Este documento habla sobre las hernias inguinales y de pared abdominal. Define una hernia como la protrusión del contenido intraperitoneal a través de un defecto en la pared abdominal. Explica los factores de riesgo, la clasificación, el examen físico y el diagnóstico de las hernias inguinales. También cubre el tratamiento quirúrgico y las posibles complicaciones posteriores a la cirugía como la recidiva o el dolor crónico inguinal.
2. OBJETIVOS
- Definición de Hernia inguinal
- Factores predisponentes para la formación de hernias
- Clasificación
- Exploración física de acuerdo al tipo de hernia y su localización
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Identificación de complicaciones y criterios de referencia.
3. INTRODUCCIÓN
1. La principal función de la pared del abdomen es contener y proteger las vísceras que
se encuentran en dicha cavidad.
2. Desde el punto de vista fisiológico:
1. Porción superior o supraumbilical:
1. Móvil zona respiratoria repercuten los procesos
patológicos digestivos y respiratorios.
2. La porción inferior:
1. Fija y fuerte, es la llamada zona intestinal o zona de
soporte intestinal y contiene las vísceras intestinales.
4. INTRODUCCIÓN
3. Las presiones sobre la pared anterior del abdomen son positivas.
• En decúbito dorsal 8 cm H2O,
• Decúbito supino
• Hemiabdomen inferior 35 cm H2O
• Hemiabdomen superior 8 cm H2O
4. Defecación, la micción o el parto pueden llegar hasta 150 o 180 cm H2O.
5. Estas presiones inciden de forma homogénea, según las leyes de la
física hidráulica, y lesionan sus puntos débiles, congénitos o
adquiridos, ya sea por incisiones quirúrgicas o traumas accidentales.
Anatomia y Tecnicas Quirúrgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw Hill, 2010
5. INTRODUCCIÓN
1. Piel
2. Tejido celular subcutáneo
1. Fascia Superficial ( Camper y Scarpa)
2. Fascia Profunda (Fascia innominada de
Gallaudet)
3. Músculo Recto
4. Músculo Oblicuo Mayor
5. Músculo Oblicuo Menor
6. Músculo Transverso del Abdomen
7. Fascia Transversalis
8. Grasa Preperitoneal
9. Peritoneo
PARED ABDOMINAL
Anatomia y Tecnicas Quirúrgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw Hill, 2010
6. INTRODUCCIÓN
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
• Protrusión del contenido intra peritoneal a través de un
orificio congénito o adquirido en la pared abdominal.
• Defectos de la fascia y los músculos de la pared
abdominal a través de los cuales puede salir
contenido intraabdominal o preperitoneal.
• La plastía inguinal es la 3era cirugía más frecuente
en México
7. FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO Cualquier causa que genere aumento
de la presión intraabdominal.
Causas más comunes:
• Obesidad
• Tos crónica
• Ascitis.
Condiciones que favorecen el debilitamiento localizado o
generalizado de la pared abdominal:
• Edad
• Traumatismos
• Cirugías previas
• Colagenopatías
8. CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS
Las características anatómicas importantes de una hernia son:
• Orificio herniario: defecto en la capa aponeurótica
• Saco herniario: evaginación del peritoneo
• Incarcelada (irreductible) : hernia que no se puede reducir (no puede reintroducirse el contenido
a su localización normal)
• Estrangulada: hernia incarcelada que presenta compromiso vascular del contenido
• Hernia incoercible: que se vuelve a protuir inmediatamente después de
reducirse
9. CLASIFICACIÓN POR SITIO ANATÓMICO
• Inguinal
• Directa: se ubica medial a los vasos epigástricos.
• Indirecta: se ubica dentro del canal inguinal, lateral a los vasos
epigástricos
• Femoral: Sobresale a través del canal femoral por debajo del
ligamento inguinal, y se ubica medialmente a los vasos femorales.
• Obturatriz: Sobresale a través del foramen obturador, entre los
músculos pectineos y obturador.
• Lumbar: Interrupción de la fascia toracolumbar en la inserción
de la aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso
abdominal
10. CLASIFICACIÓN POR SITIO ANATÓMICO
• De Spiegel: Tiene lugar en el cruce de las líneas
semilunar y la línea arcuata.
• Ventral Umbilical: es secundaria a la debilidad en el
canal umbilical.
• Epigástrica: ocurre en la línea alba superior al ombligo.
• Hipogástrica: ocurre en la línea alba por debajo
del ombligo.
11. HERNIA INGUINAL
• Es la más común de la pared abdominal.
• En niños Indirecta
• Adultos Indirecta
• El saco protuye a traves del canal inguinal.
• El canal inguinal contiene el cordón espermático en hombres
y el ligamento redondo del útero en mujeres.
CANAL INGUINAL
• Canal de 4-5 cm de trayecto oblicuo con dos orificios, uno
profundo y otro supericial, ambos ubicados por encima del
ligamento inguinal.
12. ORIFICIO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD
Área de mayor débil de la región inguinal donde se localizan todas las hernias inguino-crurales
• Superior:
• Arco del transverso
• Inferior
• Músculo psoas, ligamento
pectíneo y ligamento lacunar
• 3 triángulos
- Tríangulo femoral (3)
- Triangulo lateral (1)
- Triangulo medio (hesselbach) (2)
14. CANAL INGUINAL
• El canal inguinal es un conducto diagonal rodeado por las
aponeurosis de los tres músculos de la pared abdominal.
• La pared anterior:
• Aponeurosis del músculos oblicuo interno.
• Aponeurosis del músculo oblicuo externo.
• Pared posterior:
• Fascia transversalis.
• Tendón conjunto.
• Pared superior:
• Aponeurosis del músculos transverso.
• Aponeurosis del músculo oblicuo interno.
• Pared inferior:
• Ligamento inguinal de Poupart.
15. HERNIA INGUINAL DIRECTA E INDIRECTA
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
• Atraviesa el anillo inguinal interno, recorre el canal y emerge a través
del anillo externo, sobresaliendo superior y externamente a los vasos
epigástricos inferiores.
• Puede extenderse por el conducto espermático o el ligamento
redondo hacia el escroto o los labios mayores, respectivamente.
HERNIA INGUINA DIRECTA
• Se ubica por encima del ligamento inguinal y medial a los vasos
epigástricos inferiores, y en general es adquirida.
• Suele ser más frecuente en hombres y está menos asociada a la
estrangulación de las asas, posiblemente porque en general no
atraviesa todo el curso del canal.
Lateral a los vasos epigástricos
Medial a los vasos epigástricos
16. CLASIFICACIÓN
TIPO CARACTERISTICAS
I
Hernias indirectas, con anillo inguinal normal, el piso es normal. Son frecuentes en
infantes o adultos jóvenes.
II
Hernias indirectas con anillo interno dilatado, con un piso normal.
IIIa
Hernias directas, con piso débil por donde protruye el saco, sin involucro del anillo
inguinal profundo.
IIIb Hernias indirectas, con un anillo dilatado, que involucra el piso en mayor o menor
medida. Frecuentemente se encuentra el saco en el escroto
IIIc Hernias femorales
IV Hernias recurrentes a,b,c
17. FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
1. Antecedente de hernia
2. Adulto mayor
3. Sexo masculino
4. Raza caucásica
5. Tos crónica
6. Estreñimiento crónico
7. Tabaquismo
8. Historia familiar de hernia
9. Hiperplasia prostática
18. CUADRO CLÍNICO
CLÍNICA
• Aumento de volumen en la ingle y en el escroto
• Dolor o presión en la zona de la hernia
• Dolor abdominal agudo y vómitos hernia estrangulada
emergencia médica tratamiento quirúrgico.
19. HISTORIA CLÍNICA
1. Tiempo de evolución
2. Bilateralidad
3. Reducción espontanea
4. Presencia de dolor
5. Incapacidad para la vida laboral, social o familiar (ninguna, leve, moderada,
severa)
6. Antecedentes personales médicos
7. Factores exacerbantes (anomalías congénitas, estado nutricional alterado,
cirrosis, diálisis peritoneal)
8. Factores asociados (edad, tiempo de evolución, tipo de hernia y enfermedades
concomitantes)
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de hernias inguinales y femorales. SS-015-08
20. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
• Paciente debe ser examinado de pie con exposición completa de la
región inguinal y escroto.
• Inspección:
• Protrusión anormal en región inguinal o escroto
• Palpación:
• Exploración del conducto inguinal
• Realizar maniobras para incrementar la presión intrabdominal
• Exploración del lado contralateral
22. DIAGNÓSTICO
• En la mayoría de los casos, se puede realizar un diagnóstico de hernia inguinal o femoral basándose en la
historia y el examen físico, sin necesidad de estudios adicionales.
ESTUDIOS DE IMAGEN:
Se realizan en pacientes dudosos: pacientes obesos, hernias que no
pueden ser detectadas mediante la exploración física, hernias inguinales
recurrentes.
• Ultrasonido
• Tomografía computarizada dinámica
• Resonancia magnética
Diagnóstico clínico
24. CRITERIOS DE REFERENCIA
Todo paciente con sospecha de hernia inguinal debe ser enviado a segundo nivel
Electiva Urgente
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de hernias inguinales y femorales. SS-015-08
25. TRATAMIENTO
Objetivo: Prevenir la protusión peritoneal
a través del orificio miopectíneo.
- Abierto
Acceso: Anterior, posterior
Con tensión, sin tensión
- Laparoscópico
Preperitoneal/Transperitoneal
Quirúrgico
26. TRATAMIENTO
Tipos de plastia inguinal
• Lichstentein (malla plana)
• Cono y malla plana (Rutkow o Gilbert)
• Sistemas preformados
• Laparoscópica TEP o TAPP (bilaterales o recidivantes)
• Sin malla: Shouldice
• Recidivas: Stoppa (preperitoneal)
• Lichstentein
27. COMPLICACIONES
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
• Reparación electiva 0.1 %
• Reparación urgente 2.3 %
• Oclusión intestinal Mayor mortalidad
• Otros factores Edad, cirugía de urgencia, sexo femenino, hernia
femoral
• Morbilidad Edad, cirugía de urgencia, sexo femenino, hernia
femoral
28. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES POST QUIRÚRGICAS
RECURRENCIA
• Ha disminuido debido a la utilización de mallas
- 1 % en cirujanos expertos
- 10% en las eventraciones.
• La mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los 2 o 3 años iniciales.
DOLOR INGUINAL CRÓNICO
• Definido como aquel que dura mas de 3 meses y suele ser consecuencia del
atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla
• Ocurre con un promedio del 25%
RECURRENCIA
DOLOR INGUINAL CRÓNICO
29. COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
INFECCIÓN DE LA HERIDA
•Hematoma y edema escrotal
•Atrofia testicular
•Lesión del conducto deferente
•Las hernias inguinales primarias se consideran cirugía limpia y
tienen tasas bajas de infección de herida, por lo común de 1
a 2%.
30. COMPLICACIONES
• Seroma: acumulación de suero y es común con el
uso de mallas, generalmente se resuelven
espontáneamente.
• Osteomielitis púbica: puede ocasionar dolor por
suturas o grapas en el periostio del pubis
• Complicaciones de la malla: enrollamiento de la malla,
disminución del tamaño, obstrucción intestinal o
fistulización.
31. HERNIA FEMORAL
• Menos frecuente que la inguinal, esta se produce cuando el contenido peritoneal penetra el canal femoral
junto con la arteria y la vena femoral.
• Es más frecuente en mujeres y del lado derecho.
Canal Femoral:
• Techo: ligamento inguinal
• Medial: borde medial del músculo aductor
• Lateral: músculo sartorio
• Piso: músculos psoas ilíaco, pectineo y el aductor largo.
32. HERNIA FEMORAL
• Aparecen como un aumento de volumen en la ingle, muslo superior o en los labios mayores en los
genitales femeninos.
• Son siempre reparadas debido al alto riesgo de extrangulación.
