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1. Fibrilación Auricular
Abordaje desde Atención Primaria y Servicios de Urgencias
Autor: Olga Ruiz Sannikova (C.S. Almozara)
Autor: Martín Torres Remírez (C.S. San José)
Fecha: 26 de septiembre de 2017

2. 2
ÍNDICE
 Introducción. 1
 Características electrocardiográficas. 4
 Clasificación. 6
 Epidemiología. 6
 Etiología. 7
 Relevancia. 8
 Clínica. 8
 Diagnóstico. 9
 Tratamiento ambulatorio. 10
 anticoagulación
 tratamiento de los síntomas asociados

3. 3
Fibrilación Auricular
Abordaje desde Atención Primaria y desde Urgencias
Nota: Este trabajo tiene como objetivo reunir y evaluar toda la evidencia relevante
disponible en las guías de práctica clínica (GPC) y protocolos de nuestro centro
(HUMS), para ayudar a nuestros compañeros a seleccionar la mejor estrategia de
tratamiento posible para un paciente en particular, que sufre una enfermedad
determinada, no solo teniendo en cuenta el resultado final, sino también sopesando
los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnostico o terapéutico concreto.
Las GPC y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la salud en la toma
de decisiones clínicas en su ejercicio diario. No obstante, la decisión final sobre un
paciente concreto la debe tomar el médico responsable de su salud, en consulta con el
propio paciente o, cuando proceda, con la persona encargada de sus cuidados.
Arritmia
Arritmia, como su nombre indica, es una alteración de ritmo. En cardiología, tenemos
distintos tipos de arritmias, dependiendo del nivel de alteración de la conducción
eléctrica a través de las estructuras cardiacas. La Fibrilación Auricular (FA) consiste en
la contracción desordenada, ineficaz desde el punto de vista mecánico, de las
aurículas, es la arritmia más frecuente, sobre todo en las personas de avanzada edad, y
que consume gran cantidad de recursos sanitarios. Aunque aparece sobre todo en
personas con todo tipo de cardiopatías o con enfermedades sistémicas, también
puede darse en los individuos por lo demás sanos.
La estimación actual de la prevalencia de la fibrilación auricular (FA) en el mundo
desarrollado es de aproximadamente un 1,5-2% de la población general, y la media de
edad del paciente que sufre este trastorno ha ido aumentando paulatinamente, de tal
forma que actualmente la media se sitúa entre 75 y 85 años. La arritmia se asocia a un
riesgo 5 veces mayor de accidente cerebrovascular (ACV), una incidencia 3 veces

4. 4
mayor de insuficiencia cardiaca (IC) congestiva y mayor mortalidad. La hospitalización
de pacientes con FA también es muy común. Este tipo de arritmia es todo un desafío
cardiovascular en la sociedad moderna, y se cree que sus aspectos médicos, sociales y
económicos empeoraran durante las próximas décadas. Afortunadamente, durante los
últimos años se ha diseñado una serie de tratamientos que pueden ofrecer soluciones
a este problema. En 2010, cuando las ≪Guías de la ESC sobre el manejo de la
fibrilación auricular≫ se publicaron por primera vez, ya se sabía que sería necesaria
una actualización en 2012, puesto que, por ejemplo, se avanzó la aprobación de varios
fármacos nuevos por las autoridades reguladoras europeas, como vernakalant y
dabigatran. Además, se esperaban informes procedentes de importantes ensayos
clínicos de nuevos anticoagulantes orales (NACO), como los estudios AVERROES2,
ROCKET-FA3 y ARISTOTLE4, que allanasen todavía más el camino a posibles
aprobaciones reguladoras. Lo que no se esperaba necesariamente era el abandono
temprano del estudio PALLAS sobre dronedarona o los informes de hepatoxicidad de
dicho fármaco. La American College of Cardiology Foundation (ACCF), la American
Heart Association (AHA) y la Heart Rhythm Society (HRS) han publicado conjuntamente
dos actualizaciones importantes, una sobre la dronedarona y la ablación auricular
izquierda y otra centrada en dabigatran. A principios de 2012, el American College of
Chest Physicians (ACCP) publicó su novena versión del tratamiento antitrombotico
contra la fibrilación auricular, y los redactores de las guías de la Canadian
Cardiovascular Society han publicado una actualización detallada de sus guías sobre
FA. Asimismo, el National Institute for Health and Clinical Excellence del Reino Unido
(NICE) y la ACCF, la AHA y la HRS tienen la intención de reescribir por completo sus
guías sobre FA en un futuro próximo. La investigación de los resultados clínicos de la
FA sigue a buen ritmo. Asimismo, se ha obtenido considerablemente más experiencia
clínica en el terreno de la anticoagulación, el cierre de la orejuela, el uso de fármacos
antiarrítmicos para la cardioversión y el control del ritmo cardiaco y la ablación
auricular izquierda. Estas cinco áreas constituyen la mayor parte de las revisiones de
las recomendaciones que hemos revisado para este trabajo.

5. 5
Características electrocardiográficas
En la FA diversos sitios del sistema de conducción auricular están generando un
impulso de forma independiente uno de otro, cada uno estimulando a las aurículas. En
el ECG, no se ve una onda P definida. En su lugar, se pueden observar ondas
auriculares pequeñas con morfologías variable, denominadas ondas f (de fibrilación).
Estas fibrilaciones son tan rápidas e irregulares que el nodo AV no puede transmitir
todas las ondas de conducción hacia los ventrículos. Sólo permite el paso de algunos
impulsos a través del sistema de conducción. Debido a que estos últimos son al azar,
las ondas de conducción que si logran pasar a través del nodo AV también son
irregulares, lo que conduce a un ritmo cardíaco irregular. En el ECG, las características
clave de la FA son:
 Intervalos R-R totalmente irregulares.
 Ausencia de ondas P. Pueden verse ondas pequeñas e irregulares denominadas
ondas f
 QRS de morfología similar al QRS del ritmo sinusal
En función de la frecuencia cardiaca, la fibrilación auricular se divide en 2 grandes
grupos:
 FA de respuesta rápida. Con frecuencia cardiaca mayor de 110 lpm. Suele ser
porque el paciente no tiene tratamiento, o porque este no está optimizado, o
por descompensación de otra patología (infección respiratoria, anemia,
hipoxemia). Las frecuencias extremadamente rápidas (más de 200 lpm)
sugieren la presencia de una vía accesoria.
 FA de respuesta lenta. Suele observarse en pacientes con exceso de
tratamiento y en alteraciones del nodo auriculoventricular. Cuando la
frecuencia cardiaca es muy lenta o hay pausas prolongadas hay que sospechar
bloqueos AV de alto grado. Si en el electrocardiograma encontramos FA con
respuesta ventricular lenta y complejos QRS rítmicos, se debe sospechar
fibrilación auricular con bloqueo AV completo con ritmo de escape.

6. 6
Clasificación
La fibrilación auricular se clasifica en 4 formas, según la duración y evolución de la
arritmia. La FA paroxística por definición tiene una evolución menor de 7 días, con
episodios de corta duración (segundos, minutos u horas) que se interrumpen
espontáneamente; FA persistente es la que dura más de 7 días, y sólo se interrumpe
por medicación o por cardioversión eléctrica. La FA persistente/crónica se designa así
cuando por decisión médica no se intentó la reversión de la arritmia o ésta no revirtió
con la terapéutica administrada, o bien cuando después de una o varias recidivas se
decide no intentar nuevas cardioversiones. Y finalmente, FA es recurrente si hubo dos
o más episodios. (Las formas paroxística y persistente pueden ser recurrentes)
Esta clasificación se estableció para dar cabida, en su momento, a una nueva técnica
terapéutica: el desfibrilador auricular implantable. Posteriormente la técnica cayó en
desuso tras documentar casos de arritmias ventriculares con el choque eléctrico, pero
la clasificación perduró debido a que se ajusta a la historia natural de la arritmia, la
clínica de los pacientes y es útil para estimación de riesgo y para indicación de las
técnicas alternativas como la cardioversión y la ablación por catéter.
Epidemiologia
La fibrilación auricular persistente/ crónica es la arritmia sostenida más frecuente y
también la arritmia más diagnosticada clínicamente, tanto en pacientes ambulatorios
como hospitalizados. Pero hay escasa información sobre la mortalidad y la morbilidad
de los sujetos con esta arritmia auricular en su forma paroxística, adultos jóvenes y sin
cardiopatía estructural.
Cabe destacar, que la mayoría de los estudios a gran escala y de impacto como
Framingham, West of Australia, Clínica Mayo se basan en pacientes con "non transient
atrial fibrillation", es decir, se han hecho sobre la población diagnosticada de FA
crónica y predominantemente en mayores a 60 años, debido a que se da por supuesto
que en edades mediana y juvenil es una rareza clínica.
Aplicando los datos del estudio Framingham sobre fibrilación auricular en población
adulta, se calcula que 1 de cada 4 personas mayores de 40 años sufrirá FA durante sus

7. 7
vidas. Según el estudio europeo (estudio Rotterdam, 2006), el riesgo de sufrir FA en
personas mayores de 55 años es de 23.8% en varones y 22.2% en mujeres. Aunque
existe una ligera superioridad de prevalencia de esta arritmia en varones respecto a las
mujeres, finalmente las cifras prácticamente se igualan en la población mayor de 75
años.
En España, el estudio CARDIOTENS de 1999 mostró una prevalencia de fibrilación
auricular de 4.8%, que aumentaba cada década un 1 % y alcanzaba un 11,1% en
individuos mayores de 80 años. Otro estudio, más reciente (PREVI- ICTUS, 2007)
calculó prevalencia de 8.5% en mayores de 60 años y de 16.5% en mayores de 85 años.
Otro estudio reveló una prevalencia de fibrilación auricular de 2.52% en sujetos
mayores de 40 años.
En cuanto al aspecto étnico, la raza negra parece tener menor predisposición a sufrir la
fibrilación auricular, aunque en términos globales la prevalencia es tan solo
ligeramente inferior a la de la raza caucásica. Sin embargo, cabe destacar que la
prevalencia de Fibrilación Auricular en pacientes de raza negra con insuficiencia
cardiaca es la mitad que en los caucásicos.
Etiología
El aumento de la prevalencia de la fibrilación auricular se debe a varios factores. Entre
ellos figuran condicionantes como:
 Aumento de la población
 Aumento vida media de la población ( edad avanzada)
 Mayor frecuencia del diagnóstico: debido a la repercusión de la arritmia sin
tratar
 Aumento de factores determinantes de fibrilación auricular
Al repasar la etiología, hay que destacar que la aparición de fibrilación auricular está en
relación directa con:
 cardiopatías estructurales que producen aumento de la presión intraauricular,
tales como valvulopatía mitral, insuficiencia cardiaca de cualquier origen,
hipertensión arterial (en particular cuando existe hipertrofia ventricular

8. 8
izquierda), hipertensión pulmonar, miocardiopatías (hipertrófica, dilatada,
restrictiva), enfermedad arterial coronaria. Estas patologías (solas o asociadas)
están presentes en más del 50% de los casos.
 enfermedades sistémicas como obesidad, diabetes mellitus, síndrome
metabólico, hipertiroidismo.
 frecuentemente se detecta una FA en pacientes con apnea de sueño ( mayor
incidencia de obesidad y HTA)
Relevancia
La importancia de la fibrilación auricular reside en sus repercusiones sobre la salud del
paciente, ya que la presencia de FA conlleva un aumento de 4-5 veces de riesgo de
accidente cerebrovascular y se asocia a un alto riesgo de complicaciones
cardiovasculares y hospitalización. Los accidentes cerebrovasculares asociados a FA
son más graves que los accidentes isquémicos de otro origen y, como consecuencia de
ellos, el riesgo de muerte por accidente cerebrovascular secundario a FA se duplica y
los costes sanitarios aumentan 1.5 veces. Añadido a las consecuencias de fibrilación
auricular está el hecho de que en un tercio de los pacientes es cuadro es asintomático
hasta manifestarse con clínica mayor como fenómeno embólico-isquémico.
Clínica
La Fibrilación auricular puede ser sintomática y asintomática, aún en el mismo
paciente. La clínica varía en función del estado general del paciente, respuesta
ventricular, duración del episodio y la percepción individual del paciente.
La mayoría de los individuos refieren palpitaciones, mientras que el dolor de pecho, la
disnea, los mareos o el síncope dependen del estado basal del mismo. En pacientes
con cardiopatías estructurales e insuficiencia cardíaca, el volumen minuto cae como
resultado de la pérdida de la secuencia de contracción auricular y ventricular y del
acortamiento de la diástole ventricular, apareciendo como consecuencia síntomas de
bajo gasto cardiaco. En otros casos puede debutar en forma de una urgencia: IC aguda

9. 9
(sistólica o diastólica), isquemia miocárdica, insuficiencia respiratoria,
tromboembolismo pulmonar, pericarditis, ictus isquémico o embolismo periférico.
A modo de resumen, cualquiera de los items mencionados puede ser manifestación de
una FA:
 Sentirse demasiado cansado o con falta de energía
 Disnea al realizar ejercicio o actividades diarias que requieran mayor esfuerzo
 Palpitaciones
 Dolor, presión, opresión o molestia en el pecho
 Mareos, aturdimiento o desmayos
Diagnóstico
Es prioritario realizar el diagnóstico para evitar la aparición de complicaciones. Está
recomendado el cribado oportunista mediante palpación de pulso, seguido de
electrocardiograma en los pacientes mayores de 65 años con pulso irregular, para
detectar la FA antes del primer ictus.
Para el correcto diagnóstico, es necesaria la realización de un ECG, donde
observaremos el patrón de la fibrilación auricular y, si la hay, patología de base como
hipertrofia del ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica, etc. Es posible solicitar de
manera ambulatoria un estudio Holter para determinar la frecuencia y la duración de
los episodios. Ecocardiograma es útil para valorar la actividad global del corazón y
valorar la presencia de los trombos aunque habitualmente se realiza desde la consulta
especializada o en casos urgentes seleccionados.
Como en todo paciente, se realizará una anamnesis detallada reflejando los
antecedentes personales y familiares, e insistiendo sobre los factores de riesgo
cardiovascular y de FA.

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Tratamiento de la Fibrilación Auricular
En cuanto al tratamiento de la fibrilación auricular, hay que tener muy claros los
objetivos a conseguir desde la consulta
de la Atención Primaria. Como ya se ha
mencionado, la fibrilación auricular
"per se" no sería una patología grave si
no acarrease los efectos secundarios
como el accidente cerebrovascular o
síntomas de bajo gasto. Por lo tanto,
antes de centrarse en revertir la FA a un ritmo sinusal se ha de prevenir la aparición de
las complicaciones. Así pues, cualquier tratamiento de fibrilación auricular estará
enfocado en los siguientes puntos:
 Prevención de tromboembolismos
 Control de frecuencia cardiaca
 Valorar si es necesario restaurar el
ritmo sinusal
1. Anticoagulación
Debido a que la complicación más temida de
la fibrilación auricular es un accidente
cerebrovascular, se utiliza la Escala CHA2DS2
- VASc para calcular el riesgo de sufrir un evento cerebral isquémico en un año y así
determinar la necesidad de instaurar un tratamiento anticoagulante, dado que se ha
demostrado su eficacia en la reducción la mortalidad asociada a la FA.
En base a la escala CHA2DS2-VASc, los pacientes con una puntuación ≥2 deben recibir
un anticoagulante oral. Los pacientes con 1 punto deben recibir tratamiento
antitrombótico con un anticoagulante oral o 75–325 mg/día de aspirina, mientras que
los pacientes con puntuación 0 (1 en caso de ser mujer) no requieren tratamiento
antitrombótico.

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La contraindicación principal para instaurar una terapia antitrombótica es elevado
riesgo de hemorragia que se valora mediante la escala de HAS - BLED que contempla
varios factores asociados a aumento de probabilidad de sangrado. Una puntuación por
encima de 3, " alto riesgo" no contraindica la anticoagulación, pero sí obliga a un
seguimiento estrecho, intentando corregir los factores de riesgo hemorrágico
reversibles (presión arterial incontrolada, uso concomitante de AAS/antiinflamatorios
no esteroideos, INR lábil) y se prefiere instaurar tratamiento con los nuevos
anticoagulantes en vez de antagonistas de la vitamina K.
Los fármacos habitualmente empleados son los antitrombóticos clásicos como la
warfarina o acenocumarol ( Sintrom®) , también llamados los antagonistas de la
vitamina K. (AVK)
La warfarina y el acenocumarol, aunque muy utilizados y eficaces en la prevención de
tromboembolismo, presentan desventajas que limitan su uso, dando lugar a un
aumento de los episodios adversos. Dentro de sus limitaciones se encuentran
inconvenientes como: inicio de acción lento, con necesidad de realizar controles
frecuentes para conseguir el " tiempo en rango terapéutico" ( porcentaje de
determinaciones de INR en rango); estrecho margen terapéutico, precisando de cifras
de INR 2-3 en ausencia de valvulopatía asociada, lo cual necesita de una absorción
regular del fármaco, y en el caso de estar fuera de rango se traduce en el aumento de
riesgo de la hemorragia o de embolia. Además, los antitrombóticos presentan
múltiples interacciones con alimentos y fármacos. Durante el inicio del tratamiento el
paciente debe ser monitorizado cada semana, y mensualmente cuando la
anticoagulación se estabilice. Dicha necesidad de control tan estricto y de visitas
frecuentes a la enfermería del centro de salud ocasionan una alta tasa de abandono
del tratamiento.
Actualmente, en el mercado disponemos, a parte de los AVKs, de nuevos
anticoagulantes orales, los llamados "xabanes": antagonistas de factor Xa de
coagulación y Dabigatrán: inhibidor directo de la trombina. Presentan varias ventajas
frente a los antitrombóticos siendo, actualmente, una posible alternativa a los AVK.
Según los estudios realizados, los nuevos anticoagulantes son no inferiores en cuanto a

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la eficacia en la prevención de los fenómenos trombóticos, más seguros , presentan un
bajo riesgo de hemorragia ( menor número de hemorragia intracraneal), con cinética
predecible y sin necesidad de controles ni reajuste de dosis, además de menor tasa de
interacciones con otros fármacos. Las nuevas guías los recomiendan sobre los AVK
para la gran mayoría de los pacientes con FA no valvular, pero insisten en que se
deben cumplir estrictamente las indicaciones aprobadas.
A modo de situación seleccionada, se debería considerar AAS+clopidogrel o, menos
eficaz, AAS en monoterapia, en pacientes que se niegan a tomar ningún tipo de ACO o
que no toleren los anticoagulantes por motivos no hemorrágicos. Si existe
contraindicación para la ACO o antiagregación plaquetaria, puede considerarse el
cierre de la orejuela izquierda.
2. Control de los síntomas asociados
Los objetivos del control de la frecuencia y ritmo cardiacos son mejorar los síntomas y
los resultados clínicos, como los eventos cardiovasculares; sin embargo, estos

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objetivos no implican necesariamente la eliminación de todos los episodios de la
fibrilación auricular. Para poder mejorar la calidad de vida del paciente, se dispone de
varias opciones en cuanto al control de los síntomas. A rasgos generales se traduce en
control de la frecuencia cardiaca mediante los beta-bloqueantes o antagonistas de
canales de calcio o control del ritmo cardiaco con antiarritmicos. Actualmente se
acepta como objetivo mantener la FC en reposo inferior a 110 lpm. Solo en casos
donde persista la clínica se deberá intentar un control más estricto (menor de 80 lpm).
La decisión del tratamiento está condicionada en gran medida por los síntomas del
paciente y su estado basal. Generalmente, la estrategia de control de la frecuencia es
más adecuada para pacientes mayores de 65 años de edad, pacientes con enfermedad
coronaria o pacientes en los que el tratamiento antiarrítmico está contraindicado,
mientras que la estrategia de control del ritmo cardiaco puede ser más adecuada para
pacientes sintomáticos, pacientes más jóvenes, o aquéllos que se presentan por
primera vez con FA aislada. Para pacientes con FA sintomática de varias semanas de
duración, el tratamiento inicial puede ser la anticoagulación y el control temporal de la
frecuencia, mientras que el objetivo a largo plazo es restaurar el ritmo sinusal. Otro
punto importante a tener en cuenta es el estilo de vida del paciente en cuestión.
Las guías de la ESC sugieren que se intente en primer lugar el control de la frecuencia,
ya que los ensayos clínicos no han demostrado beneficios en la mortalidad mediante el
control del ritmo cardiaco, comparado con el control de la frecuencia.
Control de la frecuencia : los bloqueadores beta ( atenolol, bisoprolol, metoprolol) o
los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (Diltiazem, Verapamilo )
son la monoterapia inicial preferida para todos los pacientes. Si fuera necesario, puede
añadirse digoxina como fármaco de segunda línea, aunque en los pacientes mayores y
en los sedentarios la monoterapia con digoxina podría ser suficiente.
Control del ritmo : los fármacos antiarrítmicos pueden utilizarse para mantener el
ritmo sinusal, pero, en general, no deben administrarse en pacientes asintomáticos (o
en los que los síntomas desaparecen tras el control adecuado de la frecuencia);
normalmente, deben ser prescritos por primera vez por un especialista. Debido a las
contraindicaciones y precauciones asociadas al tratamiento antiarrítmico, las

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consideraciones sobre seguridad, más que la eficacia, son primordiales en la elección
de un agente antiarrítmico. Los fármacos antiarrítmicos incluyen: amiodarona,
disopiramida, dronedarona, flecainida , propafenona y sotalol. Además de los
tratamientos farmacológicos, el especialista puede ofrecer al paciente otras
alternativas para el manejo de su enfermedad, como la ablación por catéter, cirugía o
la oclusión / cierre de orejuela auricular izquierda.
La ablación por catéter de la Fibrilación Auricular es una técnica invasiva cuyo objetivo
es curar la FA. Es el tratamiento con mejores resultados para preservar el ritmo
sinusal a largo plazo, aunque pueden aparecer recurrencias tardías. Está indicada
sobre todo en pacientes con fibrilación auricular paroxística muy sintomática, con
aurículas normales y función sistólica dentro de la normalidad. También en pacientes
con FA persistente sintomática pese a tratamiento con antiarrítmicos.

15. 15
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