmitiendo el peso
hacia los lados.
• Disfunción del tibial posterior: esta inflamación
compromete el ligamento en resorte (ligamento
calcáneo navicular inferior) responsable
biomecanicamente de mantener el arco longitudinal
del pie.

Factores predisponentes:
• Diabetes.
• Hipertensión arterial.
• La obesidad.
• Artritis reumatoide.
• La enfermedad arterial oclusiva.
• Colagenosis.

SIGNO DE DEMASIADOS DEDOS EN PIE DERECHO.

MANEJO DEL PACIENTE.
1.Clasificacion de la enfermedad en las etapas mencionadas .
2. AINES .
3. soportes de arco en las atapas iniciales y quirúrgicas en las etapas avanzadas.

PATOLOGÍA DEL TIBIAL ANTERIOR.
Función:
• dorsiflexion del tobillo y es un invertor del pie.
• En la marcha estabiliza el pie en la ultima fase de
apoyo y entiende el mismo en la fase de balanceo.
Debido a su trayecto de anterior a anteromedial en el
tobillo, esta expuesto al trauma al patear o recibir un
objeto contundente en el pie.

TENDINITIS DEL TIBIAL ANTERIOR.
La inflamación puede ser aguda o crónica cuando los síntomas
persisten por mas de 6 ss.
• dolor anterior en el tobillo asociado con el ejercicio.
El examen físico:
Dolor en el trayecto del tendón por debajo del retinaculo, que
se agrava en dorsiflexion resistida.
conservador.
quirúrgico
TRATAMIENTO.

RUPTURA DEL TIBIAL ANTERIOR.
• Cuadro agudo secundario a un trauma directo, abierto o cerrado.
• Debilidad inmediata para la dorsiflexion del tobillo.
• Retracción del muñon proximal que puede semejar un ganglion o
un tumor.
El paciente utiliza entonces los dorsificadores accesorios (extensor
largo del hallux y extensor lardo de los dedos) para suplir el déficit
caminando con hiperextensión de las articulaciones
metatarsofalangicas..
Manejo: quirúrgico excepto en pacientes mayores y poco activos.

AVULSIÓN DEL TIBIAL ANTERIOR.
• jóvenes sin entrenamiento supervisado y atletas mayores
de fin de semana, asociado con diabetes mellitus.
• mecanismo del trauma : impacto directo en el dorso del
pie, o un golpe del pie contra un objeto inmóvil mientras
excursiona en dorsiflexion.
• dolor súbito y dificulta la dorsiflexion y la deambulación,
acude al medico solo cuando nota una masa en la porción
anterior del tobillo, que corresponde al muñón proximal
retraído.
• Tratamiento : manejo conservador o quirúrgico depende
de la edad, la limitación funcional que cause y la actividad
del paciente.

OLOGÍA DE LOS
DONES PERONEOS.
El Peroneo lateral corto: abducir el pie pero también es
un flexor secundario y un evertor para la estabilidad de
la ultima fase del apoyo de la marcha.
función primaria
:
El Peroneo lateral largo : deprimir la cabeza del
primer metatarsiano, pronar, abducir el pie y actuar
como flexor secundario del tobillo.

TENDINITIS DE LOS
PERONEOS.
• Se debe a entrenamiento sin el acondicionamiento adecuado.
• Dolor y edema en el trayecto de los tendones, especialmente al
realizar funciones primarias.
• Cuando no existe un trauma desencadenante, debe descartarse un
proceso inflamatorio secundario a artritis reumatoide o a otras artritis
seronegativas ,deben manejarse conservadoramente en cuanto sea
posible.
• En casos de ruptura tendinosa, reparo quirúrgico en pacientes con
actividad física importante, y cuyos síntomas sean incapacitantes.

FRACTURA POR AVULSIÓN DEL PERONEO CORTO.
• Se relaciona con fractura por avulsión de la estiloides del
V metatarsiano.
• Dolor en la cara lateral del pie, lesión de los ligamentos
del tobillo.
• La radiografía confirma el diagnostico.
• Inmovilización por un tiempo adecuado con apoyo según
la personalidad de la fractura.
•  casos de pseudoartrosis son frecuentes y se asocian
con la deambulación precoz.
• Debe hacerse el dx diferencial con el esguince de tobillo
por tener el mismo mecanismo de trauma.

LUXACIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS.
Los factores que contribuyen :
• Un surco peroneo en la fíbula poco profunda o
convexo.
• Pie plano o valgo del retropié, por aumentar el
ángulo de tracción.
• Laxitud del retinaculo peroneo superior.
• Fractura del tobillo, talo o calcáneo.
• Esguince recurrente de tobillo.

Al examen físico el paciente refiere:
• Dolor .
• Edema .
• Raro, resalte de los tendones sobre el maléolo lateral, especialmente
cuando se lleva el tobillo en eversión y plantiflexion, y se solicita una
dorsiflexion resistida.
El dx  cuando el paciente con el tiempo advierte la subluxación.
manejo puede ser :
• conservador, con inmovilización en bota de yeso en ligera
plantiflexion o inversión sin apoyo por 6 ss .
• quirúrgico.

PATOLOGÍA DEL FLEXOR LARGO DEL HALLUX.
• La mayoría de rupturas son debidas a laceraciones
directas, asociadas a un 50% a daño neurológico de
algunas de las ramas del nervio plantar medial.
la tenosinovitis estenosante del FLH= inflamación de la
vaina sinovial que estrecha el deslizamiento del tendón
, y se presentan en tres sitios anatómicos:
• Entre los procesos medial y lateral del talo, por donde
discurre el tendón en un túnel osteofibroso.
• En la vaina tendinosa, por detrás del maléolo medial.
• Entre los sesamoideos del hallux.

• Dolor en la región posterior del tobillo, asociado a:
• crepitación.
• Edema.
• dificultad para la deambulación.
Entre los factores predisponentes se encuentra :
• inserción anormal distal de las fibras musculares.
• trauma directo.
• impacto repetitivo.
• laceración previa o actividades que requieren excesiva flexión
plantar (bailarinas de ballet).
Tenosinovitis estenosante del flexor largo del
hallux.

EXAMEN FÍSICO.
• dolor en el trayecto del tendón, que se exacerba cuando e
solicita una flexión de la articulación interfalangica del
hallux con el tobillo y la articulación metatarsofalangica en
neutro.
• rigidez funcional.

PATOLOGÍA DE LOS TENDONES EXTENSORES.
• La paratendinitis esta frecuentemente asociada a irritación
mecánica por uso incorrecto de calzado, y sede en reposo,
anti-inflamatorio y corrección de la causa subyacente.
la ruptura se debe generalmente a traumas penetrantes directos,
cuya asociación con lesiones de los nervios peroneos profundos y
superficial son frecuentes.
• En niños se puede presentar cicatrización espontanea .
• adultos se recomienda el reparo quirúrgico primario.

LESIONES LIGAMENTOSAS.
Esguinces: lesión ligamentosa por sobre esfuerzo que en grado
variable, produce daños a las fibras.
75% de los casos hay una ruptura de uno o varios ligamentos y la
incapacidad funcional es superior a las 12 ss en la mayoría de los
casos.
Un esguince de tobillo manejado adecuada y conservadoramente
puede presentar síntomas residuales en un 20 a 40% de los casos, y
de ellos un numero apreciables de recidivas, inestabilidad y cambio
degenerativos temprano.

La mayoría de los traumas de los tejidos blandos del tobillo
ocurren con carga parcial de pesos sobre una posición e
inestabilidad relativa de las estructuras óseas.
No reflejo de propiocepción para estabilizar el tobillo lesiones
en los ligamentos, la capsula y el tejido osea.
El mecanismos de trauma mas frecuente es la plantiflexion
forzada y la inversión, compromete el ligamento fibulo-talar
anterior, pues este es el principal restrictor de dichos
movimientos, comprometiendo también al ligamento fibulo-
calcáneo y al fibulo-talar posterior.
Además, cualquier movimientos rotario comprometerá el
complejo sindesmal y subtalar.

CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES:
Grado I (Leve) Grado II (moderado) Grado III (severo)
Desgarro de algunas fibras con
escasa hemorragia. No hay
evidencia clínica de inestabilidad ni
perdida funcional.
Ruptura de menos del 50% de las
fibras ligamentosas se aprecia
inestabilidad leve y alguna perdida
funcional.
Daño completo, con perdida total
de la función, inestabilidad
marcada. Puede comprometer 1,2
o los 3 ligamentos del complejo
lateral o medial del tobillo.

DIAGNOSTICO:
• “el principal problema del esguince de tobillo consiste en
estimar la severidad de la lesión” (percy)
Examinar cuidadosamente y tratar de forma precoz y efectiva
para evitar incapacidades posteriores.
• Antecedente: mecanismo de inversión forzada, que
también puede producir: ruptura aguda del retinaculo
peroneal; fractura distal de la fibula (fisis); fractura
osteocondral del talo; fractura anterior del calcáneo y
avulsión de la base del V metatarsiano
• El examen físico: identificación de los sitios de dolorm
hinchazón, equimosis. Inicar por las áreas de menor dolor.

• Examen de la estabilidad: se puede hacer clínica y
radiográficamente , es necesario aspirar el hematoma prefibular
y aplicar un anestésico local en condiciones asépticas. El examen
de la estabilidad lateral comprende.
• Signo del cajón anterior
• Signo del peloteo
• Signo de bostezos
• Signo de la compresión
• signo de la rotación externa
Estudio radiográfico.

Signo de cajón anterior.
Signo de compresión.

TRATAMIENTO.
Disminuir la formación del hematoma mediante las siguientes
maniobras:
• Drenaje del hematoma e infiltración con anestésico local del
ligamento talofibular anterior.
• Elevación del tobillo lesionado.
• Bolsa de hielo loca la primeras 72 horas después del trauma.
• Inmovilización.
• Ejercicios de rehabilitación (grado III).

MANEJO:
Grado I. lesión estable: Grado II lesión moderadamente
inestable:
Grado III lesión altamente
inestable:
Cuadro clínico:
• Dolor severo y localizado
• Edema moderado
• Cojera antalgica, radiografías
normales
• Cajon anterior, peloteo, bostezo
, compresión negativos.
• Dolor moderado a severo,
difuso.
• Edema marcado.
• Incapacidad para caminar.
• Ibstezo radiográfico: 5-10°.
• Cajon anterior +/++.
Edema marcado.
Dolor difuso, que no guarda
proporción con la severidad de la
lesión.
Incapacidad para apoyarse.
Bostezo radiográfico >15°.
Cajon anterior +++.

• Incapacidad funcional total del esguince de tobillo, 10 a 12 ss según el grado de inestabilidad.
• Inestabilidad crónica del tobillo puede clasificarse como :
1. mecánica: asociada a un signo de cajón anterior +++ y signo de peloteo +++, o en ocasiones,
luxación de los tendones peroneos con antecedente genético de surco convexo o plano,
llamada la inestabilidad posterior de tobillo.
2. Funcional: (20-40%) se asocia con fallas anatómicas del tobillo, atrofia, y debilidad muscular, y
perdida de la propiocepción. Se genera un cuadro entonces un cuadro de esguince recidivante
doloroso y sensaciones de inestabilidad subjetiva.

CONCLUSIONES.
• El ligamento mas afectado es el fibulotalar anterior, que es el
mas importante estabilizador del tobillo en plantiflexion e
inversión.
• La inestabilidad que genera una ruptura , se diagnostica
mediante el signo de cajón anterior.
• Un tratamiento oportuno y racional, de acuerdo con el grado
de inestabilidad, brinda las mejores oportunidades al
paciente.
• Siempre descartar la luxación subyacente de los tendones
peroneos.

FRACTURAS DE PILON TIBIAL.
• Mas graves que las fracturas maleolares, son menos
frecuentes (4%).
• En el mecanismo de esta fractura interviene: compresión
axial del choque del talo contra el pilón.
• El quino forzado produce un fragmento posterior.
• La flexión dorsal rompe el borde anterior del pilón tibial.

• Son secundarias a caídas de altura, accidentes deportivos y de trafico.
• El pronostico de la fractura depende de la extensión del daño articular, la
conminucion de la estructura ósea y el compromiso de los tejidos blandos
aledaños.

• Cuando la fractura es intra-articular, con mínimo
desplazamiento y conminucion de fragmentos –
inmovilización en yeso.
• En caso de conminucion considerable y
desplazamiento de los fragmentos intratriculares, se
considera manejo quirúrgico – reducción abierta y
osteosíntesis.

FRACTURAS DE TOBILLO.
• Constituyen una de las patologías mas frecuentes.
• Ha incrementado por el aumento de accidentes
automotores, la población atropellada en la vía publica, la
manifestación de deportes y actividades recreativas y
longevidad de la población.
• La articulación del tobillo esta compuesta por la tibia
distal, la fíbula distal y el talo.

CLASIFICACIÓN .
• Aunque la clasificación ideal no existe, se acepta la
clasificación de Danis-Weber y define 3 grupos importantes:
 Tipo A: Generalmente se trata de fracturas estables que
pueden ser manejadas con reducción cerrada y yeso.
 Tipo B: La fractura fibular se encuentra a nivel de la
sindemosis, que puede estar comprometida o no,
determinando el grado de inestabilidad.
Cuando no se logra reducción por método cerrado, se propone
reducción abierta y osteosíntesis
 Tipo C: son fracturas inestables por definición, manejo
quirúrgico.

TRATAMIENTO.
• Las luxaciones y deformaciones grotescas se deben reducir de
urgencia para evitar tracción en los paquetes neurovasculares y
exposición de la fractura a través de la piel o su necrosis.
• En los demás casos tratamiento conservador o quirúrgico.
• Las fracturas no desplazadas se inmovilizan con bota de yeso y zapato
de marcha y se permite el apoyo.
• Las fracturas desplazadas requieren reducción anatómica y se
mantiene la reducción con yeso, sin permitir apoyo durante cuatro o
seis semanas.

LUXACION DE TOBILLO.
• Hace parte de la mayoría de los casos de una fractura de tobillo.
• Existen casos de luxaciones sin fractura asociada.
• La reducción cerrada se lleva a cabo con anestesia local o general.
• Se inmoviliza el tobillo con una bota de yeso ambulatoria, según
tolerancia el dolor, por cuatro a seis semanas y finalmente
programa de rehabilitación funcional.

FRACTURA DEL TALO.
• El talo esta cubierto en un 60% de su superficie por
cartílago articular y consta de tres partes: el cuerpo, el
cuello y la cabeza.
• En presencia de una fractura del cuello del talo, la
circulación puede interrumpirse y desencadenar una
necrosis vascular.

MECANISMOS DEL TRAUMA.
• ¨fractura del aviador¨ se describe por el impacto de las caídas de
altura desde los aviones, sobre el cuello del tallo.
• El cuello del talo colisiona contra el reborde anterior de la tibia,
ocasionando la fractura, si la fuerza continua el talo puede luxarse
posteromedialmente y rotar sobre las fibras del ligamento
deltoides.

VALORACIÓN RADIOLOGICA.
• Se debe solicitar proyecciones AP,
• La escanografía debe ser una herramienta que debe ser solicitada ante cualquier sospecha de
fractura de talo.
• Las imágenes deben ser solicitadas en planos axiales, semicoronales y sagitales y deben incluir
imágenes de reconstrucción en tres dimensiones.

FRACTURA DEL CUELLO DEL TALO.
• Hawkins propuesto una clasificación, mas tarde modificada por
Canale:
 Tipo I: Fractura verticular del cuello no desplazada. Bota de yeso
en ligero equino x 8 a 12 ss, el porcentaje de necrosis avascular
13%
 Tipo II: Fractura desplazada del cuello, con sub o luxación de la
articulación subtalar. Puede causar necrosis vascular
 Tipo III: Fractura desplazada con dislocación tanto de la
articulación del tobillo como de la subtalar.
 Tipo IV: Fractura tipo II con luxación de la articulación talo-
navicular.

OTRAS COMPLICACIONES:
• Necrosis de la piel.
• Seudoartrosis.
• Consolidación en posición anómala.
• Artrosis postraumática artrofibrosis.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL TALO.
• Puede ser fracturado en plano sagital, coronal u horizontal
y estas tienen un pronostico de fractura de cuello.
• El índice de necrosis vascular es aproximadamente el 50%
de los casos.

FRACTURAS DEL PROCESO LATERAL DEL TALO.
• La segunda fractura mas frecuente del cuerpo del talo.
• Radiografía y escenografía para valor el tamaño del
fragmento, su desplazamiento y conminucion y la
presencia de otra fractura asociada.
• El manejo conservador con bota de yeso por seis semanas.

FRACTURAS OSTEOCONDRALES DEL DOMO TALAR.
• La clasificación de Brendt y Harty es útil para tomar la decisión
del manejo :
 Estado I: Pequeña área comprimida de hueso subcondral.
 Estado II: Fragmento de osteocondral parcialmente
desprendido.
 Estado III: Fragmento de osteocondral desprendido no
desplazado.
 Estado IV: Fragmento de osteocondral desprendido y
desplazado.

FRACTURAS DE PROCESO POSTERIOR DEL TALO.
• Se compone tubérculos posterolateral y
posteromedial entre los cuales discurre el flexor
largo del Hallux.
• Puede ser fractura por avulsión del proceso
posterolateral al tensionarse al ligamento
fibulotalar posterior.
• El manejo de las fracturas no desplazadas debe ser
conservado con una bota.
• Si hay desplazamiento considerable, se debe
escindirse quirurgicamente.

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Notas del editor