Este documento presenta el caso de una mujer de 28 años que acude a la consulta por astenia, adinamia y aumento de peso de 15 kg en los últimos 3 meses. En el examen físico se observan signos característicos del síndrome de Cushing como cara de luna llena, estrías y hirsutismo. Las pruebas de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol urinario y sérico. La resonancia magnética revela la presencia de un microadenoma hipofisario, por lo que se propone cirugía transcranial para extir

1. Hassan Ali # 120
Elizabeth Haag # 118
Angélica Rivera # 120
Raquel Báez # 123
Jasdeep Singh #119
Josué D. Toro #100

3.  Nombre: Úrsula Santiago Allende (USA)
 Edad: 28 años
 Lugar de Nacimiento: Oaxaca
 Residencia: Guadalajara
 Ocupación: Maestra
 Edo civil: Soltera
 Tipo de sangre: A+
 Alergias: Negadas

4.  Paciente de 28 años de edad femenina que se
presenta con astenia y adinamia. Afirma que
el problema comenzó hace 3 meses.
 Ella reporta cefaleas periódicas, de tipo
opresivas y adinamia con el mismo tiempo de
evolución. Menciona que tiene dificultades
para realizar actividades que no le
molestaban.
 Refiere haber ganando mucho peso (15 kilos),
a pesar de que ha mantenido la misma dieta
y el nivel de ejercicio.

5.  Come sano, se mantiene lejos de los
carbohidratos complejos, consume
agua, frutas y verduras, en su mayoría;
además de correr 3 kilometros 4 veces a la
semana.
 Menciona que su cara la ve “más grande e
hinchada”, así como también ha notado
hirsutismo en el labio superior, y menciona
que no está tomando ninguna medicación
actualmente.

6.  La paciente está preocupada, ya que nunca
había padecido de acné, pero en estos
últimos 3 meses ha tenido brotes
severos, que no ceden al tratamiento
dermatológico.
 Ella reporta dolor de espalda, especialmente
en sus hombros, con la misma evolución que
la adinamia.

7.  Menarca a los 13 años de edad, con ciclos 28x5
hasta hace 2 meses, que sus ciclos menstruales han
sido irregulares, presentó su último ciclo en enero.
 No IVSA.
 No reporta, estar embarazada o en ningún
tratamiento de anticonceptivos orales o
megesterol.
 Dice sentirse deprimida durante los últimos
meses, de la misma forma menciona que ha
padecido de ataques de pánico en el trabajo sin
razón aparente.

8.  APP: Ninguno de importancia.
 APNP: No hay antecedentes de alcohol,
tabaco, o el uso de drogas ilícitas.
 HF: Ninguno de importancia.

10. SV Somatometría
TA: 145/90 Peso:100kg
T: 36.1 0C Talla: 1.81 m
FC: 75 lpm IMC: 30.5 Kg/m2
FR: 24 rpm Cintura: 116 cm

11.  Cabeza: Cuero cabelludo fino sin pitiria,
con presencia de zonas difusas de alopecia.
Cara de luna llena. Presencia de
hiperpigmentación de mejillas y mentón.
Marcado hirsutismo en labio superior. Acné
comedónico de prominencia central.
 Boca: Hiperpigmentación de mucosa bucal.
 Cuello: Corto, sin presencia de bocio. A la
palpación no se percibieron las glándulas
tiroides. Sin dificultad al deglutir.

12.  Tórax posterior: Tórax longilíneo con depósito
graso en zona dorsocervical.
 Tórax Anterior: Tórax longilineo. Se observó
piel delgada con estrías rojo vinosas de 1 cm
de ancho en las mamas. No se auscultó
soplos, galopes o arritmias en los cuatro soplos
cardiacos.
 Abdomen: Globoso. Blando e Indoloro a la
palpación, con estrías rojo vinosas de 1.5 cm
de diámetro en zonas bajas del abdomen (fosa
iliaca izquierda, derecha y región
suprapúbica). No se palpó masas ni
órganomegalias

13. Extremidades:
Superiores: Delgadas en relación con el
tronco sin edema. Múltiples equimosis
en ambas extremidades. Fuerza
muscular disminuida en ambas
extremidades.
Inferiores: Delgadas en relación con el
tronco sin edemas. Úlceras múltiples
de 2 cm de diámetro en la tibia
anterior izquierda. Fuerza muscular
disminuida en ambas extremidades.

15. Cortisol en orina de 24 horas 200 µg/24 horas
(10 – 100 mg/24hrs)
Cortisol sérico Valor Rango
8 hrs 30µg/dl 5 – 25 µg/dl
Tarde 16 µg/dl 2 - 10µg/dl

16. 21.1 µg/dl
Cortisol: 12 µg/dl
ACTH: 98 pg/dl (9 – 52 pg/dl)
Cortisol Basal 8 hr: 30µg/dl
Cortisol Urinario 24 horas: 200 µg/24 horas

17. Hormona en órgano
blanco
Valor Rango
Testosterona libre 25 ng/ml 6 -86 ng/dl
DHEA-S 350 µg/dl 12 – 535 µg/dl
Prolactina 10 ng/ml 0 – 20 ng/dl
T4 total 8 µg/ml 5.4 – 11.7 µg/dl

19. Parámetro Valor Rango
GR 5.7 3.5 – 5.5 millones/mm3
Hb 16 12 – 16 g/dl
Hct 44 36 – 46%
VCM 92 80 – 100 mm3
HCM 27 25 – 35 pg/cell
CMHC 33.1 31 – 36 g/dl
ADE 12.1 11.5 - 14.5 %
Plaq 380,000 140,000 – 440,000/mm3
GB 13 3.6 – 11.2 x 10 3/mm3
N. segm 81 45 – 79 %
N.bandas 0 0 – 5 %
Linf 14 16 – 47 %
Eos 0 0 – 6 %
Bas 4 0 – 3 %
Mon 1 0 – 9%

20. Parámetro Valor Rango
Glucosa 139 mg/dl 60 – 100 mg/dl
Urea 14 mg/dl 7 – 20 mg/dl
Creatinina 0.8 mg/dl 0.4 – 1.4 mg/dl
K+ 2.1 mEq/l 3.8 – 5 mEq/l
Na+ 153 mEq/l 136 – 142 mEq/l
Ca+2 9.8 mg/dl 8.4 – 10.2 mg/dl
Insulina 39.4 µU/mL 2 – 20 µU/mL

21. Parámetro Valor Rango
Colesterol 285 mg/dl 100 – 200 mg/dl
HDL 28 mg/dl >40 mg/dl
LDL 175 mg/dl < 110 mg/dl
TG 156 mg/dl 30 – 150 mg/dl

22.  Resultado:
Lesión hipodensa de 0.5 cm en la silla túrcica
(microadenoma). En los cortes sagital y
coronal.

24.  Labs
 excreción urinaria de cortisol
 baja de dexametasona prueba de supresión
Las concentraciones séricas de
cortisol durante el día en los
pacientes con diferentes formas
del síndrome de Cushing. Hay
liberación de la hormona
episódica en ambos (adenoma
suprarrenal) dependiente de ACTH
y ACTH-independiente formas del
síndrome.

25.  Examen Físico
 El aumento de peso
 Hipertensión
 depresión
 Grasa extra alrededor del cuello
 fatiga
 Piel delgada y estrías
 Acne
 Hirsutismo
 Hiperpigmentacion en los mejillas y la mentón.
 Fuerza Muscular disminuido

26.  En este momento, no hay interconsulta.
 Cita de seguimiento con nosotros
(endocrinólogo) en 4 semanas.

28. Extirpación del tumor:
1. Recuperación completa
2. Riesgo de recurrencia del 15-25%
3. Riesgo de persistencia tras la cirugía del
20-30%.
Tratamiento de primera línea para el
microadenoma hipofisario no invasivo y
accesible, y en algunos casos de RM negativa,
si la CD ha sido confirmada por un muestreo
del seno petroso inferior.

29.  Indicar a la paciente que su condición amerita
cirugía, y que el índice de recuperación es de
90%.
 Educar la paciente sobre los riesgos de la
operación:
 Diabetes insípida
 Hipogonadismo (esteril)
 Hipotiroidismo, epixtasis, rinorraquia o menigitis.
 Se pide a la paciente que firme el
consentimiento y los documentos pertinentes.
 Se le indica que llegue el día de la operación
temprano y en ayunas.

30. Monitorear niveles de cortisol postoperatorio-
matutino:
 <2 mcg/dL, deberá dárseles seguimiento a largo
plazo ya que se considerara que estos se
encuentran en estado de remisión.
 >5 mcg/dL requieren otros métodos evaluación y
terapia. Se debe continuar un monitoreo
matutino en pacientes con un cortisol entre 2 y 5
mcg/dL, de esta forma se puede detectar una
caída en los niveles de cortisol posteriores.
 >2 mcg/dL después de la cirugía son 2.5 veces
más propensas a tener recaídas que aquellos con
los niveles de cortisol <2 mcg/dL.

31.  Hidrocortisona 20 mg/día (hasta la
recuperación)
 La adenohipofisis comprimida por el tumor
tarda de 12 -36 meses en recuperarse
 reemplazo de hidrocortisona
 Si la cirugía falla, debe proponerse una re
intervención (cuando regresan los síntomas).

32.  Metformina 500 mg VO cada 12 horas
 Rosuvastatina 10 mg VO cada 24 horas
 ASA 81 mg VO cada 24 horas
 Enalapril (10mg x 2) P.O. cda 24 hrs.
 Benzofibrato 200 mg P.O. cda 24 hrs.
 Enfermedad de Cushing:
 Es un estado hipercoagulativo e hiperglucémico.
 Aspirina  protección cardiaca. Suspender Tx. después
de 3 meses (hemorragias).

35.  Síndrome de Cushing: describe el cuadro
clínico resultante del exceso de cortisol por
cualquier causa.
 Enfermedad de Cushing: síndrome de
Cushing que resulta de un exceso de
producción pituitaria de ACTH.

36.  Hiperfunción de la corteza suprarrenal puede
ser (Aumento de cortisol)
 ACTH-dependiente
 ACTH-independiente

37.  Causas más comunes
 La administración terapéutica de los
corticosteroides
 Adenomas o carcinomas suprarrenales
 Causas raro:
 Pigmentado displasia adrenal nodular primaria
 Pequeños nódulos secretores de cortisol en las
glándulas suprarrenales, a menudo no se ven en las
imágenes.
 Por lo general se observa en los adolescentes
 Displasia macronodular
 Por lo general se observa en pacientes mayores

38.  Enfermedad de Cushing (70%)
 Síndrome de ACTH ectópico (10%)
 Desconocido fuente de ACTH (5%)

41.  Luna Llena 75%
 Debilidad profunda (extremidades) 50%
 Aumento de Peso 80%
 Hipertension 75%
 Hipokalemia 15%
 Hiperpigmentacion 20%
 Giba Dorsal con extremidades delgadas 80%
 Pletora 60%

42. Atrofia Cutanea 80%
Equimosis espontaneas 45%
Estrias rojovinosas 65%
Cefalea 45%
Fatiga
HTN 75%
Depresión 45%
ansiedad 45%
Irritabilidad 45%

43.  Mujeres
 Amenorrea 60%
 Hirsutismo 65%
 Caida de Cabelludo
 Hombres
 Disminución de la libido 55%
 Disminución de la fertilidad 55%
 La disfunción eréctil 55%
 Niños
 Obeso 80%
 Velocidad crecimiento se redujo

45. Confirmatorias Localización
1. Cortisol en orina de 24
horas
2. Cortisol sérico 8hr y pm
3. Cortisol en saliva
4. Nivel de corticotropina
en la sangre
5. Prueba de inhibición con
dexametasona (dosis
baja)
1. Prueba de inhibición con
dexametasona (dosis
alta)
2. Prueba de estimulación
CRH
3. Muestra del seno petroso
inferior

46. Cortisol en orina de 24 horas:
10 – 100 mg/24hrs
Cortisol sérico:
8 hrs: 5 – 25 µg/dl
Tarde: 2 - 10µg/dl
Nivel de Corticotropina en Sangre:
ACTH: 9 – 52 pg/dl
F. Flores Lozano, A. Cabeza Gómez y E. Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed.
Méndez Editores; páginas 209 – 217.
Cortisol en saliva: < 2 µg/dl

47.  Nugent
 1 mg DXM (23 – 24 hrs)
nocturna.
 Se determina del
cortisol a las 8 y 9 am
(siguiente día) en
ayunas.
 Al no suprimir el cortisol
por debajo de < 1.8 µm/dl
es (+)
 Liddle (2 mg DXM)
 Adm 0.5 mg DXM cada
6 horas durante 2 días
al paciente.
 Determinar cortisol: a
las 2 hrs post ultima
adm y 6 hrs.
 Igual que Nugent
Luque Ramírez M. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va Ed. Editorial; páginas 64 – 69.

48.  Liddle (Fuerte)
 Adm. 8 mg DXM, dosis única (DU) IV nocturna
 Resultado:
 +: Reducción del cortisol en orina o sérico > 50 –
90% del nivel basal = microadenoma hipofisiário
(secretor de ACTH)
 - : No reduce o reduce muy poco (primario o
ectópico)
Luque Ramírez M. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va Ed. Editorial; páginas 64 – 69.

49.  Discrimina entre tumores hipofisisarios vs.
Ectópicos
 Muestra previa de cortisol
 Adm. 1µg/kg de CRH IV
 Mediciones de ACTH y cortisol
 -15, 0, 15, 30, 45, 60 min
 Resultados entre los 15 y 30 min
 Cortisol ↑ >20%
Síndrome de Cushing
 ACTH ↑ >50% Dependiente de ACTH
F. Flores Lozano, A. Cabeza Gómez y E. Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed.
Méndez Editores; páginas 209 – 217.

50.  Localiza cuando el tumor no es
demostrable por gabinete
 Invasivo y costoso
 Gradiente de resultado:
 ACTH S. petroso
ACTH periférico (v. Femoral)
 2 veces mayor del resultado
de la muestra periférica
(2:1): Enfermedad Cushing
F. Flores Lozano, A. Cabeza Gómez y E. Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed.
Méndez Editores; páginas 209 – 217.

51. Sospecha de
Cushing:
Dx. de
Hipercortisolismo
1era Línea: Cortisol
urinario, Pruebas de supresión DXM
baja, cortisol en saliva, cortisol
sérico
Pruebas no
concluyentes
2da Línea: Cortisol
sérico nocturno,
supresión DMX alta
Determinación de ACTH
Suprimida < 5 pg/ml
Cushing Independiente
de ACTH
Indeterminada 5 – 20
pg/ml
Test CRH
- O +
Elevada > 20 pg/ml
Cushing dependiente
de ACTH
2 pruebas positivas
Síndrome de Cushing

53.  Riñón:
 Tasa de Filtración Glomerular
Retención de Sodio y Agua --- Hipokalemia
 Reabsorción tubular de Ca++

54.  Sistema Inmune:
 liberación de pro inflamatorios
 procesamiento del antígeno
 producción y depuración de Ac

55.  Metabólicos:
 Síntesis proteica y lipídica.
 de la acción de Glucagón y Catecolaminas.
 Glucagón Hepático
Promueve la gluconeogénesis hepática
Activa la proteólisis.

56.  Sistema Hematológico:
 número de linfocitos, monocitos y
eosinofilos.
 neutrófilos circulantes.

57.  Hueso y metabolismo del Ca++:
 Absorción intestinal de Ca++
 Síntesis de colágena en huesos
Estimula la PTH.
Suspende la actividad osteoclástica.

58. 1. Biometria Hemática
 Hipoalbuminemia
 Leucocitosis con granulositosis relativa
 Eritrocitosis leve
 Linfopenia y eosinopenia
2. Hipokalemia asociada a Alcalosis
Metabólica secundaría

59. 3. Panel de Lípidos
 Hipercolesterolemia
 Hipertrigliceridemia (predominio de LDL)
4. Química Sanguínea
 El Cortisol es una hormona hiperglucemiante
 Glucosa: Aumentada
 Electrolitos Séricos: Hipokalemia

60.  La RM es la prueba de mayor sensibilidad 50%.
 Nos proporciona datos de identificación del tumor así
como datos anatómicos de localización y extensión
del tumor, lo que permite identificar si existe
compromiso de otras estructuras como el quiasma
óptico, erosión ósea local o compresión o invasión de
algún seno cavernoso.
 La lesión hipodensa es clásica de estw adenoma.

63.  TC toraco-abdomino-pélvica
 Gammagrafía de receptores de la somatostatina

65.  Se realiza cuando:
 El diagnóstico sea definitivo.
 Se conoce la fuente del hipercortisolismo.
 Hipercortisolismo moderado a severo:
 Terapia dirigida a la causa subyacente.
 Resolución del exceso de cortisol:
 Se ha demostrado que disminuye la mortalidad.
 La terapia para los pacientes con un exceso de
cortisol leve (evidencia bioquímica de
hipercortisolemia pero sin signos clínicos o
síntomas del síndrome de Cushing) debe
valorarse cuidadosamente, ya que el beneficio
de la cirugía no se ha demostrado todavía.

66.  Antagonista del receptor de glucocorticoide
 Mifepristona
 Inhibidores de la esteroidogénesis.
 Se utilizan ocasionalmente para:
 Hipercortisolismo leve
 hipercortisolismo severo (corto plazo)
 Antes de emprender otras terapias.

67.  Bromocriptina
 Ciproheptadina
 Acido Valproico
 Reserpina
 Octreótida

68.  Mitotane
 Aminoglutetimida
 Metopirona
 Trilostane
 Cianocetona
 Ketoconazol

69.  Mifepristone:
 Esteroides Antiprogestacionales

70.  Preparación para tratamiento quirúrgico
 Contraindicación para la cirugía
 Ausencia de curación tras cirugía
 Período de espera de los efectos de la
radioterapia hipofisaria.
 Secreción ectópica de ACTH de origen oculto
 Hipercortisolismo de extrema gravedad

71. Inhibidores de la esteroidogénesis

72.  Adenoma hipofisario (Enfermedad de
Cushing):
 Tumores hipofisarios secretores de ACTH.
 Objetivo final de la Terapia:
 Eliminar el adenoma de la pituitaria causal
 Normalizar los niveles de cortisol
 Preservar la función pituitaria

73.  Resección transesfenoidal del adenoma
hipofisario  Terapia de primera línea.
 Tasas de remisión en pacientes con
adenomas:
 <1 cm  65% a 90%
 5% - 26% de estos pacientes han tenido
recurrencias 5 años después de la cirugía.
 Las tasas de remisión y recurrencia de los
pacientes con adenomas grandes son menos
favorables.

76.  Pasireotida:
 Análogo de la somatostatina aprobado en Europa
para el tratamiento de la enfermedad de Cushing.
 Se une a una amplia variedad de receptores de la
somatostatina, con mayor afinidad al receptor de
somatostatina 5, que se expresa predominantemente
en los adenomas corticotropos.
 La pasireotida ha demostrado disminuir los niveles de
cortisol en la mayoría de los pacientes con la
enfermedad de Cushing, pero sólo normaliza los
niveles de cortisol en 25% de los pacientes.
 Esta es una terapia dirigida a la pituitaria y sólo debe
utilizarse en pacientes con hipercortisolismo por
tumores hipofisarios secretores de ACTH.

77.  F. Flores Lozano, A. Cabeza Gómez y E.
Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed.
Méndez Editores; páginas 209 – 217.
 Luque Ramírez M. Manual CTO de Medicina y
Cirugía. 8va Ed. Editorial; páginas 64 – 69.
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