Este documento resume varios temas relacionados con la patología ginecológica en atención primaria. Incluye información sobre la detección precoz del cáncer de cérvix y mama, la planificación familiar, el control del embarazo normal, la hemorragia uterina, la amenorrea, la esterilidad, el prurito vaginal y el climaterio. Proporciona recomendaciones y algoritmos sobre el manejo de estas condiciones en el nivel de atención primaria.

1. PATOLOGÍA
GINECOLÓGICA
EN ATENCIÓN
PRIMARIA
HELENA MORA MARTÍNEZ
GEMMA GONZALO HERNÁNDEZ
Cs. Torrero- La Paz

2. ÍNDICE
● Introducción
● Detección precoz del cáncer de cérvix
● Cribado cáncer de mama
● Planificación familiar
● Control del embarazo normal
● Hemorragia uterina
● Amenorrea
● Esterilidad
● Prurito
● Climaterio
● Bibliografía
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3. Patología ginecológica en Atención Primaria
La atención a la mujer en el área obstétrico-ginecológica es una más de las
atribuciones del médico de familia/médico general. En países de nuestro entorno
(Reino Unido, Holanda, países escandinavos) es parte consustancial de la práctica
profesional del médico de atención primaria, pero en España presenta una variable
implantación según los centros de salud y las comunidades autónomas.
Distintas causas son el origen de la desigual incorporación de actividades de
atención a la mujer en los equipos de atención primaria.
La minusvaloración y desprestigio del primer nivel en tiempos pasados provocó la
progresiva pérdida de competencias de los médicos de familia en favor del nivel
hospitalario especializado. El progreso científico y la incorporación de nuevas
tecnologías potenció las especialidades médicas que terminaron por absorber
pacientes, recursos y prestigio social. Por último, el ejercicio privado de la
tocoginecología, solapable en algunas de sus actividades a lo que debe realizar el
médico de familia, ha restado fuerza a las actividades de atención a la mujer en
atención primaria.
Detección precoz de cáncer de cérvix:
8 de cada 10 cánceres de cérvix (CC) aparecen en mujeres no cribadas
adecuadamente.
Incidencia España: 2100 casos/año (8/ mujeres-año)
Mortalidad: 740 muertes/año
El CC es, después del cáncer de mama, el segundo cáncer más frecuente en
mujeres entre 15 y 44 años.Infección por virus de papiloma humano (VPH):
necesaria pero no suficiente para desarrollo de CC.Vacunas profilácticas frente al
virus de papiloma humano.Documento de consenso de 2008 de las sociedades
científicas españolas.
A continuación se presenta el último algoritmo de cribado poblacional en Aragón:
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4. Conducta a seguir en mujeres de 25-34 años con resultado ANORMAL de las
pruebas:
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5. Conducta a seguir en mujeres de 34-65 años con resultado ANORMAL de las pruebas:
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6. Vacunación
Entre las labores del Médico de Atención Primaria se encuentra la promoción de la
salud pública y en este caso de la vacunación contra el VPH.
Tipos de VPH:16 y/o 18 causan 72,3% de cáncer de cérvix en España. 6 y 11
causan 90% de patología benigna derivada de infección por VPH.
Tipos de vacunas:Tetravalente: Gardasil® (Merck-SP)(16,18,6,11); dosis
meses.Bivalente: Cervarix® (GSK)(16, 18); dosis meses.
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7. Recomendaciones:
Niñas: 9-14 años: máxima prioridad. Mujeres < 26 años: alta prioridad.Mujeres > 26
años: individualizar. Varones: no obligatorio hasta la fecha.
Detección precoz de cáncer de mama:
Introducción
El médico de Atención Primaria realizará una valoración de las mujeres que acuden
con alguna sintomatología de patología mamaria mediante la anamnesis y la
exploración física de la paciente. Ante sospecha de cáncer o masa palpable, el
médico de Atención Primaria podrá solicitar estudio al Servicio de Radiodiagnóstico.
Se informará a la paciente de los procedimientos a seguir según cada caso.
Cáncer de mama (CM) es el más frecuente en mujeres occidentales. En UE
probabilidad de 8% en 75 años. Incidencia (España) casos/año. Mortalidad (España)
6000 casos/año (1ª causa de muerte prematura en mujeres). PDPCM disminuye la
mortalidad.
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8. Cribado poblacional
Planificación familiar:
En 1971, la Organización Mundial de la Salud definió la Planificación Familiar como
“una manera de pensar y de vivir, de los individuos y las parejas, que se basa en
conocimientos, actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, a fin
de promover la salud , el bienestar de la familia y la comunidad.
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9. La matrona del centro de salud → valoración inicial Exposición y elección de
método. derivación a ginecóloga por parte de matrona. En caso de DIU o diafragma
Control posterior alterno Matrona + Ginecólogo. Valoración inicial por ginecóloga vía
ordinaria si implante de progesterona o esterilización definitiva.
Control de embarazo normal:
La Atención Primaria supone el primer contacto de la mujer y su pareja con la
asistencia sanitaria al conocer su embarazo, y como tal debe ser la responsable de
brindar a esta nueva familia una atención prenatal de calidad, la cual nos ofrece la
oportunidad de comunicarnos con las mujeres, las familias y las comunidades y
ofrecerles apoyo en un momento decisivo en la vida de una mujer.
Consulta preconcepcional → Suplementación con ácido fólico (200чg) + promoción
de salud. Valorar tóxicos, prácticas de riesgo, vacunación rubéola… adecuar
tratamiento o derivar a especialista correspondiente. Si patología materna previa
(HTA, DM, hipotiroidismo, epilepsia, trombofilia en homocigosis…) ginecóloga.
La matrona del centro de salud → 1ª consulta postconcepcional 1ª analítica
incluyendo cribado síndrome de Down si la paciente acepta. Control de gestación
por matrona, y MAP. Control habitual de tensiones y de diabetes gestacional si
precisa.
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10. Hemorragia uterina:
Un sangrado uterino anormal se define como: “ Variación aguda o crónica del ciclo
menstrual normal, incluyendo cambios en volumen del flujo, regularidad, duración
y/o frecuencia del período menstrual así como sangrado entre ciclos, o spotting
intermenstrual; así como el ocurrido antes de menarquía o después de menopausia”
Según su presentación con respecto al ciclo menstrual, existen diferentes términos
que lo definen: ◦ METRORRAGIA: Sangrado a intervalos irregulares de cantidad
variable, sin relación con el ciclo menstrual. ◦ Menorragia: Sangrado menstrual de
características cíclicas de cantidad >80ml/ciclo. ◦ Polimenorrea: Sangrados
menstruales con intervalos <22 días. ◦ Hipermenorrea: Sangrados cíclicos de
duración > 7 días. ◦ Sangrado intermenstrual: Sangrado entre menstruaciones
normales.
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11. En cuanto a las metrorragias, que es la consulta más frecuente, se presentan a
continuación
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12. Amenorrea:
● La amenorrea primaria es la falta de menstruación en la pubertad.
● Se debe comenzar su estudio si hay ausencia de menstruación a los 16 años
o de desarrollo mamario a los 14 años.
● La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante el
equivalente a 3 meses en mujeres con menstruaciones normales o a 9 meses
si existía oligomenorrea anterior.
● La causa más frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal.
● La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo.
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13. Esterilidad:
La esterilidad e infertilidad se clasifican en:
● Esterilidad primaria: cuando la pareja no ha conseguido nunca un embarazo.
● Esterilidad secundaria: se produce cuando, tras lograr una gestación, no
llegan más embarazos.
● Infertilidad primaria: cuando ningún embarazo ha finalizado con un recién
nacido vivo.
● Infertilidad secundaria: tras lograr un embarazo a término, los siguientes
acaban en aborto.
En España se estima que 1 de cada 6 parejas en edad reproductiva tiene problemas
de esterilidad y existen más de un millón de parejas demandantes de asistencia
reproductiva. En los últimos años ha habido un incremento de los problemas de
fertilidad en las parejas, derivado de múltiples factores; fisiológicos, ambientales y
sociodemográficos.
¿Cuáles son las causas?
La causa de la esterilidad o de la infertilidad puede deberse a problemas del
hombre, de la mujer, de ambos y en hasta un 20% de las parejas no se halla ningún
motivo que explique la esterilidad o infertilidad.
Causas en el hombre
● En los hombres, puede suponer el 60% de las derivaciones a especialistas en
técnicas de fertilidad. Las causas más comunes son:
● Producción deficiente o funcionamiento anormal de los espermatozoides. Se
puede encontrar en situaciones como diabetes, enfermedades de transmisión
sexual, varicocele (agrandamiento de las venas en los testículos) o como
secuela de una criptorquidia (testículo ascensor), paperas o de haber recibido
quimioterapia o radioterapia, o haber sufrido cáncer de testículos.
● Problemas para la salida de los espermatozoides debido a trastornos como la
eyaculación precoz, la fibrosis quística, hernia inguinal o lesiones en los
órganos reproductores.
● Posible exposición a factores tóxicos alimentarios, ambientales y/o
profesionales que afecten a la calidad seminal
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14. Causas en la mujer
● La probabilidad mensual de embarazo de una mujer sana es del 20% a los 30
años y de sólo el 5% a los 40 años. Con la edad, los óvulos de la mujer
contienen cada vez más alteraciones cromosómicas que dificultan el
embarazo y aumentan la probabilidad de aborto y/o de enfermedades
genéticas en la descendencia. Pero, además, se pueden dar otros problemas
como:
● Trastornos de la ovulación debido a trastornos hormonales, como el síndrome
del ovario poliquístico o por alteraciones de la glándula tiroidea.
● Insuficiencia ovárica temprana (menopausia temprana). Ciertas
enfermedades genéticas, como el síndrome de Turner o el tratamiento con
radioterapia o quimioterapia pueden alterar la capacidad de los ovarios para
producir óvulos.
● Anomalías del útero, como la presencia de miomas que bloquean las trompas
de Falopio o impiden que el óvulo fecundado se implante en el útero.
● Lesión de las trompas de Falopio por endometriosis o como resultado de una
enfermedad inflamatoria pélvica.
● Adherencias pélvicas. Tras una cirugía o una infección de la cavidad
abdominal o pélvica se pueden formar bandas de tejido cicatricial que afecten
la capacidad del aparato reproductor.
Ante la presencia de uno de estos casos, el MAP debe derivar a la consulta
específica de Ginecología de fertilidad. Puede realizar As completa con perfil
hormonal y tiroideo previo. Recomendar acudir a dicha consulta con pareja dado
que el estudio puede ser bilateral.
Prurito vaginal:
Vulvovaginitis (no derivar). aparición de leucorrea, prurito, escozor y/o
dispareunia. Es una de las causas más frecuentes de consulta ambulatoria e incluso
de urgencias, y representa más de un tercio de las consultas ginecológicas. Más del
90% de las vulvovaginitis tienen como factor etiológico alguno de los tres agentes
siguientes: Gardnerella vaginalis, Candida y Trichomonas vaginalis. El 10% restante
incluye entidades poco definidas, y pueden ser alérgicas, iatrogénicas o atróficas.Es
importante conocer el concepto de flora vaginal normal, ya que su desequilibrio
influye en la aparición de las vulvovaginitis.
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15. Micosis vulvovaginales representan entre un 20 y un 25% de las vaginitis.
Candida albicans es el principal agente etiológico, y se observa que sólo
un 10-20% son causadas por otras especies de Candida y Toluropsis
glabrata. La sintomatología es extraordinariamente típica. La aparición de
prurito intenso acompañado de leucorrea más o menos intensa, de color
blanquecino, en forma de grumos, adherida a la pared vaginal y sin olor
característico hará pensar en este proceso.Con gran frecuencia existen
eritema, edema vulvar, dispareunia y en muchas ocasiones aparece la
denominada «disuria vulvar» (dolor al orinar). Es característico que los
síntomas se exacerben la semana previa al inicio de la menstruación y
mejoren tras la aparición de la regla.
Las pautas que se recomiendan son:
● ­Clotrimazol: un comprimido vaginal de 500 mg en fase posmenstrual
inmediata durante 6 meses.
● ­Ketoconazol a dosis diarias de 100 mg durante 6 meses. Hay que
tener presente que este fármaco a dosis bajas tiene muy pocos
efectos secundarios, pero puede producir reacciones tóxicas de
idiosincrasia, como hepatitis.
● ­Itraconazol 200 mg/día durante 3 días, en seis ciclos; tomado a partir
del segundo día del ciclo.
● ­Diversos estudios destacan buenos resultados con el uso intravaginal
de ácido bórico (600 mg cada 12 h) o el uso tópico de violeta de
genciana al 2% en solución acuosa.
En la actualidad en el mercado existen preparados que ayudan a normalizar
la flora vaginal, y en consecuencia a mejorar los resultados terapéuticos.
La utilización de un gel intravaginal de ácido láctico y glucógeno
(Geliofil®) administrado en forma de monodosis durante 7 días aumenta
los índices de curación y disminuye los riesgos de recidiva.
Tricomoniasis: Se trata de una vulvovaginitis frecuente cuya principal vía de
contagio son las relaciones sexuales. Trichomonas vaginalis es un
protozoo anaerobio, ovoide, móvil y flagelado.La infección por
Trichomonas suele producir leucorrea espumosa, líquida,
amarillo-verdosa, maloliente y abundante. Aparece con frecuencia
escozor vaginal y vulvar, dispareunia y disuria. En un 30% de los casos el
proceso puede ser asintomático. En el varón suele ser asintomática la
mayoría de ocasiones.El diagnóstico más sencillo es el examen en fresco
de la secreción vaginal. Se deposita en un porta una pequeña muestra de
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16. flujo vaginal con una gota de suero fisiológico cubriéndolo posteriormente
con un cubreportas. La observación directa al microscopio deja ver la
existencia del parásito móvil debido a su flagelo
Gardenella: ase sospecha ante la aparición de leucorrea blanco-grisácea,
homogénea y maloliente, con un característico «olor a pescado». Puede
acompañarse de quemazón, irritación vulvar, dispareunia y prurito.
Se sospechará una vaginosis fundamentalmente por las características
clínicas anteriormente mencionadas. Se puede realizar de forma ambulatoria
la denominada «prueba o reacción de la potasa». Consiste en mezclar una
gota de secreción vaginal con una de hidróxido potásico al 15%, lo que
despide un olor a pescado podrido. En visión microscópica a 40 aumentos, es
característica la alteración sobre el citoplasma celular, ya sea en un examen
en fresco o teñido por la técnica de Gram o método de Papanicolaou. Se
observan las denominadas «células rebozadas», en las que resulta difícil
delimitar el citoplasma, ya que se halla recubierto por los gérmenes. Los
cultivos vaginales tienen poco valor, ya que Gardnerella se encuentra en el
40% de las secreciones vaginales de mujeres totalmente asintomáticas.
En la actualidad se dispone de tratamiento oral o intravaginal. Debido a sus
menores efectos secundarios, la clindamicina base al 2% intravaginal en
forma de crema u óvulos vaginales parece el tratamiento de elección.
También se obtienen buenos resultados con la administración de
metronidazol por vía oral. En la tabla 3 se indican los tratamientos
recomendados.
Otras patologías que cursen con prurito:
· En el caso de presentar prurito + Erupción vulvar→ derivar a consultas
ginecológicas de manera preferente.
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17. · Condilomas → urgente.
· Herpes → derivar de forma preferente
· Dispareunia → derivar de manera normal
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18. Climaterio:
● Desterrar cualquier connotación de enfermedad o de patología ligado al
acontecimiento fisiológico del climaterio y de la menopausia es,
posiblemente, uno de los aspectos más importantes a desarrollar desde
cualquier ámbito de la salud y que más puede contribuir a desdramatizar esta
etapa a muchas mujeres.
● Proceso natural, FISIOLÓGICO, lento y variable, basado en el envejecimiento
ovárico.
● Premenopausia: polimenorrea y aumento de la tensión premenstrual.
● Perimenopausia: baches amenorreicos/dolicomenorrea y aumento de
síntomas por disminución de estrógenos.. Inicio de riesgo cardiovascular,
pérdida masa ósea, atrofia.
● Postmenopausia: Síntomas de hipoestronismo: sofocos, artralgias, retención
líquidos, insomnio, disforia, disminución libido, sequedad mucosas…
● Promoción de la salud: normalizar el proceso. Dieta + ejercicio – tabaco.
● Riesgo cardiovascular, empeoramiento de perfil lipídico.
● ¿Suplementación con Ca+VitD? sigue en debate realizarlo de manera
sistemática.
● Derivar a ginecóloga si: sospecha de fallo ovárico prematuro (<40 años)
preferente y tras descartar gestación.
● Atrofia genital sintomática (promocionar uso de lubricantes)
● Tratamiento Hormonal Sustitutivo: alivio de sintomatología climatérica. No
válido como indicación única. Preferentemente pautado por ginecólogo.
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19. BIBLIOGRAFÍA
1. Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia. Protocolos n.o 44-48.
Tomo II. Madrid: Comunicación y Servicio, 1994; p. 47-66.
2. Master-Hunter T, Heiman DL. Amenorrhea: evaluation and treatment. Am
Fam Physician. 2006;73:1374-82.
3. Federación de Planificación Familiar Estatal (FPFE). Deficiencias e inequidad
en los servicios de salud sexual y reproductiva en España. Deficiencias e
inequidad en los servicios de salud sexual. 2016.
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5. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr,
et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of
infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases
Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology
(ASM)(a). Clin Infect Dis. 2013;57(4):e22-121. PubMed PMID: 23845951.
Texto completo
6. Begum M, McKenna PJ. Olfactory reference syndrome: a systematic review
of the world literature. Psychol Med. 2011;41(3):453-61. PubMed PMID:
20529415
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