Dia 1

Objetivos del curso taller
Al termino del curso los asistentes elaboraran un expediente
Clínico integrado de acuerdo a lo que señala la norma oficial
Mexicana del exp clínico
Para aprobar el curso cada asistente elaborara un expediente clínico
Que contenga todos los lineamientos que dicta la norma oficial mexicana
Del expediente clínico integrado

4.4. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e
imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones
Correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de
la institución a la que pertenece;
5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
i.-DEFINICION
ELEMENTOS QUE DEBE CONTENER

5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del
prestador de servicios médicos,
Sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en
beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo
mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
5.4. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y
auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la
obligación de cumplir los lineamientos de la presente norma, en forma
ética y profesional.

5.12. Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente
clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la presente
norma.
5.13. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios
prestados de:
consulta externa (general y especializada),
Urgencias Y hospitalización.

5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como
consecuencia de la aplicación de la presente norma, deberán apegarse a
los procedimientos que dispongan las normas oficiales mexicanas
relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando
sea el caso.
5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente norma
deberán contener:
Nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de
cama o expediente.

5.10. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico
médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
5.11. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de
telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para el
expediente clínico.
5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener
Fecha en que se elabora , hora, nombre completo, así como la firma de
quien la elabora.

6.2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo
siguiente:
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento;
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;

DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
NO. EXPEDIENTE
EDAD SEXO FECHA HORA
DOMICILIO ESTADO CIVIL OCUPACION
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA
EXTERNA
PADECIMIENTO ACTUAL (INCLUIDO EL TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES) O HISTORIA DE
LA ENFERMEDAD ACTUAL EN ORDEN CRONOLOGICO, HAGASE UNA DESCRIPCION DETALLADA DE CADA
SINTOMA, DEBE DESCRIBIRSE EN CUANTO
A TIEMPO Y MODO DE COMIENZO, DURACION E INTENSIDAD,DEBERAN INVESTIGARSE LOS TRATAMIENTOS
SEGUIDOS POR EL ENFERMO ENTRE LOS QUE SE INCLUIRA MEDICAMENTOS, MEDICOS ,HOSPITALES, Y
CURSO DE LA ENFERMEDAD.

EXTERNA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: MADRE, PADRE, CONYUGUE, HERMANOS,HIJOS,ESTADO DE SALUD DE
CADA UNO DE ELLOS, EDAD AL MORIR Y CASUA DE LA MUERTE. ANTECEDENTES DE OBESIDAD, LUÉTICOS
DIABTECIOS,FIMICOS,CARDIACOS,NEOPLASICOS ,NERVIOSOS HEMATOLÓGICOS ,VIH
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS (INCLUIDO INMUNIZACIÓN, A .G.O. Y DETECCIONES PREVIAS):
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS, MENARCA, CICLO, DURACIÓN, REGULAR O IRREGULAR, CANTIDAD DE
SANGRADO,HEMORRAGIA, DOLOR, NAUSEAS, FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN, PAPANICOLAOU, FLUJO
VAGINAL, MENOPAUSIA, EMBARAZOS, ABORTOS, CESÁREAS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ( INCLUIDO EXFUMDOR, EX ALCOHOLICO Y EX ADICTO):
SARAMPIÓN, TOSFERINA, VARICELA, PAPERAS
RUBEOLA, ESCARLATINA, POLIOMIELITIS, DIFTERIA, TUBERCULOSIS, HEPATITIS, PALUDISMO, BLENORRAGIAS,
SÍFILIS, REUMATISMO, EDAD DE PADECIMIENTOS Y COMPLICACIONES DE CADA UNA DE
ELLAS, TRAUAMTISMOS,FRACTURAS, QUEMADURAS, OPERACIONES, Y HOSPITALIZACIONES

EXTERNA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: MADRE, PADRE, CONYUGUE, HERMANOS,HIJOS,ESTADO DE SALUD
DE CADA UNO DE ELLOS, EDAD AL MORIR Y CAUSA DE LA MUERTE. ANTECEDENTES DE
OBESIDAD, LUÉTICOS DIABTECIOS,FIMICOS,CARDIACOS,NEOPLASICOS ,NERVIOSOS HEMATOLÓGICOS ,VIH
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ( INCLUIDO EXFUMDOR, EX ALCOHOLICO Y EX ADICTO):
SARAMPIÓN, TOSFERINA, VARICELA, PAPERAS
RUBEOLA, ESCARLATINA, POLIOMIELITIS, DIFTERIA, TUBERCULOSIS, HEPATITIS, PALUDISMO, BLE
NORRAGIAS, SÍFILIS, REUMATISMO, EDAD DE PADECIMIENTOS Y COMPLICACIONES DE CADA UNA DE
ELLAS, TRAUAMTISMOS,FRACTURAS, QUEMADURAS, OPERACIONES, Y HOSPITALIZACIONES
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS (INCLUIDO INMUNIZACIÓN, A.G.O. Y DETECCIONES PREVIAS):
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS, MENARCA, CICLO, DURACIÓN, REGULAR O IRREGULAR, CANTIDAD
DE SANGRADO,HEMORRAGIA, DOLOR, NAUSEAS, FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN,
PAPANICOLAOU, FLUJO VAGINAL, MENOPAUSIA, EMBARAZOS, ABORTOS, SÁREAS.

EXTERNA
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: TOS, SECA, PRODUCTIVA O NO, AISLADA, POR ACCSESOS Y
CAMBIOS CON LA POSICION DEL SUJETO.. EXPECTORACION, CANTIDAD,
ASPECTO, FLEMOSA, MUCOSA, PURULENTA
CARDIOVASCULAR: ANGINA,PALPITACIONES,HORMIGUEO, ORTOPNEA
GENITOURINARIO: OLIGURIA, DISURIA, NICTURIA, HEMATURIA,Y ANURIA, ORINA
TURBIA, INCONTINENECIA, RETENCION URINARIA Y CALCULOS,
ENFERMEDADES VENEREAS.

EXTERNA
SISTEMA NERVIOSO. ESTABUILIDAD EMOCIONAL, IRRITABILIDAD EMIOCIONA,L
ENFERMEDADES MENTALES, DEFECTOS DE LA MEMORIA TENSIONES
EMOCIONALES.
NEUROMUSCULAR: DISARTRIA,PARESTESIAS,TORPEZA, PARALISIS,
DESVANECIMIENTOS,. CONVULSIONES,TINITUS, VERTIGO, ATAXIA.
METABOLISMO: PESO NORMAL? AUMENTO, PARIDAD,DISTRIBUCION DEL
VELLO, CRECIMIENTO DESARROLLO NORMAL.

PIEL Y FANERAS: LZAXITUD,TEMPERATURA, HUMEDAD, PIGMENTACIONES,
CICATRICEZX, TEJIDO SUBCUTANEO
EXTERNA
GASTROINTESTINAL: ANOREXIA,APETITIO, DIARREA, CANTIDAD, CALIDAD,
ASPECTO, COLOCIOPOS ,ESTRENILIMENTO, CONSTIPACION, ICTERIICIA
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: VISION, AGUDEZA VISUAL, HEMEROTROPIA,
MIOPIA, HIPERMETROPIA, VSION CUENTADEDOS, ESCOTOMAS , AUDICION,
SENTIDO DEL SABOR, OFLACION, TACTO.

EXTERNA
ENDOCRINO: DIABETES,HIPERTENSION, DISTRIBUCION DEL VELLO

PIEL Y FANERAS: LZAXITUD,TEMPRASTURA, HUMEDAD, PIGMENTACIONES,
EXTERNA

PIEL Y FANERAS: LZAXITUD,TEMPRASTURA, HUMEDAD, PIGMENTACIONES,
EXTERNA
ENDOCRINO: DIABETES,HIPERTENSION, DISTRIBUCION DEL VELLO

EXTERNA
CUELLO
A LA INSPECCION CORTO, LARGO, INGURGITACION YUGULAR, PALPITACIONES
VISIBLES, ADENOMEGALIAS, MOVIMEINTOS DEL CUELLO ACTIVOS O PASIVOS Y
CONTRA RESISTENCIA, FOSAS SUPRAESTERNALES, COLUMNA
CERVICAL,DESVIACIONES DE FRENTE Y LATERALES. A LA PALPACION,
CORROBORAR LAS TUMORACIONES Y ADENOPATIAS , TRHILL RESPIRATORIO
TRAQUEAL Y SOBRETODO CAROTIDEO, Y DESCRIBIR SIMETRIA.

EXTERNA
NARIZ FORMA ,DESVIACION DE TABIQUE, ULCERAS, MUCOSAS NASALES.
CONGESTION VIBRISAS, SECRECIONES
OIDOS PABELLONES AURICULARES, SIMETRICOS O NO, DESIGUALES, ASEO, CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO PERMEABLE O NO, EXAMEN OTOSCOPICO. TIMPANO INTEGRO CON
PERFORACION, AGUDEZA AUDITIVA
BOCA LABIOS Y COMISUIURA BUCAL, ULCERAS, PIGMENTACIONES, DENTADURA
CARIES HIGIENE DENTAL Y BUCAL,. LENGUA, COLOR, ULCERAS, ATROFIA DE
LAS PAPILAS GUSTATIVAS. MUCOSA Y ENCIAS PALIDEZ PIGMENTACION, E
HIDRATACION..
FARINGE FARINGE Y AMIGDALAS: SI LAS TIENE O NO LAS TIENE, PÚS, ERITEMATOSOS,
O HIPERTROFICAS

EXTERNA
TORAX AREA CARDIACA: A LA INSPECCION: CHOQUE DE LA PUNTA EN LA
ZONA DE APICES PULMONARES ,PULSACIONES ANORMALES. A LA
PALPACION, SITIO DEL CHOQUE DE LA PUNTA, TRHILL,
CRONOMETRACION, RITMO ,INTENSIDAD, PERCUSION.
DELIMITAR EL AREA CARDIACA, A LA AUSCULTACIO N SOPLOS
GRADO I O II Y FRECUENCIA Y RITMO.
TORAX MAMAS.- INSPECCIION,. FORMA VOLUMEN ,SIMETRIA,
SECRECIONES, PRIGMENTACIONES, RETRACION DE LOS PEZONES,
DE LA PIEL, PALPACION. INVESTIGACIONES DE MASAS, DE LA
AXILA,DOLOR A LA PALPACION

EXTERNA
TORAX A LA INSPECCION, FORMA, DESVIACION EN DE LA COLUMNA, SIMETRIA,
TUMORACIONES Y CICATRICEZ, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, DESARROLLO
MUSCULAR, Y TIRAJES, USO DE MUSCULOS ACSESORIOS, RED VENOSA
COLATERAL,. A LA PALPACION MOTILIDAD DE LA PIEL AMPELXION Y
AMPLEXACION, FREMITO BUCAL, A L A PERCUSION RESONANCIA, SONIDO
CLARO PULMONAR, Y EN LAS BASES PULMONARES SUBMATIDEZ, NIVEL DEL
DIAFRAGMA.
TORAX ALA AUSCULTACION. MURMULLO VESICULAR,ESTERTORES CREPITANTES,
RONCANTES, SIBILANTES, RESPIRAC IONES, ROCES PEURALES, Y SI HAY
COSTILLAS ROTAS, CREPITACION DE LAS MISMAS A LA INSPIRACION

EXTERNA
ABDOMEN
INSPECCION. GLOBOSO, FORMA, PLANO, EXCAVADO, CONTORNOS Y
CICATRICES, NEVOS EN FORMA DE ARAÑA, TUMORACIONES, RED VENOSA
COLATERAL, CAMBIOS DE COLORACION ,DEL OMBLIGO CON RELACION A SU
CONTORNO, ESTRIAS DEL EMBARAZO, PERISTALSIS (AUDIBLE O NO) A LA
PALPACION DOLOR, TUMORACIONES,MOVILIDAD DE LA PIEL,RIGIDEZ
ESPASMO,LATIDO AORTICO, PERCUSION. TIMAPANISMO, SUBMATIDEZ,
PLENITUD, DEL LUGAR, PERCUSION ,ONDA LIQUIDA, DELIMTACION DEL
HIGADO, Y DE LA AORTA. AUSCULTACION ,CARACTERES Y FRECUENCIA DE LOS
RUIDOS ABDOMINALES, LATIDO DE LA AORTA ABDOMINAL
EXAMEN RECTAL.- HEMOROIDES,SECRECIONES, PAPLPACION, PROSTATA,
ESFINTERES, TUMORACIONES , GUANTE MANCHADO O NO.

EXTERNA
GENITALES
PENE. COLORACION, GLANDE ,CICATRICEZ, TUMORACIONES CAMBIOS DE
COLORAC ION, SECRECIONES, PREPUCIO RETRACTIL ,FIMOSIS
TESTICULOS TAMAÑO, PRESENCIA EN BOLSA ESCROTAL, NUMERO, DISTRI
BUCION DE VELLO PUBICOL, ABIOS MAYORES QUE CUBREN A LOS MENROES,
CLITORIS, SECRECIONES, ULCERAS, OLOR, TUMORACIONES, DISTRIBUCION DE
VELLO.

EXTERNA
EXTREMIDADES
SUPERIORES.- COMPLETAS SIMETRICAS, FUNCIONALES, MOVIMIENTOS ACTIVOS O
PASIVOS Y CONTRA RESSITENCIA DEFORMIDADES DE LAS ARTICULACIONES
,PIGMENTACION Y CICATRICEZ, DESCUBRIR HERIDAS, TUMORACIONES,
TEMBLORES, REFLEJOS TRICIPITAL, RADIAL, CUBITAL. PÚLSO RADIAL,HUMERAL Y
AXILAR.INFERIORES.- COMPLETAS, SIMETRICAS,LOS MISMOS QUE LAS SUPERIORES
ROTULIANO,AQUILIANO, PULSO,FEMORALES, POPLITEOS, PEDIOS.

ORAS ESPECIFICACIONES
EXAMENES DE LABORATORIO, GABINETE,Y OTROS( RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES)
LABORATORIO CLINICO RADIOLOGICOS Y DE GABINETE
DIAGNOSTICO O PROBLEMAS CLINICOS
EXTERNA

TRATAMIENTO E INDCACIONES MEDICAS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE FORMULO LA HISTORIA CLINICA:_______________________________________________________
SERVICIOS DE SALUD DE YUCATAN
HOSPITAL O HORAN
UNIDAD MÉDICA
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA

6.2.5. Tratamiento e indicaciones médicas, en el caso de medicamentos,
señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;
6.2.4. Diagnósticos y
V.- DE LAS NOTAS DE EVOLUCION
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos,
hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo
establecido en las normas oficiales mexicanas respectivas.

7.2.1 en los casos en que el paciente requiera interconsulta por
médico especialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la
cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta
que deberá realizar el médico especialista.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en
el numeral 6.2. De la presente norma.
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente
cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto
conforme a lo previsto en el numeral 6.2. De la presente norma.

4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro
profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente,
a solicitud del médico tratante.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará
asentada en el expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
6.3.1. Criterios diagnósticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.
VI.-NOTAS DE INTERCONSULTA
6.3. NOTA DE INTERCONSULTA.
DEFINICION

Dia 1

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