Hemorragia digestiva de origen oscuro recurrente
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- 2. Antecedentes Personales Varón de 59 años -NAMC -Rinitis alérgica -Ex tabaquismo desde hace 13 años -Ulcus duodenal hace mas de 15 años (No informes) -HDA (octubre 2012/H. Mostoles)por ulcera duodenal Forrest III + Gastritis Crónica. -Infección por Helicobacter pylori que recibió tratamiento antibiótico, erradicación no comprobada. Situación basal: IAVD TRATAMIENTO HABITUAL: Omeprazol 20 mg /dia, hierro oral/dia
- 3. 1er Ingreso : Febrero 2013 UCI ITU por Enterococo fecalis JC: -HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO -ANEMIA FERROPENICA SECUNDARIA.9CH -ITU POR ENTEROCOCO FECALIS -POLIPOS DE COLON PLAN: Cápsula endoscópica
- 4. Duodenitis petequial Imagen tomada de la Cápsula endoscópica del paciente, realizada en Hospital Clínico San Carlos. Abril 2013
- 5. 2 do Ingreso. Abril 2013. •CAPSULA ENDOSCOPICA: Duodenitis petequial, cuerpo extraño en yeyuno ¿Espina? Angiodisplasia, flebectasia en yeyuno. Aisladas linfagiectasias de yeyuno. •LAPAROSCOPIA: Muñón apendicular evertido y abierto hacia la mucosa con superficie erosionada y friable, con sangrado continuo de mesoapendice. •ILEOCEQUECTOMIA CON ANASTOMOSIS ILEOCOLICA POSTERIOR por sangrado de muñon apendicular (HDOO-I) •EVALUACION POR MEDICINA INTERNA: Descarta sarcoidosis sistémica* y TBC. •Nueva patologia cardiológica! Válvula mitral mixoide con prolapso severo del velo posterior e INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA, VI ligeramente dilatado con FEVi Híper dinámico, dilatación de la AI, patrón diastólico restrictivo. 3ª EDS (URG) (-) 3º EDB/ileoscopia: Colon derecho? 2º Arteriografia, 2ºTAC abdominal (-) Rectorragia Anemizacion Sincope AP: 1)Muñon apendicular con sangrado submucoso y denudación de epitelio superficial 2)Reaccion gigantocelular de cuerpo extraño (Sutura) 3)Adenoma tubular con displasia epitelial de bajo grado 4) 3/6 Ganglio linfáticos con linfadenitis granulomatosa no necrotizante de patrón sarcoideo. JC: -HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO SECUNDARIA A SANGRADO ACTIVO DEL MUÑON APENDICULAR (APENDICECTOMIA PREVIA). RESECCIÓN ILEOCECAL LAPAROSCOPICA. -ANEMIZACION GRAVE (11 CH). ESTANCIA EN UCI -IM SEVERA MIXOIDE. FEVI 55%
- 6. • Es un diagnostico infrecuente, de exclusión y por anatomía patológica.4 • El estomago es mas afectado( Gastritis granulomatosa, ulceras, fibrosis de pared) , se ha descrito en intestino delgado, APENDICE, colon , recto, páncreas y peritoneo.4 • Clínica: Epigastralgia, pirosis, obstrucción pilórica, perdida de peso, HD es infrecuente pero puede ser la presentación inicial.4 *Sarcoidosis de intestino delgado: 4 - 60- 50 años -Diarrea sin sangre (>Fr) -Dolor abdominal cólico periumbilical -Perdida de peso -Dx: Histologico + TAC con adenopatías abdominales + negatividad para hongos y TBC 4.Praveen Govender, Jeffrey Berman. Gastrointestinal and hepatic sarcoidosis, May 2014 *Sarcoidosis Apendicecal: 4 - Hombres - 30 años -Dolor en fosa iliaca derecha subagudo/crónico - Absceso apendicecal (Fr) -Dx: Histologico - Dx diferencial: Enterobiosis, schistosomosis, actinomicosis, yersinia, TBC.
- 7. 3er Ingreso. Mayo 2014 9/05/2014: -Melenas x2 -3 días previos Hb:12.9 Urea 51 4ta Gastroscopia: Gastritis Antral 10/05 8.9 11/05 10.5 1 C.H 14/05 4ta Colonoscopia:Abundates restos hemáticos digeridos en mucosa explorada. No lesiones subyacentes en colon. JC: -HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO CON (I.DELGADO). -ANEMIZACION LEVE SECUNDARIA QUE REQUIRIO 1 CH PLAN: Enteroscopia anterograda + Gammagrafia con hematíes marcados.
- 8. 4to Ingreso. Agosto – Septiembre 2014. • Enteroscopia anterograda*: no se llego a ultimo tramo de ID, tatuaje. Sin lesiones de potencial sangrante ni contenido hemático intraluminal,. Biopsias de ileon (normales). • 3º TAC abdominopélvico: Abundante contenido/ atenuación en marco cólico, sobre todo rectal, compatible con HDB sin que podamos identificar sangrado activo. • 2ºGammagrafia con hematíes marcados: sin hallazgos. • 5ta Colonoscopia: NORMAL! • 2º Cápsula endoscópica: Lesión ulcerada en íleon. Recomiendan enteroscopia retrograda • 2º Enteroscopia (retrograda): Aspecto normal se toman biopsias (normales), no patología ileal, no evidencia la ulcera observada en la ecoencoscopia • 2º Gammagrafia gástrica ectópica: sin hallazgos de Meckel. JC: -HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO RECIDIVANTE -ANEMIZACION DE 3 PUNTOS (7 CH) DE PROBABLE LOCALIZACION EN INTESTINO DELGADO. -DESNUTRICION PROTEICA LEVE EN PACIENTE EN DIETA ABSOLUTA (20 D) PLAN: Resultados de Biopsia de enteroscopia retrograda + Valoración quirúrgica si nueva recidiva. Rectorragias de 48 horas Anemizacion progresiva Síncope ¿Enteroscopia Doble Balón?
- 9. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
- 10. DEFINICIONES: “Sangrado de origen gastrointestinal que persiste o recurre sin una etiología obvia luego de una endoscopia digestiva superior, colonoscopia y exploración radiológica de intestino delgado (enteroclisis)” 1 1-. David Cave.MD Evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. Septiembre 2014 2-Sleissenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease-2 • La hemorragia digestiva de origen oscuro puede ser de origen Oculta (Causa desconocida) o de conocimiento publico ( OVERT BLEEDING )1,2 • Oculta: Anemia ferropénica + Sangre oculta en heces positiva 1,2 • “Overt bleeding”/Manifiesta: Hemorragia visible para el paciente o el medico, se manifiesta como melena /hematoqueczia ( INCIERTA/DUDOSA).1
- 11. Causas mas frecuentes de hemorragia digestiva oculta. 2 LOES Neoplasias de intestino delgado Adenocarcinoma Adenomas >1.5 cm Inflamatorias • Esofagitis erosiva • Ulceras • Lesiones de Cameron • Gastritis Erosiva • Celiaquia • Enfermedad inflamatoria intestinal Vasculares •Ectasias vasculares (cualquier sitio) •Varices •Fistulas aorto- enterica •Watermelon •Dielafoy •Hemangiomas 2-Sleissenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease-2
- 12. Dielafoy: 2-Sleissenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease-2 3-Don C Rockey. MD uncomun of upper gastrointestinal bleeding in adults. April 2014.Up to date. “Arteria anormal, aberrante, de gran calibre que mantiene el del que le dio origen a medida que se aproxima a la mucosa, al tener este excesivo comprime la misma se erosiona y produce la ruptura del vaso al interior de la luz”.2 Etiología .3 Epidemiologia: HTA, cardiópatas, IRC, DM,OH,AINES. 3,2 Incidencia : 6% de todas las hemorragias de origen incierto.2 Ubicación: Estomago, curvadura menor. 2,3
- 13. Clínica: Hemorragia digestiva masiva, recurrente, autolimitadas Gastroscopias negativas Buen pronostico.2,3 Diagnóstico: Estudio endoscópico en el momento del sangrado.3 USE .3 Tratamiento: Electrocoagulación, hemoclips, ligadura con bandas , angiografia, cirugía…3
- 14. Ectasias vasculares Causa frecuente de hemorragia digestiva de origen incierto e importante. En estómago (GAVE)o duodeno. 2,3 Epidemiologia: > 50 años con comorbilidades: Insuficiencia Renal Crónica, Pseudoxantoma elástico, Ehlers Danlos Diagnostico: ENDOSCOPIA/ HISTOLOGICO Tratamiento: electrocoagulación con argón, laser, radiofrecuencia, cirugía, terapia hormonal... 3 *Ectasia vascular colonica: Envejecimiento, colon derecho, >70 a, IRC/Valvulopatia aórtica (Sx Williams)
- 15. Otras causas..2 • Infecciosas.2 • Divertículos.2 • Diverticulo de Meckel: TAC con 99mTC. 1,2,3 • Hemobilia 3: HDA de tracto hepatobiliar, HDA • AP: Manipulación del tracto biliar. • CX: Ictericia + colico + HDA • DX: CPRE • Hemosuccus pancreáticos 3: Sangrado del conducto pancreático, relacionado con pancreatitis crónica, pseudoquistes, neoplasias. 2-Sleissenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease-2 3-Don C Rockey. MD uncomun of upper gastrointestinal bleeding in adults. April 2014.Up to date.
- 17. La elección de las pruebas se hacen de acuerdo si es un sangrado oculto o evidente, si hay inestabilidad hemodinámica o no y de acuerdo a la situación basal del paciente y sus antecedentes médicos. Pacientes sin fuente de sangrado aparente en la endoscopia y en la capsula endoscópica, con perdida de sangre discreta, muchas comorbilidades, con escaso sangrado, parece razonable parar la evaluación e iniciar tratamiento con hierro sobretodo en ancianos.1 El próximo paso en caso de no detención seria enteroscopia.1 Si es recurrente o continua el próximo paso es REPETIR: gastro, colono y capsula endoscópica y si la fuente no es determinada exploración con vista lateral de la segunda parte de duodeno y área periampullar.1 Si no es determinada la zona de sangrado aun Enteroscopia Laparoscopia con enteroscopia intraoperatoria.1
- 18. Anemia ferropénica + Sangre oculta en heces 2 ¿ Síntomas ? COLONOSCOPIA Gastroscopia / Colonoscopia Gastroscopia Estudio de intestino delgado Reconsiderar anemia Reevaluar a paciente Considerar otros estudios diagnósticos TAC/ Centellograma de Meckel o Angiografía
- 19. En el “overt bleeding”.1 1)¿La hemorragia es severa?Angiografía • Localización precisa con hemostasia • Riesgo de trombosis, reacciones al contraste 2) ¿La hemorragia es masiva? Enteroscopia intraoperatoria. • Puedes ver todo el intestino delgado 90% • Alta tasa de mortalidad y complicaciones TAC 3)Si no hay sangrado severo Capsula endoscópica Enteroscopia “Deep small bowell enteroscopy”
- 20. CAPSULA ENDOSCOPICA: CONTRAINDICACIONES -Marcapasos -Desfibriladores automáticos implantables -Obstrucción Intestinal -Embarazo INDICACION: -Hemorragia digestiva de origen oscuro -Síndrome de malabsorción -Enfermedad de Crohn
- 21. 4 gastroscopias 5 colonoscopias 2 Cápsula 1 Anterograda 1 Retrograda (1Balon) 2 Gammagrafias con hematíes marcados 2 Gammagrafias con pertecnato 2 TAC abdominales 2 Angiografias
- 22. Conclusiones… La hemorragia digestiva de origen oscuro puede ser oculta (SOH o Manifiesta) Las causas varían de acuerdo a la edad Las mas frecuentes de La hemorragia digestiva de origen oscuro son : Angiodisplasias, neoplasias de intestino delgado, Lesion de Dielafoy, Diverticulo de Meckel Otras casusas son raras ( hemosuccus, hemobilia, fistula aortoenterica…) En el estudio de hemorragia digestiva de origen oscuro hay que individualizar el caso según estabilidad del paciente. Si la hemorragia digestiva es recidivante consdierar enteroscopia Si las pruebas dan negativas repetir algoritmo 5 % que no se da con el origen… En caso de que el cuadro se torne crónico con estabilidad del paciente iniciar ferroterapia La sarcoidosis no figura entre las causas de HDOO
Notas del editor
- En ese momento el paciente acudió al hospital de MOSTOLES DONDE FUE HOSPITALIZADO CON Hb de 6 , al estabilizarse hemodinamicamente y seguir con anemizacion progresiva con requerimiento hasta ese momento de 8 concentrados de hematíes y teniendo todas la pruebas negativas derivan a 12 de octubre para REALIZACION DE ARTERIOGRAFIA! pero le deniegan el traslado por lo que es traído a Alcorcón. Inicia EA el 31/02 con melenas abundantes sin dolor abdominal, sin transgresiones dietéticas, no había sangrado desde 2012, en todo momento hemodinamicamente estable pero con anemizacion progresiva que requirió 8 concentrados de hematíes estuvo en UCI por 3 días e ingresa a planta de digestivo el 3 de febrero y se realizan pruebas: En HUFA le hacemos arteriografía y ganmagrafia con hematíes marcados sin evidencia de sangrado activo EL PACIENTE MANIFIESTA DESEOS DE PERMENAECES EN NUESTRO CENTRO SE TRASLADA DE UCI A NUESTRA PLANTA 07/02/2013: 1) Arteriografia abdominal completa TC, AMS, AMI: Arteriografia de la aorta abdominal, tronco celiaco, arteria esplénica, arteria hepática, mesentérica suprior, mesentérica inferior, Sin signos de sangrado agudo , sin alteraciones en el estudio vascular, no complicaciones inmediatas 2)Gammagrafia con hematíes marcados: con TC se obtienen imágenes en fases dinámicas durante 30 minutos y tardías a las 24 horas. No Ssignos de sangrado activo abdominal. 3)Ganmagrafia con pertecnato: en región abdominal y pélvica con obtención de imágenes en fase arterial e imágenes secuenciales tras la administración de contraste iv del radiotrazador. No se visualiza en ningún momento existencia de mucosa gástrica ectópica a nivel abdominal ni pélvico que sugiera la existencia de un divertículo de Meckel Durante el ingreso en planta se mantuvo con hemoglobina de 7.8 a 8.9 en donde se estabilizo, no sangro mas, estaba asintomático, hemodinamicamente estable por lo que se hace la colonoscopia el 14/02 en donde se llega a ciego, se encuentra lesión polipoide semipediculada de 2 cm que parece apéndice invertido difícil de biopsiar, se hace ileoscopia en ese momento , todo normal :4 pólipos, 1 en valvula ileocecal sésil de 5 mm, 2 pmas de 3 mm sésil a 55 cm de margen anal y en sigma a 40 cm ultimo de 5 mm que se extirpa y biopsia con pinza. Anatomia Patológica: mucosa con infiltrado inflamatorio en ciego , los pólipos eran adenomas tubulares con displasia epitelial de bajo grado.
- En este segundo ingreso ingresa a la uci por rectorragias incoercibles con cortejo vegetativo, se le hacen todas las prubeas , al ver que en la ileoscopia hay contenido bilioso y colon abundantes restos hemáticos sin signos desangrado activo , se decide capsula endoscopca donde se observa la imagen superior ( petequias anidantes en duodeno), espina en yeyuno, aniodisplasia y flebectasias, en ileon terminal heces mas sangre oscura (valvula incompetente) ciego y colon heces +sangre…> seguimos buscando. :S
- Durante su segundo ingreso del 30 de marzo de 2013 al 03/04/2013 acude a urgencias esta vez por rectorragias abundante incoercible con cortejo vegetativo sin dolor abdominal llega con hemoglobina de 10.6 y en 12 horas desciende a 6.7, nuevamente gastroscopia *3era Gastroscopia (urgente) No estigmas de hemorragia, no lesiones sangrantes. 30/03/13 2 episodios de abundante rectorragia UCI *TAC abdominal (2da) con y sin civ (2DO): No liquido libre en la cavidad abdominal, LOES Sugestivas de hemangiomas.01/04/13 *Arteriografia(2da) de aorta abdominal ams, ami por acceso femoral derecho sin sangrado activo ni otros hallazgos patológicos, hemostasia femoral derecha.02/4/13 *Colonoscopia: SE OBSERVAN RESTOS HEMATICOS HASTA CIEGO Y EN ILEOSCOPIA RESTOS BILIOSOS EN ILEON TERMINAL (3ra colono) HEMORAGIA DIGESTIVA DE COLON DERECHO PROBABLE.2/4/13 *Capsula endoscópica: Duodenitis petequial, cuerpo extraño en yeyuno , espina, agiodisplasia y flebectasia en yeyuno , linfagiectasias(5 resultados 8/4/2013) -CIRUGIA: Se presenta el caso en sesión clínica y deciden resección ileocecal laparoscópica con exploración de abdomen a la apertura se identifica zona de muñon apendicular con sangrado activo que justificaria sangrado ( apendicectomia previa), el muñon es evertido y abierto hacia la mucosa con erosion friable y sangrado continuo en la mesoapendice…..
- Del Up todate. Para que haya sarcoidosis GI ha de haber sarcoidosis sitemica, afecta mas a estomago, no esta entre las causas de hemorragia digestiva de significado incierto mas frecuente ni menos frecuentes de hecho. Una enfermedad granulomatosa que produzca sangrado con inestabilidad con mas de 11 requerimientos de ch??? Pro: Granuloma ? No caseificante, caseificante ( TBC) La sarcoidosis raramente envuelve al colon y al recto y la clínica generalmente es de dolor abdominal con perdida de peso, puede presentar SOH +, en la colono se pueden ver multiples nódulos, pólipos , estenosis, obtrucciones, erosiones aftosas ( hay que hacer diagnostico digerenciasl con eii, Crohn si id) E n el caso de intestino delgado con tbc, histoplasmosis si viene de áreas endémicas, enfermedad inflamatoria, enfermedad de whipple…etc
- Nuevo episodio de hemorragia digestiva en forma de melenas x 2 de 250 cc aproximadamente cada una y rectorragia puntual. Teniendo una basal de 14 de hemoglobina llega hasta 8.5, no tuvo inestabilidad hemodinámica. *Estuvo con enantyum durante 5 d *4ta gastroscopia: Sin contenido hemático, erosiones antrales sin estigmas de hemostasia reciente. GASTRITIS ANTRAL *4ta Colono: Hasta anastomosis ileocolonica , no sangrado activo, se progresa a asa ileal 25 cm con restos hemáticos digeridos, no lesiones en colon. Se da de alta con el mismo diagnostico esta vez 1 solos concentrado de hematíes. Se solicita enteroscopia con doble balón diagnostica y terapéutica si precisa + gammagrafía de hematíes marcados.
- Estaba yo en la planta: *Esta vez no llega por melenas, sino rectorragia franca, con anemizacion y sincope vasovagal. *A la anamnesis se le agrega enteroscpia anterógrada que se había solicitado en mayo, se la hacen el 1/07/2014 con resultado: sin patologia ileal, biopsias seriadas de ileon. Informe: Introducen hasta anastomosis ileocólonica y explorando un amplio segmento de intestino delgado sin evidenciar la presencia de ulcera descrita en la capsula endoscópica. BIOPSIAS MULTIPLES DE ILEON NORMALES Durante el ingreso, no dio tiempo de hacerla programada por lo que se adelanta: *Gammagrafia con hematíes marcados(2da): se hizo entre dos días que estaba con sangrado activo, no se observa deposito patológico de hematíes que sugieran la presencia de hemorragia digestiva … JC: - HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DE ORIGEN INCIERTO RECIDIVANTE (3 er episodio!) CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y ANEMIZACION DE 3 PUNTOS QUE HA REQUERIDO TRANSFUSION DE 7 CONCENTRADOS DE HEMATIES. - PROBABLE LOCALIZACIÓN DE LA LESION EN I DELGADO (Entre yeyuno distal e ileon proximal) -ANGIO TAC Y GAMMAGRAFIA CON HEMATIES MARCADOS (2 LECTURAS) SIN DETECTAR PUNTO DE SANGRADO ACTIVO. COLONOSCOPIA NORMAL. ANASTOMOSIS DE COLON NORMAL. GAMMAGRAFÍA QUE DESCARTA DIVERTÍCULO DE MECKEL. PROBABLE ÚLCERA EN ÍLEON EN CÁPSULA ENDOSCÓPICA NO VISUALIZADA EN ENTEROSOCPIA POSTERIOR. PLAN: CONSULTA DE FINALES DE OCT: A pesar hierro oral persiste con leve anemia y ferropenia. Se mantiene el tratamiento. Acuerdo con el paciente por el momento no solicitar nueva enteroscopia de doble balon.” Intentaré ponerme en contacto con el servicio de endosocpias del HPH para saber si alcanzaron en la retrograda el tatuaje dejado por el H Clinico al realizar su enterosocpia anterógrada”. Si no alcanzaron el tatoo ENTEROSOCPIA DE DOBLE BALON
- Enteroclisis = Enema de bario o de intetino delgado: estudio radiológico (tomografía) de intestino delgado con medio de contraste, toma imágenes de todas las asas de intestino delgado en tiempo real, puede encontrar inflamación (Crohn, malabsorción, estenosis intestinal, obstrucción de intestino delgado, neoplasias) puede causar estreñimietno, alergia a los contrastes. -Es una tomografía que ve abdomen y pelvis posterior a la administración de 2 litros de agua a través de sonda nasoenteral e inyección de medio de conraste intravenoso, permite la adecuada distensión de intestino delgado. *Indicaciones: Neoplasias de intestino delgado, enfermedad inflamatoria intenstinal, HEMORRAGIA DIGESTIVA con estudio endoscópico negativo, de alto rendimiento, rápida . *Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal o creatinina superior a 2, alergia al contraste yodado y obstrucción intestinal completa. -Es superior a enterotac porque ve el intestino delgado. -Para dar sangre oculta en heces positiva debe haber > 10 mg de hemoglobina/ gramo de heces.
- Lesiones de cameron: son lesiones en interior de saco herniario de hernia hiatal La subrayadas son las de origen dudoso o incierto…. -Neo de intestino delgado, la mas frecuentes son los leiomiomas, es una de las mas freceuntes de hemorragia digestivo de significado incierto, “ son tumores benignos que sangran mas que un benigno según sleissenger. Luego estarian los ADC, carcinoides, linfomas, a veces pueden venir con cólicos y obtruccion de intestino delgado. -Fistula aortoenterica: Son raras, grandes, secundarias a reconstrucción aortoiliaca con incidencia de 0.5% aparecen generalmente luego de 5 años, sobretodo en 3era porción de duodeno. Son de mal pronostico, alta mortalidad 50% pueden sobreinfectarse se diagnostican feneralmente con una tac como un flegmón luego de una esofagostrouduodenoscopia negativa. -Ectasias vasculares: Lo mas frecuente en mayores de 50 años sobretodo en estomago y duodeno se relacionan con Insuficiencia renal, cirrosis, esclerotedermaia, radiacion, pseudoxantoma elástico, ehlers danlos (colagenopatias… valvula mixoide .. Francisco???). Tratamiento es con laser o electrocoagulación o ligadura con bandas o esclerosis. -Malformaciones vasculares: raras, congénitas, submucosas, el tratamiento es la resección de segmento afectado se pueden ver como sobreelvaciones en el endoscopio,
- Voy a hacer una paréntesis de las causas que a mi juicio me parecen mas probables en relación al caso presentado… *Etiologia desconocida, mas frecuente en hombres con antecdentes de cardiopatía, insuficiencia renal , hipetension, diabetes, enolismo crónica y aines. *Tampoco se sabe que desencadena el sangrado *Tiene incidencia del 6 % sde todas las hemorragias digestivas de origen incierto según el sleissenger . *En cuanto a la ubicación lo mas frecuentes es en el estomago en la curvadura menor cercano a la unión gastroesofágica, generalmente a 5 cm, pero puede estar en todo el trayecto GI *La arteria esta en un rango de 1 a 3 mm aproximadamente 10 veces de lo normal que mide el calibre de una mucosa capilar.
- -Diagnostico: principalmente el gold standard es el estudio endoscópico en el momento del sangrado ya que la lesión podría no objetivarse en otro momento (francisxo…), El caso frecuentemente no es visto al menos que este activo. *Se observa un sangrado “pumping” en un área sin ulcera ni masa, siendo muy difícil de identificar, por eso es una de los diagnosticos diferenciales de HDOO *En ausencia de sangrado activo se puede ver como en la foto de arriba, un pezón o un vaso aberrante visible sin una ulcera asociada *Se dice que el ecoendoscopia podría confirmar el diagnostico… *Tratamiento: injeccion de epinefrina (hemostasia) es efectiva y electrocoagulación, hemoclip.La ligadura con bandas se usa y previene resanrgado pero hay riesfo de perforacon sobretodo si esta en la pared gástrica que es delgada , fundus. Tambien realizar tatuaje para posterior tratamiento endoscópico. -Si resangrado se repite todo puedes usarse embolizacion por angiografia, o resección quirúrgica con endoscopia intraoperatoria para realizar la localización
- La escatasias vasculares son causas frecuentes quizás la mas frecuente, de hemorragia digestiva de origen incierto e importantes porque el sangrado suele ser abundante. *Mas frecuentes en estomago ( gastric antral vascular ectasia) es infrecuente como hemorragia digestiva alta aguda pero si crónica, confundida con gastropatía de la hipertensión portal ( watwrmwlom) *Asociada a escrelerorsis sistémica *Mujeres mayores de 70 años con anemia ferropénica, sangre oculta en heces. No cirrosis *Dx: Endoscopia con la imagen como la de la foto: imagen endoscópica clásica: Areas de francas claras con rojas radiales desde el antro y piloro trayectos no varicposos semejantes a una sandia o en ocasiones una forma puntiforme HISTOLOGIA: ectasia vascular (dilatación de órgano hueco /RAE), proliferación celular y fibrohialinosis *TRATAMIENTO: Transfusiones en algunos casos crónicos pero mas en agudos cuando son hemorragias masivas ( raro), electrocoagulación con argón, laser, radiofrecuencia, cirugía si bajo riesgo quirurrgico ( antrectomia, que reduce la recidiva. Se ha hablado de terapia hormonal estrógeno/progesterona que disminuye sangrado pero persisten los vasos.. Entonces ??¿¿ TIPS ( Transjugular intrahepatic portosistemic shint no reduce el sangrado
- TAC CON HEMATIES MARCADOS CON TECNECIO: inyeccion intravascular o intravenoso de pertecnato que se une a los globulos rojos, el cual tiene finidad or la mucosa gastrica y es capaz de identificar mucosa gastrica ectopica, no detecta sangrado activo, por eso se usa para Meckel que posee mucosa gastrica y es una de la causas de hemorragia digestive de origen incierto en jovenes, la sensibilidad es de 85 % en adultos desciende a 60 % -Infeccionsas: Uncinariasis, amibiasis intestinal con ulceras en cuello de botella o en boton de camisa, imagen de varon africano con clinica de dolor abdominal, fiebre, perdida de peso y SOH con TAC con linfadenopatias reactivas mesentericas , no se dio diagnostic y luego present pancitopenica y era VIH con CD4 54… diagnostic diferencial con neoplasias, eii ( Crohn), CMV, VHS, YERSINIA.. -Hemobilia: Sangrado hepatobiliar, tambien raro, antecedents de manipulacion del tracto biliar ( CTPH, colecistectomia, neo periampulares, dx cpre y el tratamiento es cirugia o seguimiento . -El hemosuccus ambien es muy rara causa de hemorragia digestiva, historia de pancreatitis cronica, pseudoquistes o neoplasias que esten erosionando vasos o formando comunicacioens entre ductos y vasos, puede ocurrir cuando hay CPRE /USE, diagnostic basad en historia clinica, confirmado con tac, angiografia, cpre el tratamiento es embolizacion para control agudo de la arteria mesenterica si es persistentnte o masiva pancreaticoduodenocotomia .
- En menores de 40 años es mas frecuente enfermedad inflamatoria intestinal, divertículo de Meckel (<30 años), lesión de Dielafoy y neoplasias de intestino delgado ( del estroma, linfoma, carcinoide, pólipos )1,2 (30 -50 años) neoplasias, divertículos En paciente mayores son mas comunes ectasias vasculares, erosiones o úlceras en relación a analgésicos no esteroideos.1,2
- Hay lesiones con endoscopia superior e inferior que pueden no ser bservadas por gran cantidad de razones, repetir todos los exámenes podría estar requerido , el primer paso debe de ser la repetición de la endoscopia y la colonoscopia , hay lesiones comúnmente no observadas o dadas por alto como : las ulceras de cameron , erosiones de hernia de hiato, lesiones de dieulafoy, ectasias gástricas antrales de orgen vascular, a lo mejor varices subcardiales, Fistulas aorticoentericas ( a pensar cuando ha habido reparación de una aneurisma abdoinal
- La causa de una sangre oculta en heces positiva son las citadas anteriormente, lo mas frecuente en este caso es que provenga de Colon , sobretodo con la elevada prevalencia de pólipos adenomatosos colonicos mayores de 2 cm de diámetro y adenocarcinoma de colon, , luego pensar en neoplasias gástricas y ulceras de intestino delgado
- En el overt bleeding la primera pregunta que hay que ahcerse es: es severo el sangrado? Dependiendo de si hay taquicardia, hopotension, hipotensión ortostatica, Si es severo? El primer paso es una angiografía,Detecta de 0.5 a1 ml/min. puede detectar varices ectópicas e n paciente con hipertensión portal pero no n esófago ni en estomago, la ventaja de la angiografía es que se puede realizar la embolizacion cuando descubres la fuente de sangrado vascular, pero con el riesgo de infarto intestinal Si es masiva enteroscopia intraoperatoria:consiste en la inserción de un endoscpio a través de enterotomía, via rectal u oral durante la cirugía, permite la visión de todo el intestino delgado en un 90% de los pacientes, en overt bleeding recuerrente de 13 a 6 por ciento, generalmente evitada pero puede ser la única iopcion en pacientes con sangrado significativo alta tasa de mortalidad y de complicaciones ( avulsión de la vena mesnterica, ICC, azoemia, ileo, desgarro seroso *gneralmente la angiograif viene precedida de un scaner, si la angiografía es negativa se realiza una enteroscopia (Deep small bowell enterocopy”) Enteroscopia: consiste en el paso de un colonoscopio adulto o pediátrico mas alla del ligamento de treitz, hay varios métodos, push, intraoperatorio, Deep small bowel qu eincluye a su vez un balón, doble balón y espiral, tienen todos las ventaja de llegar al intenstino delgado distal y permitir INTERVENCIONES TERAPEUTICAS en pacientes con capsula endoscopia con sangrado que sigue la n próxima parada en la evalaucion es el la enteroscopia si esta disponible., siempre se uprefiere el Deep small bowell enteroscopy pero si no esta siponible se usara el push enteroscopy y también es alternatica si los pacientes tienen alto riesfo de tener una fistula aortoenterica por antecedentes de cirugía de aneutisma aortica o qu ehaya un hallazgo en la tomografía. PUSH: es por via oral, es un colono o un endoscopio que va mas alla del angulo de treitz es de 200 a 250 cm de largo puede evaluar generalmente de 25 a 80 cm de yeyuno distal al treitz, generalmente se ha visto que diagnostcai angiodisplasias en altos porcentajes mas de 80% y la ventaje en comparación con capsula endoscópica es la capacidad de realizar maniobras terapéuticas. DEEP SMALL BOWEL ENTEROSCOPY: Todos sus tipos permiten intervención , puede ser usado de forma anterioragrada o retrograda. Algun estudio en Japon dice que la enteroscopia de doble ballon ha dado diagnosticos de hemorragia oscura en 78% genralmente son Ulceras de intestino delgado. Capsila endoscópica es el test de elecion…
- Es el test de elección para hemorragia digestiva de causa oscura en pacuiente que tienen negativa la colono y l gastro y qu eno tienen sangrado activo.Capsula endoscópica se usa cuando : sangrado digestivo de origen oscuro, perdida de peso repentino, diarrea crónica. Mide 2.5 cm de largo , tiene antena, toma 2 fotos por segundos hasta obtener cerca de 50 mil, envuelta por material gastroresistente, las imágenes se envían a ordenador, en 8 horas ya se leen, a las 5 horas ya estará en ciego. VENTAJA:No invasivo, y permite el examen entero de todo el tracto gastrointestinal incluyendo el delgado DESVENTAJA: No permite realizar terapéutica ni coger biopsias. Contraindicada e : pacientes con obstrucción intestinal parcial, mukeres en estado de grvidez, pacientes con disfagia, pacientes con DAI y marcapasos
- En nuestro caso se ha repetido el algoritmo, a excepción de la capsula endoscópica que se ha decidido el 7/11 que se repetirá, solo falta realizar enteroscopia doble balón e intraoperatoria. GI: Gastrointestinal TC: tomografía computarizada *Sangrado sin fuente identificada después de endoscopia y colonoscopia, si el sangrado es evidente para el clínico o el paciente es overt (manifiesto), si es sangre oculto en heces asintomático y no tiene anemia ferropénica no necesita mas evaluaciones si la endoscopia fue negativa. *Considerar evaluación con duodenoscopio con visión lateral si hay factores de riesgo para hemobilia o hemosuccus pancreático o tomografía accial computarizada si hay riesgo de fistula aortoenterica. -La elección de la prueba a realizar dependerá de la clínica ( pacientes con hematemesis no necesitan colonoscopia siempre) -Paciente con comorbilidades importantes que tienen perdida de sangre leve, crónica es razonable iniciar tratamiento con suplementos de hierro o transfusiones sanguíneas preferiblemente antes de realizar mas estudios agresivos.