1. EnfermedadEnfermedad
de Paget’sde Paget’s
Evelyn RussellEvelyn Russell
Gabriel VargasGabriel Vargas
Marco EscobedoMarco Escobedo
María AlneMaría Alne
María CaldasMaría Caldas
19 de Abril 201219 de Abril 2012
Clínica AplicadaClínica Aplicada

2. Caso ClínicoCaso Clínico
 Paciente masculino.Paciente masculino.
 71 años.71 años.
 Dolor en pierna izquierda desde hace 6Dolor en pierna izquierda desde hace 6
años.años.
 No paresias o parestesias en piernaNo paresias o parestesias en pierna
izquierda.izquierda.
 Deformidad en cara anterior de piernaDeformidad en cara anterior de pierna
afectada.afectada.
 Tabaquismo desde hace 25 años ( 5Tabaquismo desde hace 25 años ( 5
cigarillos/día)cigarillos/día)

3. Exploración FísicaExploración Física
Signos vitales: normalSignos vitales: normal
ArqueamientoArqueamiento
anterior de la tibiaanterior de la tibia
pierna izqpierna izq
Vasos superficialesVasos superficiales
dilatados con aumentodilatados con aumento
de temperatura localde temperatura local
en pierna izqen pierna izq
Soplo en la superficieSoplo en la superficie
anteromedial de laanteromedial de la
diafisis de la tibia endiafisis de la tibia en
pierna izqpierna izq
Dolor a la percusiónDolor a la percusión
suavesuave
Todo lo demás normalTodo lo demás normal

4. Resultados de LaboratorioResultados de Laboratorio
Fosfatasa alkalina serica:Fosfatasa alkalina serica: 250 U/ml250 U/ml (20-(20-
70u/ml)70u/ml)
Pruebas funcional hepatica:Pruebas funcional hepatica: normalnormal
Excrecion de N- telopeptido:Excrecion de N- telopeptido: 330pM330pM ( 18-( 18-
92)92)

5. DefiniciónDefinición
Nombre alternativo:Nombre alternativo:
 Osteítis deformanteOsteítis deformante
Trastorno que involucraTrastorno que involucra
destrucción y regeneracióndestrucción y regeneración
anormal de hueso, lo cual causaanormal de hueso, lo cual causa
deformidad.deformidad.

6. Signos y SíntomasSignos y Síntomas
OJO -OJO -
(LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SON(LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SON
ASINTOMATICOS)ASINTOMATICOS)
Dolor óseo (puede ser intenso y persistente).Dolor óseo (puede ser intenso y persistente).
Arqueamiento de las piernas y otras deformidadesArqueamiento de las piernas y otras deformidades
visiblesvisibles
Calor en la piel sobre las áreas afectadasCalor en la piel sobre las áreas afectadas
Rigidez o dolor articularRigidez o dolor articular

7. Signos y SíntomasSignos y Síntomas
HipoacusiasHipoacusias
Aumento del tamaño del craneoAumento del tamaño del craneo
FracturasFracturas
Disminución de estaturaDisminución de estatura

8. EpidemiologíaEpidemiología
1-2% de los adultos caucásicos mayores de 50 años1-2% de los adultos caucásicos mayores de 50 años
con mayor frequencia en los hombres.con mayor frequencia en los hombres.
Prevelencia aumenta considerablemente con laPrevelencia aumenta considerablemente con la
edad.edad.
 Por la octava década de vida puede estar presente en approx.Por la octava década de vida puede estar presente en approx.
8% de los hombres y 5% de las mujeres.8% de los hombres y 5% de las mujeres.
Europa>>EU>>Australia>>NuevaEuropa>>EU>>Australia>>Nueva
Zelanda>>>>>Paises del sudeste asiático.Zelanda>>>>>Paises del sudeste asiático.

9. EtiologíaEtiología
DesconocidaDesconocida
Estudios apoyan que la etiologíaEstudios apoyan que la etiología
puede ser por causas virales ypuede ser por causas virales y
hereditaria.hereditaria.
ParamixovirusParamixovirus
40% de pacientes reportan una historia40% de pacientes reportan una historia
familiar de Pagetfamiliar de Paget’s disease’s disease
(cromosoma 18q).(cromosoma 18q).

10. Historia Natural de laHistoria Natural de la
EnfermedadEnfermedad
Todavia hay algunas dudas en laTodavia hay algunas dudas en la
historia natural.historia natural.
Se desarolla en personas de medianaSe desarolla en personas de mediana
edad y mayores.edad y mayores.
Parece que surgen en uno o másParece que surgen en uno o más
sitios esqueléticos.sitios esqueléticos.
 Enfermedad se queda restringido a losEnfermedad se queda restringido a los
sitios originales.sitios originales.
 Pocos estudios reportan nuevan lesiones.Pocos estudios reportan nuevan lesiones.

11. Historia Natural de laHistoria Natural de la
EnfermedadEnfermedad
Una vez que la lesión se establice,Una vez que la lesión se establice,
se expande en tamaño.se expande en tamaño.
 Huesos largos (epífisis proximal oHuesos largos (epífisis proximal o
metáfisis)metáfisis)
 ““Cuña lítica”—señal temprana deCuña lítica”—señal temprana de
enfermedadenfermedad
Progreso de enfermedad a travésProgreso de enfermedad a través
del cráneo o huesos largos sedel cráneo o huesos largos se
calcula en aproximademente 0.8calcula en aproximademente 0.8
cm/año.cm/año.

12. Historia Natural de la EnfermedadHistoria Natural de la Enfermedad
RadiografíasRadiografías
 Mixto de lisis y esclerosisMixto de lisis y esclerosis
Fosfatasa alkalina tiende a aumentarFosfatasa alkalina tiende a aumentar
lentamente con el tiempo.lentamente con el tiempo.
 Fosfatasa alkalina llega a un momento que seFosfatasa alkalina llega a un momento que se
sostiene constante con fluctuaciones aleatoriassostiene constante con fluctuaciones aleatorias
relativamente pequeñas.relativamente pequeñas.
Etapa final:Etapa final:
 Hueso esclerótico denso con un mínimo deHueso esclerótico denso con un mínimo de
recambio óseo (poca documentación que estorecambio óseo (poca documentación que esto
ocurra espont.)ocurra espont.)

13. AnatomíaAnatomía
 La enfermedad de Paget puede afectar a todos los huesos en el esqueleto, pero tiene unaLa enfermedad de Paget puede afectar a todos los huesos en el esqueleto, pero tiene una
afinidad por:afinidad por:
1.1. Esqueleto de la pelvisEsqueleto de la pelvis
2.2. Columna lumbarColumna lumbar
3.3. El fémurEl fémur
4.4. La columna vertebral torácicaLa columna vertebral torácica
5.5. El sacroEl sacro
6.6. CráneoCráneo
7.7. El húmeroEl húmero
8.8. La Tibia (como en nuestro paciente)La Tibia (como en nuestro paciente)
 Las manos y los pies son muy rara vez participan.Las manos y los pies son muy rara vez participan.

14. FisiopatologíaFisiopatología

15. Células ImplicadasCélulas Implicadas
OsteoclastosOsteoclastos: es un: es un
tipo de célula ósea quetipo de célula ósea que
elimina el tejido óseoelimina el tejido óseo
mediante lamediante la
eliminación de laeliminación de la
matriz mineralizada ymatriz mineralizada y
romper el huesoromper el hueso
orgánicaorgánica
OsteoblastosOsteoblastos: tipo de: tipo de
fibroblastosfibroblastos
responsables de laresponsables de la
formación de huesoformación de hueso

17. Marcadores de Recambio óseoMarcadores de Recambio óseo
Hueso-fosfatasa alcalina específica (marcador de formaciónHueso-fosfatasa alcalina específica (marcador de formación
ósea)ósea)
Deoxipiridinolina (marcador de la resorción ósea)Deoxipiridinolina (marcador de la resorción ósea)
N-telopéptido de colágeno tipo I (marcador de la resorciónN-telopéptido de colágeno tipo I (marcador de la resorción
ósea)ósea)
Alfa-alfa de tipo I C-telopéptido fragmentos (marcador deAlfa-alfa de tipo I C-telopéptido fragmentos (marcador de
la resorción ósea)la resorción ósea)

18. Fases de La EnfermedadFases de La Enfermedad
 Hay tres Fases en La Enfermedad deHay tres Fases en La Enfermedad de
PagetPaget
1.1. LíticaLítica
2.2. Mixta Lítica y BlásticaMixta Lítica y Blástica
3.3. EscleróticaEsclerótica
 múltiples etapas de la enfermedad puede ser demostrada enmúltiples etapas de la enfermedad puede ser demostrada en
diferentes regiones del esqueleto.diferentes regiones del esqueleto.

19. Primera FasePrimera Fase
LíticaLítica::
A) Hueso normal se reabsorbe por losA) Hueso normal se reabsorbe por los
osteoclastos que son:osteoclastos que son:
B) Más numerosasB) Más numerosas
C) Más grandesC) Más grandes
D) Tienen muchos núcleos (hasta 100)D) Tienen muchos núcleos (hasta 100)
E) Las tasas de recambio óseo aumentarE) Las tasas de recambio óseo aumentar
20 veces lo normal.20 veces lo normal.

20. Segunda FaseSegunda Fase
Mixta Lítica y Blástica:Mixta Lítica y Blástica:
A) Aumento de la formación ósea de losA) Aumento de la formación ósea de los
osteoblastos numerosas.osteoblastos numerosas.
B) Los osteoblastos son morfológicamenteB) Los osteoblastos son morfológicamente
normales.normales.
C) El hueso es anormalC) El hueso es anormal
Las fibras de colágeno depositado casual yLas fibras de colágeno depositado casual y
no linealmenteno linealmente
 Patrón MosaicoPatrón Mosaico
A) Hay un alto grado de recambio óseoA) Hay un alto grado de recambio óseo

22. Tercera FaseTercera Fase
EscleróticaEsclerótica::
A) Domina la formación de huesoA) Domina la formación de hueso
B) El hueso tiene patrón desorganizado y débilB) El hueso tiene patrón desorganizado y débil
C) La médula ósea tiene exceso de tejido conectivoC) La médula ósea tiene exceso de tejido conectivo
fibroso y los vasos sanguíneosfibroso y los vasos sanguíneos
D) Lleva a un estado del hueso hipervascular.D) Lleva a un estado del hueso hipervascular.

23. Resultados Finales de PagetResultados Finales de Paget
 La actividad osteoclástica puede disminuirLa actividad osteoclástica puede disminuir
 Continúa la formación de hueso anormal conContinúa la formación de hueso anormal con
focos de apariencia normal.focos de apariencia normal.
Al final, el hueso se convierte en:Al final, el hueso se convierte en:
 Más grandeMás grande
 Trabéculas gruesas,Trabéculas gruesas,
blandos y porososblandos y porosos
 Inestabilidad estructural.Inestabilidad estructural.
Hay el riesgo de fractura yHay el riesgo de fractura y
arqueamientoarqueamiento

24. LABORATORIOS Y TRATAMIENTOLABORATORIOS Y TRATAMIENTO

25. LABORATORIOS CLÍNICOSLABORATORIOS CLÍNICOS
Paciente Referencia
AST 19 U/L 12-38 U/L
ALT 35 U/L 10-55 U/L
Alfa-1
Antitripsina
125 mg/dL 100-200 ng/dL
Fosfatasa Alcalina 250 U/mL 20-70 U/L
GGT 30 U/L 9-58 U/L
Albumina 4.3 g/L 4-5 g/L
Bilirrubina Total 0.9 mg/dL 0.3 -1.3 mg/dL
Bilirrubina
Directa
0.2 mg/dL 0.1-0.4 mg/dL
TP 13.2 s 12.7-15.4 s
25-OH Vitamina
D3
26 ng/mL 15-80 ng/mL
Calcio 8.7 mg/dL 8.4-10.2 mg/dL
N-Telopéptido 330 pM 18-92 nmol
BCE/μmol

26. Rayo X del PacienteRayo X del Paciente
1.1. Lesion Lítica en laLesion Lítica en la
cara anterior de Lacara anterior de La
Tibia IzquierdaTibia Izquierda
2.2. ArqueamientoArqueamiento
Anterior de la TibiaAnterior de la Tibia
Izq.Izq.
3.3. Crecimiento en elCrecimiento en el
tamaño del huesotamaño del hueso
tibia izq.tibia izq.

27. PARACETAMOL 650 MG 1 CADA 8 HORAS, CUANDO SEA NECESARIOPARACETAMOL 650 MG 1 CADA 8 HORAS, CUANDO SEA NECESARIO
ALENDRONATO 40 MG VO EN LA MANANA CON 240 ML DE AGUA 40 MIN. ANTES DE INGERIR ALIMENTOS, BEBIDAS UALENDRONATO 40 MG VO EN LA MANANA CON 240 ML DE AGUA 40 MIN. ANTES DE INGERIR ALIMENTOS, BEBIDAS U
OTROS MEDICAMENTOS. SE UTILIZARA POR CICLOS DE 3-6 MESESOTROS MEDICAMENTOS. SE UTILIZARA POR CICLOS DE 3-6 MESES
OTROSOTROS
TILUDRONATO 400 MG 3 MESES VOTILUDRONATO 400 MG 3 MESES VO
RISEDRONATO 30 MG 2 MESES VORISEDRONATO 30 MG 2 MESES VO
PAMIDRONATO 30-60 MG IV DE 2-4 HRPAMIDRONATO 30-60 MG IV DE 2-4 HR
ACIDO ZOLEDRONICO 2-5 MG IV DURANTE 20 MIN POR 6-12 MESESACIDO ZOLEDRONICO 2-5 MG IV DURANTE 20 MIN POR 6-12 MESES
CALCITONINA DE SALMON NASAL 200 UI/DISPARO UNA VEZ AL DIA. SE ALTERNARAN LAS NARINAS.CALCITONINA DE SALMON NASAL 200 UI/DISPARO UNA VEZ AL DIA. SE ALTERNARAN LAS NARINAS.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO

28. Diagnosticos Diferenciales

29. OSTEOMALACIA

30. OSTEOMALACIA
 Osteomalacia es el ablandamiento de los huesos causados por defectos en la mineralización
ósea secundaria a cantidades inadecuadas de fósforo disponible y calcio, o debido a la
resorción hiperactiva de calcio del hueso como resultado de hiperparatiroidismo (que causa
la hipercalcemia, en contraste con otras etiologías).
 Es causada por un descenso de la mineralizacion de los huesos y cartilagos debido a los
niveles bajos de calcio y fosforo en la sangre.
 Osteomalacia en los niños que se conoce como raquitismo
 La causa más común de la enfermedad es una deficiencia en vitamina D, que se obtiene
normalmente de la dieta y / o de la exposición al sol.

31. Osteomalacia del
adulto:
 “Afección desmineralizante difusa” del esqueleto
 Caracterizada por una acumulación de hueso poco
mineralizado, o no mineralizado
 Es un defecto del hueso una vez que en este se han
cerrado las placas epifisiarias.
 Hay dos causas principales de la osteomalacia:
 (1) la absorción de calcio suficiente en el intestino debido a la
falta de calcio en la dieta o de una deficiencia o resistencia a la
acción de la vitamina D,
 (2) la deficiencia de fosfato causada por el aumento de las
pérdidas renales.

32. LABORATORIOS
 Características bioquímicas son similares a los del raquitismo.
 El principal factor es un anormalmente bajo la concentración de vitamina D en el
suero sanguíneo.
 Los principales hallazgos bioquímicos típicos son:
 El calcio sérico es bajo
 Urinaria de calcio es baja
 El fosfato sérico es bajo, excepto en los casos de la osteodistrofia renal
 Fosfatasa alcalina en suero alto
Características radiográficas
Aspectos radiológicos incluyen:
 Seudofracturas, también llamado de las zonas de Looser.
 Protrusión acetabular, un trastorno de la articulación de la cadera

33. Osteomalacia (OM)
Resulta en acumulación de osteoide
Laboratorio: siempre anormal
 FA elevada
 Fosfatemia baja

34. OM en adultos Patogenia
Déficit de Vit D es
causa de OM en
adultos
En ciclos de
remodelación
falla mineralización
Acumula osteoiode
Esqueleto se ablanda
Edad
 Poca exposición al sol
 Mala alimentación
 Metab Vit D anormal
 Cirugía GI: alt en
absorción de Vit D
 Drogas
Es enfermedad de la
vejez

35. Osteomalacia
 Solo las formas más severas de osteomalacia pueden diagnosticarse
basándose únicamente en datos radioclínicos
 En los demás casos para llegar al diagnostico seguro debe realizarse biopsia
Manifestaciones clínicas
 Dolores óseos localizados en el raquis, costillas y pelvis
 Deformaciones en piernas
 Debilidad muscular

36. Osteomalacia
 La manifestación radiológica màs característica de la osteomalacia es la
seudofractura
 Fisura o estría de Looser-Milkman
 Costillas, ramas púbicas, escápula y huesos largos, en particular extremidad
superior del fémur
 Puede progresar hacia una fractura completa
Una línea de
Looser en el
borde externo
del omóplato

37. Datos de laboratorio: Osteomalacia
 Niveles bajos de vitamina D
 Niveles bajos de fósforo sèrico
 Fosfatasa alcalina elevada
 Calcio urinario bajo
 Aumento de la PTH
 Aumento de fósforo urinario

38. Osteomalacia:
 Tratamiento:
 Vitamina D2 o D3
 500 a 3000 UI/día
 Lactato de calcio
 La curación completa con desaparición de las anomalías clínicas y
humorales requiere de unos 6 meses

39. HIPERPARATIROIDISMO

40. Hiperparatiroidismo secundario (HPT 2°)
 Se presenta cuando las glándulas paratiroides en el cuello producen
demasiada hormona paratiroidea (PTH) debido a que los niveles de calcio
están demasiado bajos.
 Se presenta, con leves diferencias, en enfermos con insuficiencia renal cronicá
(IRC), en la deficiencia de vitamina D (osteomalacia) y el pseudo
hipoparatiroidismo (respuesta deficiente de los receptores perifericos dé
PTH), siendo por mucho la primera la causa mas frecuente.́
 Los cambios morfologicos en las celulas paratiroideas aparecen en lá ́
insuficiencia renal.

41. Hiperparatiroidismo secundario (HPT 2°)
El aumento de PTH provoca resorcion osea excesiva y malá ́
mineralizacion del hueso, que lleva a osteodistrofia renal.́
El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por calcemia
normal (hay hipercalcemia en los casos graves) hiperfosfatemia,
fosfatasa alcalina elevada y aumento de PTH intacta (PTHi).

42. Síntomas
Los síntomas generales pueden abarcar:
 Deformidades óseas
 Huesos rotos (fracturas)
 Articulaciones inflamadas

43. Signos y exámenes
 Se harán exámenes de sangre para verificar los niveles de calcio,fosforo y
PTH. Un examen de orina se hace para determinar cuánto calcio está siendo
eliminado del cuerpo.
 Los niveles de fósforo serán bajos si uno tiene problemas de absorción y altos
si uno tiene insuficiencia renal.
 Las radiografías de los huesos y un examen de densidad osea pueden ayudar a
detectar fracturas, pérdida ósea y reblandecimiento de los huesos.

44. Tratamiento
 La corrección del nivel de calcio y del problema subyacente puede llevar los
niveles de PTH de nuevo a la normalidad.
 El tratamiento puede implicar:
 Una forma especial de vitamina D (que requiere receta médica) si uno tiene niveles bajos de
dicha vitamina
 Cirugía para el cáncer
 A los pacientes con insuficiencia renal crónica generalmente se les suministra
calcio y vitamina D y se les pide evitar el fosfato en su dieta.
 Se puede necesitar diálisis, un trasplante de riñón o cirugía de paratiroides.

45. OSTEOPOROSIS

46. OSTEOPOROSIS
Una enfermedad que disminuye la cantidad de minerales en el
hueso.
 Perdiendo fuerza del hueso trabecular y reduciendo la zona cortical por un
defectoen la absorcion del calcio.
 Huesos se vuelven quebradizos y susceptibles a fracturas.
 La densidad mineral de los huesos se establece mediante una densitometria
osea.

47. CAUSAS
El origen de la osteoporosis debe buscarse en los
factores que influyen en el desarrollo y la calidad del
hueso.
 el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta
y el descenso producido por la vejez.
 Factores genéticos y hereditarios.
 La desnutrición, la mala alimentación, el escaso ejercicio físico
y la administración de algunos fármacos
 la menopausia

48. SÍNTOMAS DE OSTEOPOROSIS
Deformidades de la columna
Dolor muscular
Debilidad de los hueso/fracturas
Dolor en el cuello
Pérdida de peso y de talla

49. TIPOS DE OSTEOPOROSIS
 Existen distintos tipos de osteoporosis:
 -osteoporosis posmenopáusica: la causa principal es la falta de estrógenos. En
mujeres de 51 a 75 años de edad.
 -osteoporosis senil: resultado de una deficiencia de calcio relacionada con la edad y
de un desequilibrio entre la velocidad de degradación y de regeneración ósea.
 osteoporosis secundaria: consecuencia de enfermedades, como la insuficiencia
renal crónica y trastornos hormonales, o de fármacos, como corticosteroides,
barbitúricos, anticonvulsivantes y cantidades excesivas de hormona tiroidea.

50. DIAGNÓSTICOS
 Generalmente no se detecta hasta que aparecen síntomas clínicos, como la reducción
de la estatura y las fracturas..
 También son útiles las radiografías del perfil de la columna lumbar y dorsal para
descartar la presencia de fracturas vertebrales.
 Para detectar la osteoporosis antes de que se manifiesten los síntomas se puede medir
la densidad de los minerales óseos (Densidad Mineral Osea/DMO) a través de una
densitometría.

51. TRATAMIENTO
inhibidores de la reabsorción
 los estrógenos, las calcitoninas, los bifosfonatos (etidronato, alendronato y
risedronato)
 Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos
(raloxifeno)
Completan este tratamiento, la vitamina D y el calcio, bien
procedente de la alimentación natural (leche y sus derivados) o
de suplementos.

52. Correlación de PagetCorrelación de Paget’s y Caso Clínico’s y Caso Clínico
Más común en pacientes sobre los 40 años ( 71)Más común en pacientes sobre los 40 años ( 71)
Más común en hombresMás común en hombres
Entre los huesos que afecta la tibia es una de los másEntre los huesos que afecta la tibia es una de los más
comunescomunes
Incremento de temperatura en area afectadaIncremento de temperatura en area afectada
El inicio de los sintomas de esta enfermedad es lento yEl inicio de los sintomas de esta enfermedad es lento y
progresivo ( 6 años)progresivo ( 6 años)

53. Correlación de PagetCorrelación de Paget’s y Caso Clínico’s y Caso Clínico
Dolor y deformidad del huesoDolor y deformidad del hueso
Rayos X: Engrandamiento de huesoRayos X: Engrandamiento de hueso
Fosfatasa alkalina elevadaFosfatasa alkalina elevada
Arqueamiento de huesos largos (Arqueamiento de huesos largos (“bowing”)“bowing”)
Examen de N-telopeptido es utilizado paraExamen de N-telopeptido es utilizado para
confirmar el diagnosticoconfirmar el diagnostico

54. Genome wide association study
identifies variants at CSF1, OPTN
and TNFRSF11A as genetic risk
factors for Paget’s disease of bone.

55. Enfermedad de Paget
Con una etiología desconocida, los factores virales y
genéticos han demostrado gran interés para la
investigación.
Un 15-40% de las personas tienen un familiar afectado de
primer grado.
Mutación en el gene SQSTM1

56. Estudio
Dos etapas fueron realizadas para estudiar el genotipo de
los pacientes.
Primera etapa fue para el “descubrimiento de los genes”
y la segunda etapa fue “la etapa de réplica”.

57. Resultados
Cromosoma 1p13.3
 rs484959
 CSF1
Cromosoma 10p13
 rs1561570
 OPTN
Cromosoma 18q21.33
 rs3018362/rs2957128
 RANK

58. Resultados

59. Opinión Personal
Buena guía para futuro estudios y aclarar más la
correlación genética con esta enfermedad.
Paciente no presenta con infección viral y nos hace
pensar si la enfermedad del paciente fue desarollada por
un factor genético.
 Hx Cliníca
 Realizar estudio genético?

60. !!!Gracias!!!!!!!Gracias!!!!

61. BibliografíaBibliografía
 http://www.aafp.org/afp/2002/0515/p2069.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2002/0515/p2069.html
 http://www.medterms.com/script/main/art.asp?http://www.medterms.com/script/main/art.asp?
articlekey=4722articlekey=4722
 http://www.medscape.com/viewarticle/713989http://www.medscape.com/viewarticle/713989
 http://emedicine.medscape.com/article/334607-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/334607-overview
 http://www.medicinenet.com/pagets_disease/article.htmhttp://www.medicinenet.com/pagets_disease/article.htm
 http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical-http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical-
research/guided-learning-archive/pagets-disease-1-research/guided-learning-archive/pagets-disease-1-
epidemiology-causes-and-clinical-features/1992719.articleepidemiology-causes-and-clinical-features/1992719.article