Este documento presenta información sobre la fisiopatología de la sepsis. Explica las definiciones de SIRS, sepsis, sepsis severa y shock séptico, así como los factores de riesgo y epidemiología. Describe la historia de la sepsis y los criterios para diagnosticarla. Finalmente, resume las recomendaciones de la Campaña de Sobrevida a la Sepsis sobre la resucitación inicial, el diagnóstico, la antibioticoterapia, el control de la fuente de infección y otros aspectos del tratamiento.

1. UNIVERSIDAD PRIVADA
SAN JUAN BAUTISTA
FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS
FISIOPATOLOGÍA I
CLASE Nº 14.3
PROFESOR: DR. ALONSO RONQUILLO, JESÚS
alonsomedicperu@gmail.com

2. TEMAS A TRATAR
• Introducción
▫ Historia de la sepsis
▫ Definiciones
▫ Factores de riesgo
▫ Epidemiología
▫ Fisiopatología
Surviving Sepsis Campaign
▫ Generalidades
▫ Resucitación inicial
▫ Diagnóstico
▫ Antibioticoterapia
▫ Control de la fuente
▫ Terapia con líquidos
▫ Vasopresores
▫ Inotrópicos
▫ Corticoesteroides
▫ Proteína C Activada
recombinante humana
▫ Componentes sanguíneos
• Terapia de Soporte para
Sepsis Severa
▫ Ventilación mecánica
▫ Sedación, analgesia y bloqueo
neuromuscular
▫ Control glucémico
▫ Reemplazo Renal
▫ Bicarbonato
▫ Profilaxis para Trombosis
venosa
▫ Profilaxis para úlcera de estrés
▫ Descontaminación Digestiva
selectiva

3. HISTORIA DE LA SEPSIS
• Etimología
▫ Griega → sipsis
▫ Putrefacción o Descomposición

4. Reseña Histórica
• 2735 a.C.
▫ Emperador Chino Sheng Nung.
• 1862 d.C.
▫ Egipto → Papiro de Smith
• Siglo 18
▫ John Pringle → Anti-sepsis
• Siglo 19
▫ Ignaz Semmelweis → Técnicas anti-sépticas en
puérperas
▫ Louis Pasteur → estreptococos como causa de
sepsis puerperal.
Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su
control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22
2 09 . 2012.

5. Definiendo Sepsis
SIRS SEPSIS
Sepsis
Severa
Shock
Séptico
Shock
Séptico
Refractario
FOMS

6. Definiendo Sepsis
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)
Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o cirugía.
Dos o más de los siguientes
criterios:
1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.

7. Definiendo Sepsis
SEPSIS
Síndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémica
exacerbada a un foco infeccioso
Dos o más de los criterios de
SIRS con un foco infeccioso
confirmado o sospechado
1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.

9. Definiendo Sepsis
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1 signo
de hipoperfusión o
disfunción orgánica
1. Áreas de piel moteada
2. Llenado capilar ≥3 seg
3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia
de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulación Intravascular diseminada
9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o síndrome de distrés
respiratorio(ARDS)
10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía o medición
directa del índice cardíaco
*Surviving Sepsis Campaign 2008 : al menos 2 hrs.

10. Definiendo Sepsis
SHOCK SÉPTICO
Sepsis Severa + uno o ambos criterios a
continuación:
1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg
(o <80 mmHg si el paciente es hipertenso)
a pesar de la resucitación con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg
si es hipertenso) requiere dopamina >5
mcg/kg por min, noradrenalina <0.25
mcg/kg por min, or adrenalina <0.25
mcg/kg por min a pesar de la adecuada
resucitación con líquidos.
*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.

11. Definiendo Sepsis
SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO
Presenta los siguientes criterios: 1. Presión Arterial Media (PAM) <60
mmHg (o <80 mmHg si el paciente es
hipertenso) a pesar de la resucitación
con líquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80
mmHg si es hipertenso) requiere
dopamina > 15 mcg/kg por min,
noradrenalina <0.25 mcg/kg por min,
or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a
pesar de la adecuada resucitación con
líquidos.

12. SIRS INFECCIÓN SEPSIS

13. Falla Orgánica Multisistémica
Disfunción orgánica
progresiva
+ Primaria
+ Secundaria
PO2/FiO2
Creatinina Sérica
Conteo plaquetario
Escala de Glasgow
Bilirrubina Sérica
Fc ajustada a la
presión, (Fc x
PVC/PAM)

14. FACTORES DE RIESGO

15. EPIDEMIOLOGÍA
Variable Datos Relevantes
Incidencia 1970→ 164,000 casos en USA
2000→ 650,000 casos
≥ 65 años → 60 % casos
Afro-americanos ↑↑
Invierno ↑↑
Patógenos Gram positivos ↑↑
Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de
mortalidad
Mortalidad 20 a 50 %
↓↓
Primeros 6 meses

16. Fisiopatología

17. SEPSIS
Pared celular bacteriana
(endotoxina, peptidoglicano, muramil dipéptido y
ác lipoteicoico)
Productos bactericanos
(enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A
, proteína M)
TNFᾳ
IL-1
Fiebre,
hipotensión,
leucocitosis
Citoquinas
Proinflamatorias
CD-14
Complemento
Polimorfismo
nucleótido
simple (SNP)
Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6, INFу,
Ligandos lipopolisacáridos, HSP-
10, ECA-1, caspasas.
apoptosis
Isquemia tisular
Lesión citopática
NO
↓ O2
Coagulación y
Fibrinólisis

18. SEPSIS
Hipotensión
Shock Distributivo
↓ADH
↑ NO
↑ P End
↓ RVP
Lesión
endotelial
Edema
alveolar e
intersticial
ARDS
ALI
Translocación
bacteriana y
endotoxina
SER
hepático
Lesión Renal Aguda
Necrosis tubular aguda
Hipotensión
Vasoconstricción
Citocina s inflamatorias
Encefalopatía
Diseminación
hematógena
Cambios
metabólicos
Barrera
hematoencefálica

19. DIAGNÓSTICO INICIAL
• Encontrar foco infeccioso en
primeras 6 h.
• Historia clínica y examen físico
dirigidos
• Prioridad es la resucitación
inicial.

20. Clasificación de la Evidencia
CALIDAD
A Alto
B Moderado
C Bajo
D Muy Bajo
FUERZA
1 Fuerte
2 Débil
Determinación de la calidad de evidencia
 Metodología
A. Estudios aleatorizados controlados (RCT)
B. RCT de bajo grado o estudios observacionales de alto grado
C. Estudios observacionales bien realizados
D. Serie de Casos u Opinión experta
 Factores que disminuyen la fuerza de la evidencia
1. Pobre calidad de planeamiento e implementación de RCT.
2. Inconsistencia de los resultados
3. Evidencia indirecta
4. Imprecisión de los resultados
5. Alta probabilidad de error
 Principales factores que aumentan la fuerza de la evidencia
1. Mayor magnitud de efecto
2. Mucho Mayor magnitud de efecto
3. Gradiente de dosis respuesta

21. CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES GENERALES
Fiebre (>38.3°C)
Hipotermia (36°C)
Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edad
Taquipnea
Alteración del estado mental
Edema significativo o balance líquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)
Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetes
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12,000
Leucopenia < 4,000
GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras
Proteína C reactiva plasmática (PCR) > 2 DE por arriba de VN
Procalcitonina plasmática > 2 DE por arriba de VN.

22. CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLE HEMODINÁMICA
Hipotensión arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70
mm Hg; o ↓PS > 40 mm Hg en adultos o < 2
DE por debajo de VN para la edad.)
VARIABLES DE DISFUNCIÓN
ORGÁNICA
Hipoxemia arterial ( Kirby <300)
Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr ó 45
mmol/L al menos 2 hrs.)
↑ creatinina (>0,5 mg/dL)
Alteración de coagulación (INR >1,5 o
PTT >60 seg)
Íleo
Trombocitopenia (<100,000/uL)
Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)
VARIABLE DE PERFUSIÓN TISULAR
Hiperlactacidemia
Disminución de llenado capilar o moteado

23. CRITERIOS DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
1. Hipotensión inducida por sepsis
2. Lactato mucho mayor que el límite superior del VN.
3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitación con líquidos
4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumonía
5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumonía
6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)
8. Conteo plaquetario <100,000
9. Coagulopatía (INR >1.5)

24. RESUCITACIÓN INICIAL
• Recomendación fuerte “Se Recomienda”
oRecomendación débil “Se Sugiere”
• Iniciar resucitación inmediatamente en pacientes con
hipotensión o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si aún no puede
ser admitido a UCI
• Evidencia 1C

25. RESUCITACIÓN INICIAL
Metas de
Resucitación
PVC 8-12
mm Hg
Gasto
Urinario
≥0,5
mL/Kg/hr
SVO2 ≥70
% o
Venosa
mixta
≥65%
PAM ≥65
mm Hg
Evidencia
1C
o Si no se consigue el objetivo de saturación venosa de O2:
a) Considerar más fluidos
b) Transfundir GRE para mantener hematocrito ≥30% y/o
c) Iniciar infusión de dobutamina, máximo 20 ug/kg/min
o Evidencia 2C

26. DIAGNÓSTICO
• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar
antibióticos si esto no retrasa significativamente
la administración de los antimicrobianos
▫ Evidencia 1C

27. DIAGNÓSTICO
 Realizar estudios de imagen lo más pronto
posible para confirmar o descartar cualquier
fuente de infección, si es seguro hacerlo.
▫ Evidencia 1C

28. ANTIBIOTICOTERAPIA
• Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea
posible y siempre en la primera hora de
reconocer una sepsis severa y shock séptico.
▫ Evidencia 1D y 1B
• Amplio espectro: uno o más agentes activos
contra bacterias/hongos y con buena
penetración al foco infeccioso
▫ Evidencia 1B

29. ANTIBIOTICOTERAPIA
• Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente
para optimizar la eficacia, prevenir la
resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos.
▫ Evidencia 1C
oConsiderar terapia combinada en infección por
pseudomona
oEvidencia 2D

30. ANTIBIOTICOTERAPIA
oConsiderar terapia empírica combinada en
pacientes neutropénicos
oEvidencia 2D
oTerapia combinada ≤3-5 días y disminución
gradual de la dosis siguiendo susceptibilidades
oEvidencia 2D

31. ANTIBIOTICOTERAPIA
• Duración de la terapia típicamente limitado a 7-
10 días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco
infeccioso no drenable o déficit inmunológico
• Evidencia 1D
• Detener terapia antimicrobiana si no se
encuentra causa infecciosa.
▫ Evidencia 1D

32. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Un sitio anatómico específico de infección debe
ser establecido lo más pronto posible y en las
primeras 6 horas de inicio.
▫ Evidencia 1C y 1D
• Implementar medidas de control de la fuente tan
pronto como sea posible luego de una
reanimación inicial exitosa.
▫ Evidencia 1C

33. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Evaluación formal del
paciente para un foco de
infección para establecer
medidas de control.
▫ Evidencia 1C

34. CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA
• Elegir la medida de control con la máxima
eficacia y la mínima alteración fisiológica.
▫ Evidencia 1 D
• Remover un dispositivo de acceso IV si está
potencialmente infectado.
▫ Evidencia 1C

35. Restitución de Líquidos
• Usar cristaloides o coloides
▫ Evidencia 1B
• PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación
mecánica)
▫ Evidencia 1C
• Usar técnicas para administrar fluidos mientas
esté asociada a mejoría hemodinámica.
▫ Evidencia 1D

36. Restitución de Líquidos
• Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de
coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de
infusión si se sospecha de hipoperfusión por
sepsis.
▫ Evidencia 1D
• La velocidad de infusión debe reducirse si la
presión de llenado cardíaco aumenta sin mejoría
hemodinámica
▫ Evidencia 1D

37. • Mantener PAM ≥65 mm Hg
▫ Evidencia 1C
• Noradrenalina y dopamina por vía central son
los vasopresores iniciales de elección
▫ Evidencia 1C
oAdrenalina, fenilefrina o vasopresina no
deberían ser administrados en el shock séptico
oEvidencia 2C

38. o Usar adrenalina como agente de primera elección en
shock séptico cuando la PA no ha respondido
adecuadamente con DA o NA.
o Evidencia 2B
• No usar bajas dosis de DA para protección renal
▫ Evidencia 1 A
• En pacientes que requieren vasopresores se deberá
insertar una línea arterial tan pronto como sea
posible
▫ Evidencia 1D

39. • Usar dobutamina en pacientes con disfunción
miocárdica
▫ Evidencia 1C
• No incrementar el índice cardíaco a niveles
supranormales.
▫ Evidencia 1B

40. USO DE CORTICOIDES
oConsiderar hidrocortisona IV para adultos con
shock séptico cuando la hipotensión responde
pobremente a la resucitación adecuada con
líquidos y vasopresores
oEvidencia 2C
oPrueba de estimulación con ACTH no se
recomienda para identificar pacientes que deban
recibir hidrocortisona.
oEvidencia 2B

41. USO DE CORTICOIDES
oSe prefiere Hidrocortisona a dexametasona
oEvidencia 2B
oFludocortisona (50 ug VO x día) puede ser
incluido como alternativa a hidrocortisona
oEvidencia 2C
oPueden retirarse los corticoides una vez que los
vasopresores dejen de requerirse.
oEvidencia 2D

42. USO DE CORTICOIDES
• Hidrocortisona <300 mg/día
▫ Evidencia 1 A
• No usar corticoides para tratar sepsis en
ausencia de shock a menos que el paciente
presente causa previa para hacerlo.
▫ Evidencia 1D

43. Proteína C activada
recombinante humana
• Los pacientes adulto con sepsis severa y bajo
riesgo de muerte no deberían recibirlo
▫ Evidencia 1 A
oConsiderar esta terapia en adultos con
disfunción orgánica y alto riesgo de muerte por
sepsis, si no hay contraindicaciones
oEvidencia 2B y 2C

44. PRODUCTOS SANGUÍNEOS
• Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70
g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos.
▫ Evidencia 1B
• No usar eritropoyetina para tratar anemia
relacionada a sepsis. Sólo se usará por otras
razones.
▫ Evidencia 1B
• No usar terapia antitrombina
▫ Evidencia 1B

45. PRODUCTOS SANGUÍNEOS
o No dar PFC para corregir anomalías de la
coagulación a menos que esté sangrando o se le
realizarán procedimientos.
o Evidencia 2D
o Administrar plaquetas cuando:
1. <5000/mm3 aunque no esté sangrando
2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo
3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía o
procedimientos invasivos
o Evidencia 2D

46. VENTILACIÓN MECÁNICA
• Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso ideal en
pacientes con ALI/ARDS.
▫ Evidencia 1B
• Alcanzar un límite superior de Presión meseta
≤30 cm H20
▫ Evidencia 1C
• Incrementar PaCO2 de ser necesario para
minimizar la presión meseta y VT
▫ Evidencia 1C

47. VENTILACIÓN MECÁNICA
• Colocar PEEP para evitar el colapso pulmonar al
final de la expiración.
▫ Evidencia 1C
• Mantener pacientes en ventilación mecánica con
respaldo a 45° a menos que esté contraidicado y
entre 30° a 45°.
▫ Evidencia 1B y 2C

48. VENTILACIÓN MECÁNICA
oConsiderar usar la posición prona para ARDS si
se requieren mejorar niveles de FiO2 o presión
meseta, a menos que represente un riesgo.
oEvidencia 2C
oVentilación no invasiva puede considerarse en la
minoría de pacientes con ALI/ARDS con falla
respiratoria hipoxémica leve a moderada.
oEvidencia 2B

49. VENTILACIÓN MECÁNICA
• Usar un protocolo de destete de la ventilación y
respiraciones espontáneas regularmente para
evaluar la posibilidad de descontinuar la VM.
1. Baja presión soporte con presión positiva
continua a 5 cm H2O o barra en T.
2. Estar despierto, hemodinámicamente estable
sin vasopresores, no condiciones
potencialmente serias, baja presión ventilatoria.
Bajo FiO2.
▫ Evidencia 1 A

50. VENTILACIÓN MECÁNICA
• No usar catéter de arteria pulmonar para
monitorear rutinariamente pacientes con
ALI/ARDS
▫ Evidencia 1 A
• Usar estrategia conservadora de fluidos para
pacientes con ALI establecido que no tienen
hipoperfusión.
▫ Evidencia 1C

51. SEDACIÓN y ANALGESIA
• Usar protocolos de sedación para una meta de
sedación en pacientes críticos con ventilación
mecánica.
▫ Evidencia 1B
• Usar bolos intermitentes de sedación o infusión
continua de manera escalonada con interrupción
diariamente para producir despertar. Titular de
ser necesario.
▫ Evidencia 1 B

52. Bloqueo Neuromuscular
• Evitar bloqueadores neuromusculares de ser
posible. Monitorear respuesta si se mantiene
infusión continua.
▫ Evidencia 1B

53. CONTROL GLUCÉMICO
• Usar insulina IV para controlar hiperglucemia
en pacientes con sepsis severa seguido de
estabilización en UCI.
▫ Evidencia 1 B

54. CONTROL GLUCÉMICO
• Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia
persistente deberían iniciar tratamiento para
mantener valores por debajo de 180 mg/dL.
• Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa
debe ser 140-180 mg/dL en la mayoría de los
pacientes.
▫ Evidencia Grado A
• Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes
seleccionados
▫ Evidencia Grado C

55. CONTROL GLUCÉMICO
• Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de
sus niveles cada 1-2 hrs (4 hrs si está estable) en
pacientes que reciben insulina IV.
▫ Evidencia 1 C
• Interpretar con precaución niveles bajos de
glucosa dependiendo de la técnica empleada ya
que puede sobrestimar los valores arteriales o
plasmáticos
▫ Evidencia 1 B

56. REEMPLAZO RENAL
oHemodiálisis intermitente y hemofiltración
veno-venosa continua son considerados
equivalentes
oEvidencia 2B
oCCVH ofrece fácil manejo en pacientes
hemodinámicamente inestables
oEvidencia 2D

57. TERAPIA CON BICARBONATO
• No usar bicarbonato con el propósito de mejorar
hemodinamia o reducir dosis de vasopresores
cuando se trata una lactacidemia causada por
hipoperfusión con pH ≥7,15
▫ Evidencia 1B

58. PROFILAXIS PARA TVP
• Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo
peso molecular (HBPM) a menos que esté
contraindicada
▫ Evidencia 1 A
• Usar medidas mecánicas profilácticas cuando la
heparina está contraindicada
▫ Evidencia 1 A

59. PROFILAXIS PARA TVP
oUsar una combinación de terapia farmacológica
y mecánica para pacientes quienes están con
muy alto riesgo de TVP
▫ Evidencia 2C
• En pacientes con muy alto riesgo, HBPM debería
utilizarse en lugar de HNF.
▫ Evidencia 2C

60. PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS
• Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de
protones.
▫ Evidencia 1 A y 1 B

61. LIMITACIÓN DEL SOPORTE
• Discutir planes de cuidado avanzado con el
paciente y sus familiares. Describir los
resultados y expectativas realistas.
▫ Evidencia 1 D