Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
Anestesia para el paciente quemado
1. Leiner Fabián Aroca Maestre
Residente Anestesiología y reanimación HSB
Universidad El Bosque
2. Manejo anestesico efectivo requiere una
cuidadosa valoracion preoperatoria
Plan anestesico
Comprension de los cambios fisiopatologicos
Periodo inicial y posterior al cierre de las heridas
3.
4. Cambios en todos los a¿organos afectan el manejo
anestesico
Intervenciones quirurgicas programadas
5.
6. Quemaduras extensas resultan en una
respuesta inflamatoria con efectos sistemicos
Altera la funcion de muchos organos y sistemas
Profundidad de la quemadura
2° profunda y 3° asocian con perdidas quirurgicas
de sangre
Estimacion de la perdidas sanguineas
7. Excisiones
extensas y
debridamientos
Grandes Plan Presencia
Area a Tiempo desde quirurgico Adecuada
perdidas la lesion de infeccion Injertos
sanguineas excindir (tangencial preparacion
vs fascial)
8.
9. Quemaduras de cara y cuello pueden
distorsionar la anatomia
Reducir el rango de movilidad
Limitar la apertura oral
Edema de la lengua, orofaringe y laringe
Laringoscopia dificil o imposible
Ventilacion con mascara dificil
Intercambio gaseoso
Insuficiencia respiratoria
PEEP y altas FiO2
10. Valorar la adecuada resucitacion y el estado
hemodinamico
11. IRA 0,3 a 30%
Severidad de la quemadura y la presencia de lesion por
inhalacion
Pobre pronostico
IRA temprana
Dentro de 5 dias de la quemadura
Hipotension y mioglobinuria
IRA tardia
Sepsis
Nefrotoxicos
12. Respuesta hipermetabolica
Incremento consumo de O2 y produccion de CO2
Retardo del vaciamiento gastrico y movilidad
intestinal
Disminccion de la compliance pulmonar
Insulino resistencia e hiperglicemia
13. Adecuada temperatura
Cuidado de pacientes severamente quemados
Alteracion en los mecanismo de autocontrol
Respuesta de
Umbral Ganancia maxima
intensidad
14. Umbral
Aumento
Proporcional al
Estado
tamaño de la 0,03°C/%SCTQ TNF, IL-1, IL-6
hipermetabolico
quemadura
15. Ganancia
Aumento 10 a 90%
Aumento en la
Intensidad de la con pequeños Aumento de la
generacion de
respuesta cambios de la tasa metabolica
calor
temperatura
16. Induccion de la anestesia
Alblacion de los mecanismos termorregulatorios
Riesgo de hipotermia
Anestesia general
Disminucion del umbral de respuesta a la
hipotermia
Reduccion de las respuestas a la hipotermia
17.
18. Alteracion de las respuestas a drogas
Acumulacion de
agentes
inhalados
Disminucion
del GC
Hipotension
exagerada
Primera fase
Reduccion de la
Disminucion
eliminacion de
del FSR y FSH
las drogas
19. Aumento en la
Fase
depuracion de
hipermetabolica
drogas
Segunda fase
Fase
Aumento GC
hiperdinamica
21. Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por
la union a proteinas
Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es
pequeño (<30 lts)
Depuracion (depende de la fase)
Metabolismo
Union a proteinas
Excrecion renal
Otras rutas de excrecion
22. Alteracion enzimatica del higado afecta la
depuracion hepatica
Reacciones de fase I
Comprometidas en pacientes quemados
Reacciones de fasse II
Conservadas
23. Cambios mas significativos
>25% SCT generan cambios en la respuesta a la
succinilcolina y RMND
Sensibilidad aumentada a la succinilcolina
Respuesta hiperkalemica exagerada
Riesgo de paro cardiaco
24. Sobrerregulación de receptores inmaduros y
extra unión
25. Distribucion anormal de los receptores
Facilmente despolarizados por la SCC con una
tiempo mas largo de apertura del canal
Variabilidad individual a la respuesta
Evitar su uso 24 horas posterior a la
quemadura
26. ISR rocuronio es la droga de eleccion
1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion
en 86 +/- 20 seg
Duracion prolongada
27. 56 vs 44
Rocuronio 0.9 mg/kg y 1,2 mg/kg
Inicio mas prolongado (115 +/- 58s vs 68 +/- 16s 0,9mg/kg y 86+/-
20s vs 11s 1,2 mg/kg)
Duracion mas corta del bloqueo
Aumento de la dosis acorta el inico de accion y prolonga la duracion
del efecto
28. RMND respuesta alterada
Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5
veces)
Resistencia es evidente 7 dias despues de la
quemadura con un pico en 40 dias
Persiste hasta por 2 años
Sobrerregulacion de receptores inmaduros
>25% SCT requieren dosis amas altas
Mivacurio perfil farmacocinetico no varia
29. Vaciamiento gastrico no esta comprometido
Sepsis
Retarda el vaciamiento gastrico
Riesgo de aspiracion
Laringoscopia dificil o imposible
Intubacion con fibra optica (segura y confiable)
30. Ketamina
Mantiene la ventilacion espontanea
Via aerea permeable
Seguro y efectivo
31. Mayoria requieren monitria estandar
EKG
PANI
Pulsooximetria
Capnografia
Concentracion de O2 inspirado
Temperatura
Gasto urinario
32. Grandes y rapidas perdidas de sangre
Informacion sobre el estado circulatorio
Precarga
Contractilidad
Tono vascular
Variacion de la presion sistolica
Diferencia entre la PS maxima y minima durante un
unico ciclo de VM con PP
Respuesta del GC a infusion de volumen
33. Agentes intravenoso han sido usados
efectivamente para induccion y mantenimiento
Ketamina tiene muchas ventajas
Preserva la estabilidad hemodinamica
Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e
hipercapnica
Reflejos de la VA permanecen intactos
Util en broncoscopia
Potente analgesico
34. Pueden ser usados para la induccion y
mantenimiento
Pacientes pediatricos
Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis
dependiente
Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica
35.
36. Gran importancia en el manejo del paciente
quemado
Analgesia
Fase aguda
Pocos efectos cardiovasculares
Depresion respiratoria
37. Pequeñas quemaduras o procedimiento
reconstructivos
Anestesia espinal, epidural y caudal
Procedimiento de las extremidades inferiores
Control del dolor POP
Bloqueos perifericos