infecciones de transmicion

1. INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN
SEXUAL
Hospital Cesar Amador Molina.
Rotación Gineco-obstetricia
Dr. Jonathan J. Tijerino Ortega.

2. La vagina es un ecosistema
• El Estrógeno mantienen
glucógeno en las paredes
vaginales
• Bacilo de Dôderlein
produce Ac. Láctico
• Acidéz vaginal mantiene
una flora normal de la
vagina
Baja de Estrógenos y
perdida de acidéz alteran
el equilibrio
Premenarquia, Menopausia, E
mbarazo, Peri menstruación

3. CELULAS VAGINALES CON GLUCOGENO
Actividad enzimática celular
Producción de Glucosa – 6- Fosfato
Reproducción de Lactobacillus spp.
Producción de Acido Láctico
pH : 3.8 a 4.4
Dificultad de reproducción de especies que no se multiplican a
pH acido
(Ej: Enterobacterias)
Liberación de H2O2 por Lactobacillus spp.
Difícil reproducción de especies que no poseen Catalasa
(Anaerobios G. Vaginalis ,Mobiluncus, streptococcus ssp.)
MAYOR adhesión de Lactobacillus

4. SECRECIÓN VAGINAL FISIOLÓGICA
Composición:
• Muco cervical
• Descamación de epitélio vaginal (acción
estrogénica)
• Transudado vaginal
• Secreción de glándulas vestibulares
(Bartholin - Skene)

5. Comunicación Social-Periodismo Universidad de Bogotá jueves 26 de marzo de 2009
Epidemiología
• OMS :250 millones de
nuevos casos por año
• En el 2008, tan solo en
Estados Unidos se
estimaron 10 millones de
consultas ginecológicas
• De cada 3 millones de casos
de Vaginosis Bacteriana
…800,000 son embarazadas
• La prevalencia es 15 – 35 %
en embarazadas
• La frecuencia de
vulvovaginitis es incierta

6. Infecciones:
7-20% de las mujeres por año
• Infecciones fúngicas
• Infecciones parasitarias
• Infecciones bacterianas
• Infecciones inespecíficas
• Infecciones virales
Afecciones Cervicovaginales
Martin M, Monif G. Douching: A Risk to Women's Healthcare?
Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2003; 11: 135-
137.

7. Vaginosis Bacteriana:
ETS/N0 ETS??
• 12% de 52 escolares vírgenes
• 15% de 68 escolares no vírgenes
Bump RC y Buesching WJ. Am J Obstet Gynecol. 158: 935, 1988
• Alta prevalencia entre lesbianas
Berger et al. Clin Infect Dis. 21:1402, 1995 Skinner el al. Genitourin Med. 72: 277, 1996

8. Fisiopatología
Aumento de
amonio
Aumento de
Aminas
Trimetil-amina
Triptamina
Putresina
Cadaverina
Sobrecrecimiento de
microorganismos catalasa
negativos
Aumento de
gardnerella
vaginalis
Mal olor
Exfoliación de
celulas epiteliales
vaginales
Aumento de
células clave
Flujo vaginal

10. Se da por presencia de cuando menos tres de los cuatro criterios
clínicos Amsel y colegas en el Simposio Internacional sobre Vaginosis
Bacteriana en Estocolmo:
• Descarga fina, blanca adherente y homogénea.
• pH superior a 4,5.
• Prueba de amina positiva (94%)
• Células indicadoras (células guía) en preparación salina.

11. Infección genital como causa de RPM,
inductora de trabajo de parto prematuro
y relación con mortalidad perinatal prevenible.
Knox JC, Hoerner JK. Am J Obstet Gynecol. 1950: 59: 190-4
Infección >>Inflamación >>Activ. citoquinas
>>liberación de PgE2 y F2 CRH por amnios
y decidua, y expresión del gen de oxitocina
Challis JR, Mitchell MD. Res Clin Forums. 1994; 16: 39-58
Hilli &Hiller 2,001
Vaginosis Bacteriana y Embarazo.
Resultado adverso

12. EN LAS PACIENTES DE ARO 2,003
CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
45 % 60% CANDIDIASIS
38 % 22% VAGINOSIS BACTERIANA
17% 18% INFECCION MIXTA
VAGINITIS MIXTA Y EMBARAZO CON
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
ARCHIVOS DE ARO H BC R 2003 Dr. Erick Bonilla

13. •Episodio aislado
•Episodio recurrente
•Embarazo
Tratamiento de elección:
Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días
Tratamientos alternativos (mayor tasa de recurrencias):
Metronidazol gel 0,75% intravaginal c/24h al acostarse, 5 días
Clindamicina crema 2% intravaginal c/24h al acostarse, 7 días
Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días (2º y 3er trimestre)
Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 10-14 días
Clindamicina 100 mg óvulos intravaginales c/24h al acostarse, 3 días

14. CANDIDIASIS
HONGO DIMORFO
-Blastosporas
-Fenotipo para la extensión , diseminación y transmisión
Hace la colonización asintomática
-Micelos
-Fenotipo con capacidad invasora tisular y provoca la
sintomatología propia de la infección

15. 91.6%
4.21%
2.27%
0.97%
0.32%
0.97%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
C albicans: EL PATÓGENO MICÓTICO MÁS COMÚN
AISLADO en el área VULVO VAGINAL
Sobel JD et al, Am J Obstet Gynecol, 2001.
Patógenos micóticos aislados (%)
C albicans
(283/309)
C glabrata
(13/309)
C parapsilosis
(7/309)
C krusei
(1/309)
Otros
(3/309)

16. Moniliasis o Candidiasis
Signos y síntomas.
• Leucorrea marcada, enrojecimiento de la vulva, Prurito
extremo.(reacción alérgica) premenstrual más por las noches
, alivia durante la menstruación( alcalinidad)
• Descarga blanquecina, cremosa, como queso, agri-
dulce, parches blancos …más común durante la ovulación.
• Vulvovaginitis crónica recurrente (>=3 episodios por año):
• Afecta a <5% mujeres.(85% casos reservorios genitales y
extragenitales)

17. CANDIDIASIS Y EMBARAZO
Rev. argent. microbiol. v.38 n.1
Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2006
Prevalencia 35% en el embarazo . Se estima que hasta un 75% de las
mujeres sexualmente activas sufren candidiasis vaginal al menos una
vez durante la gestación

18. Participacion de la CANDIDIASIS en la GESTACIÓN
1. No existen pruebas de que la Candidiasis en el embarazo sea
perjudicial para el recién nacido
2. Prácticamente ninguna influencia para la R P M y el parto
pretérmino o Recién nacido de bajo peso
3. Raras veces se ha aislado Cándida Albicans en el liquido
amniótico.
4. Rarísimas veces el lactante desarrolla infección
Rev. argent. microbiol. v.38 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2006
Prevalencia de candidiasis vaginal en embarazadas. Identificación de levaduras y sensibilidad a
los antifúngicos M. García Heredia1, S. D. García E. F. Copolillo. M. Cora Eliseth, A. D. Barata

19. Tratamiento de la CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
•Episodio aislado
Elección:
Clotrimazol óvulos 500 mg vía intravaginal, dosis única
Alternativas:
Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7 días
Miconazol 200mg vía intravaginal c/24h, 3 días
Fluconazol 150 mg vía oral, dosis única
Nistatina 100.000 UI vía intravaginal c/24h, 14 días
•vaginitis candidiásica complicada
•Embarazo
Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7 días
Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7-10 días
Profilaxis: clotrimazol óvulos 500 mg intravaginal semanal, 6 meses

20. TRICOMONIASIS VAGINAL
• Etilogía: Trichomonas
Vaginalis, protozoos flagelados
• Patogenia: contacto sexual y
vertical (2-15%)
Proteínas de Superficie
Daña Células Epiteliales (mucosa
vaginal exocervix y uretral)
Microulceraciones
Contacto Directo
con adhesinas y 5 flagelos
25% (20-50%
asintomáticas)

21. Cuadro Clínico - Mujer
• Incubación: 5-30 días
• comienzan o exacerban periodo
menstrual
• 50% asintomáticas
• Flujo vaginal: copioso, blanca o
amarillento-verdoso, burbujas,
acumula fondo de saco, pH >4.5
• Cervix: hemorragias puntiformes
(fresa- colpitis macular)
• Uretra: disuria y poliaquiauria

22. Variable Inicio
(%)
Control 1
sem
(%)
Control 2
sem
(%)
Prurito 39.8 2.9* 7.0**
Irritación 36.5 5.0* 5.1
Dolor vaginal 21.0 3.2* 2.8**
Dolor pélvico 13.1 2.6* 1.0**
*p= 0.0000 ( entre inicio y control 1 sem )
**p>0.5 ( entre control 1 y 2 sem = sin cambio significativos)
Evolución de los Síntomas
Estudio Latinoamericano - Metronidazol 750 mg + Miconazol 200 mg vag.
Evolución de los Síntomas
Revista Iberoamericana de Educación Médica Continuada 2007, Vol. 26, No. 1, pp 27-33

23. •Parto Prematuro
•R.P.M.
•E.P.I.
IL-8
Degranulacion
de neutrófilos
•Endometritis
•Celulitis del
fornix vaginal
Procedimientos
Invasivos

24. Una dosis única de 2 g de metronidazol (se puede
utilizar en el segundo trimestre del embarazo).
Fracaso terapéutico: se recomienda repetir
metronidazol 500 mg dos veces al día
durante 7 días (salvo en mujeres
embarazadas).

25. DIFERENCIACIÓN ENTRE TIPOS DE VAGINITIS
Adapted from Sobel JD, N Engl J Med, 1997.
PMN denotes polymorphonuclear leukocytes; EC denotes vaginal epithelial cells.
CV V BV Tricomoniasis
Síntomas Prurito, dolor,
ardor ,cambio en
la secreción,
dispareunia
Secreción
maloliente,
abundante
NO HAY
dispareunia
Secreación
purulenta
maloliente,
dispareunia
Signos Eritema vulvar,
edema, fisura
Secreción
adherente
Eritema,
Secreción
purulenta
pH vaginal 4.0 - 5 > 4.5 5 - 6.0
Prueba de
Aminas
Negativo Positivo
(˜70%-80%)
Positiva
frecuentemente
Examen
Microscópico
Seudohifa,
PMN:EC<1
Células epiteliales
Células “Clue”,
aumento de
coccobacilli,
PMN:EC<1
Tricomona (60%)
PMN++++

26. GONORREA
• Blenorragia, purgación, gota militar.
DEFINICION
• Infección bacteriana aguda de transmisión sexual.
• Causada por Neisseria gonorrea ; diploccoco Gram
- el ser humano único reservorio natural del M.O.
• Afecta las cel. del epitelio cilíndrico y de transición
de la uretra y trompas de Falopio, destruyéndolas.
• Se transmite por contacto sexual.

27. PATOGENIA
GONOCOCO
Afinidad por
el epitelio
cilíndrico
Inflamación
submucosa
Ptedominio
leucocitos, PMN.
Exudado purulento.
IGD (1%)
Formación y
depósito de
inmunocomp.
Escasa inflamación
de genitales pero
sintomas asociados.

28. Etiología: chlamydia y la gonorrea
Enfermedades de transmisión
sexual (ETS)
- La mucosidad es opaca, turbia
o purulenta
- Cuello edematoso
- Ectopia polipoide
sangrado friable en contacto
- Pareja puede referir secreción del
pene (uretritis)

29. Colo padrão Ectopia (eversão)
CERVICITE

30. IMPORTANCIA CLÍNICA
Esterilidad por
obstrucción
tubárica
Conjuntivitis
Neumonía
EPI
Endometritis
Abceso
tuboovárico

31. TRATAMIENTO
• INFECCIÓN ANOGENITAL NO
COMPLICADA Gonorrea
Régimen recomendado
• n ciprofloxacina, 500 mg por vía
oral, como dosis única
O
• n ceftriaxona, 125 mg por vía
intramuscular, como dosis única
O
• n cefixima, 400 mg por vía oral, como
dosis única
O
• n espectinomicina, 2 g por vía
intramuscular, como dosis única
• INFECCIÓN ANOGENITAL NO
COMPLICADA Chlamydia
Régimen recomendado
• n doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos
veces al día durante 7 días
O
• n azitromicina, 1 g por vía oral, como
dosis única

33. Ulceras genitales
• Herpes simple
• Sífilis
• Chancroide

34. Herpes simple
• Agente etiológico: Herpes hominis o virus del
herpes simple (VHS)
• Infección más frecuente en el mundo
• Replicación intranuclear/Inclusiones
intranucleares
• 2 tipos de virus HSV-1 orofacial (15-20%
recurrencia) y HSV-2 genital (50%recurrencia)

35. • El virus penetra en las terminaciones
nerviosas sensitivas y se transporta por vía
axonal retrograda hasta el ganglio de la raíz
dorsal, donde permanece latente por el resto
de la vida.
• La reactivación espontánea provoca el
transporte anterogrado de las partículas
víricas hasta la superficie donde se disemina
con o sin formación de lesiones.

36. Clínica
• El período de incubación del herpes genital
oscila entre 2 – 20 días, 10 dias despues de la
exposicion
Lesiones vesiculares
Iniciales
Dolor urente e intenso
Polaquiuria o disuria
O ambas
(si la lesión es en vulva)
•Eritema
•Formación de Papulas
Flictenas
Ulceras
Costras

37. 3 fases de las lesiones
Vesículas con o sin formación de pústulas
Ulceras
Costras

38. Diagnostico
• Historia clínica y examen físico
• Test de Tzanck (citología) Células multinucleadas y con
inclusiones intranucleares
• Cultivo de tejidos- especificidad elevada pero sensibilidad
reducida
• PCR- 1.5 a 4 veces mejor que el cultivo
• Serológico (glucoprotenia G para ac vs HSV-1y2) especificidad 96% y
sensibilidad 80-98%

39. Tratamiento

40. • Agente causal Treponema pallidum.
• Espiroqueta móvil.
• Se elimina:
calor, sequedad, agua, jabón.
• No cultivable en medios de
laboratorios.
• Cultivable: Conejo
SÍFILIS

41. Sífilis primaria
• Lesión principal de la infección Chancro
(ulcera aislada no dolorosa con bordes
redondeados y elevados y una base integra
no infectada)
• Lesión aparece en entre 10 días y 12 semanas
después del contacto
• Los chancros aparecen por lo general en
cuello uterino, vagina, o vulva aunque puede
aparecen en boca o alrededor del ano

42. Sífilis secundaria
• Aparecen entre 6 semanas y 6 meses después del
chancro
• Acompañada de bacteriemia
• Signo principal es el eritema maculopapular que se
extiende en todo el cuerpo
• En áreas del cuerpo húmedas y calienten el eritema
genera placas amplias de color rosado o grisaseo
• Es generalizada por lo cual manifestara fiebre y
malestar general
• Puede haber daño a órganos (riñón, hígado, Art,
SNC)

43. Sífilis latente
• Sífilis latente precoz (durante el 1er año de la
sífilis secundaria sin tratamiento) signos y
síntomas secundarios
• Sífilis latente tardía (periodo mayor de 1 año
después de la infección inicial)

44. Sífilis terciaria
• Puede aparecer hasta 20 años después de la
latencia
• Alteraciones cardiovasculares
1. Aortitis
2. Insuficiencia aórtica
3. Aneurisma
4. Estenosis de las bocas coronarias
• Alteraciones del SNC
1. Meníngea
2. Meningovascular
3. Parenquimatosa
4. Tabes Dorsal
• Alteraciones músculoesqueléticas

45. Diagnostico
• Examen de campo oscuro
• Prueba directa de ac fluorescentes en el exudado
de la lesión
• Serológicos : VDRL y RPR (inespecíficas)
- Pruebas no treponémicas: + 14-20 d RPR y VDRL.
FTA-ABS y TP-PA (específicos)
- Pruebas treponémicas: + 7-10 d.

46. Tratamiento

47. CHANCRO BLANDO
• Sin: Chancroide.
• Enfermedad bacteriana aguda transmitida por
contacto sexual.
• Causada por Haemophilo Ducreyi (Streptobacilo
Gram - ).
• P.I: 2-5 días.
• Limitada a los genitales, con desarrollo de
linfadenopatía regional supurativa.

48. Infección
primaria
Linfadenitis
Lugar de
inoculación
Sol. De
continuidad
.
Ulcera
Hipersensibilidad retardada
infiltrado perivascular e
intersticial macrófagos,
linf,CD4+y CD8+.
PATOGENIA

49. • Localización femenina: Horquilla vulvar, labios
menores, vestíbulo vaginal, vagina, cérvix,
perianales, mamas, dedos, muslos, mucosa oral
Adenopatía inguinal abscesificada dolorosa con
eritema de la piel suprayacente (bubón)
• Localización masculina: Prepucio, frenillo,
glande, meato uretral, cuerpo del pene y
Perianal

50. ULCERA
• Dolorosa, bordes
bien
definidos, socava
dos, no
indurados.
ULCERA
• Base es friable
con tejido de
granulación,
exudado gris o
amarillento.
EDEMA
• En prepucio es
frecuente.

51. Diagnostico diferencial
CHANCRO LUÉTICO
• • Incubación 21 días
• Única
• Indolora
• Base indurada
• Fondo exudativo
CHANCROIDE
• • Incubación 3-7 días
• Múltiple
• Dolorosa
• Base no indurada
• Fondo supurativo

52. Tratamiento
• Régimen recomendado:
1. Ciprofloxacina, 500 mg por vía oral, dos
veces al día durante 3 días
2. Eritromicina, 500 mg por vía oral, 4 veces al
día durante 7 días
3. azitromicina, 1 g por vía oral, como dosis
única
• Régimen alternativo
1. Ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular,
como dosis única

53. Virus del Papiloma Humano
 Constituido de ADN.
 Es el agente etiológico del CaCu.
Se encuentra relacionado a otras neoplasias
extravaginales como:
 Ca. Laringeo, Faringeo, Amigdalas.
 Leucoplasias orales benignas.
 Ca. Nasal.
Virus de alto riesgo:
16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58
Virus de bajo riesgo:
6, 8, 11, 42, 43, 44
Causa necesaria pero no suficiente.
En papanicolaou “normales”: 3.7% - 47.9 %
hay VPH.
1995, Bosch: 1000 muestras
de Ca Cu (22 países)
VPH 16 : 49.9 %
las verrugas genitales son consecuencia de
infecciones por los VPH 6 y 11.
los VPH 16 y 18 son los principales
causantes de cáncer

54. Condiloma acuminado
• Agente causal: Papilomavirus Humano (HPV)
tipo 6 y 11. Es un virus DNA perteneciente a la
familia Papovaviridae
• Son lesiones benignas de la piel y de las
mucosas, que resultan de la proliferación de
queratinocitos infectados por el virus
• La prevalencia es mayor aún entre los
pacientes HIV+, alcanzando un 40% entre los
varones homosexuales portadores

56. • Algunos aspectos epidemiológicos de los condilomas acuminados. Estudio de 307 casos
• Hospital Provincial Universitario «Manuel Ascunce Domenech», Camagüey. Cuba.

58. PATOGENIA
Replica
núcleo cel.
huésped
VPH
Fractura genoma
viral (E1-E2)
Se Integra al
cromosoma del
huésped.
Desregulación
E1-E2.
Lesiones Maligna
Lesiones Benignas
(virus existe en forma de
plásmido en el citoplasma
de la cel.)
Replicación extra-
cromosomal.
Transformación
cel.

59. LABORATORIO
• Blanqueamiento con acido acético.
• PAP.
• Dermatopatologia.
• Detección del ADN de VPH.
• Serología (VDRL,VIH).

60. Categorías de los resultados de la IVAA:
• Un área acetoblanca lejos de la unión escamoso-cilíndrica
(UEC) y que no la toca es intrascendente.
• Un área acetoblanca adyacente a la UEC es importante.
Negativa Positiva
Fuente de la foto: JHPIEGO

61. TRATAMIENTO
• Podofilina 40% en sol. Alcohólica + TCA 25% 1 –
2 v/semana.
• Criocirugía : 1 vez a la semana hasta la curación.
• Lesiones gigantes: Electrodesecación, Cirugía, láser
CO2.

62. I:40 – 70 % de VPH
69 – 91 % de VPH.
 95% de VPH.

63. Vacuna tetravalente con VPH indicada en
mujeres 9-26 años.
Induce seroconversión contra VPH
6,11,16,18, protege 90% contra verrugas
genitales y 70% contra CaCu.
Vacuna bivalente que protege CaCu
( VPH 16,18).

64. Infección por VIH
Y GINECOLOGIA
• Los problemas ginecológicos ocurren hasta en el 47% de mujeres con VIH
• En personas viviendo con VIH SIDA (PVVS): 9% requerirán hospitalización
por complicación ginecológica
• El 83% de PVVS hospitalizadas con SIDA tienen algún problema
ginecológico

65. • Se recomienda examen de Papanicolau
cuando se diagnostica una mujer con
infección VIH
• Repetir el examen luego de 6 meses y
hacer control anual si ambos son
negativos

66. Sensibilidad: 80%
Especificidad: 99%.
Falsos negativos: 6 – 55%
Mujer con vida sexual
activa.
Mujeres que han
tenido vida sexual.
Luego de 3 resultados
normales: reducir la
frecuencia a cada 3
años.
Población de riesgo.
Embarazo: no
contraindica per se el
examen.
PAPANICOLAOU:
Indicaciones
PAPANICOLAOU
No realizar el
examen cuando:
 La paciente esté menstruando.
 Infección vaginal importante.
 Aplicación de tratamientos
tópicos / duchas vaginales 24
horas antes.
 Relaciones sexuales antes de
24 horas del examen.

67. TRANSMISION SEXUAL DEL VIH
Factores de Riesgo
• Presencia de Enfermedad de transmsión sexual
(ETS) en pareja VIH positiva o negativa.
• Factores anatómicos
– ausencia de circuncisión
– eversión cervical
• Prácticas sexuales
– relaciones sexuales con menstruación
– sangrado durante las relaciones sexuales
– sexo anal receptivo
• Enfermedad avanzada en pareja infectada
• Infección aguda
• Uso de progesterona

68. Elección Reproductiva en la Pareja VIH
Positiva
• Mujer VIH negativa y pareja VIH
positivo:
– Riesgo de infección en la mujer y
contaminación cruzada en
laboratorios de infertilidad
– En Italia, usando el procesamiento
del semen (técnica de Percoll), han
realizado 2000 IIU (Inseminacion
Intra Uterina) sin ningún caso de
contagio a la mujer.

69. PATOGENIA DE LA INFECCION PERINATAL
• INFECCION DURANTE EL T DE P 60 – 75 %.
• INFECCION POR LACTANCIA MATERNA 25 – 40%.
• INFECCION INTRAUTERINA 20 – 25 %.
• INFECCION POR LACTANCIA 10 – 15 %.

70. TRATAMIENTO
• REDUCIR LA CARGA VIRAL EN LA MADRE A TRAVES DE LA
TERAPIA ARV.
• EVITAR LA EXPOPSICION A SECRECIONES MATERNAS
CONTAMINADAS DURANTE EL PARTO . ( cesárea ).
• EVITAR EL AMANTAMIENTO.

71. ACCION INHIBITORIA SOBRE ENZIMAS
VIRALES.
• ANALOGOS NUCLEOSIDICOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA
REVERSA. ZIDOVUDINA
,LAMIVUDINA, DIDANOSINA, STAVUDINA, ZALCITABINA ,ABACAVIR.
• ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA
REVERSA. NEVIRAPINA, EFAVIRENZ, DELAVIRDINA.
• INHIBIDORES DE LA PROTEASA: INDINAVIR, NELFINAVIR, RITONAVIR,
SAQUINAVIR, AMPRENAVIR, LOPINAVIR.
CADA VEZ MAS USADO EN GESTACIOIN MINIMO PASO P’LACENTARIO.