TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA

J.Mª. Vilanova Juanola
ABS Florida Sud
Unitat de Gestió L’Hospitalet Nord
SAP Delta del Llobregat
ICS
josemariavilanova@gmail.com
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
Delta del Llobregat

Infecciones ORL en APInfecciones ORL en AP
El 90% de los antibióticos se prescriben en AP y S. de urgencias,
principalmente para tratar infecciones del tracto respiratorio
(60%).
La selección del tratamiento según guías clínicas y
documentos de consenso, mejora los resultados, contribuye a
frenar la expansión de cepas resistentes y reduce el gasto
sanitario.
Orientación general para el uso adecuado de antibióticos en la
patología ORL de etiología bacteriana en AP.
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España destacaba por el consumo de antibióticos y al
Alta prevalencia de resistencias de las especies que causan
infecciones comunitarias.
En los últimos años el consumo comunitario de antibióticos se
mantiene en la media europea.
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ECDC, 2012. Consumo de antibacterianos para uso sistémico a
nivel de comunidad, Unión Europea 2010.
Dosis diarias definidas (DDD) por cada 1.000 habitantes
por día

Amoxicilina y su asociación con ácido clavulánico suponen
el mayor volumen de prescripciones, seguidos de macrólidos y
cefalosporinas de primera y segunda generación.
↑ la diferencia entre amoxicilina y amoxicilina clavulánico a favor
de la primera.
El consumo de cefalosporinas y macrólidos ha experimentado un ↓
significativo.
An Pediatr (Barc). 2013; 79: 32-41
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Los pediatras españoles tienen buen conocimiento de
los antibióticos y su prescripción está acorde con
protocolos, guías clínicas y documentos de consenso.
Criterios de idoneidad por orden de importancia son:
eficacia clínica, efectos secundarios, comodidad posológica,
espectro antibacteriano, precio y resistencias.
An Pediatr (Barc). 2013; 79: 32-41
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¡ ¡¡¡¡AL LORO QUE NO
ESTAMOS TAN MAL!!!!!
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Infecciones ORL más comunes y patógenos más
probables
Faringoamigdalitis aguda
• S.pyogenes
• Menos frecuentes:
•Estreptococos β-hemolíticos grupos C y G
•M.pneumoniae
OMA y sinusitis aguda
• S. pneumoniae
• H.influenzae no tipificable
• M.catarrhalis
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Faringoamigdalitis
estreptocócica.
Escarlatina.

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Faringoamigdalitis aguda
estreptocócica
S.pyogenes
Responsable del 20-30% de FAA, pero dependiendo de la estación hasta
el 40% son estreptocócicas.
Incidencia < de 2 años ( 3-7%), 2- 3 años ( 9,5%) .
Rara en < 18 meses, hay que pensar en ella en niños pequeños que
asisten a la guardería o tienen hermanos mayores.
Más frecuente al final del invierno y comienzo de primavera
( noviembre a mayo).
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Faringoamigdalitis aguda estreptocócica
Objetivos del tratamiento antibiótico
Reducir la duración y gravedad de los síntomas.
El tratamiento con penicilina acorta al menos 48h la sintomatología.
Reducir tiempo de contagio y transmisión.
Tasa de ataque: 35%.
A las 24 h del tratamiento con penicilina el 80% de los pacientes tienen
cultivo negativo.
Sin tratamiento pueden ser contagiosos hasta un mes.
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Objetivos del tratamiento antibiótico
Prevenir complicaciones supurativas: absceso periamigdalino,
absceso retrofaríngeo, adenitis cervical, OMA, sinusitis.
Prevenir la fiebre reumática.
El tratamiento antibiótico reduce de forma drástica la incidencia de fiebre
reumática aguda.
La eficacia para otras complicaciones autoinmunes como la GNFA PE y
el PANDAS (trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado
no está bien establecida.
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Faringoamigdalitis aguda estreptocócica,
clínica
Es difícil diferenciar, basándose en la clínica, las FAA de etiología vírica y
las producidas por S. pyogenes.
El diagnóstico clínico es erróneo en un 25-50%.
Se han propuesto escalas de predicción clínica, la más utilizada es la de
McIsaac .
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Escala de Mc Isacc
JAMA. 2004;291:1587-1595.
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Warren J. McIsaac, MD, MSc,
Ray D. Wolfe Department of Family
Medicine, Mount Sinai Hospital, 600
University Ave, Toronto, Ontario, Canada

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Criterios Puntos Puntos % FAAE
Fiebre (> 38 ◦C) 1 0 1
Exudado amigdalar 1 1 10
Adenopatía
laterocervical
anterior dolorosa
1 2 17
Ausencia de tos 1 3 35
Edad 3-14 años 1 4 o 5 51
Edad > 15 años 0
0-1 : No estudio microbiológico ni tratamiento.
2-3 : Estudio microbiológico y tratar solo si es + (riesgo:
10-28%).
4-5 : Estudio microbiológico e iniciar tratamiento
antibiótico, si se realiza cultivo, a la espera del resultado
(riesgo 38-63%).

clínica
Niño ≥ 5 años con: fiebre ≥ 38º + inflamación y exudado amigdalar +
adenopatía cervical anterior ► probabilidad de infección por EBHGA 66%.
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ESCORE DAP L´H Vilascore Edad 3 -15 años.
Fiebre > 38,3
Exantema escarlatiniforme.
Enantema o exudados
faringoamigdalares y/o petequias en el
paladar blando.
Escarlatina:
tratamiento.
Fiebre > 38,3 1
Exudados faringoamigdalares y/o
petequias en el paladar blando
2
Adenopatías cervicales anteriores 0.5 cm
y dolorosas
1
Edema o hiperemia de úvula 2
Vómitos y/o dolor abdominal 1
Halitosis y/o voz gangosa 1
Ambiente epidémico ( noviembre a mayo) 0,5
Historia de exposición a contacto
doméstico con FAE en las 2 semanas
0,5
PUNTUACION ≤ 2 → No tratamiento.
PUNTUACION 3-5 → TDR o tratamiento.
PUNTUACION > 5 → Tratamiento

Sensibilidad de S. pyogenes a los antibióticos
S. pyogenes es universalmente sensible a penicilina,
amoxicilina y cefalosporinas.
No se ha descrito ninguna cepa de S. pyogenes resistente a
penicilina en el mundo.
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Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54: 2953–9
Actividad in vitro frente a S.pyogenes en España

Resistencia de S. pyogenes a macrólidos
Fenotipo MLSB (gen ermB) 30%
Resistencia de alto nivel.
No se vence ↑ dosis.
Resistencia a todos los macrólidos y clindamicina.
No resistencia frente a telitromicina.
Fenotipo M (gen mefA) 70%.
Resistencia de nivel bajo-intermedio.
Podría compensarse ↑ dosis .
Resistencia macrólidos 14 y 15 C (eritro, claritro y azitromicina).
Sensibilidad : Macrólidos 16 C (josamicina y midecamicina) y
clindamicina.
No resistencia frente a telitromicina.
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Sensibilidad de S. pyogenes a macrólidos
La resistencia a macrólidos es reversible y ha ↓ hasta un 20% por su
menor consumo.
Los macrólidos de 16 átomos (josamicina y
diacetilmidecamicina) y clindamicina tienen aun actividad frente a
cepas del fenotipo M.
30 % de aislamientos, fenotipo MLSB con resistencia a todos los
macrólidos y clindamicina.
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Indicaciones del tratamiento antibiótico
Cultivo o detección antigénica + en pacientes sintomáticos.
Alta sospecha de origen bacteriano: 4-5 puntos McIsaac.
Faringoamigdalitis en el contexto familiar cuando se ha confirmado el
origen estreptocócico en alguno de los convivientes.
Antecedentes de fiebre reumática en el niño o en algún contacto
doméstico.
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Faringoamigdalitis estreptocócica:
penicilina oral
Tratamiento de elección, considerando eficacia, precio, buena
tolerancia y espectro limitado.
La presentación en sobres dificulta su utilización en niños
pequeños.
La “pauta simplificada” mejora el cumplimiento sin ↓ eficacia
clínica ni la erradicación bacteriológica.
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Faringoamigdalitis estreptocócica: penicilina oral
Pauta simplificada
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< 27 Kg: ( 6 -12 años)
250 mg cada 12 horas durante 10 días.
≥ 27 Kg ( > 12 años)
Agradable sabor a plátano
Caja de 20 sobres de 250 mg
Caja de 40 sobres de 250 mg

amoxicilina
Buena alternativa y se dispone de presentaciones en suspensión con
buena palatatibilidad.
Mejores tasas de curación clínica y erradicación que penicilina V,
probablemente por la ↑ absorción.
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Dosis en función del peso:
40-50 mg/Kg/día en dos dosis al día durante 10 días
Dosis adultos:
500 – 750 mg cada 12 horas durante 10 días

amoxicilina
Probablemente podría recomendarse una dosificación estándar en
niños de 2 a 6 años.
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Dosis estándar:
2- 6 años y < 27 Kg

tratamiento en alérgicos a penicilinas
Alergia a β-lactámicos → alergia medicamentosa más frecuente
(10%).
Sólo el 10% de estas “supuestas alergias” son reales.
The Journal of Emergency Medicine 2012 (42):612–20.
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tratamiento en alérgicos a penicilinas
La alergia a la penicilina, confirmada o supuesta, hace que los clínicos
descarten el tratamiento con penicilinas y cefalosporinas.
La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas se sitúa en un
4-10%,.
El riesgo es más alto con cefalosporinas de primera generación (11%).
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Faringoamigdalitis estreptocócica: tratamiento en
alérgicos a penicilinas
El riesgo de reactividad cruzada es mayor con cefalosporinas de 1ª
G que comparten con penicilina y amoxicilina el anillo R1.
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alérgicos a penicilinas
Hipersensibilidad inmediata por IgE.
Urticaria, angioedema, hipotensión, broncoespasmo, shock.
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Josamicina 30 – 50 mg/Kg día en 2 dosis x 10 días
Dosis de adultos: 500 mg cada 12 horas x 10 días
Azitromicina 20 mg/Kg día dosis única x 3 días
Dosis de adultos: 500 mg día dosis única x 3-5 días

alérgicos penicilinas
Hipersensibilidad tardía

Cefuroxima axetilo 15-25 mg/Kg día en 2 dosis x 10 días
Dosis adultos: 250- 500 mg cada 12 horas x 10 días
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Faringoamigdalitis estreptocócica: penicilina
benzatina
Primera elección en :
•Intolerancia a la vía oral.
•Sospecha de incumplimiento.
•Antecedentes de fiebre reumática.
•Amigdalitis recurrentes (incumplimiento).

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< 27 Kg : 600.000 U. Dosis única. Vía IM profunda
≥ 27 Kg : 1.200.000 U. Dosis única. Vía IM profunda

Se ha comunicado que una sola toma de 50 mg/Kg (máximo, 1 g)
durante 10 días, es equivalente a 2 tomas sin aumentar los efectos
secundarios.
> 4 años: 750 mg dosis única diaria.
Se necesita más investigación y la FDA no ha autorizado esta pauta para
menores de 12 años.

Faringoamigdalitis estreptocócica: pautas cortas
Pautas de 5 días con claritromicina, cefixima, cefuroxima, ceftibuteno y
cefpodoxima → tasas de curación clínica y bacteriológica
comparables a esquemas de 10 días.
Solo cefpodoxima aprobada por la FDA , el resto requiere 10 días de
tratamiento.
No existe un acuerdo para recomendar tratamientos de menos de 10
días salvo con azitromicina.
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Faringoamigdalitis estreptocócica, fracaso
precoz del tratamiento
Apirexia y mejoría de los síntomas en máximo 72 h.
Motivos más frecuentes:
•Infección vírica y no bacteriana.
•Incumplimiento terapéutico.
•Resistencia al tratamiento ( macrólidos).
•Complicación local ( absceso, adenoflemón).
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Faringoamigdalitis estreptocócica, fracaso
terapéutico tardío ( “recidiva”)
Nuevo episodio de FAA estreptocócica antes de 1 mes del
episodio anterior.
Motivo más frecuentes : incumplimiento terapéutico.
•Teoría de la copatogenicidad indirecta.
•Teoría de la tolerancia a la penicilina.
•Teoría de la supervivencia bacteriana intracelular.
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Faringoamigdalitis estreptocócica de
repetición
3 episodios de faringitis por EBHGA documentados
bacteriológicamente durante un período de 6 meses.
4 episodios de faringitis por EBHGA documentados
bacteriológicamente durante un período de 12 meses.
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Faringoamigdalitis estreptocócica de
repetición y fracaso terapéutico tardío
( “recidiva”)
Penicilina G benzatina:
< 27 kg: 600.000 U IM
> 27 Kg 1.200.000 U IM
Amoxicilina + clavulánico
40-50 mg/Kg día cada 8 horas x 10 días
Azitromicina
20 mg/Kg día dosis única x 3 días
Dosis de adultos: 500 mg día dosis única x 5 días
Clindamicina
20-30 mg/Kg día cada 8 horas x 10 días
Dosis de adultos: 300 mg cada 8 horas x 5 días
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Nasofaringitis estreptocócica
En niños de 1-3 años de edad, la infección nasofaríngea tiene un curso
subagudo.
Rinitis mucopurulenta persistente, febrícula, irritabilidad, adenopatías y
anorexia.
Lesiones impetigeniformes y costrosas en narinas y alrededor de los
orificios nasales.
Niños que acuden a guardería o con ≥ 2 hermanos.
El tratamiento de elección es amoxicilina.
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