El documento describe las etapas del flujo vaginal en la mujer, incluyendo: 1) Los tipos de flora vaginal normal y anormal, 2) Los estados comunitarios microbiológicos vaginales y sus características, y 3) Las infecciones vaginales más comunes como la vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis, sus síntomas, diagnóstico y tratamiento.

1. ETAPAS DEL FLUJO EN LA
MUJER
Dr. Iván Ortega
Ginecólogo Obstetra
Hospital Metropolitano de Quito
Docente Universidad de las Américas (UDLA)
Fellow del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

2. EL SER HUMANO UN HOLOBIOTA
Gilbert, S. A holobiont birth narrative. The epigenetic transmission of the human microbiome. Frontiers in Genetics, august, 2014.
www.frontiersin.org

3. Tipos de flora vaginal
•Gardnerella
vaginalis
•Streptococcus
grupo B
•N. gonorrhoeae
• C. trachomatis
•T. Pallidum
•Cándida albicans
•Gardnerella vaginalis,
•Ureaplasma
urealyticum
•Lactobacillus spp.
• Corynebacterium
spp.).
PERMANENTE
ESPORÁDICA O
TRANSITORIA
INTERMITENTE
PATÓGENA
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2019

4. ESTADOS COMUNITARIOS MICROBIOLOGICOS VAGINALES
E.C.M.V
6
ESTADOS
E.C.M.V
4 GRUPOS L.B +
DOMINANTES
73%
2 GRUPOS L.B
NO DOMINANTES
27%
Deirdre E. O’Hanlon, Thomas R. Moench, Richard A. Cone, Vaginal pH and Microbicidal Lactic Acid When Lactobacilli Dominate the Microbiota
PLoS One. 2013; 8(11): e80074. Published online 2013 November 6. doi: 10.1371/journal.pone.0080074

5. ESTADOS COMUNITARIOS MICROBIOLOGICOS VAGINALES
E.C.M.V
6
ESTADOS
E.C.M.V
4 GRUPOS L.B +
DOMINANTES
73%
2 GRUPOS L.B
NO DOMINANTES
27%
INNERS 83.5%
CRISPATUS 64.5%
GASSERI 42.9%
JENSENNI 78%
ANAEROBIOS:
GARDNERELLA
ATOPOBIUN
PREVOTELLA
SNETHIA
PRESENTAN
VAGINOSIS
BACTERIANA
Deirdre E. O’Hanlon, Thomas R. Moench, Richard A. Cone, Vaginal pH and Microbicidal
Lactic Acid When Lactobacilli Dominate the Microbiota
PLoS One. 2013; 8(11): e80074. Published online 2013 November
6. doi: 10.1371/journal.pone.0080074

6. ESTRUCTURA Y COMPOSICION DE LA
MICROBIOTA VAGINAL
• Se han identificado 6 tipos de estados comunitarios microbiológicos vaginales, 4 incluyen especies de lactobacilos presentes y
dominantes en el 73% de mujeres
• Presentes
• Iners 83,5%
• Crispatus 64,5%
• Gasseri 42,9%
• Jensenni 78%
• 2 formadas por especies presentes en 27% de mujeres que generalmente producen VB y que incluyen
• anaerobios atopobium
• gardnerella sneathia
• prevotella megasphera
Xiao, B., Niu, X., Han, N., Wang, B., Du, P., Na, R., … Liao, Q. (2016). Predictive value of the composition of the vaginal microbiota in bacterial
vaginosis, a dynamic study to identify recurrence-related flora. Scientific Reports, 6, 26674. http://doi.org/10.1038/srep26674

7. Flora vaginal normal

8. ESTROGENOS PROGESTERONA
GLUCOGENO
CELULAS
INTERMEDIAS
LIBERACIÓN
GLUCOGENO
GLUCOSA
MALTOSA
CICLO KREBS
ACIDO
LÁCTICO
Ph 3.5-5.5

9. DESBALANCE EN Ph CO - FACTOR
INFECCION
CERVICOVAGINAL
Xiao, B., Niu, X., Han, N., Wang, B., Du, P., Na, R., … Liao, Q. (2016). Predictive value of the composition of the vaginal microbiota in bacterial
vaginosis, a dynamic study to identify recurrence-related flora. Scientific Reports, 6, 26674. http://doi.org/10.1038/srep26674

10. H2O2 y ácido láctico –
Producido por lactobacilos
• Todos los lactobacilos producen ácido láctico
• Algunas especies también producen H2O2
• H2O2 es un potente microbicida natural
• Presente en el 42%-74% de las mujeres
• In vitro, H2O2 es tóxico para algunos virus como
HIV, así como para las bacterias
Dan M, Kaneti N, Levin D, Poch F, Samra Z. Vaginitis in a gynecologic practice in Israel: causes and risk factors. Isr Med Assoc J. 2003; 5(9): 629-32. .
González Pedraza AA, Mota VR, Ortiz ZC, Ponce RR. Factores de riesgo asociados a vaginosis bacteriana. Aten Primaria. 2004;34(7): 360-5.

11. pH vaginal

12. Características del flujo vaginal Normal
Flujo
vaginal
Inodoro
Claro o
blanquecino
Homogéneo
pH ácido
3.8 – 4.2
PMS<10 x
campo
Células
epiteliales
Robert E. Gutman at col Evaluation of Clinical Methods for Diagnosing Bacterial Vaginosis, ACOG Practice
Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists. vol. 105, no. 3, march 2019

13. Variaciones fisiológicas
PERINATAL
- > estrógeno
- Factor bífido
LACTANTES – NIÑAS
ANTES DE LA MENARCA
- < estrógeno
- pH elevado
- Enterobacterias
- Staphylococcus
MENARCA
- Cambios hormonales
- Colonización masiva
de Lactobacillus spp.
EDAD
REPRODUCTIVA
- Ciclo menstrual
- Embarazo
- Puerperio
POSMENOPAUSIA
- Microflora variable
Según la edad de la mujer

14. Flujo vaginal – Ciclo menstrual
Días del ciclo menstrual
Cristalino (clara de huevo) Espeso, oscuro, adherente
Ciclo
endometrial
Ciclo
Folicular
Nivel
hormonal
(Pituitaria
y
ovario)
Menstruación
LH
FSH
Ovulación

15. Infecciones vaginales

17. Gardnerella vaginalis (40-50%)
• La más frecuente.
• Se diagnostica menos que la candidiasis.
Cándida (20 – 25%)
• La más sintomática.
• Más fácil de diagnosticar.
Trichomona vaginalis (15-20%)
• Se considera una enfermedad de transmisión sexual.
Otras (10%)
Chlamydias, gonococo, micoplasma, herpes, oxiuros, sífilis, etc.
Dan M, Kaneti N, Levin D, Poch F, Samra Z. Vaginitis in a gynecologic practice in Israel: causes and risk factors. Isr Med Assoc J. 2003; 5(9): 629-32. .
González Pedraza AA, Mota VR, Ortiz ZC, Ponce RR. Factores de riesgo asociados a vaginosis bacteriana. Aten Primaria. 2004;34(7): 360-5.

18. Vaginosis Bacteriana
• Alteración de la microbiota vaginal que produce disminución de
lactobacilos, por ende disminución del pH vaginal , crecimiento de
anaerobios
• Gardnerella vaginalis, bacilo inmóvil no encapsulado, anaerobio
facultativo, rompe las células epiteliales.
• Flora normal vaginal: Lactobacillus acidophylus:
metabolismo del glucógeno al ácido láctico y
peróxido de hidrógeno.
Turovskiy Y, Sutyak Noll K, Chikindas ML The aetiology of bacterial vaginosis.
,J Appl Microbiol. 2011 May;110(5):1105-28.

19. Turovskiy Y, Sutyak Noll K, Chikindas ML The aetiology of bacterial vaginosis.
,J Appl Microbiol. 2011 May;110(5):1105-28.

20. DIAGNÓSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA
CRITERIOS DE AMSEL
 Flujo adherente, con diferentes características
 PH elevado (mayor de 4.5)
 Clue cells
 Test de KOH ( test de las aminas )
 Ausencia de lactobacilos
Turovskiy Y, Sutyak Noll K, Chikindas ML The aetiology of bacterial vaginosis.
,J Appl Microbiol. 2011 May;110(5):1105-28.

22. • Células clave Células normales
Células epiteliales escamosas con bacterias
adheridas a su superficie que el borde de las
células se tornan oscuros.
Turovskiy Y, Sutyak Noll K, Chikindas ML The aetiology of bacterial vaginosis.
,J Appl Microbiol. 2011 May;110(5):1105-28.

24. VAGINITIS DEFINICIÓN
• Espectro de condiciones que causan síntomas vulvovaginales como:
irritación , quemazón, picazón y presencia de secreción vaginal.
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2015

25. Candidiasis Vaginal
•Vulvovaginitis que puede
presentarse como colonización
asintomática, hasta un cuadro
con síntomas muy severos. Al
menos el 75% de mujeres
presenta un episodio en su vida.
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2015

26. CLASIFICACIÓN DE VULVOVAGINITIS
CANDIDIÁSICA
No
complicada
Episodios Esporádicos
e infrecuentes,
síntomas leves a
moderados
Sospecha de cándida
albicans
Pacientes no
gestantes
Complicada
Episodios
Recurrentes (4 o más
por año), Síntomas
severos
Cándida no albicans ,
mujeres diabéticas,
inmunosupresión ,
Paciente Gestante
Candidiasis Vulvovaginal ,Nuevos
Protocolos terapéuticos , México,
abril 2012

27. Tipos
de
cándida
Albicans
Glabrata
Krusei
Tropicalis
Barry y col; Vaginitis: Diagnosis and
Treatment, 2011

28. FACTORES DE RIESGO
Antibióticos
sistémicos
Antibióticos
vaginales
Uso de
corticoides
Dieta alta
en azúcares
refinados
Barry y col; Vaginitis: Diagnosis and
Treatment, 2011

29. FACTORES DE RIESGO
ACOS
Ropa apretada
Embarazo
Inmunosupresión
(diabetes)
Uso de
protectores
diarios
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2015

30. SÍNTOMAS
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2015

35. Diagnóstico
SENSIBILIDAD
84%
ESPECIFICIDAD
85%
Sintomatología
Examen Físico
pH vaginal
Microscopía
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2019

36. DIAGNÓSTICO
Microscopia
• Hidróxido
de Potasio
• Sensibilidad
del 65 al
85%
pH
• Normal de
4.0 a 4.5
Cultivo?
• Sólo si hay
recurrencia
y si tiene
microscopia
negativa y
ph normal
Barry y col; Vaginitis: Diagnosis and
Treatment, 2011

37. Qué hacer en ausencia de microscopía
• Historia clínica detallada, examen físico y valor
el uso del cultivo. pH normal pensar en
candidiasis
Se debe tratar a la pareja?
• La candidiasis vaginal no es una enfermedad
de transmisión sexual . No se debe tratar a la
pareja a menos que haya recurrencia.
Candidiasis Vulvovaginal ,Nuevos
Protocolos terapéuticos , México, abril
2012

38. Que hacer en la adolescencia?
• No especuloscopía a menos que tenga VSA la
paciente. Muestra tomada con aplicador tiene
igual sensibilidad. Verificar Clamidia y Gonorrea si
la adolescente tiene VSA
Qué hacer en el embarazo?
• No se debe utilizar medicamentos sistémicos en
el embarazo. Usar la vía vaginal . Debe ser
tratada la paciente para evitar amenaza de parto
prematuro. Briggs y col , Drugs in Pregnancy, agoto
2011

39. Uso de jabones para evitar la vulvovaginitis?
• No hay evidencia que compruebe el beneficio de uso
de los jabones como tratamiento de vulvovaginitis.
Muchas veces el mal uso de los mismos predispone al
aparecimiento de infecciones vaginales
Medidas no médicas?
• Puede servir el uso de óvulos que incluyan
lactobacilos, yogurt, dieta baja carbohidratos y uso de
jabones de aseo vaginal una vez al día.
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2019

40. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Tratamientos de la infección basada en la erradicación
microbiológica
• Tratamiento de síntomas y signos
• Prevención del contagio
• Disminución o evitar secuelas
• Costo efectividad y menores efectos colaterales

41. Tratamiento:
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Actualizado 2016. (SEGO)

42. Tratamiento:
No parecen existir diferencias en cuanto a la eficacia entre ellos ni entre las distintas
pautas de tratamiento, se prefiere evitar la VO en embarazo.
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Actualizado 2016. (SEGO)

43. TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS
RECURRENTE
Candidiasis Vulvovaginal ,Nuevos Protocolos terapéuticos , México, abril 2012

44. CANDIDIASIS RECURRENTE:
FLUCONAZOL
Candidiasis Vulvovaginal ,Nuevos Protocolos terapéuticos , México, abril 2012

45. Fluconazol
categoría C (no
más de 400 mg
día)
Se debe evitar la
vía oral
Usar cualquier
azole local por 1 a
7 días
Briggs y col , Drugs in Pregnancy, agoto
2011
Embarazo

46. Vaginitis por Tricomonas (ETS)
• Es causada por el protozoario flagelado, trichomonas
vaginalis.
• ETS curable mas frecuente en mujeres (5 millones) al
año.
• Se debe descartar la presencia de otras ETS.
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2019

47. • En embarazo conlleva al riesgo de RPM,
prematuridad, bajo peso al nacer y riesgo
incrementado para la celulitis de cúpula vaginal post-
histerectomía.
• El 50-60% de hombres son asintomáticos.
• El recuento del virus del VIH en el semen se vuelve 6
veces superior al encontrado en una secreción
normal.
Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2019

51. Tricomoniasis
Diagnóstico Clínica
Muestra de secreción
vaginal
• pH 5-7
• Visulización de Tricomonas
Tests rápidos
Cultivo? Vaginitis, ACOG Practice bulletine 2019

53. ACIDO LÁCTICO
Vaginosis Bacteriana
recidivante
Infecciones
genitourinarias
recurrentes en
pacientes sexualmente
activas(postcoital)
Infecciones genito-
urinarias recurrentes
en pacientes
menopáusicas
Atrofia vaginal con
frecuente VB en
pacientes
postmenopaúsicas o
perimenopáusicas
Deirdre E. O’Hanlon, Thomas R. Moench, Richard A. Cone, Vaginal pH and Microbicidal
Lactic Acid When Lactobacilli Dominate the Microbiota
PLoS One. 2013; 8(11): e80074. Published online 2013 November
6. doi: 10.1371/journal.pone.0080074

54. ACIDO LÁCTICO
Pacientes embarazadas con antecedentes
de V.B.
Portadoras de VIH o potencialmente
portadoras
Pacientes en tratamiento por infección de
virus HPV.
Deirdre E. O’Hanlon, Thomas R. Moench, Richard A. Cone, Vaginal pH and Microbicidal Lactic Acid When Lactobacilli Dominate the Microbiota
PLoS One. 2013; 8(11): e80074. Published online 2013 November 6. doi: 10.1371/journal.pone.0080074

55. CONCLUSIONES:
Métodos para acidificar el pH vaginal
asociados o no a tratamiento antibiótico:
CONCLUSIONES
Decena DC, et al. Metronidazole with Lactacyd vaginal gel in bacterial vaginosis. J
Obstet Gynaecol Res, 2006 Apr;32(2):243-51
• La adición de ácido láctico mejoró el efecto
terapéutico y logró la curación en el 94% de
casos.
• El tratamiento solo con antibiótico mostró
buenos resultados en el 71% de casos
EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LA VB CON
ANTIBIÓTICO Y ÁCIDO LÁCTICO

56. CONCLUSIONES:
• Cuando se lo combina con antibióticos, es superior al
antibiótico solo en promover la colonización de lactobacilos,
Decena DC, et al. Metronidazole with Lactacyd vaginal gel in bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol
Res, 2006 Apr;32(2):243-51
• El acido láctico es seguro y tan eficaz como el tratamiento
antibiótico en el tratamiento de la VB.
ANTIBIÓTICO + ÁCIDO LÁCTICO
EN VAGINOSIS BACTERIANA
CONCLUSIONES
• La combinación de AL + antibiótico demostró tener el
menor número de recurrencias de VB
• La combinación de AL + antibiótico logra el mejor efecto a
largo plazo en VB

58. INSTAGRAM:
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Gyne-notes Dr Iván Ortega
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Consultorio : Ciudad de Quito
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