1. RAZONAMIENTO CLÍNICO DEL DOLOR
TORÁCICO
Sesión clínica residentes mFYC Sector Zaragoza II
Joaquín J Millán Pérez
Fernando Lahoz García
En Zaragoza, a 5 de Diciembre de 2013
El dolor torácico es una causa frecuente de consulta en los servicios de
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2. urgencias y en AP. Se define como dolor torácico agudo a cualquier sensación
dolorosa localizada en la parte anterior, posterior o lateral del tórax, de
instauración reciente, que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad
de que se precise un tratamiento médico y quirúrgico urgente. La gravedad del
dolor en general tiene relación con la causa subyacente, pero no es infrecuente que
situaciones graves (infarto agudo de miocardio, embolismo pulmonar…) cursen
clínicamente con dolor escaso o nulo, por lo que su ausencia no las descarta. La
localización a menudo excede la exclusivamente torácica, de modo que un dolor
localizado entre la mandíbula inferior y la región supraumbilical puede
corresponder, por ejemplo, a isquemia miocárdica.
El dolor torácico subagudo o crónico (semanas o meses) puede requerir un
enfoque diagnóstico distinto, si bien las causas pueden ser a menudo las mismas
que en el dolor torácico agudo.
El diagnóstico diferencial del dolor torácico sigue siendo un reto para el médico, ya
que existe una gran variabilidad en la presentación de las diferentes entidades
subyacentes. Tabla resúmen:





Origen cardiovascular
 Isquemia miocárdica (angina/infarto)
 Pericarditis
 Disección aórtica
 Otras cardiopatías (prolapso mitral, taquiarritmias)
Origen pleuropulmonar
 Neumotórax
 Neumonía
 Derrame pleural
 Neoplasias
 Traqueítis/bronquitis
 Tromboembolismo pulmonar
Origen musculoesquelético o neurálgico
 Condritis
 Fractura costal
 Mialgias (contractura, distensión o rotura)
 Síndrome de Tietze
 Neuralgia intercostal
 Cervicobraquial
 Herpes zoster
Origen digestivo
 Espasmo esofágico/trastornos de motilidad
 Hernia fatal/esofagitis
 Ulcus péptico
 Dispepsia no ulcerosa
 Pancreatitis Colecistitis, cólico biliar
Origen psicógeno
 Ansiedad/depresión
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3. 


Somatizaciones
Hiperventilación
Ataque de pánico
DOLOR DE TIPO ANGINOSO O ISQUÉMICO
Típicamente, se define como opresivo, como un peso en la región precordial o
retroesternal, irradiado al hombro o brazo izquierdo, epigastrio, cara interna de
ambos brazos o antebrazos, base del cuello, etc. Puede manifestarse como
sensación de escozor o quemazón retroesternal (más en la mujer). No se modifica
con los movimientos y se señala con la palma de la mano.
La duración entre 3 y 15 minutos, la relación con el esfuerzo físico y psíquico como
desencadenante y el alivio con el reposo o nitroglicerina (NTG) definen la angina
estable. La duración prolongada, aparición en reposo o con mínimos esfuerzos y el
cortejo vegetativo acompañante deben sugerir un posible síndrome coronario
agudo (angina inestable o IAM).
DOLOR DE ORIGEN PSÍQUICO
A veces es realmente un “cajón de sastre” cuando no se encuentra la verdadera
etiología del dolor torácico. La ansiedad, asociada o no a depresión, es causa
frecuente de dolor referido a la zona esternal. Otras veces no son más que
somatizaciones leves sin gran trascendencia clínica, pero no es infrecuente que la
persistencia en el tiempo obligue a estudios adicionales, llegando a veces a la
coronariografía. La duración del dolor es variable, de minutos a horas, a menudo se
asocia a suspiros profundos. Puede referirse en forma de pinchazos torácicos de
duración breve (segundos) y de localización variable. Generalmente, se señalan a
punta de dedo y no guardan relación con los esfuerzos.
DOLOR DE CAUSA ESOFÁGICA
El espasmo esofágico, asociado o no a hernia hiatal, reflujo o esofagitis, es una
causa común de dolor retroesternal, a menudo similar al de origen coronario. El
dolor no se relaciona con el esfuerzo, pero es recurrente, definido como quemante
o a veces opresivo, que puede aliviarse con nitratos. Por estas razones, el dolor de
origen esofágico es la causa no cardíaca que mas estudios cardiológicos genera,
ofreciendo en ocasiones grandes dificultades diagnósticas. La historia clínica y la
endoscopia digestiva alta pueden conducir al diagnóstico, aunque a veces son
necesarias pruebas mas específicas, como la pH-metría esofágica.
PERICARDITIS AGUDA
Generalmente, cursa con dolor torácico y cambios en el electrocardiograma (ECG)
(elevación del ST) que suele ser difusa y sin cambios especulares. El dolor suele
localizarse en la zona centrotorácica y tener características pleuríticas,
aumentando durante la inspiración profunda, con la tos o con la anteversión del
paciente. Puede auscultarse un roce pericárdico, aunque es variable. Es frecuente
la presencia de un cuadro vírico previo.
ORIGEN PULMONAR Y/O PLEURAL
Neumonía, derrame pleural o neumotórax incluye el dolor torácico entre sus
síntomas clínicos principales. También las enfermedades del mediastino pueden
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4. ser causa de dolor precordial, ocasionalmente opresivo. En general, en la patología
pulmonar, el dolor es de características pleuríticas. A diferencia del ocasionado por
la pericarditis, en este caso el dolor suele localizarse en un costado, hablándose
menudo de dolor a punta de costado.
ORIGEN NEURÁLGICO U OSTEOMUSCULAR (PARED TORÁCICA)
Las fisuras, fracturas o contusiones costales, condritis y contracturas, contusiones
o roturas de los músculos intercostales frecuentemente cursan con dolor torácico
localizado, que se incrementa con la presión sobre la zona dañada en la
exploración. Los antecedentes traumáticos o de golpes de tos violentos, signos
inflamatorios locales, etc., pueden ser la clave para el diagnóstico. El dolor en estos
casos no suele estar relacionado con el esfuerzo y sí con determinadas posturas.
DISPEPSIA, ULCUS PÉPTICO, PANCREATITIS
Presentan con frecuencia dolor epigástrico, a veces irradiado a la región
retroesternal o interescapular. Ante un dolor epigástrico agudo e intenso y con
afectación del estado general (sudoración, naúseas), hay que plantear siempre la
posibilidad de isquemia miocárdica y realizar inmediatamente un ECG. Es muy
frecuente que un IAM inferior se presente como una epigastralgia. Debe plantearse
esta alternativa diagnóstica incluso en pacientes que previamente tienen historia
de ulcus, dispepsia no ulcerosa o hernia hiatal. Estas patologías son muy comunes
en AP y su presencia no debe descartar una cardiopatía isquémica.
EMBOLISMO PULMONAR
Puede plantearse importantes dificultades diagnósticas porque su clínica es
variable y poco específica. Por tanto, también adquiere especial importancia la
valoración precisa de los distintos factores predisponentes (inmovilización
reciente, cirugía, antecedentes de trombosis, enfermedad médica de base). El dolor
suele ser de inicio brusco y de características pleuríticas, y suele acompañarse de
disnea, taquipnea y taquicardia.
Ocasionalmente, puede cursar de forma subaguda. En el ECG pueden encontrarse
datos de sobrecarga de cavidades derechas, bloqueo de rama derecha, taquicardia
sinusal y mas raramente (10% de los casos) patrón S1-Q3-T3. La radiografía de
tórax puede ser desde normal a mostrar un derrame pleural, atelectasia o infarto
pulmonar. La determinación de dímero D puede ser de ayuda en el diagnóstico
(valor predictivo negativo alto).
DISECCIÓN AÓRTICA
Es una entidad con mucha menor incidencia que el síndrome coronario agudo
(SCA), pero de una gravedad extrema. Debe sospecharse en cualquier paciente
hipertenso con un dolor torácico agudo grave y mal estado general (hipoperfusión
periférica, aspecto de shock) cuyo ECG no revele datos de isquemia miocárdica
aguda y/o con enzimas cardíacos normales. En la radiografía de tórax puede
observarse ensanchamiento mediastínico. El diagnóstico definitivo ha de hacerse
con ayuda de ecocardiograma, tomografía computerizada (TC) torácica, resonancia
magnética (RM) o arteriografía.
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5. Estudio inicial
La historia clínica y el exámen físico son herramientas esenciales para un correcto
diagnóstico, incluyendo la forma de aparición, localización, intensidad (que a
menudo no se corresponde con la gravedad del proceso), tipo de dolor, irradiación,
maniobras que lo modifican y síntomas asociados (disnea, tos, palpitaciones,
cortejo vegetativo).
El ECG es la prueba más accesible y con mayor rentabilidad diagnóstica en AP
tanto para confirmar como para descartar entidades importantes (como
paradigma la cardiopatía isquémica aguda), con escaso (pero existente) margen de
error si se valora adecuadamente en el contexto clínico del paciente y con otras
pruebas (enzimas, radiografía), sí están indicadas. No hay que olvidar que un 5%
de los SCA pueden presentar un ECG normal o anodino. En caso de sospecha de
dolor de origen pulmonar y/o pleural, así como para complementar el estudio de
otros tipos de dolor torácico, la radiografía de tórax será una exploración
complementaria básica.
Dada la variedad etiológica existente en el dolor torácico agudo, las pruebas
indicadas, guiadas por la sospecha clínica, pueden incluir también la
ecocardiografía (derrame pericárdico, dilatación de cavidades derechas
[tromboembolismo pulmonar o TEP]), analítica (hemograma y bioquímica),
gasometría arterial o pulsioximetría, TC torácica, RM, endoscopia alta (hernia
hiatal, reflujo, esofagitis) o la radiología simple ósea (parrilla costal, columna
cervical o dorsal, etc.). No olvidar la radiografía de tórax en espiración forzada si se
sospecha neumotórax.
El seguimiento y el tratamiento terapéutico del dolor torácico dependen de la
entidad que cause el dolor torácico.
Criterios de derivación
No se debe demorar el traslado de un paciente con dolor torácico agudo causado
por un SCA o disección aórtica, ya que el pronóstico depende en gran medida de la
atención precoz hospitalaria.
Manejo del paciente en situación de urgencia
La presencia de disnea asociada al dolor, sudoración profusa, signos de bajo gasto,
arritmias o palidez cutánea debe sugerir patologías graves como SCA, síndrome
aórtico agudo, taponamiento cardíaco, embolismo pulmonar masivo o neumotórax
a tensión. Siempre que sea posible, el traslado del paciente se realizará los mas
pronto posible en una ambulancia medicalizada. Si en el traslado en un medio
apropiado no es posible, debe valorarse individualmente el balance
riesgo/beneficio de utilizar coche propio, taxi, etc. El paciente debe estar próximo
en todo momento a un desfibrilador.
ASPECTOS CLAVE
 El dolor osteomuscular (“dolor de la pared”) es la causa mas frecuente de
dolor torácico en AP.
 El dolor a la palpación por sí solo no asegura la etiología osteomuscular del
dolor torácico.
 El dolor que empeora con la ingesta, la matidez a la percusión y la
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6. 
combinación de dolor lacerante de instauración brusca con trastornos del
pulso son muy útiles para confirmar la etiología digestiva, pleural o por
disección de aorta, respectivamente.
Aunque la mayoría de las causas de dolor torácico en AP son benignas, el
médico de familia siempre debe tener presente las causas potencialmente
graves como el SCA, el TEP o el aneurisma de aorta. Su sospecha ante una
grave afectación del estado general del paciente obliga al traslado
inmediato de este.
Lectura recomendada
 Lobos JM, González AI, Blasco A, Mena A, Castellanos A, Díaz S, et al.
Cardiopatía isquémica (I). Diagnóstico y tratamiento de la angina estable.
FMC-Protocolos 2003; Supl 2: 7-34.
Se trata de una monografía orientada al medico de familia que revisa de forma
apropiada la angina estable, la importancia del control de los factores de riesgo, el
reconocimiento de los síntomas, actitud que debe seguir el médico de familia,
criterios de derivación, sospecha clínica de angina inestable, manejo terapéutico
orientado a modificar el curso clínico de la enfermedad coronaria aterosclerótica y
tratamiento sintomático escalonado. Incluye niveles de evidencia y grado de
recomendación. Contiene abundantes tablas y algoritmos, así como anexos (p. ej. ,
recomendaciones para el uso de nitroglicerina para médicos y pacientes).
Bibliografía
 Casado V, Cordón F, García G. Manual de exploración física basado en la
persona, en el síntoma y en la evidencia. 2012. Ed. semFYC: 212-216.
 Prieto JM. Noguer-Balcells. Exploración clínica practica. 2005. Ed. Masson.:
19-20.
 Casado V, Calero S, Cordón F, Ezquerra M, García L, García G, Guerra G.
Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. semFYC 2012. Ed,
Panamericana; Vol. I: 478-481.
 AGAMFEC. Grupo de trabajo de urgencias. Dolor torácico en urgencias
extrahospitalarias.
 Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, et al. A
Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Engl J Med. 2013;
369: 1522-8.
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combinación de dolor lacerante de instauración brusca con trastornos del
pulso son muy útiles para confirmar la etiología digestiva, pleural o por
disección de aorta, respectivamente.
Aunque la mayoría de las causas de dolor torácico en AP son benignas, el
médico de familia siempre debe tener presente las causas potencialmente
graves como el SCA, el TEP o el aneurisma de aorta. Su sospecha ante una
grave afectación del estado general del paciente obliga al traslado
inmediato de este.
Lectura recomendada
 Lobos JM, González AI, Blasco A, Mena A, Castellanos A, Díaz S, et al.
Cardiopatía isquémica (I). Diagnóstico y tratamiento de la angina estable.
FMC-Protocolos 2003; Supl 2: 7-34.
Se trata de una monografía orientada al medico de familia que revisa de forma
apropiada la angina estable, la importancia del control de los factores de riesgo, el
reconocimiento de los síntomas, actitud que debe seguir el médico de familia,
criterios de derivación, sospecha clínica de angina inestable, manejo terapéutico
orientado a modificar el curso clínico de la enfermedad coronaria aterosclerótica y
tratamiento sintomático escalonado. Incluye niveles de evidencia y grado de
recomendación. Contiene abundantes tablas y algoritmos, así como anexos (p. ej. ,
recomendaciones para el uso de nitroglicerina para médicos y pacientes).
Bibliografía
 Casado V, Cordón F, García G. Manual de exploración física basado en la
persona, en el síntoma y en la evidencia. 2012. Ed. semFYC: 212-216.
 Prieto JM. Noguer-Balcells. Exploración clínica practica. 2005. Ed. Masson.:
19-20.
 Casado V, Calero S, Cordón F, Ezquerra M, García L, García G, Guerra G.
Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. semFYC 2012. Ed,
Panamericana; Vol. I: 478-481.
 AGAMFEC. Grupo de trabajo de urgencias. Dolor torácico en urgencias
extrahospitalarias.
 Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, et al. A
Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Engl J Med. 2013;
369: 1522-8.
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