recto y ano

1. Recto y ano: anatomía quirúrgica
CARACTERISTICAS EXTERNAS
• El recto es la porción recta y terminal del tracto digestivo.
• Se caracteriza por no tener tenías, apéndices epiploicos, haustras o un
mesenterio bien definido.
UNION RECTOSIGMOIDEA
• El nivel donde desaparece el mesenterio sigmoide.
• Se ensancha las tenías para formar una capa muscular completa.
• El nivel donde se divide la arteria hemorroidal superior en rama
izquierda y rama derecha.
• Hacia abajo esta divido según los cirujanos por el anillo muscular y
según los anatomistas por la línea dentada.
• Ocupa la cavidad sacra y termina a 2 o 3 cm del coxis.
• Inicia de la tercera vertebra sacra, termina a nivel de la línea pectínea.
• El recto tiene la forma de un reservorio cilíndrico, de 12 a 15 cm de
largo, y se extiende desde el promontorio sacro unión recto sigmoidea

2. Válvulas de Houston
• Son tres repliegues de peritoneo
• Superior, media e inferior.
• La media es la más consistente en localización y presencia también
llamada Kohlrausch´s plica
Venas
• El sistema venoso acompaña a las arterias respectivas, se origina de
un plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego
sigue a las respectivas arterias, la superior va a drenar al sistema
porta por la vena mesentérica inferior, la media e inferior a la vena
hipogástrica y luego al sistema de la cava.

3. Linfáticos
• Sistema linfático, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la
mesentérica inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se
drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se
manifiestan con adenopatía inguinal
• Forman dos plexos extramurales arriba y
debajo de la línea pectinada
• SUPERIOR: Ganglios rectales posteriores
de la arteria hemorroidal superior y
ganglios pélvicos.
• Región media: ganglios hipogástricos
• Inferiores: Ganglios inguinales
Nervios
Inervación
Musculatura
• El conducto está cubierto por dos capas de musculo liso. La mas
interna está formada por una túnica circular.
• La segunda está constituida por fibras longitudinales Que impiden la
separación de los elementos esfinterianos.
Rectal inferior
Esplácnicos
pélvicos
(parasimpático)
Hipogástrico
(simpático)
Plexo rectal

4. Esfínter externo
Línea pectinada
• Está formada por los márgenes de las válvulas anales, que son sacos
pequeños de mucosa conocidos como glándulas de Morgagni.
• Están formadas por haces paralelos subyacentes de la muscular de la
mucosa.
ANO IMPERFORADO
CIRUGÍA PARA LA MALFORMACIÓN ANORECTAL PEDIÁTRICA (ARM)
• Las malformaciones anorectales (ARM) comprenden un amplio
espectro de anomalías que afectan a niños y niñas y pueden afectar el
ano distal y el recto, así como los tractos urinario y genital.
• Paulus Aegineta, en el siglo VII DC, registró el primer relato de cirugía
exitosa para ano imperforado. Sugirió romper una membrana
obstructora con un dedo o una punta de cuchillo y luego dilatar el
tracto hasta que se completara la curación.
• En 1835, Amussat describió la proctoplastia perineal formal (es decir,
la movilización del intestino a través de una incisión perineal y sutura
en la piel).
• En 1930, Wangensteen y Rice abogaron por primera vez por imágenes
para delinear la anormalidad. Los procedimientos abdominoperineales
de etapa única se utilizaron ampliamente después de los informes de
Rhoads, Pipes, Randall, Norris, Brophy y Brayton (1948-1949).
• En 1980, el abordaje quirúrgico para reparar ARM se alteró
dramáticamente con la introducción del abordaje sagital posterior por
parte de Peña y Devries.
• Posteriormente, Georgeson agregó la laparoscopía.
• El dictamen quirúrgico tradicional no permitía la división de la línea
media posterior porque se creía que esta división, de forma algo
errónea, causaba incontinencia en el niño. Por lo tanto, los cirujanos
abordaron estas malformaciones utilizando un enfoque combinado
abdominal, sacro y perineal, con visibilidad limitada. Este principio fue
fundamental para el desarrollo de las técnicas quirúrgicas utilizadas
actualmente para reparar estas malformaciones.
• En los últimos años, ha habido un consenso cada vez mayor de que
algunas malformaciones se abordan mejor transabdominalmente y
otras de forma sagital posterior.

5. Etiología
• Aunque no se ha determinado el defecto embriológico preciso que
causa malformaciones anorrectales, la formación de la membrana
cloacal y la posterior descomposición en aberturas urogenitales y
anales deben ocurrir a las 8 semanas de gestación. Los defectos en la
formación o forma del tabique urorrectal posterior explican muchas
de las anormalidades descritas del ano imperforado.
• No hay factores de riesgo conocidos que predispongan a una persona
a tener un hijo con ano imperforado.
• Un enlace genético a veces está presente.
Epidemiologia
• Los ARM ocurren en aproximadamente uno de cada 3000-5000
nacimientos y son ligeramente más comunes en los hombres, con un
riesgo del 1% de que una familia tenga un segundo hijo con un ARM.
• Las malformaciones anorrectales ocurren en aproximadamente 1
recién nacido por cada 5000 nacimientos vivos de EE. UU.
• Datos demográficos relacionados con la raza, el sexo y la edad; no
informan de ninguna predilección racial o sexual conocida.
Pronostico
• Todos los pacientes que tienen una malformación anorrectal sin una
comorbilidad significativa que ponga en peligro la vida deben
sobrevivir. Por lo tanto, el pronóstico se determina mejor en función
de la probabilidad de continencia fecal primaria.
• La continencia, definida como deposiciones voluntarias con suciedad
mínima, varía según las malformaciones primarias y asociadas.
• Los niños con ano imperforado sin fístula tienen un 76% de
posibilidades de tener evacuaciones intestinales voluntarias.
• Para los recién nacidos con una malformación anorrectal (ARM), el
diagnóstico temprano preciso y el tratamiento experto son cruciales.
• Durante las primeras 24-48 horas de vida en un recién nacido con
• ARM, se deben responder las siguientes dos preguntas:
→ ¿Tiene el recién nacido alguna anomalía asociada que deba
abordarse de inmediato?
→ ¿Debe el recién nacido someterse a un procedimiento primario sin
una colostomía protectora con dilataciones como medida
temporizadora, o debe someterse a una colostomía protectora con
reparación definitiva diferida para una fecha posterior?
• El cirujano también debe determinar si las mujeres recién nacidas
tienen una vagina distendida (hidrocolpos), si debe drenarse y si se
requiere derivación urinaria. Estas maniobras están destinadas a
prevenir la sepsis y la acidosis metabólica y para proteger los riñones
con el objetivo de prevenir el desarrollo de insuficiencia renal crónica
Examen físico
• Durante un examen físico completo, la atención debe centrarse en el
abdomen, los genitales, el recto y la columna vertebral inferior.
• El ombligo debe ser examinado por la ausencia de una arteria
umbilical (cordón de dos vasos), lo que puede sugerir un riñón
ausente. El abdomen debe palparse para detectar masas, que pueden
incluir un riñón dilatado, vejiga, hidrocolpos, riñón ectópico,
duplicación u otra estructura quística.
En los hombres
− Los testículos deben palparse en el escroto. Luego se examina el
perineo.
− Las fístulas perineales se diagnostican al descubrir aberturas en el
perineo, el meconio o la mucosidad en una pequeña franja que se
extiende hacia el rafe medio escrotal, un surco perineal o una
malformación en “asa de balde” en la piel del hoyuelo anal
.

6. En las mujeres
− Una fístula perineal puede identificarse directamente como una
pequeña abertura en el perineo. Si no hay ninguno presente, los
labios se separan para buscar una fístula vestibular. Una fístula
fourchette es un tipo de fístula vestibular que se caracteriza por una
mucosa húmeda del vestíbulo anterior y un anodermo seco
posterior en la unión del vestíbulo y el perineo
• Ano imperforado pediátrico. Fístula de Fourchette. Esta
malformación está aproximadamente a medio camino entre una
fístula perineal y una fístula vestibular. La fístula tiene un
revestimiento de la mucosa vestibular húmeda en su mitad
anterior, pero la mitad posterior es piel perineal seca.
− Si no se observa fístula y solo se observa una abertura entre los
labios acortados, la niña tiene una cloaca.
− Ano imperforado pediátrico (malformación anorrectal). Cloaca. Esta
es la apariencia clásica de una niña con una malformación cloacal
con un solo orificio perineal. Los genitales parecen bastante cortos,
lo cual es un hallazgo consistente con la cloaca.
Diagnostico
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
− HEMOGRAMA COMPLETO, AGA Y ELECTROLITOS:El
recuento completo de células sanguíneas (CBC), el
tipaje y la detección de sangre y los niveles de
electrolitos en suero deben medirse en todos los
niños con ano imperforado que requieren
operación.
− EXAMEN DE ORINA: Se debe realizar un análisis de
orina para determinar la presencia de una fístula
rectourinaria en todos los casos en los que el
diagnóstico no se puede hacer basándose
únicamente en los hallazgos del examen físico.
Estudios de imagen
• Radiografía sacra
• Radiografía pélvica lateral a las 24 horas.
• Ultrasonido
• Ecografía espinal
− Ultrasonografía
que demuestra
hidronefrosis en
recién nacido con
ano imperforado.
− Radiografía de disparo
cruzado en la que se puede
observar una columna de
aire en el recto distal cerca
de la piel perineal.

7. • Colostografía distal de presión aumentada
• Cistouretrografía miccional
• Resonancia magnética
Consideraciones de abordaje quirúrgico
• La presencia de malformaciones asociadas, como la prematuridad y la
enfermedad cardíaca congénita, a menudo pospone la reconstrucción
colorrectal definitiva.
• El proceso de toma de decisiones tiene como objetivo determinar qué
niños deben someterse a reparación primaria en el período neonatal y
qué niños requieren colostomía y reparación definitiva de manera
escalonada.
COLOSTOMIA
Se recomienda una colostomía descendente con estomas separados.
Ventajas:
• Solo una pequeña porción del colon distal está desfuncionalizada, pero
con una cantidad adecuada de rectosigmoides para la extracción
futura.
• El lavado y la limpieza de la porción del colon distal a la colostomía es
relativamente fácil.
• La colostografía distal es fácil de realizar.
• Los estomas separados evitan el derrame de heces desde el intestino
proximal al distal, lo que evita las heces distales impactadas y las
infecciones del tracto urinario.
• El prolapso con esta técnica es poco frecuente.
Anorectoplastia sagital posterior
• El abordaje sagital posterior (anorectoplastia sagital posterior) es ideal
para definir y reparar la mayoría de las malformaciones anorrectales
(ARM), como el ano imperforado.
• En el 90% de los niños recién nacidos, las ARM pueden repararse con
un abordaje sagital posterior solo, mientras que el 10% requiere un
componente abdominal adicional (con laparotomía o laparoscopia)
para movilizar un recto muy alto.
• Muchos cirujanos pediátricos optan por extracción primaria en niños
con fístulas perineales (o sin fístulas) y bolsas rectales cercanas (<1
cm) en la radiografía pélvica lateral de 24 horas.
− Colostografía distal
en pacientes con
ano imperforado y
fístula rectouretral,
en este caso a nivel
prostático

8. • Se usa un estimulador muscular para mostrar la posición precisa del
complejo muscular rectal para permitir la división exacta en la línea
media. La línea media para esta operación está definida por la línea
que divide con precisión el complejo muscular por la mitad.
• La disección continúa hasta que se identifica la bolsa rectal. Luego se
moviliza la bolsa hasta obtener la longitud adecuada y el recto se
separa por completo de su unión al tracto genitourinario. Incluso si las
estructuras no se comunican, permanecen íntimamente asociadas
hasta su total movilización. Este paso asegura que el cirujano no
pierda una fístula que se perdió en los resultados del análisis de orina.
• Una vez que se ha movilizado el recto, el estimulador muscular se usa
para marcar los límites anterior y posterior del complejo muscular. El
cuerpo perineal se reconstruye y el recto se clava en el medio del
complejo muscular. La herida posterior se cierra y se realiza una
anaplastia.
Cierre de colostomía
• Una vez que la herida se ha curado por completo y las dilataciones
postoperatorias han logrado su objetivo (es decir, el neoanus tiene el
tamaño deseado), la colostomía puede cerrarse de manera quirúrgica
tradicional.

9. PROLAPSO RECTAL
Clasificación
Mucoso (Tipo I): • Prolapso mucoso
Oculto (PRI)
(Tipo II):
• Invaginación interna sin protrusión visible
• Intususcepción
Externo (PRE)
(Tipo III)
• Prolapso completo.
• Descienden todas las capas
Definición general:
• Es la protrusión de todas las capas del recto a través del ano, que se
manifiesta como anillos concéntricos de la mucosa rectal. La
procidencia rectal completa es un prolapso circunferencial de espesor
completo de la pared rectal más allá del canal anal. La procidencia
parcial implica el prolapso de la mucosa solamente.
Factores que estabilizan el recto:
• Fijación por los tejidos vecinos
• Fascias aponeuróticas
• Concavidad del sacro: protege el recto
• Soporte por el elevador del ano
• Tono de los esfínteres
Epidemiología
• La procidencia rectal es poco común, con una incidencia entre 0,25 y
0,42 por ciento en la población adulta.
• La prevalencia se estima en 1 por ciento en adultos mayores de 65
años.
• Edad mayor de 40 años
• Sexo femenino. Mujer 6:1 Hombre
• Multiparidad, parto vaginal.
• Cirugía pélvica previa.
• Esfuerzo crónico, diarrea crónica, estreñimiento crónico.
• Demencia, Hombres: 40 a. Autismo, alt psiquiátricas/desarrollo.
Etiología
Congénitos y adquiridos
• Enfermedades neurológicas
• Excesiva presión del piso pélvico
• Constipación
• Rectosigmoides redundante
• Sexo femenino
• Ulcera rectal solitaria
Fisiopatología
Anatomía?
Obstrucción
salida
Función?
− Dismotilidad
− Hiposensibilidad

10. Teoría de
Moschwitz,
1912. Factores
anatómicos
• Saco Douglas profundo
• “Rectificación“ rectal
• Falta fijación al sacro
• Atonía muscular pelvis
• Colon redundante
Teoría de
Ripstein
• Pérdida de la fijación
del recto al sacro y por
la presencia de un
meso móvil que
permite la
invaginación del recto,
sin que haya defecto
en el piso pélvico
Teoría de
Broden, 1968
• La fase inicial del desarrollo del prolapso
comienza con dicha invaginación a unos 6-8
cm del ano y afectando al intestino en toda su
circunferencia .Defecografía: invaginación
Oxford Rectal Prolapse Grade (ORPG)
Parks, 1977
SPD: Síndrome del Periné
descendente. Esfuerzo-
denervación
Devadhar, 1967
Anterior rectal wall, “crucial
point”

11. Clínica
Inicio y curso gradual
Clínica inicial:
• Protrusión con Valsalva, reductible
• Mucosidad y “soiling” (ensuciamiento);
sensación de humedad
• Ulceración y sangrado mucoso
Clínicaavanzada
• Evacuaciones incompletas y tenesmo
• Incontinencia fecal
• Disfunción simultánea o sucesiva (otros
órganos)
Dx/evaluación:
Diferenciación, Confirmación, Valoración funcional intestinal y pélvica
• Anamnesis, Historia clínica (33% de IU; 25% prolapso genital
• asociado)
• Examen físico
• Si prolapso no aparente: “autofotografía”.
• Colonoscopia / recto sigmoidoscopia
• Manometría (si hay incontinencia)
• Defecografía; RMN dinámica; US
• Estudios funcionales: Selectivos (función e inervación esfinterianas)
Evaluación integral
Tratamiento
Abdominal vs Perineal
ABDOMINAL PERINEAL
• Menos recurrencias
• Mejores resultados
funcionales
• Cirugía abdominal mayor
• Laparotomía / Laparoscopia
• Recurrencias frecuentes
• Requiere “elevadorplastia”
• No cirugía abdominal
• No disección pélvica
Técnicas Abdominales
• Ripstein
• Orr-Loygue
• Frykman
• Wells
Técnicas perineales
• Delorme (1900)
• Altemeier (RSP)

12. − Elevadorplastia
− Anastomosis mecánica
− Reservorio colónico
• Thiersch, 1891
• Gant-Miwa (resecar mucosa redundante)
1.Ripstein
• Movilización recto al sacro
• Rectopexia
• Fijación con malla (5cm) al sacro envolviendo al recto
• Puntos separados, sutura no absorbible
• Debe permitir el paso de los dedos entre el recto y el sacro
• El Peritoneo se sutura en la malla COMPLICACION:
• Obstrucción y recurrencia 4%
2.Orr-Loygue
• Se realiza disección del recto por sus caras anterior y posterior
hasta el plano de los músculos elevadores, respetando los
ligamentos laterales; el recto se fija mediante dos bandas de marlex
o nailon desde las caras laterales del recto al promontorio lo más
lateralmente posible. La mortalidad con esta técnica es de 0% y la
recurrencia va de 0 a 2.8%
3.Frykman 1955
→ Movilización recto
→ Fijación al sacro con SA
→ Plicatura → músculos elevadores
→ Sigmoidectomia
→ Anastomosis colorrectal
Ripstein, 1965 (Teflon)

13. Complicación
• Incontinencia
• Estreñimiento
4.Wells
• Movilización recto
• Compresa (Ivalon) (Alcohol polivinilico)
• Se coloca x detrás del recto
• Se fija al sacro con puntos separados
Complicación
• Estreñimiento → 48%
5.Delorme 1900
• Mucosectomia
• Resección de 10-15cm
• Plicatura – músculo rectal
• Mejora incontinencia 46-75%
• Recurrencia 21%
6.Altmeier 1971
• Resección de toda la pared
• Reflexión peritoneal
• Ligadura → vasos rectales
• Resección 15-30cm
• Plastia del músculo
elevador y del puborrectal
• Reseca el saco herniario
• Anastomosis con puntos
separados
− Elevadorplastia
− Anastomosis mecánica
− Reservorio colónico
1%

14. 7.Thiersch
• Thiersch, 1891. Se coloca alrededor del orificio anal un anillo de
alambre con el fin de mantener la continencia y evitar el prolapso
Resumen y recomendaciones
• La procidencia rectal (prolapso rectal) y la invaginación
intestinal (prolapso rectal oculto) son trastornos del piso
pélvico que típicamente ocurren en mujeres adultas mayores
• Los síntomas de la procidencia rectal incluyen antecedentes de
malestar abdominal, evacuación intestinal incompleta, masa rectal
y secreciones de moco y / o heces asociadas con hábitos
intestinales alterados. El signo más común es una protrusión de
grosor completo del recto a través del ano, que puede ser
intermitente
• Las evaluaciones de diagnóstico para detectar trastornos asociados
del piso pélvico incluyen el examen físico, la colonoscopia según las
pautas de detección, la defecografía y los estudios de fisiología
anorrectal.
• La reparación quirúrgica es el pilar de la terapia. Las indicaciones
para una reparación quirúrgica incluyen la sensación de prolapso
rectal e incontinencia fecal y / o estreñimiento asociados con el
prolapso.
• Para pacientes con enfermedades comórbidas que impiden un
procedimiento quirúrgico, o para pacientes que rechazan una
reparación quirúrgica, se puede intentar el tratamiento médico.