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1. INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOSGANGREN
A DE FOURNIER
Introducción
La gangrena de Fournir es una enfermedad infecciosa sinérgica polimicrobiana,
caracterizada por una fascitits necrotizante de la región perineal, genital o
perianal, que incluso puede comprometer la pared abdomina
Esta enfermedad se conoce desde la antigüedad
Jean Alfred Fournier
En el año 1952 se llegó a la actual denominación de fascitis necrotizante acuñada
por B. Wilson. Ese nuevo término incluía ya los dos tipos de fascitis necrotizante
Tipo I Se aísla por lo menos una especie anaerobia en combinación con una
o más especies anaerobias facultativas, tales como estreptococos no
pertenecientes al grupo A
Tipo II Correspondiente a la entidad conocida como gangrena estreptocócica
hemolítica, se aíslan estreptococos del grupo A (Streptococcus
pyogenes) en solitario o en combinación con otras especies más,
habitualmente Staphylococcus aureus
Sinonímia
Se designa también como:
→ Fasceitis necrotizante
→ Gangrena estreptocócica
→ Celulitis sinergística
→ Celulitis anaerobia no clostridial
→ Celulitis necrotizante
→ Erisipela necrotizante
Epidemiología
 La gangrena de Fournier ha sido descrita en ambos géneros y en todas las
edades
 Afectando a pacientes pediátricos y mujeres
 Incidencia: 1/7500 casos
 Mortalidad 3-65%
 Los hombres superan a las mujeres en prevalencia, con una relación de 17:1
 La edad promedio de presentación es de 50 años
 La verdadera incidencia de la enfermedad es desconocida
 El alcoholismo se ha visto asociado en un 25 a 50& de los pacientes; la DM es
una 40 a 66%
 La mortalidad de la gangrena de Fournier es tres veces más elevada en
pacientes diabéticos

2.  Incidencia: 1.6/100 000
 Ingresos 0.02% de los ingresos
 Edad promedio: 50-79 años
 H: 1641 M:39 H/M:40
 La tasa de letalidad: 7.5%
 FR: DM y Obesidad
▪ En los generales incluimos:
→ DM 32-66%
→ Alcoholismo
→ Inmunosupresión (VIH)
→ Cirrosis
→ Obesidad
→ Malnutrición
▪ En los locales:
→ Traumatismos cutáneos
→ ITU
→ Vasculitis
→ Iatrogenia uretral y no uretral
→ Biopsias prostáticas
→ Fisuras anales
→ Divertículos de sigma
→ Tumores cutáneos
Anatomía patológica
 Infección multimicrobiana
 Micro-trombosis de pequeñas arteriolas
subcutáneas
 Estados de inmunosupresión
permitiendo que las defensas del cuerpo
sean insuficientes para combatirla
 Afectando adversamente la destrucción
oxidativa intracelular de los gérmenes
patógenos, alterando la adhesión de
neutrófilos, la quimiotaxis y la inmunidad
celular
Etiología
A pesar de que la gangrena de Fournier fue
definida en su descripción original como
una entidad idiopática, actualmente la
etiología es identificable en un 95% de los
casos
Dentro de las causas más comunes
encontramos las infecciones anorrectales (30-50%), infecciones genitourinarias
(20-40%) e infeccuiones cutáneas (20%)
Etiología gangena Fournier
urogenital
Anorrectal
 Estenosis de uretra
 Usuario de sonda
 Litiasis uretral
 Biopsia de próstata
 Cateterización traumática
 Traumatismo perineal
 Inserción prótesis peneana
 Absceso anorrectal
 Biopsia rectal
 Hemorroidectomía
 Cáncer rectosigmoide
 Dilatación anal
En los casos en que no es psobile determinar el origen de la infección, se debe
sospechar un origen abdominal, el cual debe ser invstigado, ya que esto puede
cambias significativamente el manejo clínico de estos pacientes
Causas de origen abdominal
 Apendicitis aguda
 Enfermedad diverticular complicada
 Cáncer colorrectal
 Enfermedad de Crohn
 Hernias estranguladas

3. Agentes etiológicos
 En promedio se aíslan 4 microorganismo difernetes, aerobios o anaerobios
 Los organismo aeróbios se encuentran en el 10% de los casos, los
anaeróbicos en 20, y el 70% está constituido por fora microbiana mixta
(aerobia y anaerobia)
 Un único organismo se aísla en menos del 10% y en el 90% se encuentran
entre 3 y 5 microorganismos
Fisiopatología
→ El periné didácticamente se divide en 2 triánguos
→ Anterior o urogenital
→ Posterior o anorrectal
→ Infección polimicrobiana
→ Los bacteroides producen heparinasa, colagenasa y hialuronidasas que
inhiben la fagocitosis
→ Las especies aeróbicas causan agregación plaquetaria y producen fijación
del complemento
→ La especio de Staphylococcus también produce hialuronidasa
→ La Escherichia coli producen lipopoliscaridasa, una endotoxina que está
implicada en la trombosis de los vasos pequeños
→ La GF es una fascitis necrosante sinergista que culmina en trombosis de
los vasos subcutáneos pequeños y origina gangrena de la piel
suprayacente
→ Los factores predisponentes son:
1. Demora en establecer el dx porque el paciente no acude prontamente
al médico
2. Tto iniciales inadecuados o insuficientes
3. Coexistencia de enfermedades como la diabetes que complican el
cuadro infeccioso
→ La progresión de la enfermedad se da por 2 vías:
1. La hematógena, a través de la arteria pudenda interna
2. Los planos aponeuróticos a lo largo de la aponeurosis del perineo

4. Cuadro clínico
→ Historia de trauma perineal, instrumentación, estenosis uretral o fístula uretro-
cutánea
→ El dolor, sangrado rectal y la historia de fístulas o fisuras anales
→ Inicia como una celulitis cercana al sitio de entrada y pronto esta se torna
eritematosa, hinchada y sensible
→ Dolor y fiebre presentándose toxicidad sistémica
→ Aumento de volumen y la crepitación en el escroto algunas áreas se torman
morado obscuro y progresa a gangrena
→ El dolor severo que está fuera de proporción al tamaño y tipo de lesión
Diagnostico
→ La rx de abdomen puede ser de ayuda identificando aire
→ El USG testicular que muestre testículos normales con pared escrotal
engrosada y gas subcutáneo
→ La TAC y RMN pueden ser útiles para definir los planos aponeuróticos
afectados y así poder planificar el desbridamiento
→ Parámetros de coagulación como son un factor VIII y fibrinógeno, que deben
estar elevados con niveles de proteínas C bajas
→ El lupus anticoagulante que es positivo en la mayoría de pacientes con
gangrena de Fournier
→ A pesar de que el dx de
gangrena de Fournier es
eminentemente clínico, la
evaluación imagenológica es útil
en los casos en que existe duda
dx, y par adeterminar la real
extensión de la lesión
→ La rx de pelvis puede mostrar
aire en los tejidos. La ecografía
es útil para diferenciar anomalías
intraescrotales y puede
evidenciar engresamiento e inflamación de la pared escrotal con gas en su
interior
→ La tomografía computada es la mejor técnica de imagen en estos casos
Tto
 El tto estándar de la GF es lavado y desbridamiento quirúrgico urgente
 ATB y la reconstrucción posterior
 Oxígeno hiperbárico, para el tto complementario
 Se debe realizar un sondaje uretral o, si no fuera posible, una cistostomía
suprapúbica
 La necesidad de realizar colostomía para evitar la contaminación fecal de la
herida
o Aminoglucósidos G (-)
o Clindamicina o cloranfenicol (anaerobios)
o Penicilina G
o Cefalosporina
o Metronidazol
o Imipenem
 Repetir necroctomías y desbridamientos cada 8-12horas bajo sedación y
analgesia, dependiendo del estado del px; hasta el control de la infección local.
Posteriormente, curar a diario en la sala

5. Complicaciones
→ Principalmente cosméticas
→ La orquitectomía, la pérdida del pene ya sea quirúrgica o espontáneamnete
→ La cetoacidosis peden complicar a los pacientes diabéticos y ser fatal
→ La mortalidad varían entre 3 y 45% estando la mayoría de autores entrwe 13 y
21.9%
→ Causas de mortalidad:
o Sepsis severa
o Coagulopatía
o Falla renal aguda
o Cetoacidosis diabética
o Falla orgáncia múltiple
Tto
→ Lo pilares fundamentales en el tto de la GF son la antibioterapia de amplio
espectro y el desbridamiento quirúrgico amplio
→ Las sociedades científicas y documentos de consenso han propuesto multitud
de esquemas terapéuticos efectivos frente los microorganismo habituales,
recomendando tanto ttos en monoteraía como diferentes combinaciones de
betalactámicos
→ La mortalidad fue del 29%
→ De los sobrevivientes una de las variables fue el uso de monoteraía
carbapenémicos 72% frente al 32%
→ El objetivo de la cirugía es eliminar todos los tejidos no viables, controlar la
progresión de la infección local y aliviar la toxicidad sistémica
→ De ser factible, debe mantenerse puente de piel para evitar e ano flotante
→ La realización de colostomía debe evaluarse en forma particular y no plantearse
de forma arbitrria en la primer aintervención. Actualmente las indicaciones
absolutas de colostomía son la incontinencia fecal clínica y la perforación rectal
→ En los últimos meses han aparecido nuevos dispositivos que permiten realizar
una dreviación fecal sin colostomía. Entre ellos se encuentra el Flexi Seal. De
esta manera es posibles evitar las complciaciones relacionadas a la colsotmía,
incluyendo las derivadas de la posterior reconstitución del tránsito
El cierre asistido por vacío (VAC por Vacuum-Assited Closure) es una técnica
relativamente nueva para el manejo de las heridas, la cual ha comenzado a ser

6. utilizada en los casos de GF, obteniendo heridas mucho más amplias sin exudados,
aún en el caso de heridas extremadamente problemáticas y con bolsillos profundos
Terapia hiperbárica
A pesar de que no se ha demostrado ningún beneficio definitivo con el uso de o2
hiperbárico es razonable su utilización después de un desbridamiento quirúrgico
adecuado
Su uso está contraindicado en px que sufran de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, broncoespasmos, sinusitis o epilepsia
PRONÓSTICO
La tasa de mortalidad fluctúa de una 3 a un 38% en las distintas series,
dependiendo de la agresividad de la patología y la precocidad del tto quirúrgico
El pronóstico después de la enfermedad es generalmente bueno, pero existe hasta
un 50% de hombres afectados en la región peneanal que presentan dolor durante
la erección, debido al proceso cicatrizal
El indicie de severidad de Fournier es una herramienta que nos entrega
información sobre el pronóstico de estos pacientes. Si el índice es >9, la mortalidad
es cernca al 75%, si el índice es 9, la tasa de supervivencia alcanza el 78%