osteopetrosis ,ado ,tarda adulto ,adulto ,ado tipo i

1. REVISIÓN DE CASO CLINICO
Md Diego Narváez
Postgradista R1 de Medicina Interna-PUCE
Enero/2017

2. PACIENTE MASCULINO 26 AÑOS, NACIDO EN QUITO,
RESIDENTE EN MOMPICHE, SOLTERO, MEDICO, ORH+,
CATÓLICO, ALERGIAS NO REFIERE
• APP: No refiere
• APQX:
• Lesión en 2do arco costal derecho (osteosarcoma??) con exceresis del
mismo hace 1 año
• Apendicetomía hace 15 años
• Exceresis de ganglio retroauricular hace 21 años.
• Fractura de huesos propios de la nariz hace 4 años + resección de
lesión fronto parietal izquierda
• APF: No refiere
• Hábitos
• Deporte surf todos los días desde hace 1 año
• Tabaco 2u/día

3. INTERCONSULTA
• Paciente ingresa a cargo de Cirugía Cardiotorácica con antecedente de
lesión costal con aparente Fibroma condromixoide vs osteosarcoma
recibiendo una segunda valoración que reporta por histopatológico
proceso fibroso óseo hace 1 ano. No recibe tratamiento alguno.
• En esta ocasión ingresa por presentar fractura espontanea en 6 costilla
anterior izquierda por lo cual interconsultan a Medicina Interna para
valoración de etiología de las mismas.

4. RM Y 3D 28-3-2016
Impresión:
Sarcoma resecado, sin signos de recidiva
torácica en este estudio.

5. RESUMEN
• Paciente refiere hace 1 mes y medio presenta dolor en hemitórax
izquierdo infraareolar para lo cual se automedica con tramadol mas
paracetamol sin embargo dolor se intensifica pese al uso de analgésicos
y además refiere presentar sensación de masa por lo que acude a
medico cirujano quien le realiza una Rx de tórax y posteriormente una
TAC simple de Tórax donde evidencia a nivel de 6to arco costal anterior
izquierdo perdida de continuidad por probable fractura con callo óseo
en formación sin causa aparente, por lo cual medico decide resolución
quirúrgica.

7. 22-11-2016 / 29-11-2016
• Ingresa 21-11-2016 para cirugía donde le realizan una TORACOTOMIA-
ANTERO-LATERAL-IZQUIERDA a nivel de 6to espacio intercostal,
evidenciándose una tumoración a nivel de sexta costilla de 2 cm de
diámetro de bordes irregulares la misma que toman para biopsia. (no se
evidencian masas ni lesiones a la inspección y palpación)

8. 22-11-2016 / 29-11-2016
• Posterior a la cirugía paciente egresa con Tubo torácico, se mantiene
con analgesia (parche de versatis + ketorolaco + paracetamol +
buprenorfina), terapia respiratoria y ABT profilactica con cefazolina.
Debido a que no se controla dolor se IC a terapia del dolor quien indica
desketoprofeno, diclofenaco parche y bomba de tramadol. Posterior
paciente el realiza febrículas + taquicardia por lo que se rota a
Moxifloxacina por indicación de Infectología. (cultivos sin desarrollo).
29nov se retira TT sin complicaciones y se da alta.

9. 21/11/16 26/11/16 27/11/16
L 7940 10940 10910
N 5060 8340 7830
LF 2280 1580 1810
M 46 84 67
EO 90 6 38
HB 15,7 13,2 13,8
HCTO 43,7 36,7 40,3
PLAQ 232000 245000 403000
26/11/16 27/11/16
UROCULTIVO SC
HEMOCULTIVO SC
PCR 25,8 52
VSG 20

10. 21/11/16 26/11/16 27/11/16
TP 12
TTP 31
INR 1
GLU 82
BT 1,16
BD 0,34
BI 0,82
PT 7,9
ALB 5,1
FA 94
GGT 117
TGO 43
UREA 32,2 27,6
BUN 32,3 12,9
CREAT 1,1 0,9
CL 97
K 4,36
NA 137
CA 10
MG 2

12. FRACTURAS ESPONTANEAS

13. Fayad, et al. Distinguishing stress fractures from pathologic fractures: a multimodality approach. Skeletal Radiol (2005) 34:245–259
Fracturas
por Stress
Fracturas
Patológicas
Una fractura patológica se
define como una fractura que
ocurre en un hueso
patológicamente alterado cuya
integridad y resistencia
normales han sido
comprometidas por una
enfermedad invasiva o un
proceso destructivo.

14. CUANDO SOSPECHAR
• Trauma trivial
• Dolor
• Historia conocida de cáncer y/o síntomas sugerentes de cáncer (pérdida
de peso, hemoptisis, hematemesis, urinaria)
• Historia de la irradiación previa
• Examen Físico presencia de cicatrices de operaciones anteriores,
pigmentaciones anormales o deformidades.
• Rx: Calidad ósea anormal
• Lesión lítica, blástica o mixta subyacente

15. DIFERENCIAL1
METABOLICA Esteroides, hiperparatiroidismo
DEGENERATIVA Osteoporosis secundaria
CONGENITA
enfermedades esclerosantes óseas
(osteopetrosis)
NEOPLASICA
PRIMARIO
Sarcoma Ewings, osteosarcoma,
osteocondroma,
METASTASIS
Próstata,
pulmón,
tiroides, renalENDOCRINOLOG
ICA
Hiperparatiroidismo, cushing,
hipogonadismo
ALTERACIONES
QUISTICA
Quiste óseo solitario, quiste óseo
aneurismático, displasia fibrosa
PARANEOPLASIC
A
OTROS
Osteomielitis, osteodistrofia renal,
Gaucher,tipo 1
1. Gupta, et al. Differencial Diagnosis. (2006). Jaypee
Brothers Medical Publishers. 7th ed

17. 30-11-2016

18. 30-11-2016

19. 30-11-2016

20. 30-11-2016

21. 25-09-2010

22. 26-9-2010

23. HISTOPATOLOGICO
• Obliteración esclerótica de medula con sustitución de la medula ósea
hematopoyética por tejido cartilaginoso ocasionalmente calcificado
dispuesto entre trabéculas óseas gruesas, en algunos espacios se
identifica tejido óseo fibroso denso escaso. En la periferia llama la
atención la casi total perdida de osteoclastos
• Las lesiones escleróticas medulares de características similares pueden
encontrarse en pacientes con Osteopetrosis Tarda tipo I

24. OSTEOPETROSIS
• La osteopetrosis comprende un grupo clínicamente y
genéticamente heterogéneo de afecciones que comparten un
aumento de la densidad ósea en las radiografías. El aumento de la
densidad ósea resulta de anomalías en la diferenciación o función
de los osteoclastos. El Grupo de Nosología de la Sociedad
Internacional de Displasia Esquelética clasifica el aumento de las
condiciones de densidad ósea en varias entidades distintas
basadas en características clínicas, modo de herencia y
mecanismos moleculares y patogenéticos subyacentes
Zornitza, et al. Osteopetrosis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2009, 4:5

25. CLASIFICACION
Osteopetrosis de inicio tardío asociado a activación de LRP5 (ADO tipo 1) (fenotipo
de masa ósea alta)
Bollerslev., et al. Autosomal dominant osteopetrosis revisited: lessons from recent studies. Rev European Journal of Endocrinology (2013) 169 R39–R57

26. FISIOPATOLOGIA

27. COMPARACION ENTRE AMBAS
ENFERMEDADES
I II
Fracturas múltiples x
Evidencia de actividad intermitente del proceso esclerosante, con bandas transversales alternas de
radiolucencia y esclerosis en la metáfisis de los huesos largos y bandas arqueadas paralelas a las crestas ilíacas.
x
Esclerosis uniforme huesos largos, espina y cráneo
Esclerosis bóveda craneal
x
Osteomielitis, especialmente de la mandíbula
Vértebras de 'Sandwich’
Hueso en hueso (endobone)
Esclerosis base de cráneo
x
Estrechamiento de los agujeros neurales y vasculares x x
Niveles aumentados de fosfatasa ácida sérica x
Cicatrización parece proceder con dificultad. x
Osteopetrosis, Adult Type. Abnormal Skeletal Phenotypes: From Simple Signs to Complex Diagnoses. Capitulo 76, 2005, 1ed, Springer
Sclerosing Bone Dysplasias: Review and Differentiation from Other Causes of Osteosclerosis. Radiographics. 2011 Nov-
Dec;31(7):1865-82.

28. GENERALIDADES
• Es usualmente detectada por antecedentes familiares de enfermedad
ósea o como hallazgo radiológico incidental y es asintomática en
aproximadamente el 50% por ciento de los casos.
• Existe hematopoyesis normal
• En algunos casos, existe un nivel elevado de fosfatasa ácida.
Jerome C., et al. Osteopetrosis. Rev Am Fam Physician. 1998 Mar 15;57(6):1293-1296.

29. CLÍNICA
• A menudo asintomático
• Absceso dental, osteomielitis de la mandíbula (10-30%)
• Rinitis crónica
• Perturbaciones visuales y auditivas, parálisis facial
• Hepatoesplenomegalia
• Lumbalgia
• Niveles aumentados de fosfatasa ácida sérica
• La compresión del nervio craneal debido a la osteosclerosis de la base del cráneo es rara. La pérdida auditiva y
visual ocurren en menos del 5% de los individuos afectados
Jerome C., et al. Osteopetrosis. Rev Am Fam Physician. 1998 Mar 15;57(6):1293-1296.
Sclerosing bone disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008 Mar;22(1):71-83. doi: 10.1016/j.berh.2007.12.011.

30. FRACTURA PATOLOGICA
• Aproximadamente 50% de los pacientes con ADO son asintomáticos y el
40%-60% (con una media 3 por paciente) pueden tener fracturas
patológicas usualmente de naturaleza transversal. Mas afectado femur
• En los pacientes con osteopetrosis su masa ósea global se incrementa lo
que puede conducir a una disminución de la elasticidad del hueso con
una disminución de la capacidad de reparación y, por lo tanto, un mayor
riesgo de fractura
Farfan A., et al. Recommendations for fracture management in patients with osteopetrosis. Rev Olarte Arch Orthop Trauma Surg (2015) 135:351–356, doi 10.1007/s00402-014-2144-
z
.

31. Bollerslev J., et al. Radiological, Biochemical and Hereditary Evidence of Two Types of Autosomal Dominant Osteopetrosis. Rev Bone, 9, 7- 13 (1988)

36. No hubo diferencias significativas entre los dos tipos
con respecto a W, M y C en los huesos largos, pero un
grosor significativamente mayor de la pared del
calvario en el Tipo 1 comparado con el Tipo II (P
<0.01). El espesor de la placa terminal de la segunda
lumbar vertebral fue significativamente menor en el
Tipo I comparado con el Tipo II (P <0,01) (Tabla II).
Bollerslev J., et al. Radiological, Biochemical and Hereditary Evidence of Two Types of Autosomal Dominant Osteopetrosis. Rev Bone, 9, 7- 13 (1988)

38. LABORATORIO
Bollerslev J., et al. Radiological, Biochemical and Hereditary Evidence of Two Types of Autosomal Dominant Osteopetrosis. Rev Bone, 9, 7- 13 (1988)
No hubo diferencias en el calcio sérico o fosfatasa alcalina.
Aunque el nivel de fosfato sérico fue normal, el nivel en el
Tipo I fue significativamente menor que en el Tipo II (P
<0,01). El nivel de fosfatasa ácida aumentó notablemente
en el Tipo II en comparación con el Tipo I (P <0,01).

39. TRATAMIENTO
• Dos consideraciones son importantes en relación con
el tratamiento del ADO1:
• Los efectos secundarios graves son inaceptables dada la
naturaleza relativamente benigna de la enfermedad y
• La formación ósea esta incrementada y acompañada con
alguna alteración en la resorción ósea

40. SISTEMA WNT
• Como los ligandos Wnt, así como las moléculas de señalización GSK3b y
b-catenina, son bastante ubicuos y han sido implicados en la progresión
del cáncer, estos son objetivos menos atractivos a pesar de su evidente
potencial
Bollerslev., et al. Autosomal dominant osteopetrosis revisited: lessons from recent studies. Rev European Journal of Endocrinology (2013) 169 R39–R57
Colon cancer, melanoma, pilomatrixoma (hair tumours),
hepatocellular carcinoma, medulloblastoma,
hepatoblastoma, gastrointestinal tumours, Wilms
tumours1
Nature Reviews Cancer 8, 387-398 (May2008) | doi:10.1038/nrc2389

41. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 26, No. 1, January 2011, pp 19–26 DOI: 10.1002/jbmr.173
AMG-785, a sclerostin, is currently tested in an extensive clinical program. In a phase-1 trial, a large increase
in the bone formation marker and a decrease in the bone resorption marker, led to significant increases in
BMD at both the lumbar spine and the hip, confirming the pre-clinical results

42. • Los estudios de ADO han puesto de relieve varios nuevos objetivos, todos
los cuales emplean nuevos modos de acción y por lo tanto pueden
proporcionar beneficios al campo de la osteoporosis. Es atractiva la
posibilidad de tener una respuesta anti-reabsorción sin la reducción
secundaria de la formación ósea asociada con los tratamientos disponibles
actualmente.
• Sobre la base de los estudios del fenotipo HBM, una serie de nuevos
fármacos para el tratamiento de la osteoporosis está en desarrollo y varios
de estos se dirigen a la vía de señalización canónica Wnt. Los anticuerpos
contra los inhibidores de Wnt solubles son prometedores en términos de
la respuesta ósea.
Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 26, No. 1, January 2011, pp 19–26 DOI: 10.1002/jbmr.173

43. MANEJO CLÍNICO-QUIRURGICO
• No requiere tratamiento, no existe tratamiento médico
específico, excepto en pacientes que presentan complicaciones
quirúrgicas o médicas.
• El tratamiento quirúrgico es a veces esencial para obtener
resultados estéticos y funcionales (alteraciones significativas del
perfil facial y fracturas recurrentes con deformidad posterior)
• La intervención quirúrgica también es necesaria en algunos casos
de enfermedad articular degenerativa grave.
Blank R., et al. Osteopetrosis. Medscape, Dec 17, 2014 Citado el 7 de enero del 2017

44. GRACIAS