La alegría de leer el Electrocardiograma - Jorge Hernán López Ramírez - 3° ed. 2012.pdf

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La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
© Jorge Hernán López Ramírez
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ISBN: 978-958-9327-44 9
Impreso en Colombia Printed in Colombia
Impreso por Quad/Graphics

A mis estudiantes quienes en
estos años han inspirado y
estimulado este manual.

Prólogo
LA ALEGRÍA DE LEER EL ELECTROCARDIOGRAMA, sin lugar a
dudas, se ha convertido en un texto de primera mano para quien quie
ra aprender a interpretar un trazado electrocardiográfico. Después de
revisar la gran cantidad, de textos sobre ECG, salta a la vista que la di
ferencia está en el hecho de que este libro que aquí se presenta, no es en
sí un texto de ECG como casi todos los demás, sino un método sencillo
y sobre todo muy práctico para leer electros.
La tercera edición de LA ALEGRÍA DE LEER EL ELECTRO
CARDIOGRAM A ha representado un verdadero reto. Teniendo
en cuenta que la pasada edición tuvo una aceptación tan amplia,
¿Cómo mejorar el libro sin perder la sencillez del m étodo que lo ca
racterizó?
Lo esencial era conservar su estructura didáctica y recoger los
com entarios de las personas que estudiaron y afortunadam ente
aprendieron a leer electrocardiografía con el anterior libro.
De esta manera se escogieron nuevos ejem plos de tal form a que
la gran mayoría de trazados electrocardiográficos son com pleta
mente nuevos, más claros, más representativos y por lo tanto más
didácticos.
Otra estrategia para m ejorar el libro fue pedir la colaboración de
expertos en la materia dé tal form a que se incluye un anexo sobre
arritmias, otros sobre enfermedad coronaria y un tercero sobre mar
capasos. Estos anexos com pletam ente novedosos le perm itirán al
alumno profundizar lo ya aprendido en la parte central del texto.
Estos cambios representan notables m ejorías por lo cual el au
tor está convencido de que aquellas personas que estudiaron con
la segunda edición pueden no solo repasar sus conocim ientos sino
profundizar sobre electrocardiografía con esta tercera edición.

VIII La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Com o LA ALEG RÍA DE LEER EL ELECTROCARDIOGRAMA
ha trascendido las fronteras, no está por demás una breve nota acla
ratoria sobre el título de la obra. En 1930 Evangelista Quintana, y
su esposa Susana, ambos educadores colombianos, escribieron una
cartilla para que los niños aprendieran a leer, denominada LA ALE
GRIA DE LEER. Este texto alcanzó más de 35 ediciones y fue ul
libro más vendido en Colombia hasta la aparición de las obras del
prem io nobel Gabriel García Márquez. Algunas investigaciones re
latan que el verdadero creador del m étodo fue un educador nariñen-
se llam ado M anuel Ordoñez, con un sistema pedagógico novedoso y
suprem am ente didáctico con el cual muchos colombianos, incluido
obviam ente quien aquí escribe, aprendimos a leer.
Debo agradecer a todas las personas, especialmente a los estu
diantes y médicos de varias ramas que han hecho comentarios posi
tivos sobre el libro, así como a tantos profesores de medicina que han
recom endado este texto entre sus estudiantes . Igualmente a la Dra
Gladys Alfonso, al Dr Efraín Gómez y al Dr Guillermo Mora por sus
excelentes aportes a esta edición.
*
Por últim o quiero agradecer a la editorial médica CELSUS por
su incondicional apoyo en estos años que han hecho de este libro ún
■verdadero best seller.
El autor

Colaboradores
Gladys Alfonso
M D In tern ista.
P rofesora A socia d a , F acu ltad de M ed icin a .
Universidad Nacional de Colombia.
Efraín Alonso Gómez López
M D In tern ista. C ardiólogo.
Jefe U n id ad de C u id ad os C oron arios.
Clínica Shaio. B ogotá, C olom bia.
Guillermo Mora Pabón
M D C ardiólogo. E lectro-F isiólogo.
P rofesor A socia d o. F acu ltad de M ed icin a .
Universidad Nacional de Colombia.

Contenido
Capítulo 1
Introducción.......................... 1
Capítulo 2
Frecuencia........................................ 7
Capítulo 3
R itm o................................................................................. 13
Capítulo 4
E je ....................................................................................... 45
Capítulo 5
Hipertrofias........................ 59
Capítulo 6
Isquemia - Infarto......................................................... 71
Capítulo 7
Intervalos......................................................................... 91
Capítulo 8
Arritm ias...................................................................... 113

XII La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Capítulo 9
El electrocardiograma en síndrome
coronario agudo....................................................... 131
Capítulo 10
M arcapasos.................................................................... 157
C apítulo 11
E jercicios......................................................................... 165
Capitulo 12
R espuestas................................................ 185
In d ice................................. 191

1
Jorge Hernán López Ramírez I f l t T O d l l CCiÓ JT
El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de los potenciales
eléctricos del corazón. Como cualquier ayuda diagnóstica tiene ventajas
y limitaciones, pero sobre todo nunca debe utilizarse de manera aislada
para llegar a un diagnóstico, sino siempre hacer la respectiva correla
ción con los datos clínicos. Así por ejemplo individuos con taquiarritmias
paroxísticas pueden tener trazos normales cuando no cursan con los epi
sodios de taquicardia, o por el contrario un cambio en el segmento ST
en individuos asintomáticos jóvenes puede ser normal, pero si el mismo
trazado corresponde a un adulto con factores de riesgo para enfermedad
coronaria el abordaje diagnóstico y terapéutico es distinto.
El primer registro de la actividad eléctrica del corazón en el ser
humano lo hizo Waller en 1887, en este caso solo se registraban dos
deflexiones, pero quien profundizó y diseñó el ECG fue el fisiólogo ho
landés Einthoven lo cual le valió el premio Nobel en .1924.
El mismo Einthoven fue quien diseñó los nombres de las ondas '
PQRST inicialmente y años después el mismo descubrió las ondas U. El
porqué de esta denominación a las ondas del ECG parece tener que ver
con el hecho de que Einthoven intuía la posibilidad de que en un futuro
se descubriesen nuevas ondas y el usar letras intermedias permitiría
adicionar letras antes y después, además se postula que se eligió ini
ciar con la onda p de acuerdo al método cartesiano del estudio de las
curvas.
Aunque existen algunas variantes en el estudio electrocardiográfico
el método de enseñanza que aquí se presenta tiene que ver con el ECG
de 12 derivaciones, y no se hacen consideraciones con respecto a la prue
ba de esfuerzo, al monitoreo ambulatorio Holter o al uso de monitores
en las unidades de cuidado critico.
El ECG de 12 derivaciones es útil en el diagnóstico de crecimiento
auricular y ventricular, es herramienta de primera mano en los ser
vicios de urgencias para el diagnóstico de síndrome coronario agudo,
taquiarritmias, y pericarditis; para el diagnóstico de los bloqueos car
díacos, para ver la acción y la contraindicación de ciertos fármacos, para

2 La alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
apoyar en el diagnóstico de alteraciones electrolíticas así como en la
valoración de la función de marcapasos implantados.
El siguiente es un método rápido de lectura del ECG dirigido a es
tudiantes de Medicina, profesionales en enfermería, así como médicos
generales y médicos especialistas no cardiólogos. La experiencia ha de
mostrado ser muy práctico ya que aquellos estudiantes que ya han te
nido bases de electrofisiología o unos conocimientos mínimos de ECO,
en aproximadamente 6-8 horas integran y obtienen los elementos más
importantes para utilizar el ECG en su práctica diaria como herramien
ta invaluable.
El método utilizado sigue en algunas partes al del famoso libro de
Electrocardiografía del Dr. Dubin. El material que aquí se presenta es
el producto de la enseñanza de varios años en la Universidad Nacio
nal de Colombia, estimulado por mislpropios alumnos, a quienes está
dedicado muy especialmente. El tiempo ha demostrado que cumple su
principal objetivo y es que el estudiante de pregrado aprenda a leer y
a interpretar la patología qu^ con mayor frecuencia se le presenta al
médico general en la consulta diaria. Su principal ventaja es su senci
llez y la rapidez con la cual se desarrolla esta destreza. No se discuten
los principios básicos de la electrocardiografía como fuerzas vectoriales,
potenciales eléctricos, diferencias de potenciales, etcétera, que aunque
básicos e importantes ya han sido discutido en otros textos.
Con lo amplio del conocimiento médico actual el autor recomienda
que la lectura de este manual sea complementada con los textos de me
dicina interna, pediatría, cardiología y de otros textos de electrocardio
grafía para ampliar la información.
NOMBRE Y UBICACIÓN DE LAS ONDAS DEL
ELECTROCARDIOGRAMA
El ECG es un sistema que registra
la actividad eléctrica del corazón.
Las ondas de un ECG son:
• La onda P: registra la despolari
zación auricular
• El complejo QRS: es la despola
rización ventricular
• La onda T: representa la repola
rización ventricular.

Capitulo uno: INTRODUCCIÓN 3
• La onda U: La onda U se produce por la repolarización de las células
His- Purkinje.
La primera mitad de la onda P registra la despolarización de la au
rícula derecha y la segunda mitad corresponde a la aurícula izquierda.
La onda de despolarización se disemina a través de los ventrículos pre
dominantemente desde el endocardio hacia la superficie o sea hacia el
epicardio. La onda P es positiva en casi todas las derivaciones, excepto
en AVR donde siempre debe ser negativa, y en V I donde generalmente
es isobifásica.
La primera centésima de segundo (0.01 seg) del com plejo QRS
es causada por la despolarización del septum interventricular; los
siguientes milisegundos del QRS se deben a la despolarización del
endocardio de ambos ventrículos la siguiente parte se debe en m enor
proporción al ventrículo derecho y en mayor proporción al ventrículo
izquierdo y los últimos milisegundos del QRS reflejan la despolari
zación de la porción basal del ventrículo izquierdo. En un com ple
jo QRS la primera onda negativa se denom ina Q, la prim era onda
positiva se denomina R y la onda negativa que es posterior a la R
se denomina S. Se usan minúsculas o mayúsculas para describir el
tamaño de la onda
La onda T es producida por la repolarización de los ventrículos.
Esta onda de repolarización se mueve desde el epicardio hacia el
endocardio. El vector de la onda T sigue una dirección sim ilar al
vector del QRS. La onda T por lo general es positiva en todas las
derivaciones excepto en AVR, pero hay muchas variantes norm ales
como se describe adelante.
La onda U es una onda positiva que puede aparecer luego de la
T y siempre debe ser de menor voltaje que la T. Aparece en forma
ocasional y es más visible en las derivaciones precordiales. Se pos
tula que las ondas U anormales o patológicas no corresponden en
realidad a verdaderas ondas U sino que parecen ser debidas a un
segundo com ponente de una onda T interrumpida.
El trazado electrocardiográfico se registra en papel milim etrado,
un mm de largo equivale a 0.04 segundos es decir 40 m ilisegundos;
cada 5 mm aparece una línea más gruesa de tal form a que cada 5
mm de largo corresponden a 0,2 segundos; adem ás en algunos pape- _
les de registro en la parte superior aparece una marca cada 25 mm
es decir cada 5 líneas gruesas. Cuando el trazado se tom a a una ve
locidad de 25 mm / segundo, que es la velocidad estandarizada, cada
m arquilla superior equivale a un segundo.

| --------- -j segundo -— ....... |
0.1
mV
0.2 segundos
La altura de la hoja de registro mide el voltaje de tal forma que
un mm de alto equivale a 0.1 m ilivoltio (mV).
Para la toma de un ECG de superficie convencional, motivo do
este texto, se utilizan 12 derivaciones que son 6 derivaciones en el
plano frontal y 6 derivaciones en el plano horizontal.
Las derivaciones en el plano frontal se dividen en derivaciones
bipolares y son DI, DII y DIII. Las otras tres derivaciones del plano
frontal son las derivaciones de las extrem idades y corresponden a
A V R (R de R ight o derecha), AV L (L por left o izquierda) y AVF
(F por foot, o pie).
AVL
■4 ,
III AVF II
AVR
Las derivaciones del plano horizontal se ubican sobre la región
precordial y se enumeran de V I hasta V6.

Capitule uno: INTRODUCCIÓN 5
Cada vez que usted tome un ECG en sus manos debe aparecer en
su mente la siguiente palabra:
Fi E HTRIPLE |
PRE HACHE TRIPLE I (F R E H I I 1
)
Es indispensable para el éxito de este método que sea siempre así, y
por favor aunque usted sea el día de mañana un experto cardiólogo no
lo olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veces
simples.
FREHIII es la nemotecnia para:
• Frecuencia
• Ritmo
• Eje
• Hipertrofias
• Isquemia
• Infarto
• Intervalos

Bibliografía
DUBIN D. Rapid Interpretation of EKGs: Dubin’s Classíc, Simplified Meth-
odology.
GOLDMAN MJ. Principios de Electrocardiografía clinica. Manual Moderno
1987.
HURST JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their
, genesis Circulation 1998; 98; 1937-1942.

Cf’ psHs^
Frecuencia
La frecuencia cardiaca normal en las personas adultas está entre 60 y
99 latidos por minuto, aunque en ancianos hay una ligera tendencia a
disminución de la frecuencia siendo normal hasta 90 latidos por minu
to. Se llama bradicardia cuando la frecuencia es igual o menor a 59 y
taquicardia igual o mayor a 100.
Para calcular la frecuencia cardiaca en el trazo del ECG tomaremos
como referencia el número 300 y sus múltiplos: 300-150-100-75 - 60-50
es decir 300/1, 300/2 etc.
Como se dijo en la introducción el papel del ECG es milimetrado y
cada 5 mm aparece una raya más gruesa. Estas líneas nos ayudarán a
calcular la frecuencia cardiaca de la siguiente manera:
Busque una R preferiblemente que coincida con una línea gruesa
como se aprecia en la gráfica. Si la siguiente R cae en la siguiente raya
gruesa la frecuencia sería 300, (algo poco usual). Si la segunda R cayese
en la segunda raya gruesa la frecuencia sería 150; si no aparece aún la
R pero si aparece en la tercera raya entonces en este caso la frecuencia
sería 100; si no apareció pero si lo hizo en la cuarta la frecuencia en este
caso será 75; 60 para la quinta y 50 para la siguiente.
R 300 150
En los ejemplos anteriores en el primer caso la segunda R cae en la
segunda línea para una FC de 150. En el segundo ejemplo la segunda R
cae en la tercera línea gruesa después de la R y por lo tanto la FC será
100.

Estos dos
ejemplos siguientes
presentan el
procedimiento
cuando la frecuencia
es 75 y 60.
R 300 150 100 75
R 300 150 100 75 60
Como se puede apreciar el procedimiento consiste en dividir 300/1 -
3Ü0; 300/2 = 150; 300/3 = 100; 300/4 = 75; 300/5 = 60 y 300/6 = 50 y así
sucesivamente.
¿Qué hacer si el QRS que sigue no coincide con una línea gruesa?
En este caso podemos echar mano de la magia de los núirieros.
¿Quién no se fascinó alguna vez con el bello romance antiguo de Malbn
Tahan “EL HOMBRE QUE CALCULABA”?
Si el siguiente QRS cae entre 150 y 100 podemos decir que cada
mm equivale a 10 latidos ya que 150 - 100 = 50 y por lo tanto si hay 50
latidos en 5 mm, esto significa que cada mm equivale a 10 latidos. Si el
QRS cae entre 100 y 75 tendremos 25 latidos en los mismos 5 mm, es
decir cada mm equivale a 5 latidos. Si la siguiente R cae entre 75 y 60
tendremos 15 latidos dividido 5 mm dará 3 latidos por cada mm y final
mente si la R aparece entre 50 y 60 tendremos 10 latidos en 5 mm, es
decir 2 latidos por mm. Es decir todo lo que hay que hacer es aplicar una
sencilla regla de tres así:
Entre 150 y 100 hay 5 mm, es decir 150 - 100 = 50. Por lo tanto 5 0 /5
= 10, cada mm equivale a 10 (latidos).
100 - 75 = 25. 25 / 5 = 5, cada mm equivale a 5. Y así sucesivamente.
■¿v
En el siguiente ejemplo la segunda R cae entre 100 y 75, con una
frecuencia cardíaca aproximada de 85 (100 - 95 - 90 - 85 - 80 - 75). .

Capitulo dos: FRECUENCIA 9
El siguiente esquema ayuda a entenderlo mejor.
300 150
150 140 130 120 110 100
100 95 90 85 80 75
75 72 69 63 66 60
60 58 56 54 52 50
Ahora llega el momento de las confesiones: el anterior m étodo
es muy práctico y si se quiere divertido pero no es exacto, ya que en
realidad las frecuencias exactas son como aparecen en el siguiente
gráfico adaptado de Dubin:
300 150
250
214
187
167
138
100
94
126
115
107
88
75 60
83
79
71
68
65
62

Note por ejemplo que por nuestro primer método una frecuencia car
diaca de 120 en realidad corresponde a 115; o también una frecuencia de
72 en realidad corresponde a 71, pero clínicamente estas divergencias
no son significativas excepto por encima de 150, en cuyo caso el primer
método no debe utilizarse.
ADVERTENCIA
Este método no sirve para calcular la frecuencia cuando hay un ritmo
muy irregular como en la fibrilación auricular (ver adelante) y tampoco
sirve cuando la frecuencia es mayor a 150 por minuto.
Un método alternativo y muy utilizado consiste en contar el número
de cuadros milimetrados que hay entre R y R y dividir este valor por
1500. Note que 1500/5 = 300 y que 1500/10 = 150 y que 1500/15 = 100.
En la actualidad casi todo estudiante tiene un teléfono celular con cal*
culadora incorporada lo cual hace este método atractivo, pero recuerde
que los celulares se descargan.
i
1
*
■
..jf* %
V r
En el gráfico anterior entre R y R hay 14 mm, 1500/14 = 107 aproxi
madamente (por nuestro método hubiese dado 110).
Cuando el paciente tiene un trazo muy irregular, como suele suce
der en la fibrilación auricular, lo más recomendable es mirar el margen
blanco que se encuentra en la parte superior del papel del ECG, allí no
tamos que cada 5 líneas gruesas (cada 25 mm) aparece una línea, Entre
cada una de estas líneas habrá un segundo; (siempre y cuando el trazo
se toma en condiciones de velocidad estándar de 25 mm por segundo
como es lo habitual).

Capitulo dos: FRECUENCIA 11
En este caso contamos el número de complejos QRS que hay en 5 '
segundos y lo multiplicamos por 12, o en 6 segundos y lo multiplicamos
por 10 para obtener la frecuencia en un minuto. En muchos centros
toman una derivación más larga, usualmente DII, esto facilita la toaa—
de la frecuencia.
En el siguiente ejemplo encontramos 7 complejos QRS en 5 segun
dos lo cual equivale a una frecuencia ventricular aproximada de 84
latidos x minuto.
| 1 seg | 2 seg | 3 seg | 4 seg I 5 seg |
7x12 = 84
Este método es muy inexacto y por ello solo se reserva para casos de
fibrilación auricular.
o
En el ejemplo anterior hay 16 complejos QRS en 5 segundos, lo cual
significa una frecuencia ventricular de 192 latidos por minuto.
(5 x 12 = 60 segundos; 16 x 12 = 192 latidos / minuto)

12 La alegría de leer ei ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 1
¿Cuál es la frecuencia ven
tricular en el siguiente tra
zado?
Ejercicio 2
¿Cuál es la frecuencia ven
tricular?
Ejercicio 3
El siguiente trazado muestra un ritmo irregular debido a fibrilación
auricular ¿Cuál es la frecuencia ventricular? (Observe las líneas supe
riores)
i i i i i i i
Bibliografía
DUBIN D. Electrocardiografía practica: lesión trazado e interpretación.
Editorial interamericana 1976
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. ELSEVIER.2a ed. Madrid
2006.

Ritmo
El ritmo de base del corazón humano está dado por el nodo sino auricular
o nodo sinusal (NS). El NS se encuentra situado en la pared posterior de
la aurícula derecha. Se contrae a una frecuencia de 60 a 100 latidos por
minuto, pero puede oscilar aumentando o disminuyendo su frecuencia de
disparos según el individuo o ante factores como ejercicio, descarga adre-
nérgica, etcétera. Pero el corazón tiene automatismo y el hecho de que el
ritmo sea dado por el NS simplemente se debe a que es la estructura que
se dispara más rápido, de tal forma que si este nodo deja de disparar por
cualquier razón quien llevará el ritmo será la estructura que le siga en
orden de frecuencia como se ve en la siguiente tabla:
Nodo sinusal 60-100 Sinusal
Nodo aurículo ventricular 40-60 De la unión
Ventrículos 20-40 Idloventricular
T
De acuerdo a lo anterior existen tres niveles de focos de automaticé’
dad cardiaca que son auricular, de la unión y ventricular, Cualquiera de
estos sitios puede obrar como marcapaso en un momento dado. Existe
un fenómeno denominado supresión por sobre-estimulación que permi
te que la estructura con mayor automatismo, es decir la que dispara a
frecuencia más rápida, actúe como marcapaso dominante. Si este mar
capaso falla, el siguiente nivel en orden de frecuencia asumirá acción de
marcapaso y a su vez inhibirá los demás niveles inferiores.
Para determinar el ritmo en un ECG lo primero que debemos hacer
es determinar si el ritmo predominante o de base es sinusal o no. Es
decir debemos buscar las ondas P. Si encontramos que hay ondas P de
igual morfología antecediendo un complejo QRS decimos que el ritmo de
base es sinusal, como en el siguiente ejemplo.

14 La alegría de lesr el ELECTROCARDIOGRAMA
Observe que antes de cada QRS hay una onda P y que todas las P
tienen apariencia similar.
Si en ninguna derivación aparecen ondas P debemos observar si los
complejos QRS tienen un intervalo regular entre cada R, se dice que el
RR es regular cuando la distancia entre cada R es igual o casi igual y
que es variable cuando no. La ausencia de ondas P en el ECG más RR
variable son criterios diagnósticos de fibrilación auricular (FA). Además
se aprecian las ondas f minúsculas. Se requieren estos tres criterios
para el diagnóstico y no debemos confiarnos solamente en las ondas f,
pues con frecuencia los estudiantes confunden un trazo vibrado con on
das f minúsculas de fibrilación.
El trazado anterior corresponde a un paciente con FA; note que no
se ve onda P, es notoria la variabilidad del RR y se ven unas pequeñas
oscilaciones irregulares antes de cada QRS que corresponden a las on
das f. Estas se pueden apreciar mejor con la ayuda de una lupa, herra
mienta útil para leer el ECG.
Cuando aparecen ondas P de aspecto normal pero el RR tiene una
ligera variación, posiblemente estamos ante una arritmia sinusal. Esta
es una condición completamente fisiológica mucho más frecuente y mar
cada en niños y en personas jóvenes pero puede aparecer a cualquier
edad. Hay periodos alternos de frecuencia cardiaca lenta y rápida que
se relacionan con la respiración, la frecuencia aumenta durante la ins
piración y disminuye con la espiración. Como ayuda nemotécnica diga
mos que la INspiración INcrementa la FC.

Capítulo tres: RITMO 15
En esta nueva edición se ha incluido un anexo sobre ARRITMIAS para
que el estudiante profundice al respecto. En este capítulo trataremos breve
mente las arritmias más frecuentes en la consulta del médico general.
Las arritmias se pueden clasificar en bradiarritmias o taquiarrit-
mias de acuerdo a si la frecuencia es menor de 60 en el primer caso o
mayor de 100 para el segundo.
De igual forma se clasifican en supraveñtriculares y ventriculares.
Las primeras son las originadas por encima del nodo AV y las segundas
por debajo de este.
Las taquiarritmias más frecuentes son la taquicardia sinusal, la ta
quicardia paroxística supraventricular, el fluter auricular, la fibrilación
auricular y la taquicardia ventricular. A excepción de la última las de
más son taquiarritmias supraveñtriculares. De acuerdo a la frecuencia
a la que dispara el foco, el clínico puede orientarse sobre el tipo de la
arritmia como se aprecia en el siguiente cuadro:
- -■wrr-—
r'-f'qssaffiapB
»:'sr;.jgf&e?$jp£gg8g
Taquicardia
sinusal
100-160 Supraventricular Inducido por ejercicio,
cafeína, estrés
emocional
Taquicardia
paroxística
supraventricular
(TPSV)
150-250 Supraventricular Predomina en adultos
jóvenes
Flúter auricular 250 - 350 Supraventricular Enfermedad coronaria,
TEP.
Fibrilación
auricular
350 - 450 Supraventricular Afecta cerca del 10%
de mayores de 80
años
Taquicardia
ventricular
120-250 Ventricular Enfermedad coronaria,
cardiopatla estructural

16 La alegría de ieer el ELECTROCARDIOGRAMA
En este capítulo se estudiarán los siguientes trastornos del ritmo:
^|od> exuVrr<XS
Arritmias supraventriculares
• Taquicardia sinusal (TS)
• Flutter auricular (FLA)o caeVo //^ @ v /L.
• Fibrilación auricular (FA)&e c o » d > íí' V
o*a
ri<
^V
5 ^
• Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)'
• Taquicardia auricular o atrial.'
Todas las anteriores son taquiarritmias supraventriculares
• Extrasístoles supraventriculares (ESV)
• Bradicardia Sinusal. (BS)
Arritmias ventriculares
• Extrasístoles ventriculares (EV)
• Taquicardia ventricular (TV)
• Fibrilación ventricular (FV)
Ritmos de la unión
• Ritmo de la unión superior
• Ritmo nodal medio
• Ritmo de la unión bajo
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Taquicardia Sinusal (TS)
En esta taquiarritmia la frecuencia cardíaca generalmente oscila entre
100 y 160 latidos por minuto, el intervalo RR es regular y hay una onda
P normal antes de cada QRS.
Con la edad la FC máxima tiende a disminuir, por lo cual se usa con
frecuencia la siguiente fórmula:
FC Max = 220 - edad.
Quiere decir esto que una frecuencia de 180 por minuto sugiere ta
quicardia sinusal en personas de 39 años o menos, pero debe buscarse
otra arritmia en alguien de 45 o más años.

Capitulo tres: RITMO 17
La TS se presenta en condiciones fisiológicas como en neonatos e
infantes, ejercicio, ansiedad, excitación y emociones cotidianas, en si
tuaciones patológicas como en algunos casos de infarto del miocardio,
estados de hiperdinamia, fiebre, hipoxia, hemorragia, hipotensión , cho
que, hipertiroidismo, anemia, embolia pulmonar e insuficiencia cardia
ca. Otra causa importante son los fármacos como adrenalina, atropina,
efedrina, isoproterenol, salbutamol, terbutalina, hidralacina, el alcohol,
la cafeína y el cigarrillo.
:z é
H: ¡sí
En el ejemplo anterior se ve una TS con frecuencia de 120 latidos
por minuto y ondas P precediendo a cada QRS. Además todas las P son
de morfología similar.
Arriba se aprecia una TS con una FC aproximada de 140 por minu
to. Observe que el RR es regular, y que hay ondas P de igual morfología
antes de cada QRS.
Flutter Auricular
En el ECG es importante diferenciar la fibrilación auricular (FA) del
flutter auricular (FLA). Ambas son taquiarritmias supraventriculares
y pueden coexistir. En el FLA pueden aparecer las ondas F mayúsculas
que son regulares con una frecuencia entre 250 y 350 por minuto. Al
llegar al nodo SA se bloquean en una relación 2 a 1, ó 4 a 1 de manera
que la frecuencia ventricular es la mitad o la cuarta parte de la fre
cuencia auricular. Por ejemplo un paciente con flutter y una frecuencia
auricular de 320 con bloqueo 4:1 tendrá una frecuencia de pulso de 80
latidos por minuto. El intervalo RR puede ser regular o irregular pero
en general no es tan irregular como en la FA.

En el ejemplo anterior hay una frecuencia ventricular aproximada
de 63, y una frecuencia auricular aproximada de 250, lo cual quiere de
cir que el nodo aurículo ventricular (NAV) está haciendo su trabajo de
filtro y por lo tanto por cada 4 latidos auriculares solo permite el paso
de uno (250 / 4 —62.5). Para calcular la frecuencia auricular aplicamos
el mismo concepto descrito en el apartado de Frecuencia; en el ejemplo
anterior hay 6 mm entre cada onda F, o sea 1500 / 6 = 250. Recuerde
el R - R nos da la frecuencia ventricular mientras que el P - P nos da la
frecuencia auricular cuando hay ritmo sinusal, así como el f - f nos dará
la frecuencia auricular en la FA y el F - F lo hará en el FLA.
1 i f V - . r
III
AVF
La principal causa de FLA es la cardiopatía isquémica, pero tam*
-— fetén puede aparecer como complicación de múltiples patologías agudas,
valvulopatía reumática siendo la estenosis mitral una de las principales
causas, tromboembolismo pulmonar, y en pacientes que réciben quiñi-
dina para el tratamiento de una FA. Las causas de FLA suelen ser si
milares a las de FA.
Fibrilación Auricular
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es una alteración relativa
mente frecuente en ancianos, por ejemplo se calcula que 10% de mayo
res de 80 años presentan esta arritmia. Se caracteriza en el ECG, como
ya se señaló con anterioridad, por la presencia de ondas f, RR variable y ,
no aparecen ondas P de manera regular precediendo a cada QRS.

La frecuencia auricular suele ser mayor de 350 contracciones por
minuto y generalmente la frecuencia ventricular es mayor de 100 latidos
por minuto especialmente en individuos que no reciben medicamentos
que reducen la frecuencia ventricular como digital o betabloqueadores.
Con cierta frecuencia se puede apreciar la coexistencia de FLA y FA
en el mismo trazado electrocardiográfico.
Son causas de FA la valvulopatía mitral reumática, la hipertensión
arterial, la enfermedad coronaria y el hipertiroidismo. En personas jó
venes sin enfermedad subyacente se puede presentar la FA solitaria
que se manifiesta por episodios paroxísticos de esta arritmia con una
duración de horas o días. La prevalencia de FA aumenta con la edad
y se estima que cerca de 10% de personas mayores de 80 años padecen
esta arritmia, la cual es causa importante de embolismo cerebral.
Observe otro ejemplo de una FA, de nuevo note la ausencia de on
das P de manera regular precediendo al QRS, la gran variabilidad del
intervalo RR y las ondas f.

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El siguiente caso de FA tiene una particularidad especial y relati
vamente frecuente:
El ritmo de base es una FA, sin embargo hay 2 latidos diferentes a
los demás que son el 4° y el 12° (el último). Estos latidos se presentan
por conducción aberrante y se diferencian de contracciones ventricula
res prematuras o extrasístoles ventriculares porque el QRS es estrecho
y porqué no hay pausa compensatoria.
£
En cambio en el siguiente ejemplo hay una FA pero los latidos 6" y
8o son diferentes y se deben a contracción ventricular prematura (CVP)
con pausa postextrasistólica.
Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)
Como su nombre lo indica se presenta como episodios paroxísticos y es
un motivo de consulta frecuente en las salas de urgencias. En el ECG
se caracteriza por un ritmo auricular regular con una frecuencia de 160
a 250 contracciones por minuto casi siempre con una conducción AV 1:1,
la frecuencia ventricular o de pulso es igual a la frecuencia auricular.

En el ejemplo anterior se aprecia una TPSV con una frecuencia
aproximada de 187 x min (150018 = 187.5)
Se presenta en personas sanas sin cardiopatía de base, posterior a
ingesta de alcohol, cafeína, estrés emocional, consumo de cigarrillo. Tam
bién se puede ver en pacientes con síndrome de W olff Parkinson White,
TEP, enfermedad coronaria, intoxicación digitálica y tirotoxicosis.
El siguiente ejemplo corresponde a una TPSV, la frecuencia ventri
cular es aproximadamente 215 x minuto, no se visualizan ondas P y los
complejos QRS son estrechos. En este caso muy posiblemente las ondas
P se encuentran ocultas en el complejo QRS; ocasionalmente en una
TPSV puede haber ondas P visibles las cuales pueden aparecer inme
diatamente después del QRS.
Aunque habitualmente la TPSV consta de complejos QRS estrechos,
en algunos casos estos complejos son ensanchados lo cual obliga al diag
nóstico diferencial de taquicardia ventricular. Este aspecto es a veces
complicado y se amplía en el anexo sobre ARRITIMIAS.
Taquicardias auriculares o atriales
Son características de las taquicardias auriculares o atriales las si
guientes:
* Hay ondas P pero con morfología anormal.

22 La alegría de leer el ÜLECTRJCARPiOGRAMA
• La frecuencia auricular está entre 100 y 250 x minuto
~ El RR suele ser regular
En la taquicardia auricular el foco ectópico que dispara se encuen
tra en el músculo auricular por lo cual suele haber ondas P pero con
morfología diferente a la P del nodo sinusal. La frecuencia oscila entre
150 —250, algo menos que la frecuencia auricular del fíúter.
El ejemplo anterior demuestra una taquicardia auricular con blo
queo 2:1, observe la onda P negativa que precede al QRS; seguramente
debe haber una onda P oculta sobre cada onda T (la frecuencia de la P
será el doble de la frecuencia ventricular).
Un tipo de taquiarritmia auricular no del todo rara especialmente
en ancianos con neumopatía crónica o que reciben digital es la taqui
cardia auricular multifocal con bloqueo. En esta arritmia hay ondas P
de morfología variable ya que hay varios focos auriculares disparando,
además el intervalo PR es variable.
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Arriba se muestra una TA con bloqueo, note múltiples ondas P de
morfología variable, algunas insertadas dentro del QRS y PR variable.
Extrasístoies supraventriculares (ESV)
Su nombre más correcto es Contracción Auricular Prematura (CAP).
Son contracciones prematuras que nacen de un foco ectópico en las aurí
culas. Se reconocen por la presencia de ondas P de morfología diferente

S
a la P de base, seguidas por complejos QRS de aspecto similar a los QRS
de base. Otra característica importante es la ausencia de pausa compen
satoria la cual suele estar presente en las extrasístoles ventriculares
como se verá más adelante.
En el ejemplo anterior el cuarto complejo es prematuro, aunque el
QRS es parecido a los demás complejos 4a P es diferente, lo cual sugiere
que se trata de una CAP.
En el ejemplo anterior vemos inicialmente tres complejos QRS pre
cedidos de onda P y luego aparece una onda “extraña” que es seguida de
una larga pausa para luego reaparecer el ritmo de base normal. La onda
“extraña” simplemente es una contracción prematura auricular que lle
gó al Nodo AV y lo encontró en periodo refractario, por lo cual esta P no
se transmitió a los ventrículos y por ello no se produjo la despolarización
ventricular. Este fenómeno se conoce como CAP bloqueada.
CAP
En general las CAP se pueden ver en individuos sanos, posterior a
la ingesta de cafeína y tabaco, debido a estrés emocional y también en
pacientes con cardiopatía de base y puede anteceder al desarrollo de
una taquiarritmia supraventricular o fibrilación auricular. Se presen
tan en cerca de la mitad de pacientes con infarto agudo del miocardio^
Un último ejemplo de CAP

Bradicardia Sinusal
Se diagnostica cuando hay un ritmo dé base sinusal de morfología nor
mal y la frecuencia es menor de 60 latidos por minuto. Es un hallazgo
frecuente y puede ser indicador de buena salud como en deportistas
consuetudinarios. Sin embargo, puede ser la primera manifestación de
una enfermedad del nodo sinusal por enfermedad coronaria. Es común
en pacientes con infarto agudo del miocardio de cara inferior con una
frecuencia de 40% en las primeras 24 horas. En esta situación la bradi
cardia es reversible a medida que el paciente se estabiliza.
Bradicardia sinusal con frecuencia cardíaca de 50 latidos por mi
nuto.
Forma parte de la reacción natural ante estímulo vagal como el ma
saje del seno carotideo, la presión sobre los globos oculares, o la ma
niobra de Valsalva. También puede deberse a efecto farmacológico tras
la ingesta de digital, betabloqueadores, morfina, clonidina, verapamilo,
diltiazem, entre otros. En enfermedades metabólicas como el hipotiroi-
dismo y la hipotermia.
El siguiente ejemplo corresponde a una bradicardia sinusal, con FC
aproximada de 45 por minuto. (1500/33 = 45)

Capitulo tres: RITMO
Ejercicio 4
En el siguiente ejemplo: ¿Qué arritmia es y cuál es la FC?
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Ejercicio 5
En el siguiente ejemplo: ¿Qué arritmia es?

Ejercicio 6
¿Cómo se denomina esta arritmia?
E jercicio 7
¿Qué arritmia es?
Ejercicio 8
¿Qué arritmia predomina en este ECG?

Ejercicio 9
¿Qué se observa en el siguiente ECG?
E je rcicio 10
¿Qué taquiarritmia es?
Ejercico 11
¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico?
Ejercicio 12
¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográfico?

ARRITMIAS VENTRICULARES
Las Contracciones Ventriculares prematuras (CVP) comúnmente deno
minadas Extrasístoles Ventriculares se caracterizan por la presencia de
QRS ensanchado y distorsionado que adopta la morfología de bloqueo
de rama.
Ejemplos de morfología de bloqueo de rama
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r
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~
A
En la gráfica anterior se observan dos
form as comunes de presentación del blo
queo de Rama. La principal característica
es un complejo QRS ensanchado (> 0.12
seg, es decir 3 mm), rR en A y RR’ en B,
con ondas T negativas.
En el apartado de Intervalos hablare
m os en detalle de los Bloqueos de Rama
Derecha e Izquierda, acá el estudiante
solo debe concentrarse en la morfología
de bloqueo del QRS, para clarificar esto
veam os el siguiente ejemplo:
Im agínese la morfología de un musulmán: posiblem ente algo
com o esto es lo que se nos viene a la cabeza y es un concepto gené
rico, si vem os un personaje así de manera aislada por ejemplo en
una iglesia católica nos parecerá extraño, así como una CVP se ve
extraña cuando de base predomina un ritmo sinusal:

Usualmente hay una pausa compensatoria posterior a la CVP.
Aunque no siempre, es frecuente que la extrasístole adopte una po
laridad diferente al QRS de base esto es, si los complejos son positivos la
extrasístole tendrá polaridad de predominio negativo, o como se observa
a continuación, en donde el ritmo de base tiende a ser negativo y la ex
trasístole es positiva.
El siguiente ejemplo corresponde igualmente a una CVP.
Se habla de bigeminismo cuando aparece una CVP alternando con
una contracción normal. Es una arritmia frecuente, aunque no exclusi
va, en pacientes con intoxicación digitálica.

Se dice que hay trigeminismo cuando aparecen dos contracciones
normales y la tercera es una CVP en forma cíclica como se aprecia a
continuación.
A veces puede haber más de un foco en el ventrículo disparando y
en estos casos aparecen complejos QRS de varias morfologías, a lo cual
se le denomina extraaistolia ventricular multifocal, aunque en realidad
se considera más exacto el término contracciones Ventriculares Prema
turas Polimorfas, ya que aunque posiblemente las contracciones pre
maturas provienen de sitios diferentes en el ventrículo, situación que
entraña mayor riesgo de desarrollar una arritmia maligna como fibri-
lación ventricular, también puede suceder que sea un solo foco pero con
complejos QRS de distinta morfología.
En el siguiente ejemplo se aprecian dos CVPs monomorfas, muy se
guramente provienen del mismo sitio en el ventrículo, además por ser
continua se le denomina dupleta.

En cambio en el ejemplo de abajo se aprecia una arritmia polimorfa,
con 3 CVP de morfología diferente, posiblemente debida a que hay va
rios focos en el ventrículo disparando.
La siguiente tabla muestra algunas diferencias entre las contraccio
nes auriculares prematuras (CAP) y las ventriculares (CVP)
Onda P antes
del QRS
Si No
Morfología Similar al Muy Imagine un musulmán en
del QRS QRS de base diferente una iglesia de occidente
Polaridad Igual al QRS A veces al La polaridad se refiere a
del QRS de base contrario si el QRS es + o -
Aspecto
del QRS
Estrecho Ensanchado En CVP hay morfología
de bloqueo de rama
Pausa
compensatoria
completa
No Si Uno de los datos más
confiables para la
diferenciación
La CVP tiene un QRS ensanchado completamente diferente al QRS
de base, con morfología de bloqueo de rama, y presenta pausa compen
satoria. En cambio la CAP presenta un QRS de morfología estrecha muy
parecido al QRS de base, además no hay pausa compensatoria.

Para medir una pausa compensatoria
• Tome un pedazo de papel en blanco y un lápiz.
• Coloque el papel sobre el trazado del ECG que va a estudiar.
• Haga una marca en la hoja sobre la R de tres o cuatro ciclos normales
del ECG a estudiar.
• Coloque la primera marca sobre la onda R del ciclo normal que prece
de al complejo prematuro.
• Si la tercera marca cae exactamente en la R que sigue al complejo
prematuro se dice que hay pausa compensatoria y seguramente se
trata de una extrasístole ventricular.

Note que la tercera y cuarta marquilla caen exactamente sobre la R
a la cual correspondía normalmente, lo cual quiere decir que hay pausa
compensatoria completa propia de una extrasístole ventricular o CVP.
En el ejemplo de abajo en cambio la tercera y cuarta marquilla no
coinciden con una R, esto es característico de la extrasistolia supraven
tricular.
CVP del ventrículo derecho (VD) y CVP del ventrículo
Izquierdo (VI)
Es importante saber de qué ventrículo proviene una CVP, ya que por
norma las CVP del VD suelen ser de mejor pronóstico y pocas veces
denotan patología estructural severa,
aunque también son comunes en pacien
tes con patología pulmonar. Por su parte
las CVP que provienen del VI se presen
tan más frecuentemente en pacientes con
daño estructural cardiaco o enfermedad
coronaria.
La distinción es muy sencilla
Las CVPs del VD adoptan la morfolo
gía de BRI (es decir lo opuesto), mientras
que las CVPs originadas en un foco del VI
adoptan la morfología de BRD.

34 La alagrja de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Si usted ve esta morfología de bloqueo
de rama en las derivaciones precordiales
izquierdas, V5 o V6 o en la derivación DI,
quiere decir que esta es la morfología de
Bloqueo de Rama Izquierda.
Derivación V1
Bloqueo de rama derecha
En cambio si usted ve esta misma morfología de bloqueo de rama en
las derivaciones precordiales derechas, V I o V2 , quiere decir que esta
es la morfología de Bloqueo de Rama Derecha.
DI V5
Morfología de bloqueo de rama izquierda.
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V6
Arriba vemos un patrón de BRI en DI, V5 y V6. (Por norma gene
ral, tenga presente que la morfología de los complejos es similar en DI
y V6).
i
S
É

En la gráfica anterior observamos un patrón de BRD en V2 y V6.
Note en V2 que el complejo QRS tiene 2 picos (R R^ y la T es negativa. En
cambio en V6 aunque el complejo QRS es de predominio positivo, la onda
S ascendente muestra una melladura característica y la T es positiva.
Fenómeno de R en T
Cuando se encuentre una CVP debe prestarse atención al fenómeno de
R en T, es decir si una CVP aparece sobre la onda T que le precede en el
complejo QRS de base, significa que la extrasistolia se origina cronológi
camente en la fase de repolarización del ventrículo y se considera que es
un factor de riesgo para desencadenar una fibrilación ventricular. Ob
serve un fenómeno de R en T en el siguiente trazado y aprecie como una
dupleta de CVPs distorsiona por completo la T del QRS precedente.
Las CVPs son un hallazgo común en la población general, ya sea en
personas sanas o con cardiopatía de base. En monitoreo ECG de 24 ho
ras (Holter) se han detectado en cerca de 60% de individuos sanos. Las
principales entidades que cursan con CVP son la enfermedad coronaria,
las miocardiopatías y medicamentos como digital y quinidina.
Ititmo idioventricular
Ep un ritmo originado en ios ventrículos que aparece cuando ni el nodo
sinusal ni el nodo AV disparan, por lo tanto se le llama de escape. La
frecuencia usualmente será muy baja, del orden de 20 a 40 latidos por
minuto. Por lo anterior se deduce que no habrá onda P y los complejos
QRS serán anchos con morfología de bloqueo de rama. Si este ritmo es
rápido (entre 60 y 120 latidos por minuto) se denomina ritmo idioven
tricular acelerado.

Arriba se aprecia un ritmo idioventricular acelerado, con una fre
cuencia aproximada de 75 por minuto.
Taquicardia ventricular
Cuando aparecen tres o más CVPs seguidas en un trazo hablamos de
taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele os
cilar entre 140-250 latidos por minuto. A continuación observe una TV
con una FC de 130 x minuto.
Derivación D II
Se puede encontrar en la fase aguda de un infarto del miocardio y en
pacientes con cardiopatía crónica isquémica e hipertensiva. Fármacos
como digital y quinidina también pueden propiciar su aparición

En el ejemplo anterior se observa un paciente en ritmo sinusal y que
abruptamente desarrolla una TV.
En el ejemplo que sigue el paciente está inicialmente en ritmo sinu
sal, hace 5 CVPs y regresa al ritmo de base. Se habla de una Taquicar
dia Ventricular no sostenida.
Existe un tipo especial de TV denominado torsades de pointes (pun
tas torcidas) o TV Helicoidal. Es una TV polimorfa que suele ocurrir
cuando previamente el paciente tenia un intervalo QT prolongado. Se
denomina helicoidal porque la irregularidad en el voltaje de los comple
jos QRS simula una hélice.

Observe como hay inicialmente complejos de alto voltaje que dismi
nuye para luego aumentar y disminuir sucesivamente.
En general la TV es una arritmia grave y sugiere que hay una pato
logía cardiaca subyacente.
Además la TV puede ser premonitoria de una fibrilación ventri
cular (FV). En el ejemplo siguiente el paciente tiene una TV con una
frecuencia cardiaca alta cercana a los 300 que al final degenera en una
fibrilación ventricular.
Por último observe dos ejemplos de TV, la primera se denomina TV
monomorfa y la segunda polimorfa.

Fibrilación Ventricular (FV)
La más temida de las arritmias, es un ritmo rápido irregular en el cual
el paciente se encuentra sin signos vitales y moribundo, es decir el pa
ciente se encuentra en paro cardiaco. La FC suele oscilar entre 150 y
500 latidos por minuto. En el ECG no se distinguen ondas P así como
tampoco un verdadero complejo QRS ni ondas T, de hecho en el trazado
predomina la irregularidad y el caos en cuanto a frecuencia y forma.

RITMOS DE LA UNIÓN
El tejido de la unión es la zona anatómica comprendida entre la parte
baja de la aurícula derecha, el nodo aurículo ventricular ( NAV) y la
parte proximal del haz de His antes de que este se bifurque en las ramas
derecha e izquierda.
Esquema del sistema de conducción
1. Nodo sinusal.
2. Haces internodales.
3. Nodo aurículo - ventricular
4. Haz de His.
5. Rama izquierda (sin fascículos).
6. Rama derecha del haz de His
El ritmo de la unión (también llamado ritmo nodal) se presenta
cuando el nodo sinusal se deprime o no dispara a la frecuencia adecua
da y el tejido de la unión que tiene automatismo de 40 a 60 latidos por
minuto entra a obrar como marcapaso, a esto se le denomina fenómeno
de escape. Por lo tanto este es un mecanismo de defensa ante la dismi
nución extrema de la frecuencia sinusal. También puede suceder que el
tejido de la unión aumente de manera patológica su automatismo propio
-jrsupere al automatismo del NS. A este fenómeno se le llama ritmo ace
lerado de la unión o taquicardia de la unión.
El ritmo de la unión tiene las siguientes características en el ECG:
QRS de aspecto normal, FC < 60 latidos por minuto, y onda P que puede

estar antes del QRS, oculto en el QRS o aparecer después dependiendo
si el origen del impulso es en la parte proximal, media o distal del tejido
de la unión. Lo anterior se demuestra en el siguiente gráfico:
A B C
En A se observa un ritmo de la unión superior, su principal caracte
rística es una onda P negativa en las derivaciones DII. DIII y AVF (es
decir aquellas derivaciones donde normalmente la P es positiva) y un
PR corto, menor de 0.12 segundos.
El trazado de la mitad es un ritmo nodal medio y su principal carac
terística es que no se ve la onda P (en realidad si hay P pero se encuen
tra oculta por el QRS)
El trazado en C es un ritmo de la unión bajo el cual se caracteriza
por P negativa que aparece después del QRS.
Arriba se demuestra un ritmo de la unión donde sobresalen las si
guientes características:
Bradicardia extrema (FC: 43); no hay onda P y QRS estrecho.
ARTIFICIOS
Ocasionalmente podemos ver imágenes que a primera vista son arrit
mias pero en realidad son artificios por dispositivos eléctricos cercanos
que causan interferencia o temblor del paciente.

Interferencia eléctrica
Ejercicio 13
¿Qué anomalías identifica usted en este ECG?
Ejercicio 14
¿Cómo denomina usted esta arritmia?

Ejercicio 15
¿Cómo se le denomina a esta anomalía electrocardiográfica?
Ejercicio 16
¿Qué arritmia es?
Ejercicio 17 <
¿Qué anomalía identifica usted?

Ejercicio 18
¿Cuál es el diagnóstico electrocardiográfico?
Bibliografía
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.
GOODACRE S, IRONS R. ABC of clinical electrocardiography Atrial arr-
hythmias. BMJ. 324; 593. 2002
EDHOUSE J, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography . Broad com-
plex tachycardia-Part I. BMJ. 324; 719. 2002.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografía clínica.. Manual Moderno
1987
CASTELLANO C, PÉREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografía cli-
nica. Elsevier. 2004
VÉLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografía. MARBAN 2006.

4
Eje
Un vector es la representación gráfica de una fuerza, y un vector cardía
co es la suma de todas las fuerzas eléctricas y mecánicas del ciclo car
díaco. De esta manera la despolarización cardíaca produce fuerzas eléc
tricas a medida que se van activando las distintas partes del miocardio.
Estas fuerzas eléctricas tienen'una polaridad positiva en la dirección
en la que se desplaza la activación y pueden ser dibujadas de manera
simple como vectores.
En el ECG el vector más utilizado es el correspondiente a la despo
larización ventricular, es decir el vector de QRS, sin embargo, también
puede representarse el vector de la despolarización auricular (vector P)
y de la repolarización ventricular (vector ST y T).
Observando la dirección de varios vectores se puede calcular el eje
(eje de P, eje del QRS y eje de la onda T).
El más utilizado y sobre el cual se centra prácticamente toda la dis
cusión de este capítulo es el eje del QRS. El eje normal en el individuo
adulto se encuentra entre -30° y + 110°.
El ECG convencional se basa en 12 derivaciones, 6 en el plano hori
zontal (VI a V 6) y 6 en el plano frontal:
Derivaciones bipolares
DI = 0°
DII = 60°
DIII = 120°

Derivaciones de las extremidades
AVL = -3 0 °
AVF = 90°
AVR = 210°
El siguiente gráfico muestra las 6 derivaciones del plano frontal:
Las líneas continuas muestran la dirección positiva del vector y las dis
continuas el lado negativo.
Para calcular el eje debemos basarnos en las derivaciones en el pla
no frontal y saber el sentido que estas llevan como se aprecia arriba.
DI mira a 0°, DII mira a + 60° y DIII a + 120°
Para saber el sentido de las otras tres derivaciones recordemos que
AVF mira a los pies (F = Foot), es decir está a + 90° de DI. AVR mira
hacia el brazo derecho (R = Right) y está a - 150 °, que también equivale a
+210° y AVL mira al brazo izquierdo (L = Left) ubicándose a —
30° de DI.

Capítulo cuatro: EJE 47
Ahora para calcular el eje debemos buscar un
QRS lo más isobifásico posible, o sea aquel que ten
ga una polaridad tan positiva como negativa
Una vez ubicado el isobifásico buscarem os su perpendicular.
Una nemotecnia para saber las perpendiculares correspondientes es
la siguiente:
DI Dil DIII AVR AVL AVF
t_ ! ]
Esto significa que DI va con AVF, DII con AVL y DIII con AVR.
Otra nemotecnia es abusar del escritor brasileño Jorge Am ado
y hacer un inocente cambio en el título de su novela y decir: “DOÑA
FLOR Y SUS 3 M ARIDOS” para indicar que: ----- -
F I
L II
R U I

48 1^ alegría de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
A continuación observamos la polaridad de la derivación perpendi
cular.
En el ejemplo anterior se aprecia que AVF es isobifásica y su per
pendicular DI es positiva : el eje está a 0o.
En el ejemplo de debajo se hace notar que el eje está en +90° ya
que la isobifásica es DI y AVF es +.
DI
AVF
En cambio en el siguiente caso la isobifásica es AVF y DI es positiva
lo cual indica que el eje está a 0o.
En el siguiente ejemplo vem os que la derivación donde el QRS
es aproxim adam ente isobifásico es AVR, por lo tanto buscamos el
sentido de su perpendicular que es DIII y notamos que es negativa,
esto quiere decir que el eje está a -60°, o sea que hay una desviación
anorm al del eje a la izquierda.

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A continuación se m uestran ejemplos de diferentes ejes de apa
rición común.
EJE 0o. La isobifásica es AV F y su perpendicular, que es DI, es
positiva.
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EJE 30°. La isobifásica es DIII y su perpendicular AVR es ne
gativa.
EJE 60°. A V L isobifásica y su perpendicular DII positiva.

Capitulo cuatro: EJE 51
EJE 90° La isobifásica es DI y su perpendicular AVF es positi-
a "i a 5aaKaaaaaaaaaam«aaa*aaa
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a a S i’ 5 a a aa a "? a B a aa a» a ap « r« ;aa
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EJE - 30° Inicialm ente note que DI es + y A V F es negativo esto
sitúa el eje en el prim er cuadrante es decir entre 0 y - 90°. Nótese
que la isobifásica es DII (más que AVR) y su perpendicular AVL es
positiva
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EJE — 60°. La más isobifásica de las derivaciones es AV R y su
perpendiculkar DIII negativa. En este caso hay una desviación pa
tológica del eje a la izquierda.
Ejercicio 19
¿Dónde ubicaría usted el eje?
La manera más rápida para tener una idea del eje es determinar
los cuadrantes; si un eje se ubica entre 0 y 90 grados diremos que es
normal. El eje está en este cuadrante si las derivaciones son positivas
en DI y AVF.

*- 0o
Si en un ECG no encontramos ninguna isobifásica el cálculo se hace
de la siguiente manera:
Observe que DI es + y AVF el eje va a estar entre 0o y -90°.
DI

Lo que se encuentra marcado es donde va a estar el eje, o sea las
marquillas van delimitando la zona del eje.
Ahora tome DII y su perpendicular que es AVL, vemos que ambas
son positivas.
A V F
Al marcar esta zona vemos que hay una pequeña zona de coinciden
cía entre 0o y - 30°.

AVR
V '
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+ /
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KS S
DIII DII
AVF
Tome DIII y AVR los cuales son negativos. Ahora observe que solo
queda un ángulo de 30° situado entre 0o y - 30 °.

Capitulo cuatro: EJE
En conclusión el eje tiene que estar entre 0“ y —
30°, lo cual prome
diando nos da un eje aproximado de -15°
El siguiente esquema muestra el eje normal, la desviación del eje a
la izquierda (DEI), y la desviación del eje a la derecha (DED).
-A:
AVF
AVF
Jl
Jl
¿PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuencia el principiante encuentra engorrosa la medición del eje y
en un comienzo no ve una utilidad clara sobre la información obtenida.
Como el eje demuestra las fuerzas vectoriales de la masa miocárdica así
como del sistema eléctrico, se puede inferir que un aumento del tejido

ventricular izquierdo como acontece en la hipertrofia de esta cavidad
tenderá a desplazar el eje a la izquierda. De igual forma el crecimiento
del ventrículo derecho tiende a desplazar el eje a la derecha, pero es
necesario que en este caso la hipertrofia sea extrema para que se refleje
en el eje.
En pacientes con infarto de miocardio se produce necrosis del tejido
que se traducirá como un silencio eléctrico y por lo tanto el eje tiende a
alejarse de la zona de necrosis, por ejemplo el IAM de cara inferior da un
eje izquierdo; en cambio un infarto de cara lateral da un eje derecho.
La figura de arriba esquematiza lo dicho antes. A: infarto de cara
inferior que hace que el silencio eléctrico desvie el eje hacia arriba es de
cir a la izquierda. En B sobresimplificación de un infarto de cara lateral
que desvía el eje a la derecha.
En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo puede
haber desviación del eje a la derecha. Este hallazgo es muy importante
en especial si se tiene un ECG previo del mismo paciente antes del even
to. Por ejemplo un paciente que va a ser intervenido por una patología
abdominal, con un ECG antes de la cirugía completamente normal, eje
entre 0 y 90° y que 24 horas después de la cirugía desarrolla taquicar
dia y disnea, se toma nuevo ECG que demuestra eje desviado a la dere
cha por ejemplo a 120°, la probabilidad de que el cuadro clínico se deba
a un TEP es muy alta.

Capitulo cuatro: EJE 57
Otra situación en la cual es útil la medición del eje es en pacientes
que tienen episodios de taquicardia con complejos QRS anchos. La ta
quicardia ventricular usualmente desvía el eje a la izquierda, mientras
que la TPSV con conducción aberrante no.
Finalmente con respecto al eje de la onda P, baste solo decir que este
sigue un patrón similar al eje de QRS, siendo un eje de P normal +60°.
De igual forma el eje de la onda T también sigue una forma similar al
eje del QRS.
Ejercicio 20
¿Dónde está el eje?
Ejercicio 21
Calcule el eje del siguiente ejemplo.
I II III AVR AVL AVF

Bibl iografía
MEEK S, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography Introduction. I-
Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ 324; 415: 2002.
VÉLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografía. MARBAN 2006.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografía clinica.. Manual Moder
no 1987.
DUBIN D. DUBIN: Interpretación de ECG. Cover Inc. USA 2007.
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, Mos-
by, Inc 6th ed. 1999.

5
Hipertrofias
El ECG puede ser útil en la detección de crecimiento de las diferentes
cavidades, sin embargo si bien es cierto que el ECG puede tener limita
ciones para detectar estas anomalías, se debe reconocer la importancia
de esta herramienta si se tiene en cuenta que es de bajo costo y por lo
tanto altamente disponible aún en algunos consultorios o clínicas pe
queñas.. De nuevo se enfatiza la necesidad de correlacionar los hallaz
gos electrocardiográficos con los datos obtenidos en la historia clínica.
Por ejemplo, en pacientes hipertensos es frecuente encontrar signos en
el ECG que hacen sospechar crecimiento de la aurícula izquierda como
hallazgo precoz sugestivo de compromiso de órgano blanco.
De esta manera se discutirán los cambios sugestivos de hipertrofia
en ambas aurícula y ambos ventrículos.
Hipertrofia auricular (HA)
Aunque actualmente los expertos prefieren usar el término anomalías
auriculares para referirse a los cambios electrocardiográficos de la onda
P, en este texto se usará la más tradicional y conocida nomenclatura"
conocida como hipertrofia auricular. La hipertrofia auricular se busca
en el ECG midiendo la onda P. La onda P se mide desde que comienza
su ascenso hasta la línea de base al final como se demuestra en la si
guiente figura.

Normalmente una onda P debe
largo como de alto.
medir menos de 2,5 mm tanto de
La gráfica muestra una p
normal ya que mide menos de 2,5
mm de alto y menos de 2,5 mm de
largo.
Si mide más de 2.5 mm de
largo decimos que hay hipertrofia
de la aurícula izquierda y si mide
más de 2.5 mm de alto se dice
que hay hipertrofia auricular de
recha. Si la onda P mide más de
2,5 mm de alto y de ancho se ha
bla de hipertrofia biauricular
El siguiente ejem
plo muestra una onda P
que mide más de 3 mm
lo cual corresponde a hi
pertrofia de la aurícula
izquierda.
El siguiente ejemplo de
muestra una onda P que mide
3,5 mm de alto lo cual es diag
nóstico de crecimiento auricu
lar derecho.

Capitula cinco: HIPERTROFIAS 61
Suele suceder que la onda P
en la hipertrofia de la aurícula iz
quierda tiende a formar una me
lladura y es por esto que se usa
con frecuencia la nemotecnia de
P mellada mitral, ya que la es
tenosis de la válvula mitral pro
duce crecimiento de la aurícula
izquierda.
De igual forma la hipertrofia auricular derecha da ondas P muy
altas o picudas, en este caso se usa la nemoctecnia P picuda pulmonar,
debido a que la hipertensión pulmonar con frecuencia produce esta ano
malía. Sin embargo téngase en cuenta que puede haber ondas p mella
das que miden menos de 2,5 mm en cuyo caso no significa hipertrofia
auricular.
Al medir ambos componentes no debe exceder de 2,5 mm, si así fue
ra significa hipertrofia.. Si el componente de la montaña es mayor que
el valle esto sugiere hipertrofia de la aurícula derecha, por el contrario
si el componente del valle es mayor posiblemente se debe a hipertrofia
de la aurícula izquierda.
La gráfica de arriba muestra
una P mellada que mide 3 mm en
DII lo cual significa que si hay hi
pertrofia de la aurícula izquierda.
La onda P en la derivación V i
adopta una forma muy particular,
generalmente es como una S itálica
acostada, es decir como una monta
ña inicial seguida de un valle al fi
nal. La montaña es el componente
de la aurícula derecha (AD) y el va
lle el de la aurícula izquierda (AI).
a / r j i ¿ .
i i
______ i
__mm
P normal en V1 HAD HAI

El siguiente gráfico mues
tra una imagen que correspon
de a crecimiento biauricular
debido a que al medir toda la P
da 3 mm y ambos componentes
(montaña y valle) se ven au
mentados, aunque posiblemen
te predomine la HAI.
En el siguiente ejemplo se
ve una onda P en VI donde el
componente terminal de la P
es mayor indicando hipertrofia
de aurícula izquierda
Los cambios del ECG que sugieren crecimiento de la auricular de
recha tienen pobre correlación con los hallazgos clínicos y patológicos.
Las patologías que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
anomalías electrocardiográficas de la aurícula derecha son enfermedad
pulmonar crónica, hipertensión pulmonar y algunas enfermedades con-
génitas como estenosis pulmonar y tetralogía de Fallot. Es habitual que
los pacientes que tienen p pulmonar en el ECG también demuestren
rasgos de hipertrofia ventricular derecha, excepto en la estenosis tricus-
pidea. En pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo puede verse
una onda P pulmonar de manera transitoria.
La hipertrofia de la aurícula izquierda puede verse en personas con
hipertensión arterial, estenosis aórtica, insuficiencia mitral y miocar-
diopatía hipertrófica.
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El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 69 años en la cual
el ecocardiograma demostró crecimiento de ambas aurículas. En el ECG
se puede apreciar una P que mide 2,5 mm de largo y 2,5 mm de alto
compatibles con crecimiento bi-aurieular.

Capitulo cinco: HIPERTROFIAS 63
Hipertrofia ventricular derecha
El ECG tiene una pobre sensibilidad en el diagnóstico de la hipertrofia
del ventrículo derecho (HVD), ya que muchos pacientes con hipertrofia
de esta cavidad no tienen ningún hallazgo en el ECG que así lo sugiera.
Se debe sospechar HVD cuando el eje está desviado a la derecha, es
decir eje mayor de 110 °. Otro criterio es la presencia de onda S igual
o mayor que la R en las derivaciones V5 o V6. Un tercer criterio es la
presencia de S > de 7 mm en V5 o en V 6, como se aprecia en el siguiente
ejemplo en un paciente con cor pulmonar.
En el ECG normal la onda R en precordiales derechas (VI, V2, V3)
es pequeña o incluso ausente en VI, pero se va incrementando progresi
vamente hasta alcanzar su máxima altura en V5. En algunos pacientes
con cor pulmonar la R evoluciona poco y tiende a permanecer pequeña
hasta V4 o incluso V5, a este patrón se le denomina “Pobre progresión
de la onda R”. Esta misma imagen se observa en pacientes con infarto
antiguo de cara anterior y la diferencia solamente se puede hacer con
datos de la historia clínica.
mm
V1 V2 V3 V4 V5 V6

V1 V2 V3 V4 V5 V6
CRITERIOS DÍAGNÓSTICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
DERECHA
• R alta en AVR
• Eje > 110°, desviación a la derecha
• R > S en V I
• S > R en V5 o V6
• R V I + S V5 o V6 > 11 mm
H ip e rtro fia del v e n tríc u lo izquierdo (HVI)
Se han descrito cerca de treinta criterios pará el diagnóstico electrocar
diográfico de HVI, aunque con uno solo puede hacerse el diagnóstico.
En realidad sólo es necesario que nos familiaricemos con cuatro o cinco
que discutiremos a continuación. 2.^ f ^ ¿ o f:
Uno de los más usados es el índice de Sokolov. Consiste en medir la
S en VI o V2 (se toma la mayor de estas dos) y la R en V5 o V6. La suma
de estas normalmente debe ser menor de 35 mm. Cuando esta suma es
igual o mayor de 35 es sugestiva de HVI.
Otro criterio muy sencillo y útil es la presencia de una onda R en V6
> que la R en V5.

El gráfico anterior explica porqué normalmente la R en V5 es mayor
que en V6; simplemente porque el electrodo de V5 colocado sobre la
pared del tórax está más cerca del Ventrículo izquierdo que el electrodo
de V 6. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardiacas, la masa
ventricular izquierda se acercará a V6 de manera que la fuerza vectorial
expresada en la R será igual o incluso mayor en V6.
En el ECG anterior se ve HVI dada por un índice de Sokolov > 35
mm y también hay R en V6 > que R en V5, aunque recuerde que sólo
necesita un criterio para el diagnóstico electrocardiográfico.
Un tercer criterio es la presencia de onda R mayor de 11 mm en la
derivación AVL.
El índice de Cornell se calcula midiendo el voltaje de la onda R en
AVL + la onda S en V3. Se considera que hay presencia de HVI cuando
esta suma es > 24 en varones y 20 en mujeres.

El ejemplo anterior demuestra HVI en un varón; el índice
nell de 28 mm.
de Cor-
E1 gráfico de arriba muestra un ECG
donde la HVI es sugerida por un índice de
Sokolov de 44 mm. (S en V2 = 25 mm + R
en V5 = 19 mm )
En la figura se aprecia que la onda R en .
DI mide 21 mm.
Ahora observe una R > 11 mm en AVL.
Ambos casos sugieren la presencia de HVI.
Sin embargo estos dos criterios anteriormente
descritos no se deben emplear si coexiste un
bloqueo del fascículo izquierdo anterior (ver
capítulo de INTERVALOS donde se explican
los bloqueos).

Capituio cinco: HIPERTROFIAS 67
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
• R V 6 > R V 5
• S Vi o S V2 (la que sea mayor) + R V5 o R V 6 (la que sea mayor) > 35
mm (Sokolov)
• R > 1 1 mm en AVL
• R > 20 mm en AVF
• R en DI > 15 mm
• R en DI + S en DIII > 25 mm (Gubner)
• R en AVL + S en V3 > 24 mm en hombres y > 20 mm en mujeres (Cor-
nell)
Al considerar la posibilidad de HVI en el ECG debe tenerse en cuen-
ta la edad, el género, la raza y el hábito del individuo.
Hay que ser cuidadoso en el diagnóstico de HVI en personas jóvenes,
especialmente de raza negra. Un estudio de la fuerza aérea americana
encontró que en personas menores de 30 años el índice de Sokolov podía
llegar a ser normal hasta 50 mm.
Las personas de raza negra tienden a tener mayores voltajes de
QRS mientras que los latinos tenemos voltajes menores que negros y
personas de raza blanca.
Las personas obesas pueden tener menores voltajes del QRS.
Por otro lado actualmente se sabe que un ECG normal en personas
hipertensas no descarta la presencia de HVI.
HIPERTROFIA DE AMBOS VENTRÍCULOS
Muchas cardiopatías estructurales conllevan a crecimiento biventricu-
lur. Cuando el crecimiento de todas las cámaras del corazón es homogé
nea, se presenta un equilibrio de las fuerzas vectoriales que enmascara
lu hipertrofia. Esto es relativamente común en la miocardiopatía dilata
da, Sin embargo cuando un ECG demuestra criterios para crecimiento
de ambos ventrículos se dice que hay hipertrofia bi-ventricular.
La hipertrofia bi-ventricular también debe sospecharse cuando hay
desviación del eje a la derecha y presencia de criterios de HVI con com
plejos amplios bifásicos es decir R altas y S profundas en varias deriva
ciones.

E je rc ic io 22
El siguiente ejemplo demuestra hipertrofia auricular. ¿De qué lado?
E je rc ic io 23
¿Qué hipertrofia detecta usted en el siguiente gráfico?
- _ l --------
s
>
f f l
------------------
V - ti-
7
-
- A

_4
E je rc ic io 24
¿Qué aurícula está hipertrofiada según el siguiente ECG?

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I
■
-! X
■y
E je rcicio 25
¿Qué nota usted en la onda P del siguiente ejemplo?

Ejercicio 26
A continuación observamos que hay un signo electrocardiográfico de
HVI ¿Cuáles?
Bibliografía
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part V: Eleetrocardiogram Changes
Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy: A Scientific State-
ment From the American Heart Association Electrocardiography and
Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American
College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society:, En-
dorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology
Circulation 2009;119;e251-e261
EDHOUSE J, THAKUR RK, KHALI JM. ABC of clinical electrocardiogra
phy Conditions affecting the left side of the heart. BMJ; 324:1264 -1270:
2002
HARRIGAN RA, JONES K. ABC of clinical electrocardiography Conditions
affecting the right side of the heart BMJ 324 1201 -1204 2002
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. 2a ed. 2006. ELSEVIER
España. Madrid.
PEWSNER D, JUNI P, EGGER M, BATTAGLIA M, SUNDSTROM J,
BACHMANN L. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ven-
tricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review BMJ
2007 335: 711

Isquemia - Infarto
Este capítulo tratará de los aspectos generales asociados a la isquemia,
la lesión y el infarto del miocardio, es decir a los aspectos básicos de la
enfermedad coronaria.
La nueva edición de este texto ha incluido un anexo dedicado ex
clusivamente al ECG en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio.
Dada la importancia que para muchos médicos que trabajan en servi
cios de urgencias y que verán de primera mano pacientes que consultan
con sospecha de infarto agudo, se recomienda complementar este capí
tulo con el anexo.
Cuando se produce una obstrucción en el lecho arterial coronario
en los primeros minutos podrá verse en el ECG un cambio en la onda T
generalmente una inversión simétrica:
Denominaremos a esta onda de
isquemia.
Si la obstrucción persiste por un período
mayor de minutos o de horas el segmento
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ST presentará cambios, principalmente supradesnivel mayor de 1
mm. La imagen resultante se denomina onda de lesión.
Si al cabo de unas horas no se restablece la perfusión coronaria en el
lecho obstruido aparecerán las ondas Q llamadas ondas de necrosis.
Se considera una onda de necrosis cuando la Q es mayor del 25% de
la R que le sigue. Observe en el ejemplo siguiente que la Q mide 4 mm y
la R siguiente 10 mm, es decir en este caso la Q equivale al 40% de la R
y por lo tanto es patológica.
Además para que la Q se
considere patológica debe téner
más de 0.04 segundos de dura?
ción (40 mseg) es decir 1 mm de
largo.
Volviendo un poco atrás es importante tener en cuenta que los cam
bios en la onda T no solamente significan isquemia, por lo tanto discuti
remos brevemente las principales anomalías de la T.

Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 73
Onda T negativa
Se encuentra normalmente en la derivación AVR, en precordiales dere
chas (VI, V2 y V3) en el 50% de mujeres sanas y en el 25% de hombres
sanos a lo cual se le denomina patrón juvenil de la T.
La hiperventilación y el estado posprandial en ocasiones pueden in
vertir la T.
Además de la isquemia, otras patologías pueden dar también inver
sión de la T como la hipertrofia del ventrículo izquierdo, miocarditis,
pericarditis, embolismo pulmonar, hemorragia subaracnoidea, y la hi-
popotasemia.
La T inyertida de isquemia suele ser simétrica y profunda:
A. T invertida por isquemia B. T invertida por sobrecarga en HVI
El siguiente trazado demuestra T negativas en precordiales dere
chas en una mujer joven sana.

Observe a continuación unas T negativas simétricas profundas de
bido a isquemia subepicárdica:
V2 V3 V4 V5
La hipopotasemia puede producir ondas T planas o negativas y en
casos severos habrá ondas U.
También puede haber ondas U en el tromboembolismo pulmonar
(TEP)
El ejemplo anterior muestra el clásico patrón descrito en algunos
pacientes con TEP denominada SI - Q3 - T3, indicando la presencia de
S profunda en DI, ondas Q en DIII y T negativas en DIII. Aunque este

Capítulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 75
es un hallazgo clásico solo se aprecia cuando el embolismo es masivo; se
calcula que se presenta tan solo en 12% de casos.
El siguiente ejemplo se trata de un paciente con un Evento Cerebro
Vascular Agudo, en el cual se aprecian ondas T invertidas en las deri
vaciones precordiales. El diagnóstico diferencial solo se establece con
los datos clínicos. Siempre recuerde que el ECG es una herramienta de
ayuda diagnóstica y por lo tanto siempre debe interpretarse sobre la
base de una buena historia clínica.
Onda T positiva picuda
La onda T siempre debe ser positiva en las derivaciones DI, DII y en las
precordiales izquierdas (V4, V5 y V6). La altura normal de la T suele
ser menor de 5 mm en las derivaciones de las extremidades (DI, DII,
AVR etc) y menor de 10 mm en las precordiales ( V I a V6). Cuando los
valores son por encima de lo dicho, o cuando la T es de aspecto anor
malmente alto, (por ejemplo de igual o mayor tamaño que la R que le
precede) se dice que son T picudas.

Las ondas T picudas pueden ser normalmente vistas en las precor
diales en algunos individuos jóvenes a lo cual se le denomina repolari
zación precoz, debido a que además de la T picuda el ST presenta una
ligera elevación.
La enfermedad coronaria puede producir ondas T picudas, fenóme
no denominado isquemia subendocárdica en vez de las ya descritas T
negativas simétricas de la isquemia subepicárdica.
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V3 V4 V5
La hiperpotasemia también puede producir ondas T picudas:
El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 67 años con ne-
fropatía diabética y un potasio sérico de 7,2 mEq/L. En estos casos la
elevación de la onda T compromete muchas derivaciones, a diferencia de
la isquemia subendocárdica en cuyo caso la T picuda se aprecia en dos o
tres derivaciones, excepto en casos muy severos de isquemia extensa.
El siguiente cuadro resume los principales cambios de la onda T

Capítulo sets: ISQUEMIA - INFARTO 77
T Picuda
Isquemia subepicárdica Isquemia subendocárdica
Hipopotasemia Hiperpotasemia
Personas sanas (patrón juvenil de T) Personas sanas (patrón de
repolarización precoz)
Hemorragia subaracnoidea Evento cerebrovascular
Hipertrofia de ventrículo izquierdo
Miocarditis
Pericarditis
Embolismo pulmonar
C am bios en el segmento ST
La elevación del ST suele indicar que hay una onda de lesión miocárdica
como se ve en un infarto agudo en evolución. Sin embargo la pericarditis
y un aneurisma ventricular (complicación de un IM) también producen
supradesnivel del ST.
ST SUPRADESNIVELADO
ST normal
(isoeléctrico)
ST
cóncavo hacia arriba
ST INFRADESNIVELADO
convexo hada arriba
ST combado ST rectificado

En una lesión aguda suele verse un ST convexo hacia arriba.
En cambio la pericarditis aguda generalmente presenta un ST ele
vado cóncavo hacia arriba:
Pericarditis Lesión
Cuando un paciente desarrolla ondas de lesión por un infarto agu
do, se espera que en unas horas o pocos días desaparezca la onda de
lesión; si estas persisten al cabo de días o semanas sé debe sospechar un
aneurisma ventricular, complicación del infarto que se confirma con un
ecocardiograma.
En personas sanas especialmente de raza negra puede haber supra
desnivel del ST con T positivas como ya se describió anteriormente en el
patrón de repolarización juvenil.
El infradesnivel del ST se presenta en pacientes con insuficiencia
coronaria, denominada por algunos como lesión subendocárdica y suele
ser indicador de insuficiencia coronaria cuando aparece en pacientes
sometidos a prueba de esfuerzo. Es indispensable que el infradesnivel
sea > 1 mm en cualquier derivación exceptuando V2 y Va (ver recomen
daciones AH A más abajo).
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V4 V5 V6

Capítulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 79
Los pacientes que consumen digital pueden presentar un infrades-
nivel del ST el cual adopta un aspecto combado como se muestra en el
siguiente ejemplo:
Dubin denomina a la cubeta digitálica el mostacho de Salvador Dali,
para facilitar su reconocimiento.
Con frecuencia los conceptos de isquemia y lesión subepicárdica
y subendocárdica generan alguna confusión en los estudiantes, los si
guientes esquemas resumen estas 4 situaciones:
La isquemia subendocárdica se caracteriza por una onda T picuda,
que generalmente inicia inmediatamente después del QRS.

Isquemia subepicárdica
La isquemia subepicárdica se caracteriza por una onda T negativa
simétrica.
Lesión subendocárdica
hay infradesnivel > de mm del
En la lesión subendocárdica
Lesión subepicárdica

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