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13. Técnica para el Análisis Retrospectivo y
Predictivo de Errores Cognitivos (TRACEr)
14. TRIPOD BETA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD
DEL CUSCO
FACULTADDD DE INGENIERÍA GEOLÓGICA, MINAS Y
METALÚRGICA
ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA DE MINAS
INTEGRANTES DEL GRUPO
• SALAS ASENCIO CESAR MANUEL 171100
• QUISPE VERA CLEBER JOVANNI 164288
• CCOISO SUCSO EMERSON 155643
• YONATAN GARCÍA CARAZAS 120838
• HUILLCA QUISPE HUGO ALCIDEZ 164280
ING. JOSE ALFREDO OLAVE APAZA
Curso: SEGURIDAD MINERA
Técnica para el Análisis Retrospectivo y
Predictivo de Errores Cognitivos (TRACEr)
TRACEr es una técnica de identificación de errores humanos, errores que ha llevado a
muchos accidentes, TRACEr es una técnica desarrollada para ajustar y aplicar para
todo tipo de actividades que tenga que ver con el cognitivo del error humano. El error
humano sigue siendo una de las principales causas de muchos accidentes
TRACEr SE DESARROLLÓ DE ACUERDO CON DOS MODELOS
1. INTRODUCCIÓN
MODELO DE PROCESAMIENTO DE
INFORMACIóN HUMANA (M-HIP)
Se basó en investigar cómo los parámetros
físicos afectan el proceso cognitivo. En este
modelo, el procesamiento de la información
humana es la base del desempeño humano , ya
que determina cómo un individuo percibe y
procesa la información antes de tomar
decisiones.
MODELO SIMPLE DE COGNICIóN
(SMOC)
El SMOC contiene elementos de
cognición y sus interacciones,
incluyendo planificación/elección,
observación/
identificación y acción/ejecución
2. TAXONOMÍA TRACEr
A diferencia de otras identificaciones de errores humanos, TRACEr es una herramienta de
identificación de errores humanos que considera la interfaz hombre-máquina, el marco cognitivo del
usuario final junto con factores externos que pueden afectar el desempeño del usuario
3. ESTUDIO DEL CASO
3.1. Antecedentes de casos
anteriores
Se revisan los informes de investigación de accidentes antes ocurridos en las bases de
datos proporcionadas por los organismos de investigación de accidentes
 Se seleccionan los informes con sucesos del mismo tipo, y que sus discripciones son de
los errores cognitivos del operador
CRITERIOS PARA LA SELECCIóN DE INFORMES
A. Accidentes
que se dieron
dentro de un
rango de tiempo
B. Se considera los
accidentes que se
producieron durante
las prácticas del
operador
C. Seleccionar los
accidentes por error
del operador
involucrados
solamente con el fin
de investigación
Si el análisis de la falla humana se va a incluir en la investigación de un accidente,
entonces, si los factores críticos identificados y las causas del accidente involucran
algún tipo de comportamiento humano defectuoso, y hay suficiente información
para especificarlo adecuadamente, este comportamiento puede y debe ser
analizado con una herramienta validada.
Según ellos, existen dos requisitos para el análisis del error humano: (1) una
taxonomía, es decir, una forma estructurada de dividir y clasificar las fallas humanas;
y (2) el uso de métodos para el análisis posterior de las fallas humanas identificadas,
de modo que se puedan entender las razones de los comportamientos observados,
así como identificar las soluciones adecuadas para los mismos.
Paso 1: Identificación de errores del informe de investigación de
accidentes seleccionado
3.2 proceso de análisis
CATEGORIAS DE LAS TAXONOMIAS DE LA TECNICA TRACEr Y
SUS RELACIONES
Aunque TRACEr se desarrolló originalmente para su uso en sistemas de
control de tráfico aéreo (ATC), posteriormente se desarrollaron varias
modificaciones de esta técnica original para extender su aplicación a otros
dominios. Entre estos, mencionan TRACEr-lite, una simplificación de la
técnica original; TRACEr-RAV, una derivación de TRACEr para su uso en el
análisis de accidentes ferroviarios; y TRACEr-MAR, una aplicación de TRACEr
en un contexto marítimo. Con base en la validez de la técnica en diferentes
industrias, estos autores adaptaron la misma para la industria del petróleo y
gas, denominada TRACEr-OGI. Esta adaptación se basó en la premisa de que
los errores humanos siguen siendo uno de los principales factores en varios
accidentes en esta industria. Esta técnica también se utilizó para apoyar la
aplicación de la metodología propuesta al caso estudiado en el presente
trabajo.
Paso 2: Clasificar la tarea de cada error del
operador
Los dominios cognitivos en TRACEr incluyen los siguientes (Shorrock y Kirwan,
2002):
*Percepción: errores en la detección e investigación visual y en la audición.
*Memoria: olvidar (o recordar erróneamente) información a corto o largo
plazo, acciones previas o acciones planificadas.
*Juicio, planificación y toma de decisiones: errores al predecir/evaluar,
tomar decisiones y planificar.
*Ejecución de acciones: acciones o discursos ejecutados de manera
diferente a lo planeado.
Paso 3. Selección del dominio de error, modos de error interno (IEM) y
mecanismos de error psicológico (PEM)
Este paso representa la singularidad de la metodología TRACEr. Solo unos pocos métodos HEI podrían analizar los dominios
cognitivos humanos de manera tan completa como en estos pasos. Por lo tanto, este paso consta de tres procesos
• En primer lugar, se requiere
elegir los dominios cognitivos
que potencialmente se
aplican al error en
consideración.
• En segundo lugar, se elige el IEM más probable
que se requiere para el dominio identificado. El
IEM individual más apropiado debe
seleccionarse de los dominios identificados y
registrarse.
Dominio de error cognitivo
Acción
Toma de decisiones
Memoria
percepción
Modo del error interno (MEI) Mecanismos de error de psicología
(PEM)
Mis-proyección Mala interpretación
Mala decisión y mala planificación No tener en cuenta los efectos
secundarios o a largo plazo
Decisión tardía o planificación tardía Mentalidad
Sin decisión o sin planificación Problemas de
conocimientos/competencias
Decisión congelada o sobrecargada
Falla en ell reconocimiento de riesgos
• En tercer lugar, se eligen la
mayor cantidad de PEM posibles
que correspondan al mismo
dominio identificado en el
segundo proceso.
Paso 4. Información del error / asunto del error
La taxonomía de la información describe el tema del error y los términos dentro de la taxonomía que están
relacionados con el IEM. La taxonomía de la información contiene más de 25 palabras clave.
Paso 5. Factores de configuración del rendimiento (PSF)
En este paso, las taxonomías de PSF se seleccionan de la lista del Grupo de 9 PSF. Fundamentalmente, el PSF
identificará un factor individual del error humano contextual asociado con cada error en particular. En otras
palabras, PSF podría ayudar a explicar por qué el conductor cometió los errores
Finalización del análisis.
Finalmente, el error debe clasificarse en cuatro términos específicos, a saber, causal, contributivo,
compuesto o no contributivo. Básicamente, esto estará fuertemente basado en el juicio del
analista.
TRIPOD BETA
TRIPOD BETA
Tripod Beta es una metodología de análisis e investigación de
incidentes flexible y científicamente desarrollada. Desarrollado
por primera vez en la década de 1990, Tripod Beta está probado
y probado, con una red de profesionales en todo el mundo. La
Fundación Tripod mantiene y actualiza periódicamente la
metodología Tripod Beta y cuenta con una red de profesionales y
formadores acreditados. El Instituto de Energía publica la guía de
usuario oficial de Tripod Beta, y los capacitadores acreditados
organizan regularmente cursos de capacitación públicos e
internos de Tripod Beta.
¿Qué es Trípode Beta?
¿Como funciona?
Un análisis Tripod Beta de un incidente se realiza junto con la
investigación. La investigación ayuda a construir el modelo Tripod
Beta y el modelo ayuda a dirigir la investigación.
El método trípod es una forma de realizar el análisis de incidentes. Se utiliza
principalmente para incidentes complejos de alto riesgo, ya que es un método muy
extenso y detallado. Se recomienda encarecidamente el entrenamiento cuando se utiliza el
método del trípode.
Un árbol Trípod
Beta se construye
en tres pasos.
El primer paso es
hacer la pregunta:
 ¿qué pasó?
 ¿Cómo
sucedió?
 ¿Por qué
sucedió?
TÉCNICAS DE TRIPOD BETA
La técnica TRIPOD BETA, desarrollado y aplicada principalmente en entornos offshore y que cuenta con su
aplicación informática específica, parte del análisis entre las diferentes variables del sistema incluye tanto el
estudio de tales relaciones como el del funcionamiento de las barreras disponibles o no dispuestas.
CAUSA SUBYACENTE CONDICION PREVIA CAUSA INMEDIATA
AGENTE
OBJETIVO
BARRILLA FALLIDA
SUCESO
El diagrama TRIPOD BETA establece la relación
entre los factores identificados anteriormente
(objetos, cambios y barreras) incluyendo en cada
relación causal las barreras disponibles.
 Los “objetos”: que incluye a personas y equipos
 Los “cambios”: variación de un objeto o sistema
 Los “agentes”: factores que pueden motivar un cambio en un objeto
 Las “barreras”: que bien han actuado (eficaces), bien han fallado
posibilitando los cambios en los objetos (fallidas) o bien han resultado
inadecuadas
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  • 1. 13. Técnica para el Análisis Retrospectivo y Predictivo de Errores Cognitivos (TRACEr) 14. TRIPOD BETA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTADDD DE INGENIERÍA GEOLÓGICA, MINAS Y METALÚRGICA ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERÍA DE MINAS INTEGRANTES DEL GRUPO • SALAS ASENCIO CESAR MANUEL 171100 • QUISPE VERA CLEBER JOVANNI 164288 • CCOISO SUCSO EMERSON 155643 • YONATAN GARCÍA CARAZAS 120838 • HUILLCA QUISPE HUGO ALCIDEZ 164280 ING. JOSE ALFREDO OLAVE APAZA Curso: SEGURIDAD MINERA
  • 2. Técnica para el Análisis Retrospectivo y Predictivo de Errores Cognitivos (TRACEr) TRACEr es una técnica de identificación de errores humanos, errores que ha llevado a muchos accidentes, TRACEr es una técnica desarrollada para ajustar y aplicar para todo tipo de actividades que tenga que ver con el cognitivo del error humano. El error humano sigue siendo una de las principales causas de muchos accidentes TRACEr SE DESARROLLÓ DE ACUERDO CON DOS MODELOS 1. INTRODUCCIÓN MODELO DE PROCESAMIENTO DE INFORMACIóN HUMANA (M-HIP) Se basó en investigar cómo los parámetros físicos afectan el proceso cognitivo. En este modelo, el procesamiento de la información humana es la base del desempeño humano , ya que determina cómo un individuo percibe y procesa la información antes de tomar decisiones. MODELO SIMPLE DE COGNICIóN (SMOC) El SMOC contiene elementos de cognición y sus interacciones, incluyendo planificación/elección, observación/ identificación y acción/ejecución
  • 3. 2. TAXONOMÍA TRACEr A diferencia de otras identificaciones de errores humanos, TRACEr es una herramienta de identificación de errores humanos que considera la interfaz hombre-máquina, el marco cognitivo del usuario final junto con factores externos que pueden afectar el desempeño del usuario
  • 4. 3. ESTUDIO DEL CASO 3.1. Antecedentes de casos anteriores Se revisan los informes de investigación de accidentes antes ocurridos en las bases de datos proporcionadas por los organismos de investigación de accidentes  Se seleccionan los informes con sucesos del mismo tipo, y que sus discripciones son de los errores cognitivos del operador CRITERIOS PARA LA SELECCIóN DE INFORMES A. Accidentes que se dieron dentro de un rango de tiempo B. Se considera los accidentes que se producieron durante las prácticas del operador C. Seleccionar los accidentes por error del operador involucrados solamente con el fin de investigación
  • 5. Si el análisis de la falla humana se va a incluir en la investigación de un accidente, entonces, si los factores críticos identificados y las causas del accidente involucran algún tipo de comportamiento humano defectuoso, y hay suficiente información para especificarlo adecuadamente, este comportamiento puede y debe ser analizado con una herramienta validada. Según ellos, existen dos requisitos para el análisis del error humano: (1) una taxonomía, es decir, una forma estructurada de dividir y clasificar las fallas humanas; y (2) el uso de métodos para el análisis posterior de las fallas humanas identificadas, de modo que se puedan entender las razones de los comportamientos observados, así como identificar las soluciones adecuadas para los mismos. Paso 1: Identificación de errores del informe de investigación de accidentes seleccionado 3.2 proceso de análisis
  • 6. CATEGORIAS DE LAS TAXONOMIAS DE LA TECNICA TRACEr Y SUS RELACIONES Aunque TRACEr se desarrolló originalmente para su uso en sistemas de control de tráfico aéreo (ATC), posteriormente se desarrollaron varias modificaciones de esta técnica original para extender su aplicación a otros dominios. Entre estos, mencionan TRACEr-lite, una simplificación de la técnica original; TRACEr-RAV, una derivación de TRACEr para su uso en el análisis de accidentes ferroviarios; y TRACEr-MAR, una aplicación de TRACEr en un contexto marítimo. Con base en la validez de la técnica en diferentes industrias, estos autores adaptaron la misma para la industria del petróleo y gas, denominada TRACEr-OGI. Esta adaptación se basó en la premisa de que los errores humanos siguen siendo uno de los principales factores en varios accidentes en esta industria. Esta técnica también se utilizó para apoyar la aplicación de la metodología propuesta al caso estudiado en el presente trabajo. Paso 2: Clasificar la tarea de cada error del operador
  • 7. Los dominios cognitivos en TRACEr incluyen los siguientes (Shorrock y Kirwan, 2002): *Percepción: errores en la detección e investigación visual y en la audición. *Memoria: olvidar (o recordar erróneamente) información a corto o largo plazo, acciones previas o acciones planificadas. *Juicio, planificación y toma de decisiones: errores al predecir/evaluar, tomar decisiones y planificar. *Ejecución de acciones: acciones o discursos ejecutados de manera diferente a lo planeado.
  • 8. Paso 3. Selección del dominio de error, modos de error interno (IEM) y mecanismos de error psicológico (PEM) Este paso representa la singularidad de la metodología TRACEr. Solo unos pocos métodos HEI podrían analizar los dominios cognitivos humanos de manera tan completa como en estos pasos. Por lo tanto, este paso consta de tres procesos • En primer lugar, se requiere elegir los dominios cognitivos que potencialmente se aplican al error en consideración. • En segundo lugar, se elige el IEM más probable que se requiere para el dominio identificado. El IEM individual más apropiado debe seleccionarse de los dominios identificados y registrarse. Dominio de error cognitivo Acción Toma de decisiones Memoria percepción Modo del error interno (MEI) Mecanismos de error de psicología (PEM) Mis-proyección Mala interpretación Mala decisión y mala planificación No tener en cuenta los efectos secundarios o a largo plazo Decisión tardía o planificación tardía Mentalidad Sin decisión o sin planificación Problemas de conocimientos/competencias Decisión congelada o sobrecargada Falla en ell reconocimiento de riesgos • En tercer lugar, se eligen la mayor cantidad de PEM posibles que correspondan al mismo dominio identificado en el segundo proceso.
  • 9. Paso 4. Información del error / asunto del error La taxonomía de la información describe el tema del error y los términos dentro de la taxonomía que están relacionados con el IEM. La taxonomía de la información contiene más de 25 palabras clave. Paso 5. Factores de configuración del rendimiento (PSF) En este paso, las taxonomías de PSF se seleccionan de la lista del Grupo de 9 PSF. Fundamentalmente, el PSF identificará un factor individual del error humano contextual asociado con cada error en particular. En otras palabras, PSF podría ayudar a explicar por qué el conductor cometió los errores
  • 10. Finalización del análisis. Finalmente, el error debe clasificarse en cuatro términos específicos, a saber, causal, contributivo, compuesto o no contributivo. Básicamente, esto estará fuertemente basado en el juicio del analista.
  • 11. TRIPOD BETA TRIPOD BETA Tripod Beta es una metodología de análisis e investigación de incidentes flexible y científicamente desarrollada. Desarrollado por primera vez en la década de 1990, Tripod Beta está probado y probado, con una red de profesionales en todo el mundo. La Fundación Tripod mantiene y actualiza periódicamente la metodología Tripod Beta y cuenta con una red de profesionales y formadores acreditados. El Instituto de Energía publica la guía de usuario oficial de Tripod Beta, y los capacitadores acreditados organizan regularmente cursos de capacitación públicos e internos de Tripod Beta. ¿Qué es Trípode Beta? ¿Como funciona? Un análisis Tripod Beta de un incidente se realiza junto con la investigación. La investigación ayuda a construir el modelo Tripod Beta y el modelo ayuda a dirigir la investigación.
  • 12. El método trípod es una forma de realizar el análisis de incidentes. Se utiliza principalmente para incidentes complejos de alto riesgo, ya que es un método muy extenso y detallado. Se recomienda encarecidamente el entrenamiento cuando se utiliza el método del trípode. Un árbol Trípod Beta se construye en tres pasos. El primer paso es hacer la pregunta:  ¿qué pasó?  ¿Cómo sucedió?  ¿Por qué sucedió?
  • 13. TÉCNICAS DE TRIPOD BETA La técnica TRIPOD BETA, desarrollado y aplicada principalmente en entornos offshore y que cuenta con su aplicación informática específica, parte del análisis entre las diferentes variables del sistema incluye tanto el estudio de tales relaciones como el del funcionamiento de las barreras disponibles o no dispuestas. CAUSA SUBYACENTE CONDICION PREVIA CAUSA INMEDIATA AGENTE OBJETIVO BARRILLA FALLIDA SUCESO El diagrama TRIPOD BETA establece la relación entre los factores identificados anteriormente (objetos, cambios y barreras) incluyendo en cada relación causal las barreras disponibles.  Los “objetos”: que incluye a personas y equipos  Los “cambios”: variación de un objeto o sistema  Los “agentes”: factores que pueden motivar un cambio en un objeto  Las “barreras”: que bien han actuado (eficaces), bien han fallado posibilitando los cambios en los objetos (fallidas) o bien han resultado inadecuadas