Maltrato infantil en odontologia

78
Medrano García, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos
actuar los odontólogos?”
Child Abuse: a reality so close, how do we proceed dentists?
Artículo de revisión
Medrano García, Giannina1
Perona Miguel de Priego, Guido2
1
Residente Programa Odontología Pediátrica Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Perú
2
Profesor Asociado Facultad Estomatología Universidad peruana Cayetano Heredia, Lima Perú
Resumen
El maltrato y el abandono de los niños y adoles-
centes es un problema social en aumento que no
se limita a las profesiones legales o de servicio
social, sino también a la odontología. El objetivo
de la presente revisión es brindar la información
actual sobre maltrato infantil y al mismo tiempo
orientar al odontólogo a detectar, documentar,
informar y ayudar a tratar a niños, adolescentes
y sus familias que presenten este problema y po-
der prevenir episodios de maltrato.
Palabras clave: Maltrato infantil, Niño,Adolescente
Abstract
Child abuse and neglect of children and adoles-
cents is a growing social problem not limited to
the legal profession or social service, but also
dentistry. The objective of this review is to pro-
vide current information on child abuse and at
the same time guide the dentist to identify, do-
cument, report and help treat children and ado-
lescents and their families that are experiencing
this problem and to prevent episodes of abuse.
(Odontol Pediatr 2010;9(1):79-95)
Key words: Child abuse, Child, Adolescent
Introducción
El maltrato y el abandono de los niños y los ado-
lescentes es un problema social en aumento que
no se limita a las profesiones médicas, legal o
de servicio social. El odontólogo que atiende a
niños y adolescentes, debe ser capaz de detectar,
documentar, informar y, con frecuencia, ayudar
a tratar a estos pacientes necesitados y sus fami-
lias.1,2,3
El maltrato infantil incluye: lo que se hace (ac-
ción), lo que se deja de hacer (omisión) y lo que
se realiza de forma inadecuada (negligencia), es
así que el concepto más completo es definido
por el médico Díaz Huertas en su libro “Niños
Maltratados” como: “La acción, omisión o trato
negligente, no accidental, que prive al niño de
sus derechos y su bienestar, que amenacen o in-
terfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico
y/o social, cuyos autores pueden ser personas,
instituciones o la propia sociedad”.1,2
Actualmente se considera Negligencia Odonto-
lógica a la falta que los padres o tutores respon-

Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010 79
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
sables del niño cometen al No brindar un ade-
cuado tratamiento a las lesiones de caries den-
tal, infecciones orales y otras condiciones de la
cavidad oral y estructuras de soporte que pue-
dan producir en el niño una mala alimentación,
dolor, lo cual puede traer como consecuencia el
retraso de su crecimiento y desarrollo y la limi-
tación de sus actividades diarias.4
Antecedentes.Históricos
En 1874, se reportó el primer caso de maltrato
infantil en la ciudad de Nueva York, de una niña
llamada María Elena de 9 años de edad, quien
fue encontrada encadenada a un barrote de su
cama; su caso fue llevado a la Sociedad Ameri-
cana de Prevención de la Crueldad a los Anima-
les en Nueva York, que intercedió en su favor. Al
año siguiente se fundó la Sociedad Americana
de Prevención de la Crueldad a los Niños.5,6
En 1924, se dio la Declaración de Ginebra: Dere-
chos de la infancia, siendo el IX derecho: No al
Maltrato.
En 1946, Caffey describió 6 casos de niños que
padecían de hematomas subdurales crónicos y
que fueron vistos primero por fracturas múlti-
ples en sus huesos largos. Fue este reporte que
describió por primera vez algunas de las carac-
terísticas del maltrato a los niños.5,6
En 1962, Henry Kempe introdujo la denomina-
ción de “síndrome del niño apaleado”, manifies-
ta que debería considerarse el síntoma a todo
niño que muestre evidencia de fractura en un
hueso largo, hematoma subdural, falta de pro-
gresos, inflamación de tejidos blandos o magu-
lladuras de la piel. Desde entonces, el maltrato
y abandono infantil, reconocidos aumentó dra-
máticamente de acuerdo con los artículos legos
y profesionales.
En este mismo año se fundó la Oficina Federal
del Niño del Departamento de Salud, Educación
y Bienestar, que publicó una guía legislativa ti-
tulada “Principios y terminología sugerida para
la legislación sobre denuncia de casos de niños
maltratados”.5,6
En 1974, se fundó el Centro Nacional del Niño
Maltratado y Abandonado por disposición de
la legislación federal. Este centro funciona como
institución de intercambio de información, en-
trenamiento, investigación y estudio del maltra-
to y abandono de niños.5,6
A partir de 1980 se reconoce el maltrato infantil
como prioridad en la sociedad; esta no distingue
raza, sexo, ni condición social.5,6
Etiología.del.Maltrato.Infantil
Muchos son los autores de diversas discipli-
nas que han descrito los factores etiológicos del
maltrato. Coinciden en que no es un hecho o un
acontecimiento aislado, sino que es un proceso
que viene determinado por la interacción de
varios factores: sociales, familiares, del propio
niño, y que no siempre pueden ser analizados
y delimitados cuantitativa ni cualitativamente.
La forma en la que estos factores interaccionan
entre sí se caracteriza por ser dinámica, lo que
permite que muchos de ellos coincidan en una
misma familia y en un determinado momento.1
Los malos tratos físicos y las negligencias graves
provocan elevadas cifras de morbilidad y morta-
lidad en el niño menor de 12 años, especialmente
en los primeros 3 años de la vida, cuando el ser hu-
mano es más indefenso física y psicológicamente.
Boj J. afirma que la mayoría de los maltratado-
res son padres o tutores (casi siempre varones) y
que un 70% tiene entre 20 y 40 años.2

80
Los niños que sufren maltrato suelen vivir en fa-
milias monoparentales, preferentemente con el
padre. Es importante considerar el hecho de que
la mayoría de los maltratadores tienen antece-
dentes de haber padecido abuso físico o sexual
en su infancia, reproduciéndose de esta manera
el modelo de conducta aprendido.1,7
Tipos.de.Maltrato.Infantil
Prenatales
• Gestaciones rechazadas. Sin control médico,
alimentación deficiente, etc.
• Hábitos tóxicos e hijos de padres toxicóma-
nos.
• Enfermedades de transmisión.
• Abortos.1,2
Postnatales
• Abuso físico.- es cualquier lesión corporal
que un padre, cuidador o cualquier otro
miembro de la familia cause a un niño inten-
cionalmente.1,2
• Abuso sexual.- en este tipo de maltrato se
trata de mantener relaciones sexuales o de
explotar sexualmente a un menor para obte-
ner placer. Normalmente se lleva a cabo por
una persona cercana al niño.
No es necesario que exista contacto físico
para considerar que existe abuso sexual. El
incesto, la violación, la vejación sexual sin
contacto físico forma parte de la tipología de
éste.
A menudo los niños son víctimas de abuso
sexual, dado su pequeño tamaño e imposi-
bilidad de autodefensa y dada su falta de
elección y su incapacidad para pedir ayu-
da. Si bien las lesiones por abuso sexual se
manifiestan mayormente en los genitales los
cuales no pueden ser diagnosticados por el
odontólogo, si se pueden hallar manifesta-
ciones bucales.
Se ha encontrado penetración oral en diversos
grados y según estudios ocurre en un 10% de
los casos. Diversos estudios han demostrado
que el contacto orogenital puede ocurrir hasta
la mitad de los casos de abuso sexual en va-
rones. Los hallazgos bucales pueden incluir:
equimosis, petequias o eritema del paladar
duro o blando, laceraciones y presencia de
semen o pelos pubianos en la boca. Las enfer-
medades venéreas en la boca son un hallazgo
variable de abuso sexual infantil.1,2
• Abuso emocional.- es un patrón de compor-
tamiento que retrasa y deteriora el desarro-
llo psíquico del niño y su autoestima. Este
tipo de maltrato suele definirse como la hos-
tilidad verbal no verbal reiterada en forma
de acoso, insulto, amenaza, menosprecio,
sometimiento, dominación, es decir, todas
aquellas acciones que perjudican directa o
indirectamente la estabilidad emocional.
Dentro de este grupo se incluye el denomi-
nado abuso pedagógico, que incluirá los ca-
sos de niños con excesivas obligaciones aca-
démicas sin contar con las posibilidades del
propio niño, evitando el desarrollo normal
de vida social y juego del niño, generando
un estrés escolar que puede derivar en tras-
tornos psicosomáticos o alteraciones emo-
cionales.1,2
• Omisión-negligencia.- Tiene lugar cuando
un adulto permite conscientemente que el
niño sufra o cuando no se satisfacen las ne-

cesidades esenciales para su desarrollo. Un
ejemplo de ello es la negligencia dental, que
suele estar relacionada con problemas socia-
les como pobreza y aislamiento.1,2
La negligencia dental es definida por la Aca-
demia Americana de Odontología Pediátrica
como una falta deliberada, por parte de pa-
dres o tutores, de la búsqueda y seguimiento
del tratamiento necesario para asegurar un
nivel de salud oral esencial para desarrollar
una función adecuada y garantizar la ausen-
cia de dolor e infección. Se produce ante la
falta de búsqueda de tratamiento por parte
de padres o tutores en lesiones de caries no
tratadas, infecciones orales y dolor o la fal-
ta de continuación de un tratamiento cuan-
do ya han sido informados los padres de
que existen las condiciones anteriormente
citadas. La falta de cuidados en estos casos
imposibilita una alimentación normal, causa
dolor crónico, frena el crecimiento del niño y
dificulta su vida diaria normal. Las condicio-
nes de pobreza, problemas en el transporte
u otros factores deben ser considerados en
estos casos, pero una vez salvados éstos, la
ausencia reiterada de asistencia dental cons-
tituye negligencia.4
• Explotación laboral.- en este grupo están in-
cluidos aquellos niños que realizan acciones
como mendicidad, venta ambulante, etc.1,2
Maltrato.Infantil.en.el.Perú
El 23 de Noviembre del año 2006, el Represen-
tante Regional de UNICEF (Fondo de Naciones
Unidas para la Infancia) para América Latina
y el Caribe, Nils Kastberg, presentó al Perú los
resultados del informe mundial sobre maltrato
infantil en nuestro país.
El informe pone de manifiesto que cada año
la policía peruana recibe casi 4.500 denuncias
de menores de edad que son maltratados en sus
hogares, según UNICEF, “la región muestra un
excesivo nivel de tolerancia cuando la violencia
se da en la familia”.
En el Perú, según la encuesta ENDES 2000 (En-
cuesta Demográfica y de Salud Familiar), el 41%
de padres y madres acude a los golpes para co-
rregir a sus hijos e hijas.8
Ambiente donde se produce la violencia:
Un estudio realizado por “Save the Children”
en el 2002 refleja que el 18.8 % de niños, niñas y
adolescentes recibe maltrato físico en las escue-
las, y el 49% lo recibe en el hogar.7
Otro de los organismos que ha registrado for-
mas de violencia perpetradas contra niños son
los “Centros de Emergencia Mujer” – CEM del
Ministerio de la Mujer. En estos centros, durante
el período que comprende desde enero del 2002
Grupo.de.edad
Sexo
Total
Femenino Masculino Sin.Datos
0 a 5 años 581 580 4 1165
6 a 11 años 1332 1010 2 2344
12 a 17 años 2819 682 1 3502
Total 4732....................2272..................7 7011
Tabla 1. Atenciones Registradas CEM del Ministerio de la Mujer. Enero 2002 – Junio 2003

82
a junio del 2003, se atendieron 7,011 casos de
niñas, niños y adolescentes que sufrieron agre-
siones físicas, psicológicas y/o sexuales por par-
te de sus padres, familiares u otra persona que
vive en sus hogares. El 17% (1,165 niños) tiene
hasta 5 años de edad, el 33% (2,344 casos) tiene
entre 6 y 11 años de edad, mientras que el 50%
tiene entre 12 y 17 años de edad (3.052 casos).9,10
De estos 7.011 casos, el 67.5% son de género fe-
menino, mientras que el 32.4% son de género
masculino, lo que significa que cada 10 víctimas
de violencia son mujeres.9,1
La mayoría de casos han sido reportados en Vi-
lla el Salvador, Tarapoto, Ica, Barranco, Huacho
y Chincheros en el Cusco. Según las estadísti-
cas generales de los CEM, el 68,3% ha declarado
que sus “castigadores” son sus propios padres y
entre los niños menores de 5 años (1,165 casos)
la principal agresora es la madre quien recurre
primero a la violencia física y luego a la psico-
lógica.9,10
En el caso de los niños de 6 a 11 años, la figura
del agresor cambia de rostro: en estos casos es
el padre quien los maltrata, y recurre primero a
la violencia psicológica. Cuando se les pregun-
tó a los niños víctimas de estos tratos: ¿por qué
creían ellos que sus padres los lastimaban? el
36% de ellos señaló que era por el carácter im-
pulsivo y dominante de la persona agresora; el
24% dijo que se les pegaba “sin motivo o razón”
mientras que un 19% dijo que fueron golpeados
por “problemas familiares”. En el caso de los
adolescentes, el CEM ha registrado 3,502 casos
de víctimas de violencia familiar y sexual. Aquí
el agresor principal es el padre (34%), seguido
de la madre (17%), otros familiares, y la pare-
ja.9,10
El tipo de violencia que se registra en los meno-
res de 18 años tiene su punto más alto (71%) en
Figura 1. Maltrato infantil según género.
Tipo.de.
Violencia
Sexo
Total0-5 6-11 12-17
F M N/E F M N/E F M N/E
Psicológica 421 453 4 926 835 2 1894 593 0
5128
73.1%
Física 243 255 2 543 513 1 1171 346 1
3075
43.9%
Sexual 87 46 0 372 84 0 1039 39 1
1668
23.8%
Tabla 2. Frecuencia de tipo de violencia en menores de 18 años. CEM del Ministerio de la Mujer Enero 2002 – Junio
2003.

la violencia psicológica con insultos, gritos, des-
valorizaciones o rechazos, amenazas de muerte
y amenazas de daño físico. Luego le sigue la vio-
lencia física (43,9%) en la que se utilizan diversas
modalidades de golpes en el cuerpo con armas
como el látigo y la correa; también se adminis-
tran bofetadas, patadas o puntapiés, puñetazos
y heridas con armas punzo cortantes. El tercer
nivel se sitúa en la violencia sexual que llega al
23% de denuncias en los Centros de Emergencia
Mujer del Ministerio de Salud. Entre estas agre-
siones, es la violación la que más se denuncia,
seguida de los actos contra el pudor, acoso y
hostigamiento sexual, y seducción.9,10
Cabe anotar que la mayor parte de las víctimas
son adolescentes del sexo femenino y destaca
abrumadoramente la figura del padre o el pa-
drastro como el violador.
Por su parte, el Sistema de Información Estadís-
tica de la Fiscalía de la Nación, reportó en el 2002
que los departamentos con mayores casos de
denuncias por maltrato infantil son: Lima
(18,2%), Ancash (12%), Apurímac (10%), Lam-
bayeque (9,9%), Chosica (7%) y el Callao (7%).
El movimiento “Manuela Ramos” elaboró para
el 2001 un cuadro sobre la cantidad de reconoci-
mientos clínicos por violencia familiar que reali-
zó el Instituto de Medicina Legal. Ese año llega-
ron para ser examinados por algún daño físico
1,519 niños varones y mujeres hasta los cinco
años; 3,134 niños y niñas de 6 a 12 años y 3,444
entre los 13 y 17 años de edad. Si bien es cierto
que en estas atenciones se clasifican en una va-
riedad de maltratos sufridos por menores, hay
que destacar que uno de los incrementos más
importantes es el de las certificaciones de abuso
sexual. Según esta misma fuente, de todos los
casos de delito contra la libertad sexual, el 73%
son mujeres (de todas las edades), y el 94% de
hombres abusados son menores de 17 años. De
otro lado, según la publicación “La exclusión so-
cial en el Perú” (UNICEF 2001), se estima que 8
de cada 10 casos denunciados por abuso sexual
en niños tienen como victimario a un miembro
del entorno familiar o escolar. Asimismo, se ha
reportado que 6 de cada 10 embarazos en niñas
y adolescentes entre 11 y 14 años son producto
de incesto o violación.9,10
La doctora María Elena Iglesias del CESIP sos-
tiene que el castigo físico puede dar como resul-
tado la extinción de una conducta indeseada,
pero “lo que se logra es que la conducta se elimi-
ne para evitar el dolor y no porque se compren-
da la razón de su inadecuación. El costo de este
“aprendizaje” se expresa en sentimientos de im-
potencia, rencor, dependencia o rebeldía y falta
de seguridad en la propia capacidad. Adicional-
mente, a través del castigo físico se “aprende”
que el golpe, el hacer sufrir a otro y la falta de
respeto a su dignidad son herramientas acepta-
bles para conseguir determinados fines e impo-
ner nuestros puntos de vista”.9,10
Todo este “aprendizaje” que ocurre internamen-
te en un niño, niña o adolescente es el origen de
muchas de las conductas depresivas que pre-
senta posteriormente. Cifras del subprograma
de Salud Mental del Ministerio de Salud (MIN-
SA) registraron en el año 2001, a nivel nacional:
8,859 casos de violencia familiar dirigida a ni-
ños (53.51%) y niñas (46.48%) entre 0 y 4 años;
10,011 casos de violencia familiar dirigida a ni-
ños (50.72%) y niñas (49.27%) entre 5 y 9 años;
y, 20,204 casos de violencia familiar dirigida a
varones (31.49%) y mujeres (68.5%) entre 10 y 19
años. En ese mismo año se atendieron 2,458 cua-
dros de depresión en niños (48%) y niñas (52%)
entre 5 y 9 años y de 15,425 casos de varones
(32.87%) y mujeres (67.13%) entre 10 y 19 años.
Otro estudio epidemiológico en Salud Mental

84
realizado sólo en Lima Metropolitana y el Ca-
llao durante el 2004, sostiene que el 51,8% de la
población adolescente ha sufrido algún tipo de
abuso, siendo la agresión psicológica la más pre-
valente (41,7%), seguida de la física (27,3%), el
abandono (11,9%) y abuso sexual (4,1%).9,10
Los hogares donde se observan hechos de vio-
lencia física o psicológica, presentan determi-
nadas características. Uno de los principales
factores es la pobreza que está asociada al bajo
nivel educativo de los padres, en especial de la
madre.9,10
Según la ENDES 2000, el 50% de las mujeres
que emplean la violencia física para castigar a
sus hijos pertenecen a los estratos más pobres
de la sociedad. Sin embargo, esta conducta no es
exclusiva de ellas pues la violencia también es
practicada comúnmente en los hogares de mejor
posición económica.9,10
Esta misma encuesta revela que el 56,3% de
las madres sin educación castigan a sus hijos a
golpes, mientras que el 25% de las madres con
educación también lo hace. Esta realidad difie-
re considerablemente de lo que estas mismas
madres afirman pensar sobre el castigo físico:
66% de ellas considera que este tipo de violencia
nunca es necesario.9,10
Esta forma de pensar probablemente nace del
hecho que, en una gran proporción, los padres
que golpean a sus hijos fueron a su vez golpea-
dos cuando ellos eran niños. Las estadísticas
señalan que entre un 70% y 80% de padres que
fueron maltratados en su infancia reproducen la
violencia contra sus propios hijos.11,12
Esta situación que continúa la cadena de violen-
cia se inicia cuando en el hogar el padre agrede a
la madre y ésta decide no denunciarlo.11,12
Según la ENDES 2000, del total de mujeres que
sostuvieron haber sido golpeadas por su pareja
apenas el 28% decidió acudir ante alguna auto-
ridad.11,12
Especialmente en estos casos, cuando la madre
no denuncia la violencia doméstica contra ella,
el padre prolonga esta conducta hacia los hijos:
el 72% de los padres que golpea a sus hijos bio-
lógicos proviene de familias en las que en algún
momento la madre también fue una víctima
pero no denunció el hecho. Este porcentaje se
reduce drásticamente a 28% en los casos en los
que la mujer denunció al agresor ante las auto-
ridades.11,12
Para el 2004, las estadísticas del MIMDES seña-
lan que se atendieron un total de 27,452 casos de
violencia familiar y sexual contra niños, niñas y
adolescentes. Hasta mayo del 2005 las cifras so-
brepasaban los 12,500 casos.11,12
Estos números pueden resultar impactantes,
pero estas mismas cifras se vuelven escalofrian-
tes si nos ponemos a pensar que este total no
representa a los cientos o miles de niños que to-
davía no han tenido la oportunidad de denun-
ciar lo que les pasa, que aún permanecen ocultos
bajo el miedo y el terror de los gritos, los golpes,
las violaciones, que viven escondiendo su pena
tras la sombra de una pesadilla que no tiene
cuando acabar.11,12
El.niño.Maltratado
Se considera como niño maltratado a aquel in-
dividuo que se encuentra en el período entre
el nacimiento y la pubertad, y que es objeto de
acciones u omisiones intencionadas que produ-
cen lesiones físicas y/o mentales, muerte o cual-
quier otro daño personal, proveniente de sujetos
que tengan relación con él.6

El maltrato a los niños es causado a varones y mu-
jeres en igual proporción cuando se consideran en
su conjunto todas las formas de maltrato y aban-
dono o negligencia. La tasa de incidencia de mal-
trato a niños generalmente aumenta con la edad.6
Sin embargo hay dos excepciones:
1. La tasa de incidencia del abandono físico
disminuye con la edad en los varones, sobre
el grupo etario de 3 a 5 años.
2. La tasa de incidencia de abandono físico de
varones y niñas es constante para las edades
desde el nacimiento a los 2 años.7
Diversas lesiones físicas ocurren por lo general
en el grupo preescolar (desde el nacimiento a los
5 años) y el 70% de todos los casos fatales ocu-
rre en esas edades. Los varones adolescentes (12
a 17 años de edad) es más probable que sufran
abandono educacional y emocional que las ado-
lescentes mujeres, pero sufren menos abandono
físico que éstas. Las tasas de abuso sexual más
altas corresponden a las adolescentes (de 12 a 17
años de edad), pero la mitad de las víctimas fe-
meninas de abuso sexual son menores (desde el
nacimiento a los 11 años de edad).7
Los niños maltratados y abandonados frecuen-
temente son percibidos por el abusador como
difíciles de tratar, “malos”, egoístas o con otras
características negativas. La probabilidad de re-
sultar maltratado es mayor si el niño es difícil
de criar (hiperactivos o discapacitados) o tienen
bajo peso al nacer.7
Signos y síntomas en niños que deben aumentar
nuestras sospechas de que están siendo objeto
maltrato o de abandono:13
• El niño es anormalmente temeroso o pasi-
vo (especialmente con respecto a su padre o
madre).
• El niño muestra evidencias de encierro pro-
longado.
• Existen evidencias de repetidas lesiones en
la piel y otras.
• Hubo tratamiento inadecuado de las lesio-
nes por parte de los padres (vendaje o medi-
cación incorrectos).
• El niño está malnutrido.
• El niño recibe alimentos o bebidas inadecua-
dos.
• El niño usa ropa impropia para las condicio-
nes climáticas.
• El niño es agresivo, exigente o hiperacti-
vo.
• Hay evidencia de que en general el niño es
poco cuidado.
• El niño es caprichoso, irritable o gritón.
• Hay evidencia de “inversión de papeles” (es
decir, el niño toma el papel de padre e in-
tenta proteger o cuidar de las necesidades de
sus padres).
El.Abusador
A menudo, uno de los padres es el castigador
activo mientras que el otro (padre o madre)
aprueba el maltrato en forma pasiva. Ese padre
o madre frecuentemente tiene una historia de
maltrato, de modo que esa práctica de crianza
pasa de una generación a otra.
Los padres pueden tener características indicati-
vas de conducta pasiva tales como:13
• Poca autoestima, competencia y desgano.

86
• Carácter irascible o violento.
• Expectativas irrealistas sobre la conducta del
niño.
• Respuestas inadecuadas a la seriedad del
estado del niño (sobreprotección o desidia,
hostilidad).
• Conducta excesivamente crítica con el niño,
no describiéndolo nunca en términos posi-
tivos.
• Cuando evitan hablar o tocar al niño.
• Cuando hay reticencia a dar la historia del
accidente o dan una explicación irreal.
• Cuando buscan tratamiento mucho después
de que hayan ocurrido las lesiones.
• Apariencia de confusión o turbación cuando
se discute acerca del traumatismo del niño.
• Cuando se manifiestan inmaduros, deprimi-
dos o exigentes.
Perfil.de.la.persona.agresora
En el 81.5% de los casos, la persona agresora es
un sujeto entre 18 y 45 años. El 11.3% se concen-
tra en el grupo de 45 a 59 años, y en menor pro-
porción, las personas de la tercera edad (2.9%)
y los niños y adolescentes (4.9%); estos últimos
también han sido reportados en los CEM como
personas agresoras.11
Dentro del grupo de las personas agresoras de 18
a 45 años, resalta el padre (35.3% de este grupo),
luego la madre (27.4%), otro familiar (11.5%, tíos
y abuelos principalmente) y finalmente otras
personas allegadas y desconocidas (13.7%).
En cuanto al sexo de la persona agresora, en el
rubro de violencia física y psicológica, el 71% de
los agresores son de sexo masculino. Para los
casos de violencia sexual, el porcentaje se incre-
menta ligeramente y representa el 77%.
En cuanto al nivel educativo de la persona agre-
sora, se aprecia que de todos los casos reporta-
dos un 47.4% tiene algún grado de educación
Figura 2. Edad del agresor.

secundaria. Un 16.82% tiene únicamente educa-
ción primaria, mientras que un 11.7% ha cursa-
do algún estudio superior en su modalidad téc-
nica o universitaria.
Efectuada la comparación por sexo, no se apre-
cian diferencias importantes en cuanto al nivel
de instrucción.11
Experiencia.odontológica.en.el.maltrato.
infantil
Muchas veces el odontólogo debe estar alerta
a los posibles signos y síntomas que puedan
aparecer en la cavidad oral, como por ejemplo:
petequias en el paladar o desgarro del frenillo
labial y lingual ya que pueden ser signos de sos-
pecha. Existen otros signos de abuso que deben
alertar al odontólogo inmediatamente cuando
llegue el niño al consultorio. Un menor con ves-
tidos inapropiados para la estación, por ejemplo
una camisa de manga larga en días de verano,
quizás esconda hematomas en sus brazos. Por
todo lo anterior, se debe tener en cuenta que el
maltrato y abandono de niños y adolescentes es
un problema social en aumento que no se limi-
ta a las profesiones médica, legal o de servicios
sociales.14,15
Diagnóstico.Clínico
En la práctica clínica diaria la detección del
maltrato requiere de la búsqueda activa de in-
dicadores; sin embargo, no es frecuente que és-
tos sean requeridos como motivo de consulta.
Además no existen signos patognomónicos ni
excluyentes como elementos para el diagnóstico
diferencial respecto a otras causas de violencia.
Asimismo, el temor del odontólogo a verse in-
volucrado en un proceso que podría tomar cur-
so legal, dificulta el proceso de diagnóstico.16
El diagnóstico de todo problema clínico, co-
mienza con una buena historia clínica. Esto es
especialmente válido para el diagnóstico clínico
del maltrato y del abandono de niños, dado que
la historia puede aumentar significativamente el
índice de sospecha del clínico.17
Cuando se examina a un paciente con lesiones
potencialmente no accidentales, la historia reco-
pilada puede ser el relato de un testigo ocular,
sin explicaciones, poco plausibles, supuesta-
Nivel.educativo.de.la.
persona.agresora
Nro . %
Sin nivel 163 2.33%
Primaria 1179 16.82%
Secundaria 2536 36.17%
Superior Técnico 443 6.32%
Superior Universitario 375 5.35%
Sin datos 2315 33.02%
Total 7011 100 .00%
Tabla 3. Nivel educativo de la persona agresora. CEM del Ministerio de la Mujer Enero 2002 – Junio 2003

88
mente auto infligidas o indicativas de demora
en la búsqueda de atención médica.18
Debemos sospechar mucho cuando uno de los
padres no es capaz de explicar o dice no haber ad-
vertido una herida evidente. La mayor parte de
los padres que no maltratan a sus hijos sabe con
precisión cómo o cuándo se produjo la lesión.19
El informe de heridas auto infligidas por un niño
que todavía no camina es altamente sospechoso.
Los niños de esa edad son incapaces de herirse
a sí mismos. Además todas las fracturas en esos
pequeños deben ser consideradas como no acci-
dentales hasta que se pruebe lo contrario. Estos
niños pueden resultar gravemente lesionados o
muertos si se omite el diagnóstico de maltrato
infantil y se les deja con sus padres o tutor.19,20
Evaluación.Clínica
La evaluación a los niños víctimas de maltrato o
abandono infantil comienza cuando el niño in-
gresa a la sala de espera o al consultorio. El odon-
tólogo y su equipo obtendrán una impresión ge-
neral del niño como: higiene, desarrollo, estatura,
relación con los padres, su andar, etc.21, 22
Podemos observar las superficies expuestas de
la piel en busca de marcas inusuales o lacera-
ciones. Toda limitación de movimientos del niño
puede indicar lesiones más importantes que la
que los padres manifiestan.23
El examen cuidadoso de la cara, cuello, y la gar-
ganta debe hacerse antes de efectuar un examen
bucal completo y sistemático.23
Recolección. y. documentación. de. los.
datos
Cuando un odontólogo sospecha que una lesión
no es de etiología accidental, los hallazgos de-
ben registrarse y documentarse en forma per-
manente y precisa. Estos hallazgos pueden ser
necesarios para ser escrutados por el sistema
judicial y los expertos que testimonien el caso.
Esto obliga al odontólogo a documentar y reco-
ger las evidencias de las lesiones.
El registro de los datos debe ser permanente,
preciso y reproducible. Las técnicas pueden in-
cluir documentación escrita, fotografías, radio-
grafías y modelos de estudio diagnóstico. Las
observaciones escritas en la ficha odontológica
del paciente deben hacerse con tinta, contendrán
diagramas cuando sea posible y describirán los
hallazgos físicos por su número, tipo, tamaño,
ubicación y estado. La sospecha de maltrato
infantil debe ser mencionada, incluyendo una
explicación adecuada que justifique esa sospe-
cha.24
Manejo. de. la. conducta. del. paciente.
maltratado
Los odontólogos, particularmente los odonto-
pediatras, deben poseer los conocimientos ne-
cesarios sobre las manifestaciones físicas y de
comportamiento del maltrato infantil, sólo de
esta forma se encontrarán en una inmejorable
situación para asistir a las víctimas de este trau-
ma. Cualquier procedimiento de atención en la
consulta odontopediátrica pasa por el manejo
de la conducta del paciente infantil.25
Especialmente, antes de poner en marcha los
procesos terapéuticos necesarios para restable-
cer la salud oral del niño maltratado, debemos
tener en cuenta las situaciones previas de estrés
que ha sufrido la víctima, para estar dispuestos
a modificar los procedimientos y técnicas de
control del dolor y la ansiedad.

Dependiendo de la tipología y manifestaciones
del niño en situación de estrés postraumático, el
menor puede presentar fundamentalmente dos
tipos de conducta:25, 26
1. Trauma de tipo I (resultado de un hecho trau-
mático, brusco, repentino y único). Aquella
en la que el niño presenta un comportamien-
to pasivo que deriva en la falla de atención y
de la confianza como resultado del episodio
de malos tratos (es muy similar a la tipología
del niño cooperador tenso).
2. Trauma de tipo II (resultado de una larga o
repetida exposición al maltrato).
Aquella en la que el paciente presenta una con-
ducta disruptiva y agresiva que, normalmente,
intenta imposibilitar el tratamiento (similar al
niño con aversión a la autoridad).
Es preciso conocer que es difícil encontrar en los
casos de maltrato emocional o psicológico niños
con labilidad afectiva y trastornos del compor-
tamiento que producen una alternancia entre
agresividad-pasividad y dificultades en la esfe-
ra de control de impulsos.
En cualquier caso, en la víctima de maltrato
debe fomentarse la seguridad y confianza en las
relaciones entre el niño y los profesionales que
integran el equipo de salud.
Las técnicas más recomendadas para el manejo
de la conducta en estos niños son:26
• Técnica decir-mostrar-hacer.
• Técnica de control de voz.
• Sedación consciente.
• Anestesia general.
Las dos primeras se recomiendan en el niño
afectado de trauma de tipo I, las dos últimas en
el caso de comportamientos acordes con el niño
de conductas disruptivas.
Las técnicas restrictivas en general no son acon-
sejables en la terapéutica odontopediátrica del
niño sometido a malos tratos.
Por lo que se refiere a los procedimientos tera-
péuticos para restituir las condiciones de salud
oral n el niño, en nada difieren de los planteados
en el resto de la población, si bien debemos tener
presente las posibles complicaciones derivadas
de la ausencia de seguimiento y control de los
casos.27
Protocolo.de.atención.del.odontopedia-
tra.en.casos.de.niños.maltratados
Como expresó Elie Wiesel, premio Nobel de la
Paz y superviviente de un campo de concentra-
ción: “ante las atrocidades, tenemos que tomar
partido. La posición neutral siempre ayuda al
opresor, nunca a la víctima. El silencio protege
al verdugo, nunca al que sufre”.28
No son únicamente los servicios sociales los que
detectan e informan de los casos, sino que éstos
pueden ser igualmente identificados y notifica-
dos por particulares, familiares y profesionales
que en un momento dado pueden detectar estos
abusos en la víctima. Entre estos profesionales
figuran los encargados de la salud del niño, con-
cretamente el odontopediatra, que se encarga
de tratar al niño y adolescente. Es importante
entender que dentro del proceso de denuncia
o notificación del maltrato infantil, en el cual se
puede ver implicado el profesional de la odon-
tología, existen una serie de fases establecidas
por la administración, y que, en orden consecu-
tivo, son:
• Detección y notificación

90
• Investigación.
• Evaluación.
• Toma de decisiones y planificación de la in-
tervención.
• Intervención.
• Seguimiento.
• Cierre del caso.
El papel del odontólogo se sitúa en la primera
etapa, detectando y notificando, o dando parte
de las lesiones que ha encontrado durante su
actividad profesional y que no coinciden con la
historia que nos relatan los padres o tutores.
Aunque cualquier tipo de lesión externa y ob-
servable, e independientemente de la sospecha
de maltrato, es preceptivo y obligatorio emitir
una parte de lesiones al Juzgado de Instrucción
de Guardia, en el que se deberá hacer constar,
además de los datos reseñados emitidos por
otras circunstancias, algunas especificaciones
que permitan a la autoridad apreciar la grave-
dad del tema y la necesidad de adoptar medidas
urgentes de protección del menor.
Otra vía de comunicación es el envío de un in-
forme médico complementado con el informe
de los servicios sociales a la Fiscalía de Tribunal
Superior de Justicia, para que a través del Fiscal
de Menores asuma la representación y defensa
de los derechos e intereses del menor. El incum-
plimiento de la citada obligación puede consti-
tuir un delito de omisión de los deberes de im-
pedir delitos o promover su persecución.29
En el informe médico que se envíe a la Fiscalía
y al Equipo de Menores de las gerencias Provin-
ciales debe constar:
• Nombre, sexo, edad, dirección y número de
teléfono.
• Nombre y dirección de los padres.
• Nombre y dirección de la persona que trae
al niño.
• Exploración física.
• Pruebas complementarias.
• Localización actual del niño.
• Estado actual del menor.
• Indicadores observados (comportamiento
del niño y padres o tutores, sobre todo si ha
sido hospitalizado).
A pesar de lo anteriormente expuesto, en algu-
nos estudios se ha puesto de manifiesto cómo
el odontólogo es un pésimo denunciante. En un
trabajo realizado en EE.UU., sobre 246 odontó-
logos infantiles, sólo en un 9% de los casos se
había producido alguna denuncia por malos
tratos. En otro trabajo se puso en evidencia que
de 1.332 profesionales de la odontología sólo un
45% de éstos conocían que cómo odontólogos
tenían responsabilidades penales. El temor a
verse implicados, el “miedo a las denuncias”, la
escasa credibilidad de las respuestas que ofrece
el niño, el temor a romper las relaciones con los
padres, y, sobre todo, el gran desconocimiento
sobre estos cuadros, son los argumentos que el
profesional de la odontología esgrime ante las
preguntas sobre el maltrato infantil.29
Aspectos.legales.de.maltrato.infantil
Cuando un caso de maltrato o abandono de
niños ha sido denunciado, comienza un pro-
ceso de investigación. La evaluación puede ser

efectuada por una agencia estatal apropiada o
por una institución como el hospital, que pue-
de emplear su equipo multidisciplinario para
comenzar la investigación. Según la aparente
urgencia de las circunstancias, la agencia o el
equipo investigarán inmediatamente o dentro
de un plazo especificado por la ley estatal. La
investigación incluye entrevistas a miembros de
la familia, visitas a su casa y contactos con pro-
fesionales que conozcan a la familia, como por
ejemplo, médicos y maestros. El objetivo princi-
pal de ese proceso es el de sustanciar la denun-
cia. Si no ha sido sustanciada, el caso puede ser
retirado, pero los servicios o el asesoramiento
pueden aun ofrecerse a la familia sobre una base
voluntaria si se estima necesario. Si se verifica
una crisis, se desarrolla un abordaje para el tra-
tamiento del niño y de la familia por parte del
trabajador social o el equipo.29, 30
Un principio importante para el tratamiento del
maltrato infantil es la primacía de la familia bio-
lógica. En las décadas de 1960 y 1970, el abordaje
principal para el tratamiento inmediato de los
casos maltrato era el de ubicar al niño en adop-
ción temporaria. Desde entonces, se halló que
los padres adoptivos frecuentemente habían
sido mal investigados, estaban entrenados en
forma inadecuada para apoyar emocionalmen-
te al niño o no tenían fondos. Aunque la adop-
ción era temporaria, más de la tercera parte de
los niños tuvieron que ser tomados en custodia
por el estado después de 5 años y vivieron como
promedio con seis familias distintas. Con estos
niños, los resultados fueron negativos tanto fí-
sica como emocionalmente. En consecuencia, el
primero de los abordajes para tratar los casos de
maltrato infantil consiste en preservar la unidad
familiar y prestar servicios a esas familias que
puedan redundar en la mejor crianza y protec-
ción del niño. Sólo en los casos más desespera-
dos y graves es aconsejable la separación tempo-
raria del niño.31
Debemos tener conocimiento que existen diver-
sas instituciones que brindan protección y ayu-
da en caso de Maltrato Infantil y éstas son:32
• Ministerio de Salud.
• Ministerio de Justicia.
• Ministerio de Educación.
• Ministerio por la Presidencia por los Dere-
chos del Niño.
• Sistema Nacional de Atención Integral al
Niño y el Adolescente.
• Policía de Niños y Adolescentes.
• Asociación de Scouts del Perú.
• Asociación Pro Día del Niño.
• Save of Children Canadá.
• Iglesia Católica Peruana.
• Rädda Barnen de Suecia.
• Save de Children UK.
• INABIF: Programa Nacional para el Bienes-
tar Familiar.
• OPS / OMS.
• PNUD: Programa de las Naciones Unidas
para el desarrollo.
• UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia.
• MAMIS: Módulos de Atención de Maltrato
Infantil en Salud, uno de ellos situado en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia.

92
El Ministerio de Salud en el 2001 elaboró un flu-
jograma de atención dirigido a niños y adoles-
centes que se encuentran en situación de maltra-
to infantil y violencia familiar, una manera para
que el profesional de salud ante una situación
de este tipo tenga presente y muy claro cuál de-
bería ser la manera correcta de actuar ante esta
realidad.33
Conclusiones
Se considera como niño maltratado a aquel in-
dividuo que se encuentra en el período entre el
nacimiento y la pubertad, y que es objeto de ac-
ciones u omisiones intencionales que producen
daños físicos y/o mentales, muerte o cualquier
otro daño personal, provenientes de sujetos que
tengan relación con él.
Tener muy claro que el odontólogo tiene la po-
sibilidad de ver al niño con más frecuencia que
el médico de cabecera, pediatra u otros profesio-
nales de la salud, pues como se sabe los padres o
tutores que maltratan al niño no lo llevan al mis-
mo centro o médico para no ser descubiertos;
pero no suelen tomar las mismas precauciones
con los odontólogos.
Los odontólogos tienen un papel esencial en el
control de los malos tratos. Además los odon-
tólogos nos encontramos entre los profesionales
de la salud que están obligados por ley a de-
nunciar los presuntos casos de malos tratos in-
fantiles ante las autoridades protectoras de los
menores.
Por otro lado, es importante destacar que no
es responsabilidad del odontopediatra hacer el
Cuadro 1. Flujograma de atención a niños y adolescentes en situación de maltrato infantil y violencia familiar en hospi-
tales.

diagnóstico de un niño maltratado, ni debe nun-
ca hacerlo, porque el odontólogo no posee los
conocimientos ni psiquiátricos para poder esta-
blecer diferencias entre los signos de maltrato y
algunas condiciones o lesiones que surgen por
enfermedades.
Referencias
1. Gallegos L, Miegimolle M, Planells P. Manejo de la conducta del paciente maltratado. Acta Odontológica Venezolana.
2002; 40(3).
2. Boj J. Odontopediatría. Primera Edición. Editorial Masson-España 2005.
3. Welbury RR, Murphy JM. The dental practitioner’s role in protecting children from abuse. The orofacial signs of abu-
se. British Dental Journal 1998; 184(2):61-5.
4. Kellogg N. Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Official Journal of the American Academy of Pediatrics.
2005; 116: 1565-1568.
5. Ponce S. Estudio epidemiológico sobre maltrato infantil en población de Lima Metropolitana y Callao. Lima: CEDRO;
1995.
6. Luna E. Maltrato infantil. Rev Peruana Pediat. 2004; 57(2): 52.
7. Mc Donald. Odontología Pediátrica y del Adolescente. Quinta Edición. Editorial Médica Panamericana-Argentina
1990.
8. Ministerio de Salud. Violencia familiar y maltrato infantil. Lima; 2001.
9. Rupp R. Función del odontólogo al reportar el abuso y descuido infantil. J Clinic Odontol. 2002; 17(57):349.
10. El Sacrificio de los Niños. Disponible en: http://www.unicef.org/peru/_files/notas_prensa/carpetasinformativas/
violencia.pdf 09-03-09
11. Maltrato y abuso sexual en niños, niñas y adolescentes “Una aproximación desde los casos atendidos en los Centros
de Emergencia Mujer. Disponible en: http://www.mimdes.gob.pe/pncvfs/estadisticas.htm 09-03-09
12. Programa de prevención de abuso sexual en niños y niñas P.A.R.E. Disponible en: http://www.pare.com.pe/estadis-
ticas.htm 09-03-09
13. Gallegos L, Miegimolle M, Planells P. Manejo de la conducta del paciente maltratado. Madrid: Masson; 2005.
14. McDonnell S. y Mackie I. An urgent referral of a suspected case of child abuse. British Dental Journal 2008; 205(11):
593-595.
15. Mouden LD. y Bross DC. Legal issues affecting dentistry’s role in preventing child abuse and neglect. J Am Dent Assoc
1995; 126: 1173-1180.
16. Bird S. Mandatory notification of child abuse: when to report?. Reprinted from Australian Family Physician 2005;
34(9): 779-780.
17. Ramos F. y Rhotman D. Knowledge and attitudes among California dental care providers regarding child abuse and
neglect. JADA 1998; 129:340-348.
18. Stalker C. Carruthers D. Providing dental care to survivors of childhood sexual abuse: treatment considerations for the
practitioner. JADA 2005; 136:1277-1281.
19. Becker DB, Needleman HL, Kotelchuck M. Child abuse and dentistry: orofacial trauma and its recognition by dentists.
J Am Dent Assoc 1978; 97(1):24-8.
20. Arias J. Maltrato infantil, negligencia, violencia familiar y su relación con la odontología. Gaceta Odontol. 2000; 1(5):
12-17.
21. Pressel D. Evaluation of Physical Abuse in Children. American Family Physician 2000; 61: 3057-64.

94
22. Al-Habsi SA, Roberts GJ, Attari N, Parekh S. A survey of attitudes, knowledge and practice of dentists in London
towards child protection. Are children receiving dental treatment at the Eastman Dental Hospital likely to be on the
child protection register? British Dental Journal. 2009; 28.
23. McDonnell ST, Mackie IC. An urgent referral of a suspected case of child abuse. British Dent J. 2008 Dec 13; 205(11):593-
5.
24. Sheffield M. Safeguarding children: the case for mandatory training. Community Practice 2008; 81(7):27-30.
25. Manea S, Favero GA, Stellini E, Romoli L, Mazzucato M, Facchin P. Dentists’ perceptions, attitudes, knowledge, and
experience about child abuse and neglect in northeast Italy. J Clin Pediatr Dent. 2007; 32(1):19-25.
26. Sidebotham PD, Harris JC. Protecting children. British Dent Journal 2007; 202(7):422-3.
27. Casado J, Díaz J, Martínez C. Niños maltratados. 1ra Ed. Madrid: Santos de Diaz; 1997.
28. Escalante M, Uribe R. Maltrato infantil. Rev Peruana Pediat. 2001; 54(2): 48-50.
29. Casto J. Los pediatras y el síndrome del maltrato infantil. Rev Peruana Pediat. 2004; 57(2): 50.
30. Instituto y Salud del Niño. Maltrato infantil. Lima; 2001.
31. Pinkham JR. Odontología pediátrica. México: Interamericana Mc Graw Hill; 1998.
32. El estado de la niñez en el Perú. Disponible en : http:// www.laposadadebelen.org/articulos/EstadoNinezUnicef.
pdf 11-11-09
33. Ministerio de Salud. Normas y procedimientos para la prevención y atención de la violencia familiar y maltrato in-
fantil. Limas; 2001.
Correspondencia: gmedranog25@yahoo.com
Recibido: 21 Diciembre 2009.
Envío para evaluación: 06 Enero 2010
Aceptado: 15 Marzo 2010

Maltrato infantil en odontologia

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Maltrato infantil en odontologia

Similar a Maltrato infantil en odontologia (20)

Último

Último (20)

Maltrato infantil en odontologia