A) Un exceso de aire en la cavidad pleural causa neumotórax, que puede ser espontáneo, secundario, o iatrogénico. B) Los síntomas incluyen dolor torácico agudo, disnea y tos seca. C) La exploración física muestra una expansión respiratoria disminuida en el lado afectado y sonidos respiratorios ausentes o disminuidos.

1. CLÍNICA MÉDICA I
Dr. Vásquez Urriaga Pedro
Mendoza Solis Ninoska

3. • PLEURA
• DEFINICION DE S. PLEURALES
• SÍNDROMES PLEURALES
*DERRAME PLEURAL
*TUMORES PLEURALES
*NEUMOTÓRAX
• ASPECTOS ESENCIALES
• BIBLIOGRAFÍA

5. Membrana o Serosa
Mesodérmica
Constituida por:
•Una capa mesotelial monocelular.
Doble •Una membrana basal.
•Una o más capas fibroelásticas:
importante para el movimiento de la
espiración y la inspiración.
Tejido sub-mesotelial 3 a 5 veces más
grueso que el de la parietal, lo que significa
FUNCIÓN una barrera importante entre el espacio
pleural y los capilares de la pleura visceral.
Capas puedan resbalar
Sin rozamiento
Producción de calor

6. Se puede esquematizar la estructura de la pleura visceral en cinco capas, de la
superficie hacia la profundidad, a saber:
Plano superficial revestimiento mesotelial
Capa submesotelial
Plano fibroelástico superficial
Plano subpleural
Plano fibroelástico profundo
La histología de la pleura parietal difiere de la pleura visceral. Se constituye por un
mesotelio y su soporte conjuntivo o capa submesotelial, el plano fibroelástico
superficial, el plano subpleural y el plano fibroelástico profundo.

7. Irrigación: Inervación:
Pleura visceral: Arterias Pleura visceral:
bronquiales y venas pulmonares Pleura parietal:
Pleura parietal: arterias
intercostales
Circulación del líquido pleural: Clínica: Dolor
10 a 15 ml
•Las dos capas permiten el En punta de costado en la
paso de agua y constituyentes inspiración.
plasmáticos. Aumenta si aumenta la FR
•La cantidad que se reabsorbe (posición).
al cabo del día es pequeña. Tos: seca.
•Tanto la pleura parietal Fiebre: en caso de fenómeno.
como la visceral lo segregan. inflamatorio infeccioso.
•Los linfáticos. Derrame pleural.

10. LAS ENFERMEDADES DE LA PLEURA SE
MANIFIESTAN POR EL SINDROME DE
OCUPACION PLEURAL QUE CONSISTE
EN ACUMULACION DE AIRE
(NEUMOTORAX) O LÍQUIDO
(DERRAME PLEURAL)

11. Un exceso de líquido en el espacio pleural.
ETIOPATOGENIA
El líquido pleural se acumula cuando su formación
sobrepasa a la absorción.
Un derrame pleural aparece cuando existe un exceso de
formación de líquido (desde la pleura parietal, los
espacios intersticiales del pulmón o la cavidad
peritoneal) o cuando disminuye su reabsorción por los
linfáticos.

12. ABORDAJE DIAGNOSTICO
1º¿Es un Trasudado o un Exudado?
Derrame pleural trasudativo Derrame pleural exudativo
formación los factores locales alterados.
se alteran factores generales
y absorción
Causas principales: Causas principales
ICC Derrame pleural exudativo
son neumonía bacteriana,
neoplasias, y el secundario
TEP

13. Derrame pleural trasudativo Derrame pleural exudativo
no cumplen ninguno cumplen al menos 1
1. Proteínas de líquido pleural/proteínas
séricas >0.5
2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6
3. LDH del líquido pleural mayor de dos
tercios del límite superior normal para el
suero

14. Sx DE Sx NEFRÓTICO
INSUFICIENCIA CIRROSIS
PERICARDITIS
CARDIACA HEPÁTICA
Y Uni o bilateral
Bilateral OBSTRUCCION HTA Y
DE VCS ASCITIS
Aumento de la
Presión Vena
Central

15. Aspecto claro, turbio o sanguinolento. Clasificación fisiopatología de derrames pleurales
Rico en proteinas debido a un aumento
en la permeabilidad capilar TRASUDADOS (causas
Relación proteinas en el liquido y en el
EXUDADOS (por enfermedad osmoticas hidráulicas)
pleural) Según sus causas
suero superior a 0,5
INFECCIONES EMBOLIA PULMONAR
NEOPLASIAS
TUBERCULOSAS
ENF. INTRAABDOMINAL
40% DE LOS DERRAMES
Comunmente unilaterales •Cancer brocogenico ABSCESO SUBFRENICO
acompañado de Sx •Ca Metastasicos asociado a perforacion de
Sistemico (fiebre, perdida •Linfomas y leucemias viscera hueca y diverticulitis,
de peso y dolor pleuritico •Neoplasias de la pared asociadion de 80%
PANCREATITIA:3-17% de
toracica
los casos
BACTERIANAS QUILOTORAX
50-70% de los casos provienen VIRALES Trauma
del parenquima pulmonar Etiologia maligna
(neumonia) MICOTICAS
•Complicación de ENF. DEL TEJ.
HEMOTORAX CONECTIVO
toracocentesis Micosis asociadas a
•Perforación esofágica derrames Traumatismo LUPUS:55% de los
•Absceso subfrenico HISTOPLASMA Trastorno pacientes
•Complicaciones quirúrgicas BLASTOMYCES hemorragico ARTRITIS
ESTAFILOCOCO CRIPTOCOCCUS REUMATOIDEA
KLEIBSELLA 2-5% de los pacientes
PSEUDOMONA
NEUMOCOCO

16. Derrame Pleural Paraneumónico
Infeccion bacteriana > De 10mm
pulmonar NO toracocentesis
tuberculosa
Neumonia Absceso
Bronquiectasias
bacteriana pulmonar
40% de
pacientes con
neumonía
Por
neumococo

17. Derrame Pleural Paraneumónico Complicado
Causa fcte: NAC, S. milleri, anaerobios,
Ph >7,2 neumococos y estafilococos.
Glucosa <60mg/dL Otras causas: N. extrahospitalaria (
Staphilococos, Gram(-) ).
Derrame Pleural Tuberculoso
Linfocitos >50%
<5% cel. Mesoteliales
Glucosa <60mg/dL
ADA 43 U/L

18. CLÍNICA
La sintomatología típica Triada de disnea, dolor torácico y tos
Ocupación torácica, alteración del
Secundarios a intercambio gaseoso y la irritación pleural,
junto a los de la enfermedad de base.
Dolor referido ej. al hombro o abdominal
Otros síntomas Expectoración hemoptoica, astenia,
fiebre, anorexia, etc o incluso la
ausencia de síntomas. Cabe
recordar que el grado de disnea no
tiene que estar necesariamente
relacionado con el volumen del
derrame.

19. DERRAME PLEURAL
ANAMNESIS
Orientacion del proceso Traumatismo en tórax
Disnea, ortopnea,
palpitaciones etiológico subyacente
EVALUAR Edemas ,
diabetes (Sx
Nefrótico)
Contacto
TBC
fármacos
Varices MI,
Hepatitis B, embarazo,
Alcoholismo (cirrosis) Tabaquismo, anticonceptivos
perdida de , Qx, TEP Asbesto
peso: Ca

20. Exploración física
I: ABOMBAMIENTO - EXPANSION
PULMONAR Hipomovilidad de hemitorax
afectado ↑EIC
P: EXPANSION - VIBRACIONES VOCALES
o ausentes Frémito vocal Ápex desplazado a lado
sano.
PC: MATIDEZ
A: FROTES PLEURALES - Ruido respiratorio -
SOPLO PLEURÍTICO(espiratorio): -
EGOFONIA -PECTORILOQUIA AFONA
murmullo vesicular.

21. Toracocentesis

23. RX. Derrame Pleural
Opacificacion
Velamiento seno costofrénico
Ángulo costofrénico borrado: líquido
en la imagen(300-500 ml) cuando es un
derrame pleural completo puede haber
hasta unos 4 litros.
Densidad homogénea con el
margen superior cóncavo (Curva
damoiseaux).

25. Aproximación diagnostica y manejo del paciente con derrame
pleural en URGENCIAS
1.- En la anamnesis es importante recoger antecedentes de afectación pleural
previa, tuberculosis, cardiopatías, neoplasias, enfermedades autoinmunes y
exposición al amianto u otros tóxicos.
2.- Exploración física: del murmullo vesicular con de la transmisión vocal, así
como matidez a la percusión. En la región superior del derrame, puede escucharse
un sonido bronquial con aumento de ruidos respiratorios.
3.- Radiografía tórax: se debe realizar en proyecciones PA y lateral. El signo mas
común es el borramiento del seno costofrénico lateral, en forma de menisco (línea de
Daimaseau-Ellis). Esto indica que el derrame es superior a 75 ml. Otra posibilidad es
la de localizaciones atípicas (subpulmonar, lateral, anterior, posterior, intercisural).

26. Resumen
A) Trasudado: causal, actitud expectante.
B) Exudado:
– Hemotorax: DRENAJE con tubo endotoracico.
– Empiema: DRENAJE pronto ANTIBIOTICOS: Cefotaxima 2 g iv/6 horas o
Ceftriaxona 2g iv/12 horas + Clindamicina 600- 900 mg iv/8 horas o
Metronidazol 500 mg iv/12 horas. Otra opcion con monoterapia con:
Amoxicilina-clavulanico 2 g iv/ 8 horas o Piperacilina-tazobactan 4 g iv/8 horas o
Imipenem 500 mg-1g iv/6-8 horas.
– Paraneumonico: DRENAJE en caso de fiebre persistente, disminucion del pH,
aumento de la cuantia del derrame o del numero de PMN pese al tratamiento.
– Quilotorax: DRENAJE, reposo digestivo y alimentación.
– Posquirurgico: ANTIBIOTICOS: Se asocian cobertura para Staphylococcus
aureus: Cloxacilina 2 g iv/6 horas o Teicoplanina 400-600 mg iv/ 24 horas o
Vancomicina 1gr iv/ 12 horas junto con cobertura para gramnegativos y anti-
Pseudomonas: Ceftazidima 1-2 g iv/8 horas o Cefepime 2 g iv/12 horas.

27. NEOPLASIAS PLEURALES PRIMARIAS
Mesotelioma maligno
Es un raro y deriva de las células mesoteliales.
En la mayoría antecedente de exposición al asbesto.
El periodo de latencia es de 20-40 años.
El derrame pleural es la manifestación más frecuente.
Según el tumor avanza, reviste a todo el pulmón, el
hemitórax se contrae y el mediastino se desvía hacia ese
lado. La TC muestra la pleura engrosada con un margen
interno irregular o nodular. El análisis del líquido muestra
un exudado.
Si el tumor es grande, la glucosa y el pH disminuyen (son
signos de peor pronóstico).
El diagnóstico suele requerir toracoscopia, e incluso en muchos casos
toracotomía, ya que la biopsia cerrada no suele discernir entre
adenocarcinoma y esta neoplasia. Hasta el momento, no hay ningún
tratamiento satisfactorio, aunque se ha probado con radioterapia,
quimioterapia y cirugía radical.

28. Mesotelioma benigno
Es un raro tumor que no parece relacionarse con la
exposición a asbesto.
Su origen son las células subserosas multipotenciales.
Suele ser asintomático.
Se asocia a dos síndromes paraneoplásicos, que son la
hipoglucemia (por secreción de una sustancia insulina-Mee)
y la osteoartropatía hipertrófica.
Presentan derrame el 1 0 % de los casos.
El diagnóstico se suele hacer con toracotomía y el
tratamiento quirúrgico es eficaz.

29. Aire en cavidad pleural
Aire de la vía aérea o del exterior,
asociando colapso total o parcial del
pulmón.
•Penetra a través del pulmón o
bronquiolos rotos. O una pared
torácica que pierde integridad.
•La entrada de aire es favorecida por la
presión negativa del tórax.
•Dependiendo de la cantidad de aire de
ingreso será el neumotórax.

30. Primario
Espontáneo Secundario
Según la forma de Catamenial
presentación
Adquirido Yatrógeno
Traumático
Parcial o parcelar
Por el grado de
severidad Completo o total
A tensión

31. CLÍNICA
Sintomatología típica
– Dolor torácico: 96% de los casos de forma aguda, pudiendo
tener características pleuromecánicas y es frecuente un cuadro
vegetativo acompañante.
– Disnea: 80% casos, de inicio súbito. Si el colapso es
significativo, puede tener una evolución progresiva (en el caso
de los NMT a tensión) aunque lo mas habitual es que
disminuya con el tiempo.
– Otros: Tos Seca, Sensación de tope inspiratorio, opresión
torácica, etc.

32. Exploración física
I: EXPANSIÓN RESPIRATORIA DISMINUIDA
Hipomovilidad de hemitorax afectado
P: ABOLICION VIBRACIONES VOCALES
Movimientos respiratorios disminuidos
PC: HIPERSONORO
Timpanismo
A: SILENCIO TORACICO - ABOLICION MP
Ruido respiratorio disminuido
Menor trasmisión de voz en sitio afectado

33. Diagnóstico
Una buena historia clínica para poder clasificar el tipo de NMT.
Ver si es el primer episodio o ya han existido previos.
1.- Exploración:
– La auscultación cardiaca suele ser normal. La taquicardia
sinusal es el hallazgo mas frecuente.
– En la auscultación respiratoria, lo mas frecuente es una leve
taquipnea, con disminución/ abolición del murmullo vesicular y
de las vibraciones vocales, así como timpanismo a la percusión
torácica

34. 2.- Pruebas complementarias:
– Rx de tórax: en inspiración y espiración forzadas, así como
una proyección lateral,
donde se puede apreciar la línea de NMT, correspondiente al
borde del pulmón
colapsado.
– Analítica general: que incluya estudio de coagulación,
siendo posible encontrar
una leve leucocitosis.
– AGA: no es preciso realizarla si presenta una buena
saturación, pero los hallazgos
mas frecuentes son una PaO2 normal o baja, con hipocapnia y
alcalosis respiratoria.

35. Rx de Tórax
•Hipelucidez
•No se visualiza trama vascular.
•Fácilmente identificable.
•El pulmón se colapsa hacia el hilio.
•La hiperclaridad es periférica.
•El neumotórax se encuentra a tensión.
•El diafragma se encuentra descendido.
•Existe rechazo de silueta mediotoracica
a lado sano.
•Pulmón comprimido a mediastino.

36. Tratamiento
Los NMT requieren de ingreso hospitalario. Administraremos:
– Oxigenoterapia.
– Reposo: en el caso de los NMT espontáneos primarios parciales(se
reabsorbe de forma espontanea).
– Drenaje pleural:
Indicado en el resto de los NMT no especificados en el apartado
anterior. Comprobar coagulación. La inserción del drenaje se puede
realizar en diversas localizaciones, siendo las mas frecuentes el 2º
espacio intercostal en la línea clavicular media en plano anterior, o el
5º-6º en la línea axilar anterior. Luego se debe proceder a conectar el
drenaje a un sistema colector con sello bajo agua, para evitar la
reentrada de aire del exterior, pudiendo asociar aspiración suave con
presión negativa. Existen varias técnicas para la inserción de un
drenaje como por ejemplo:

37. Técnica: con el paciente en decúbito supino, a unos 30-
45º, desinfectamos la zona e infiltramos los diferentes
planos en profundidad hasta llegar al espacio pleural,
recordando siempre el avanzar aspirando con la jeringa,
para tener constancia del momento en que se llega a
pleura.
– Cirugía torácica: en el caso de neumotorax
recidivantes homolaterales o de persistencia prolongada
a pesar del drenaje pleural.

44. CASO 1

49. Neumotorax a tensión
Se trata de un caso particular de NMT, en el cual existe un mecanismo valvular de
salida de aire a la pleura, pero no al exterior, por lo que genera una urgencia vital,
dado que se produce un colapso de las estructuras intratoracicas por aumento de
presión intratoracica.
Clínica: cursa con disnea progresiva, taquicardia, hipotension e
ingurgitacion yugular por aumento de la presion venosa central.
Se debe pensar en el en los traumatismos y heridas toracicas.
Radiología: existe un colapso pulmonar total, con desplazamiento
mediastinico contralateral y descenso del diafragma homolateral .
Tratamiento: es una emergencia y, si se va a demorar la inserción de
un drenaje pleural, se debe proceder a la colocación de un cateter
venoso en el 2º espacio intercostal, línea medioclavicular, o en el 5o-
6o espacio intercostal, en la línea axilar media, salvando el pectoral
mayor o la mama, para convertir el NMT cerrado en uno abierto.

50. 1) La causa mas frecuente de DP es la IC
2) La causa más frecuente de exudado es el DP metaneumónico
3) Si el DP Metaneumónico tiene ph < 7.2 o una glucosa <de 60,
o es un empiema, se debe colocar un tubo de drenaje
4) Exudado linfocitario con fiebre y ADA elevada: sospechar
TBC , mas en jóvenes.
5) El neumotórax espontaneo primario se produce por rotura de
bullas apicales subpleurales y afecta a mas varones fumadores
6) Cualquier neumotórax grande debe ser drenado
7) El neumotórax a tensión es indicador de drenaje urgente

51. • Medicina interna-Harrison 2008
• Manual de protocolos y actuación en Urgencias 2010 Autores
Verónica Cano Llorente - Javier Quiles Lapuerta - Ángel Sánchez
Castaño-Pilar Toledano Sierra.
• CTO 8va edicion
• PATOLOGIA COTRAN ROBINS Edicion 8
• http://apuntesmedicina.thinkingspain.com/category/patologia-
general-pg/tema-33-sindromes-pleurales-pneumotorax-derrame-
pleural/
• http://reanimovil.com/docpracticos/drenaje%20toracico.pdf
• http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&NR=1&v=Ghk4
EOoSkLo
• http://www.youtube.com/watch?v=qkFnMBESBJ8